（一）唇腭裂颌骨畸形的发生

唇腭裂患者的颌骨畸形分别涉及到颅底、上颌骨、下颌骨三个方面。主要表现为上颌后缩、上颌发育不足、面中部发育不足、牙槽突裂、前颌骨游离，错牙合   畸形、后牙反牙合   、腭高拱、牙弓狭窄以及真性或假性下颌前突。其典型的表现是面中部发育不足而致的“碟形脸”。由于骨裂造成了颌骨的完整性破坏，因此，治疗是一个十分复杂的问题。

唇腭裂颌骨畸形是在先天性因素和后天性因素共同作用下产生的。傅豫川等在扫描电镜下分别对腭裂胎鼠和正常胎鼠的上颌标本进行了生长率的测量研究，发现腭裂胎鼠的上颌长度、原发腭长度及继发腭长度均较正常胎鼠要小，而腭部宽度较正常胎鼠要宽。日本学者Tashiro用醋酸地塞米松诱导胎鼠腭裂，以颅面骨和软骨的阿辛蓝/茜素红染色进行颅面形态横断面检查。结果表明腭裂胎鼠鼻骨和前颌骨长度的发育低于正常胎鼠，而前者两侧腭大孔间的距离和上颌两牙槽突间的距离较大，但两侧牙槽突宽度的发育较低。颅面部其他部位的长、宽度发育两者无差异。证明先天性腭裂伴有先天性的上颌发育不良。后天生长发育模式是导致和加重唇腭裂患者颌骨畸形的一个方面，但更重要的后天因素是医源性的干扰。其主要包括四个方面：①术前不恰当的矫形治疗；②唇裂修复术的影响；③腭成形术的影响；④牙槽突裂早期植骨的影响。

Herfert通过动物实验证明，腭成形术可损伤腭骨的生长发育中心，从而干扰颌面部的生长发育。多数学者认为，施术年龄越小，对患者颌骨发育的干扰愈大。腭成形术对颌骨发育的影响主要是通过瘢痕对颌周及牙周韧带的牵制作用来实现的。Wijdeveld认为，腭成形术可在腭部产生广泛的瘢痕组织，其通过胶原纤维附着于腭骨并与粘骨膜及牙周韧带相连续，这种强大的生物牵制力可限制牙合    、颌的正常发育。最近，Canady对羊胎进行了宫内腭成形术，其结果提示宫内胎羊腭成形术不形成手术瘢痕。其他学者的研究发现，宫内唇裂手术可使畸形面部再构造，诱导正常的生长发育。因此，宫内手术可望成为避免腭裂患者牙合    、颌异常发育的途径之一。

（二）唇腭裂颌骨畸形的形态特点

1．颅底形态特点  Moss通过头影测量的研究发现，腭裂患者颅底平面角较正常人小，他认为这种异常属蝶骨发育不良所致。最近，有报告证明唇腭裂者蝶枕缝钙化比正常人群要早。Krogman等的研究表明，唇腭裂患者颅底角较正常人小，完全唇腭裂者颅底畸形程度较不完全性唇腭裂者更为严重。Horswell对未手术的腭裂患者进行了研究，发现前、后颅底长度均小，而颅底平面角无明显变化，他认为这种颅底畸形是由胚胎时期的先天因素所引起。Copellozza等认为，唇腭裂患者的颅底形态与正常人相近，其较小的差异与裂隙本身有关，属先天因素的干扰，与腭成形术无关。

2．上颌骨形态特点  唇腭裂者上颌骨发育异常主要表现为面部高度、面部深度、面部宽度、颅牙合   颌关系四个方面的改变。唇腭裂患者多存在有上颌高度和深度的发育不足，SNA角变小，牙槽突向前发育明显不足，上颌突度减小，上颌位置后移，呈现出患者面部中份的凹陷畸形。Ross的测量结果表明，术后的单侧完全性唇腭裂患者SNA角较正常人小6°，咽深度较正常人小1.5mm，上颌深度较正常人小3.3mm。Siegel等的实验表明，未手术的腭裂动物颅面宽度大于无腭裂动物，认为腭裂患者颅面宽度缩窄可能是腭成手术的结果。

3．下颌骨形态特点  下颌发育异常主要表现为位置改变、长度改变，颏点向下向后的移位，髁状突轻度向下向前移位，下颌角变钝，下颌平面变陡。但也有学者认为下颌骨长度缩短，下颌升支缩短，下牙槽代尝性后缩，SNB角变小，腭平面后端向上倾斜。

（三）唇腭裂正颌外科的手术原则

唇腭裂患者颌骨畸形与非裂者有诸多不同，在治疗上也有其特殊性。张震康等将其归纳为以下几个方面：①正颌外科有一定的难度和复杂性，这是因为腭裂造成的上颌骨可能分为二骨段或三骨段，这对手术设计增加了难度；有的牙槽突裂隙还需要植骨；有的继发畸形因腭部瘢痕造成截骨和移动骨块困难，尤其是移动骨块的血供障碍可能导致骨块坏死。②因为腭裂术后腭部已有瘢痕，有的二侧或一侧的腭大动脉已阻塞，这时切口的设计不能完全按照Bell提出的颌骨血液动力学原理进行，否则很可能导致骨段血供障碍，发生术后骨愈合延迟，骨愈合不良、骨部分坏死甚至整个骨段环死；有的腭裂即使未做腭成形术，其血管分布也有变异，血流量可能下降，为此术前要作充分估计。③因上唇、上颌部原有的瘢痕使硬软组织移动的比例与一般牙颌面畸形有所不同，要用不同的计算方法；由于颊腭侧瘢痕组织粘连使截骨后骨块移动比较困难，再则瘢痕组织的弹性和可移动性也比正常粘骨膜差，因此在术中要完全将骨块松动后才能移动到理想位置，否则术后易复发。④这类病人常伴有鼻颌区发育不足或上颌发育不足，甚至整个面中部发育不足，应同时进行矫正；⑤由于要矫正内容如此众多的畸形，手术应有一个良好的顺序，选择最佳程序。⑥腭裂病人的正颌手术应在上下颌生长发育停止后进行，其参考年龄是女性14岁，男性17岁。

 

主要参考文献

 

1．     傅豫川，黄洪章，汪传铎. 唇腭裂序列治疗的研究与进展. 武汉：湖北科学技术出版社. 1996

2．     王光和. 唇腭裂的序列治疗. 北京：人民卫生出版社.1995

3．     赵怡芳. 口腔疾病诊疗并发症. 武汉:湖北科学技术出版社. 1999:179-196

4．     Abyholm FE, Borchgrevink HH, Eskeland G. Palatal fistulae following cleft palate surgery. Scand J Plast Reconstr Surg, 1979; 13:295

5．     Bergland O, Semb G, Abyholm FE. Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and  subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J, 1986; 23:175

6．     Bernstein, L. Complications of cleft lip and cleft palate surgery. In: Conley, JJ. Complications of head and neck surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1979:180

7．     Bluestone, CD. Prevalence and pathogenesis of the ear disease and hearing loss. In:Grahan, MD. Cleft palate middle ear disease and hearing loss. Springfield: C.C. Thomas Publisher. 1978:27

8．     Canady JW, Landas SK, Morris H, et al. In utero cleft palate repair in the ovine model. Cleft Palate-Craniofac J, 1994; 31:37

9．     Converse, JM. Reconstractive plastic surgery. Vol.4. Philadelphia: W.B. Saunders Co, 1977

10．  Helfrick, JF. The long-term unfavorable result in cleft lip and palate surgery. In: Kaban LB, Pogrel MA, Perrott DH. Complications in oral and maxillofacial surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1997: 279

11．  Kernahan DA, Bauer B. Functional cleft lip repair: a sequential layered closure with obicularis oris muscle realignment. Plast Reconstr Surg, 1983; 72:459 

12．  Lees VC, Pigott RW. Early postoperative complications in primary cleft lip and palate surgery:how soon may we discharge patients from hospital? Br J Plast Surg, 1992; 45:232

13．  McCarthy, JG. Plastic Surgery. Vol 4. Philadelphia, WB Saunders, 1990:2697-2746

14．  Morris HL, Bardach J, Jones D, et al. Clinical results of pharyngeal flap surgery: the Iowa experience. Plast Reconstr Surg, 1995; 96:652

15．  Nakajima T, Yoshimura Y, Kami T. Refinement of the “reverse-U” incision for the repair of cleft lip nose deformity. Br J Plast Surg, 1986:39:345

16．  Nguyen PN, Sullivan PK. Issues and controversies in the management of cleft palate. Clin Plast Surg, 1993; 20:671

17．  Nilcolau, PJ. The orbicularis oris muscle: a functional approach to its repair in the cleft lip. Br J Plast Surg, 1983; 36:141

18．  Schultz, RC. Management and timing of cleft palate fistula repair. Plast Reconstr Surg, 1986; 78:739

19．  Tajima S, Maruyama M. Reverse-U incision for secondary repair of cleft lip nose. Plast Reconstr Surg, 1977; 60:256

20．  Vander Kolk, CA. Complications of cleft lip and palate surgery. In: Eisele, DW. Complications in head and neck surgery. Lonis: Mosby. St., 1993:233

21．  Wijdeveld MGMM, Grupping EM, Kuijpers-Jagtman AM, et al. Maxillary arch dimensions after palatal surgery at different ages on Beagle dogs. J Dent Res, 1989; 68:1105

22．  Wilhelmsen HR, Musgrave RH. Complication of cleft lip surgery. Cleft Palate J, 1966; 3:223