Nursing in Cleft Lip and Palate Team Approach

护理学在唇腭裂序列治疗中的地位和工作内容(Role and task of nursing in team approach)

唇腭裂序列治疗的护理评估(Nursing evaluation in team approach)

唇腭裂的咨寻(Consultation on cleft lip and palate)

唇腭裂患儿的喂养(Feeding for infants with cleft lip and palate)

唇腭裂外科治疗的护理(Preoperative and postoperative nursing in cleft lip and palata repair)
 
 

护理学在唇腭裂序列治疗中的意义越来越被人们所重视。1993年，美国腭裂颅面协会(American Cleft Palate Craniofacial Association, ACPCA)在“唇腭裂及颅面畸形评估与治疗标准”中明确地指出了护理学在唇腭裂序列治疗中的地位、意义和工作内容。当唇腭裂序列治疗在我国逐步开展的今日，唇腭裂护理学将成为一个新的临床及研究领域。

 

第一节  护理学在唇腭裂序列治疗中的地位和工作内容

Role and Task of Nursing in Team Approach

 

在整个医学领域中，护理学起着举足轻重的作用，对唇腭裂序列治疗也是如此。在欧美，许多唇腭裂Team都有着一批经过特殊训练的护理人员，有的甚至遍及全国各地。他们的任务是指导患儿双亲进行正确的喂养并介绍有关唇腭裂的一般知识和治疗内容，从而较早地增进了患儿双亲和Team之间的接触，起到了患儿进入序列治疗的桥梁作用。除此之外，护士还担负着咨询、保健、心理护理和治疗护理等工作。完成唇腭裂序列治疗这一复杂的工作，高水平和长期的护理是必不可少的。ACPCA认为，这种护理应包括以下方面：①指派一名护士尽早进行与患儿及家属的初期接触，并建立医患之间的关系。②确保家属、患者与TEAM的合作，帮助他们对治疗计划的理解，配合及完成。③对进食进行管理，提供指导和教育，并掌握每周患儿营养摄入量和体重变化。④儿科护理是序列治疗最初开始的最基本护理。⑤帮助医生对每位患者坚持关键的、广泛的、全面的记录，包括病史、诊断、评估、治疗计划、阳性实验结果、照片、X线片、牙列模型、发音记录磁带等。⑥熟练使用特殊监护技术及设备，如置鼻胃管、心肺监护等。⑦对接受手术的患者应提供下列服务和指导：术前、术后喂养；合理使用抑制剂(麻醉、镇静、止痛)；特殊设备的使用；伤口护理；皮肤清洁；制动；术后效果的观察和术后检查的时间选择。⑧参与各专科内容的治疗护理，如外科、儿科、口腔正畸科、口腔内科、耳鼻喉科等。⑨心理和社会护理应在心理学家和社会工作者的指导下进行。

 

第二节  唇腭裂序列治疗的护理评估

Nursing Evaluation in Team Approach

 

对唇腭裂患者进行全面的评估是唇腭裂序列治疗的一项重要工作，这对治疗计划的制定治疗内容的实施和保证治疗效果等有重要意义。护理评估一般包括以下内容：

1．   发育状况评估。

2．   喂食习惯及方法的评估。

3．   营养状况评估。

4．   患儿双亲对治疗知识掌握情况的评估。

5．   儿科护理评估。

6．   牙科护理评估。

7．   手术护理评估。

8．   心理评估。

9．   医患间配合情况评估。

10.     口腔卫生状况评估。

11.     牙牙合  健康状况评估。

12.     语音、听力、容貌对涉交影响的评估。

13.     资料收集评估。

 

第三节  唇腭裂的咨询

Consultation on Cleft Lip and Palate

 

当一个唇腭裂的孩子突然降临到父母面前时，父母一定会有一种恐慌和焦虑的心态，因为他们还不了解唇腭裂畸形是怎麽回事，现代医学技术到底能使他们的孩子恢复到什麽程度，他们的孩子应该怎样接受治疗。咨询的目的就是为患儿双亲解决这一系列的问题，使他们放弃那种模糊的负罪感，认真地与医生配合，为治疗创造条件。

一、唇腭裂畸形的发生原因

在胚胎发育早期，嘴唇和上腭部分是由两侧组织渐渐往中线连接起来形成。如果在妊娠早期（2个月以前）有某些因素干扰而不能按预定的进度达到连接时，就会产生唇裂或腭裂。目前，我国的唇腭裂发生率0.182%，也就是说约每550位新生儿中就有一位唇腭裂患者。

究竟是什麽原因造成唇腭裂畸形呢？目前大部分致病原因尚不清楚，部分患者可能与遗传或环境因素有关。有这样一份关于遗传问题的资料：若双亲都正常，第一胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:550；若双亲都正常且第一胎为唇腭裂孩子，第二胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:20；若双亲都正常且第一胎和第二胎均为唇腭裂孩子，那麽第三胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:4；若双亲中有一位唇腭裂患者，生育唇腭裂孩子的可能性为1:20；若双亲中有一位唇腭裂患者且第一胎是唇腭裂孩子，那麽第二胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:4；若双亲都是唇腭裂患者，第一胎生育唇腭裂孩子的可能性为1:4。目前认为导致唇腭裂畸形的环境因素主要有感冒或病毒感染，服用某些药物，放射性照射，营养不良等。

二、怎样护理唇腭裂孩子

当父母生下唇腭裂孩子，我们可以理解他们的震惊、愧疚、焦虑、失望和自卑。父母首先应该从心理上接纳这个孩子，并配合治疗计划的完成。临床上我们发现，父母受教育程度以及对孩子的态度将影响孩子以后的人格发展。所以，应建议父母尽量克服愧疚和同情的情绪，把他当作正常的孩子哺养。过分保护和过分排斥，只会让孩子更意思到自己的缺陷，容易养成其任性霸道或痼弊的个性，而这样的个性将影响他的一生。

当孩子懂事后问到他的缺陷时，父母应该尽量诚实、放松和开放的态度解释他的问题。让他及早和尽量地了解他的问题，就更容易协助他面对问题。

唇腭裂患儿在人格发展上与一般正常孩子无异，只是他必须配合长期的多项的治疗计划。因此，父母必须花费更多的心血，培养他内在的能力与信心，以面对外在的挫折与压力。譬如，从小就经常以伟人传记勉励他，灌输他诚恳的关心别人，帮助别人。具备良好的个性及才能比拥有美丽的外表更重要。在他就读幼儿园和上小学时，请让学校老师了解他的问题，让同学能够接纳他，协助他享有快乐的学校生活。在他沮丧、灰心的时候，不断的给予鼓励、支持，他将会发展成身心健康的个体，贡献能力于社会。

三、唇腭裂畸形治疗的一般知识

现代的治疗观点已不再是单纯地封闭裂隙，而是从形态到功能、从心理到社会的规范化的序列治疗。唇腭裂序列治疗主要体现在多学科的参与，规范化的管理，序列化的程序和系统性的治疗。通俗地讲，就是从患儿出生到长大成人，由多学科专家参与，随着生长发育的每个阶段，在患者的恰当年龄，按照一定程序，采用最合适的方法，治疗其相应的形态、生理及心理缺陷，得到最良好的治疗效果。

四、唇腭裂一生要作几次手术

专业而精细的整复外科手术对患者的外观、语音恢复、耳疾的改善、颜面的发育及心理社会适应均有极大影响。唇腭裂整复手术主要包括唇裂修复术、腭裂修复术和牙槽突裂植骨术。此外，还要根据患者的个别情况选择性地增加咽成形术、唇裂鼻畸形矫正术、唇腭裂继发畸形二期整复术、正颌手术等。这些手术哪些应该作，哪些不应该作都是根据不同患者具体的畸形程度决定的。

单侧唇裂修复术一般在出生后3个月进行。

双侧唇裂修复术一般在出生后6个月进行。

腭裂修复术一般在出生后12个月进行。

咽成形术一般在4～5岁进行。

牙槽突裂植骨术一般在9～11岁进行。

唇裂鼻畸形矫正术一般在14～16岁进行。

颌骨进行的正颌外科手术一般在16～18岁进行。

唇腭裂继发畸形二期整复术严可根据具体情况分别在5岁（学龄前）、9～11岁（牙槽突裂植骨术时）和18岁（颜面发育完成之后）进行。

五、唇腭裂牙齿矫正应在多大年龄进行

与正常人群不同的是，唇腭裂患者一生需要接受2～4次正畸治疗。一般分无牙牙合  期的矫正（主要矫正错位的骨块），乳牙列期矫正（主要接受功能性矫正，诱导颌骨的正常发育），混合牙列期矫正（主要矫正反牙合  及牙槽突裂植骨术的矫正），恒牙裂期矫正（排齐牙列）。

六、 裂患儿为什么会出现耳朵的问题

正常人从耳朵的中耳到咽腔，有一条通道叫咽鼓管。咽鼓管可以让中耳的分泌物引流到咽部，维持鼓膜内外两侧的压力平衡。腭裂患者由于腭帆张肌的异常，使得咽鼓管咽口的开闭功能障碍，所以经常会有中耳积水，久之产生渗出性中耳炎。这种情况一定要请耳鼻咽喉科医生诊治，不然将会影响听力及语言的发育。

七、腭裂患儿说话不清怎么办

正常人说话时，需要腭咽部能将口腔与鼻腔的气流阻断，专业称之腭咽闭合。由于唇腭裂患儿口腔与鼻腔相通，无法完成腭咽闭合功能，因此常有说话不清。腭裂修复术可恢复腭咽部的解剖结构，改善语言，但如果要达到一般正常人说话的清晰度，还应接受系列的语音治疗。

 

第四节  唇腭裂患儿的喂养

Feeding for Infants with Cleft Lip and Palate

 

患儿因先天性存在唇裂或腭裂，不能正常吸吮乳汁，再加上年轻的母亲生下这样的孩子后，感到震惊、焦虑与自卑，更不知如何喂养。这就需要护理人员耐心指导患儿双亲对患儿进行正确的喂养，并介绍有关唇腭裂的一般知识和治疗内容，消除其焦虑与自卑心态，积极参与配合治疗。唇腭裂患儿哺乳期喂养质量的好坏，可直接影响患儿的发育、手术时间的选择及手术效果。美国腭裂颅面协会在法律性文件中明确将营养状况评估及对患儿进食进行管理、提供指导和教育，掌握每周患儿营养摄入量和体重变化作为护理学在唇腭裂序列治疗中的法定内容。

我院在一项临床调查资料中发现，75.61%的患儿家长基本不了解如何喂养唇腭裂患儿，而基本掌握喂养知识的家长仅占1.62%。这是一个令我们护理人员震惊和担忧的数字。调查结果还表明，对唇腭裂患儿喂养知识的掌握和了解可能与其母亲的受教育程度有关。另外，对唇腭裂患儿喂养知识的掌握和了解更重要的应该说与护理宣教有关。

婴儿在哺乳期均有口欲的本能，吮吸功能的建立主要靠两颊肌肉的收缩使口腔产生负压来实现。唇腭裂患儿由于口鼻腔相通，口腔负压不能产生，因此，喂养时就有其特殊性。总结以往喂养护理的临床经验，就唇腭裂患儿哺乳期喂养的问题，提几点建议：  

1．加强宣教及喂养指导  最好在患儿一出生时就给予家长以详细的咨询和喂养导。

尽可能喂养母乳  母奶较牛奶容易消化吸收，且提供免疫球蛋白，增加抵抗力。帮助患儿家长与口腔科有关专家建立联系。

2．母亲的乳房较乳胶或矽质的奶嘴柔软，并更适合婴儿口腔的形状。在只有唇裂但腭部正常的患儿，以下的步骤，即可喂食母乳：清洁乳房，并加以按摩，使乳汁容易吸出；喂奶时要用手指压迫乳晕，使乳头凸出，让患儿易吸吮；在患儿吸奶时，要用手指堵住唇裂的地方，帮助唇部闭合。若想喂食母乳可用吸奶器将母乳吸出，再注入奶瓶喂食。

3．选择适当的奶嘴及奶瓶  选择塑胶的，可以挤压的奶瓶。选择较大、较软的奶嘴。十字型的开口较圆洞型的开口好，因为十字型的开口在受到压迫时才会打开，患儿不易被呛到。最好购买带有排气孔及节流器的“唇腭裂专用奶瓶奶嘴”。

4．喂养的方式  患儿最好采取半坐姿，不要平躺。奶嘴要朝向正常腭部，不要朝向腭裂的部位，以避免乳汁反流、空气吞食及鼻腔粘膜受伤。出生4个月以前，喂奶要分几次喂完，中间要暂停，并将患儿竖起轻拍其肩背，等空气噎出后再继续喂。在喂奶时，乳汁会从鼻部反流出，这是正常现象，不必过于惊慌，应暂停喂食，等小孩咳嗽或打喷嚏后再继续喂食。每次喂奶的时间，应该在半小时以内。如果超过这个时间，表示患儿吸奶费力，喂食的方式有问题，医护人员应给予示范，加以调整。

 

第五节  唇腭裂外科治疗的护理

Preoperative and Postoperative Nursing in Cleft Lip and Palatal Repair

 

唇腭裂外科治疗具体有许多内容，但主要包括唇裂修复术、腭裂修复术、牙槽突裂植骨术、唇裂继发畸形二期整复术、唇裂鼻畸形整复术、腭裂颌骨畸形正颌外科手术等。这些手术各有其特点，手术效果除手术本身之外，术前、术后的护理非常重要。

一、唇裂腭裂修复术的护理

首先对患儿生长、发育、营养和健康状况进行评估，以判定对麻醉和手术的承受能力。按照医嘱作好各项术前检查。对唇裂手术患儿应观察面部皮肤有无溃疡、疖、痈等；对腭裂手术患儿应检查口内及耳、鼻、咽、喉等部有否炎性疾患和上呼吸道有无感染。如伴有上述情况，应先进行治疗，暂缓手术。唇裂患儿术前三天开始练习用调羹进食，以适应术后需要。儿童术前需用漱口剂清洁口腔并擦净鼻腔污物；成人术前三天应作常规洁牙，并以漱口水含漱。术前皮肤准备一般以肥皂水洗净局部并刮除唇、面部细毛；成人刮净胡须及剪短鼻毛。术前一天作青霉素皮试和普鲁卡因皮试。全麻者手术日清晨禁饮食。术前半小时按医嘱给予术前用药。需要输血者应作好输血前准备。准备全麻床铺。

术后全麻未清醒前，应在苏醒室有专人护理，防止呕吐物或血液流入气管而引起窒息或吸入性肺炎，清醒后应严密观察喉头水肿及伤口有无出血的情况。全麻清醒后6小时，可给予少量饮料。唇裂修复者，流质进食1～2天，2～3天后可改为半流质，6～7天后可进柔软的普食。腭裂修复者，流质持续6～10天，10天后可给稠软半流质，半月后给软食。术后可考虑适当给予全身及局部抗菌素，以预防感染，除此之外，每日还应清洗术创与口腔。

唇裂修复术5～7天拆线，腭裂修复术8～10天间断拆除缝线，10～12天后逐渐抽出两旁松弛切口内的碘仿纱条。

术后近期内嘱患儿不得哭闹、大声喊叫等影响伤口愈合的不良行为。

二、腭裂的术后处理及注意事项

1．维持呼吸道通畅  术后应待患儿完全清醒后才能拔除气管内插管；拔管后应使患儿平卧，头偏向一侧，严密观察患儿的呼吸、体温、脉搏等生命体征。注意创口出血情况，如口内有血液或分泌物聚积，应及时用吸引器吸出，确保呼吸道通畅。昏睡阶段，可发生舌后坠，妨碍呼吸甚至窒息，应及时用舌钳或缝线将舌牵出。如发生轻度缺氧，应给予吸氧。如发现患儿声音嘶哑，说明有喉头水肿，应及时给予激素并严密观察呼吸，发现有呼吸困难应及时行气管切开术，以防窒息。

2．注意术后出血  手术当天唾液内带有血水而未见明显渗血或出血点，不需特殊处理。如口内有凝血块，则应注意检查出血点，并及时处理。

3．饮食  完全清醒后4小时，可喂少量糖水，观察30分钟无呕吐，可开始给予流质饮食。流质饮食应维持至术后2～3周，再改半流质1周，1个月后可进普食。

4．注意自我保护和口腔卫生  严禁患儿大声哭叫，严禁患儿将手指、玩具等放入口中，以防创口复裂。每日应清洗口腔，鼓励患儿进食后多饮水，以保持口腔卫生及创口清洁。

5．抗菌素的应用  口腔为污染环境，腭裂术后应常规应用抗菌素3～5天，预防创口感染。

6．局部创口处置  创口愈合良好，术后第5天可去除硬腭表面压迫的碘仿纱条；术后8～9天拆除缝线；术后10天抽除两侧松弛切口内填塞的碘仿纱条。对于不配合的患儿，也可让缝线自行脱落。

7．语音训练  术后1～2个月后，可开始进行软腭活动锻练和语音训练。

三、牙槽突裂植骨术的护理

牙槽突裂(cleft alveolus)在临床上常见与唇裂或腭裂并发。牙槽突裂植骨术目的是恢复上颌骨牙槽弓的连续性，重建尖牙萌出位的骨性支持，消除局部及鼻翼基部的塌陷畸形，封闭口—鼻脱瘘。

（一）牙槽突裂植骨术术前准备护理

牙槽突裂植骨术最佳时间就是最小程度地干扰生长，最大程度达到植骨所要求达到的目的，通过对上颌生长发育的影响、尖牙萌出情况，裂隙关闭的方法进行综合评价。一期植骨为在唇裂或唇腭裂修复的同时进行牙槽裂植骨。早期二期牙槽突裂植骨术年龄在2～5岁之间。目前多主张的二期植骨手术的年龄在9～12岁，在此行牙槽突植骨术对颌骨的生长发育干扰相对较小，同时也是尖牙牙根形成及尖牙萌出期，正确的植骨有可能引导恒牙正常萌出为正畸治疗创造条件。

1．牙槽突裂植骨术术前准备 

（1）X线检查：全口曲面断层片和上颌前部咬牙合  片可了解整体牙齿发育情况和患侧尖牙位置，了解植骨区唇、腭侧情况、牙胚植骨区距离、裂隙畸形程度、植骨区乳牙及恒牙的去留、取骨量以及作为腭裂术后腭骨形成的情况术前对比资料。

（2）植骨区滞留乳牙、多生牙、畸形牙及错位牙的处理：术前与正畸医生会诊，对拥挤、扭转移位牙进行术前正畸。结合临床X片决定有关牙的去留。对于需行牙拔除术者至少应在2周以前进行，待拔牙创愈合后再行植骨术，也可拔牙术与植骨术同时进行。

（3）改善口腔卫生和牙周情况：口腔卫生宣教，嘱患者正确刷牙，术前一周药物含漱，牙周洁治。术前3天开始避免戴用义齿，义托或活动矫治器，为手术提供良好的粘膜组织床，预防术后感染。

2．牙槽突裂植骨术术前护理

（1）术前心理护理：精神上的恐惧，害怕不安，焦虑除术前适量用镇静药以外，同时对患者及其家属的心理护理也要密切关注。针对其心理压力的主要因素进行解释，多与患者进行正常交流，帮助其作好思想准备。

（2）术前资料存留：包括术前模型研究模型存模型，术后模型记录资料，术前照片，评价手术效果记录资料等。

（3）供骨区的术前准备与护理：供骨骨源常用自体髂骨、肋骨、颅骨、下颌骨颏区。髂骨是最早应用作为松质骨移植的供区，并认为是最可靠的供区。因为髂骨有丰富的纯碎松质骨的骨源。术前清洁皮肤，局部备皮，包括阴部，免损伤。颅骨供区取骨方便，在短时间内取得可能多的松质骨，常可供20～30ml松质骨。该区术后疼痛轻微，不影响功能，瘢痕隐蔽。术前去发，清洁头额皮肤。肋骨区游离移植与颏区骨为皮质骨，术前清洁口腔及供区皮肤清洁尤为重要。

（二）牙槽突裂植骨术的术后护理

牙槽突裂植骨术的术后护理主要是针对避免并发症的发生而提出的措施。

1．移植骨吸收  许多研究报告提出，尽管伤口的裂开和牙槽嵴死骨形成很少，但这种情况的发生率似乎随着手术年龄的增大而增加。局部感染性疾患，如龈炎和牙周炎等可能是愈合的不利因素。下列情况也可导致移植骨吸收：

（1）继发感染：如口—鼻瘘没有关闭，来自鼻腔的渗出物可导致继发感染，因此术前术后的鼻腔清洁卫生护理不可忽视，即术前三天及术后常规滴0.25%氯霉素液于鼻腔咽腔，清洁口腔前裂隙两侧伤口，减少鼻、口腔前的各种压力或刺激。

（2）用唇颊粘膜复盖移植骨，其上唇与裂隙侧龈粘膜组织均有一定程度的强力，加之手术肿胀，加重强力。故术后护理时，上唇可减张，嘱其运动度减少，或减小开口度，少作开口度过大的活动。

（3）骨移植前对乳牙或扭转牙作了正牙术，创面未愈合好，或残留牙周感染病源，此前护理牙周或创口粘膜愈合或原裂隙缘粘膜的术前清洁口腔应仔细彻底。

（4）双侧裂隙植骨术中前颌骨固位不当，或有粘膜坏死，使植骨成活不佳。术应密切观察。

（5）牙槽突裂修复术中，偶有牙齿暴露，此为牙槽粘膜瓣或颊粘膜瓣松弛不移，术后第4、5天应观察口腔前庭伤口愈合情况，观察坏死或裂开的变化。

2．尖牙滞留  目前有两种理论解释这种现象：①与龈粘骨膜瓣不同的唇、颊粘膜瓣修复牙槽嵴，这些组织的特性成为牙齿萌出的一种弹性障碍。②手术操作过程中损伤了固位器异使牙周膜的坏死及随后牙齿的吸收和牙—牙槽骨粘连。

3．牙根外吸收  通常在X线片上可观察到，多数在牙槽突修复植骨术后3～4年发生。吸收多在上皮附着下方开始，呈进行性发展。术后牙齿的机概损伤和正畸移动也是位根外吸收的因素。

4．出血、疼痛、肿胀  出血部位通常发生在颊瓣的松驰切口区，可采用压迫其他措施，术后护理应在清洁口腔手术创面时密切观察术后并发血及血肿存在的可能性。

5．术后感染与伤口裂开  受骨区由于手术操作及口腔卫生导致术后感染，可发生在术后1～2周或拆线后。表观为伤口部分或全部裂开，植入骨暴露，裸露的骨面有渗出物及异味。护理方法，加大抗生素用量同时加强口腔卫生清洁。当伤口因感染或张力因素而裂开时，在唇颊面局部植入骨少许显露而渗出物，处理与护理方法是不急于取出植入骨，保护口腔清洁，可在减张下叠少许碘仿纱条，减少唇颊部运动，加大抗菌素用量。一般情况下，伤口可自行愈合或缩小，必要时去除小块已露出的移植骨，待创口内肉芽组织生长愈合。如果伤口有死骨存在，取出死骨，直到植骨面有血液渗出，二期仍可愈合。

（三）牙槽突裂植骨术综合护理要点

1．预防继发感染，术后应用漱口水含漱，每日护理人员行1～2次口内清洁，以保持口腔卫生，常规给予抗菌素静脉输液3～5天。

2．术后24小时后可进食流质，3天后可进食半流质，一般在2周左右可恢复到正常饮食。

3．鼓励病人早期活动。髂骨区术后7～10天左右拆线，口内伤口术后7天后拆线。无特殊情况术后7～10天可出院。

4．术后3周、3个月、6个月及1年应拍摄上颌前部咬合片，了解植入骨结构形成情况及牙槽嵴高度变化及侧切牙，尖牙生长情况，牙槽裂植骨块愈合情况。

四、唇裂鼻畸形整复术的护理

唇裂鼻畸形整复术有二种类型，一类是单纯鼻软骨复位和鼻软组织的矫正，另一类是移植材料植入的矫正。对于前者除常规护理外，一般不需要特殊护理；但对后者应作详细的护理规划。总之，鼻畸形整复术的护理有其特殊性。

（一）唇裂鼻畸形整复术的术前准备

唇裂鼻畸形整复术是一种较为精细的整形手术，所以在进行唇裂鼻畸形整复术之前，除一般常规的术前准备外，还需作一些周密而仔细的相关准备工作。

1．住院后至少应观察48小时。观察是否入院前或住院过程中有其它疾病，例如感冒、流涕、鼻孔及基周围组织是否健康、有无耳鼻喉科情况等。有诸如此类情况应及时对症处理，或请其他专科医师会诊。如果上述情况无异常，应及时完成化验室检查，例如：血常规、尿常规，肝功能检查。待各项化验结果正常后再考虑作修复手术。

2．术前给患者照面部正面像，侧面像及仰面像以作记录。最好能再取一付鼻部的术前术模型存档，以便鼻部术前形态与术后形态有一个良好的对照，留作记录和研究。

3．鼻部测量数据获取，为合理设计手术方案提出必要的技术参数，并能给客观评价术后效果提供依据。

4．手术前一天应作双则鼻孔清洗，剃除鼻前庭内鼻毛。如有感冒、流涕要及时处理。应用麻黄素物滴鼻。必要时可加用抗生素，作好术前准备。如术中需植自体软骨，供骨区应备皮，清洗术区。

（二）唇裂鼻畸形手术后护理

1．手术结束时，要用吸引器将鼻孔内的血液完全吸净。取一约1cm长塑胶管或橡皮管，外用凡士林纱布或磺仿纱布包裹置入鼻孔内作暂时性支撑，维持术后修复的鼻部外形。学者仍强调鼻孔内支撑物的放置，对于防止畸形复发，保持外形是必要的，且时间要求在1年左右，因其肿胀后完全消退，外形稳定需数月之久。但患者尚难以接受长时间的鼻内支撑物，临床上难以施行。目前国外有一种硅胶鼻套，色泽透明，且清洗放置较为方便。

2．鼻翼根部等部位如有移植软骨块应适当给于辅助固定，可用纱布块或硬模胶加压固定于软骨植入区外的皮肤上，防止骨块因肌肉的牵拉而移动。

3．术后应预防感染，保护创口，避免碰撞，减少畸形复发的可能性。一般尽量能使伤口暴露，减少感染机会。应防止感冒流涕，如有鼻涕血痂附着时可用酒精，双氧水盐水轻轻擦拭创口，每日2～3次，同时更换鼻孔填塞塑料管的凡士林纱布或碘仿纱布。

4．术后应常规使用抗生素。如1～2天内不能进食，应予充分经静脉补液及补充维生素，如进食流质可用橡皮管插入口腔，饮食应注意足够的热量及蛋白质供应，加强营养补充。

5．如创口无感染，愈合良好，可在6～7天拆线，如个别线头四周有感染现象应及早拆除。

6．肋软骨是最多采用的鼻畸形矫正移植材料，供骨区的护理主要是制动和预防术创感染。

7．避免并发症的发生。感染主要是由于鼻、口腔消毒不彻底。畸形矫正不彻底，多因软骨剥离不完全或软骨缝合位置不当或固定缝线松脱引起。坏死多发生于鼻小柱皮瓣以及鼻小柱基部边缘。如在鼻小柱中植有软骨块则皮肤坏死后软骨将外露，可能造成植骨失败。

五、腭裂颌骨畸形正颌手术的护理

（一）术前护理

唇腭裂是一种常见的先天性发育畸形，其治疗虽然能通过手术来封闭裂隙，恢复软组织的连续性，但术后常常出现明显的骨性畸形，如牙、牙合  、颌畸形等，需作正颌外科手术来进行进一步的矫治，而牙、合、颌畸形的类型繁多、情况各异，可简单，也可以复杂。病人有各种思想、心理状态。因此，手术前有诸多因素需要考虑，应根据具体情况作好各种准备工作。术前的护理是其准备工作的重要方面。主要包括：

1．协助医生进行临床资料的收集、整理与分析，包括病史的询问、记录和体格检查；照像和Ｘ线片检查；牙颌石膏模型的准备；特殊病人的录像和鼻咽内窥镜的检查。

2．配合医生进行治疗效果的术前预测，包括照片裁剪拼对的配合；头影测量Ｘ线片描迹图裁剪拼对的配合；牙模型外科的配合等。

3．各项实验室检查的护理，包括采血、送标本；查血常规、肝功能、

肾功能、心电图；粘贴和报告检查结果等。

4．术前用氯霉素眼药水滴鼻，PFG液含漱,每日三至四次，必要的需作局部备皮，术前三天洁牙。

5．术前准备好骨段的固定装置，包括牙弓夹板、栓结钢丝、粘接槽或口外固定器械。

6．术中需要输血的，术前应查好血型血交叉，配好血备用。

7．术前面部清洁的护理，感染灶的处理。

8．术前用药的护理。

（二）术后护理

正颌外科病人的手术常常涉及到骨组织和软组织，加之术区与口腔相通，术后颌间栓结，故术后的反应常常表现较重，术后护理更为复杂，对相应的护理工作也就提出了更高的要求，而术后护理质量的好坏也直接影响正颌外科治疗的效果。

1．生命体征的观察与护理  全麻苏醒期间，由于呕吐误吸、分泌物阻塞、体位不当、舌后坠、气管拔管后喉头水肿、以及随后的局部组织水肿，加上颌间固定等因素，可能引起呼吸道梗阻，甚至导致窒息，是最严重的迸发症，应该保持呼吸道畅通，防止一切并发症发生，严密观察生命体征的变化。

2．伤口局部的观察与护理 注意观察伤口是否出血及有无血肿和明显的肿胀情况。伤口外周局部可放置冰袋凉敷以减轻局部的出血肿胀，如全麻患者已完全清醒，血压正常，则可将患者头部抬高30度，以减轻面部水肿。

3．术后口腔护理  由于正颌外科多有口内伤口，并常作颌间固定，因此口腔卫生的保持很重要。术后早期，多由医护人员协助清洗口腔；后期则可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口腔护理时，应注意避免扰动伤口或引起扎丝松脱或移位。加强口腔护理，除用常规口腔漱口液含漱外，可用2%H2O2或０.9％盐水清洗口腔，特别是口腔前庭，在作口腔护理同时，要注意观察伤口是否感染，必要时用超声雾化吸入，配合口腔护理治疗。

4．饮食与营养护理  正颌外科术后的病人，需要补充足够的蛋白和能量，宜用高蛋白、高热量的流质食物。已行颌间栓结的患者，可用简易流质器从患者磨牙后区饮食，待伤口拆线后可改为半流质。颌间栓结固定拆除１～２个月后，由软食改为普食。

5．专科特殊护理  手术涉及上颌的患者，术后常出现眼结膜充血，以氯霉素眼药水滴眼以减轻眼部症状。手术中使用拉钩常使口角损伤，术后应局部使用凡士林或口腔油剂涂擦。观察颌间栓结是否松脱，要经常嘱患者维持固定，少说话，以保持正常的颌间位置。颌间固定上颌４～６周，下颌６～８周，双侧固定８周以上。还要嘱病人定期检查，观察疗效。

六、心理护理

心理与康复有着密切的关系。一旦心理障碍成为影响健康的关键因素，那么心理则是一个很重要的护理环节和最重要的需求。

1．消除恐惧感，增强治疗信心  正颌外科手术患者术前常表现出恐惧，紧张不安和烦闷心理等，护理人员应根据具体患者心理评估的结果进行心理护理，重点消除患者的恐惧感，必要时可向他们展示已做过手术患者术前、术后的照片、模型，使其为获得术后正常功能和理想的面容增强治疗的信心。

2．了解患者的心理状态和动机  作为护理人员了解患者的心理状态和真正的动机是非常必要的。有些病人往往以面部疾病为主拆求医，而实际上他们关心的则主要是自己的容貌，因此对改善面容的正颌外科手术非常乐意接受。有的患者对畸型的原因缺乏了解，则对医生的治疗产生怀疑。因此，完善的心理护理在正颌外科中十分重要。

3．理解病人，亲合病人  发育畸型的患者多存在一定的心理障碍，再次行正颌外科手术更需要周围人员的支持和理解，包括医护人员。因此，护理治疗除临床护理外，还应多同病人介绍相关医学科普知识，多关心病人，多了解病人，理解病人，让病人同医护人员产生一种亲近感，有利于治疗成功完成。

 

主要参考文献

 

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