第一节        术后早期并发症及其处理

Early Postoperative Complications and Managements

早期并发症(early complications)，即发生在术后二周以内的并在唇腭裂各种手术中均可能出现的一类共性并发症。这类并发症多发生在术后10天以内。由于唇腭裂的手术年龄较早，且麻醉及手术操作与上呼吸道密切相关，因此早期并发症多较严重，甚至危及生命。另外，与唇腭裂畸形共同存在的系统性疾病也易导致手术并发症的发生。这些系统性疾病包括心血管疾病、肾脏疾病、神经疾病及消化道疾病等。Lees和Pigott在一项回顾性研究中报告唇腭裂手术早期并发症的发生率为26.2％，其中单纯唇裂手术并发症占16.3％，单纯腭裂手术并发症占48.8％，唇腭裂同期手术的并发症占34.9％。为避免唇腭裂早期并发症发生所造成的危害，目前一般不主张患者术后早期出院，因为唇腭裂修复术后5天内并发症发生率相对较高。

一、术后出血

唇腭裂术后出血(bleeding)在临床上并不多见，文献报告其发生率为0～1.4％。一般发生在手术后的1～2天。术后早期出血主要是由于术中止血不完善所致。出血部位常见于腭裂切口前端的鼻腭血管或粘骨膜瓣边缘，唇裂切口的鼻底部，也可来自断裂的腭大血管、鼻腔创面或咽后壁瓣的蒂部。为防止术后这一并发症的发生，术中出血必须在完成手术进入复苏室前完全得到控制，否则术后随着血压回升，少量的渗血可能发展为活跃的出血。

唇腭裂术后出血常对患儿造成不良后果，因此术后应严密观察出血情况并及时止血。出血部位一般不难确诊，首先可用浸有肾上腺素的湿纱布覆盖或止血海绵填塞，并用手指加压。如有活泼出血应行缝扎或结扎止血。如患者不合作或有鼻腔、咽后部出血止血困难时，可在全麻下检查出血部位并止血。必要时需输血，并注射止血剂。

二、术后感染

唇腭裂术后感染(infection)较少见，偶有局限性感染，其发生率为0～4％。感染部位多发生在鼻底、硬软腭交界处、鼻腔侧创面或粘骨膜瓣远端，其主要原因是局部张力过大或供血不足。预防方法除注意手术操作技术，保证组织瓣血供、减小局部张力及尽量消灭鼻腔创面外，还应注意口鼻腔的卫生，并在围手术期应用抗菌素。

三、术创裂开

伤口张力是术者应该十分重视的问题，良好的减张对手术的成功至关重要。张力过大会造成局部组织血运不足，影响伤口正常愈合。唇裂术后伤口裂开(wound disruption)发生较少，一般发生于鼻底部或唇红缘，多由于创口张力过大、感染或外伤所致，完全裂开的发生率为1％～3.7％。腭裂术后伤口裂开发生相对较多，多发生于硬软腭交界处，也可发生在悬雍垂。腭裂手术后腭部、咽瓣处、牙槽裂骨移植处的伤口部分裂开， 发生率为0～34％不等。主要由于两侧粘骨膜瓣松弛不够，在有张力的情况下进行缝合，偶有因术后伤口感染或食硬物所致。小的伤口裂开或穿孔有时可自愈，经久不愈的裂孔可待6个月后再行手术修复。

四、组织瓣坏死

头颈部组织血供较丰富，有利于应用多种组织瓣进行唇腭裂的整复，一般不易发生组织瓣坏死(flap necrosis)。这种并发症偶有发生，发生部位多在双侧唇裂的前唇部分和硬腭粘骨膜瓣的前端。其原因可能是：①组织瓣的基部过窄；②组织瓣过薄，解剖层次不准确；③缝合张力过大；④止血不当或损伤了重要的血管神经束。注意手术设计及操作，这种并发症多可避免。在双侧唇裂修复术时，前唇瓣设计的宽度不能少于4mm，另外，前唇基底部的皮下组织不能过多去除；腭裂修复术时，要注意保护血管神经束。

五、呼吸道受损

呼吸道受损(airway compromise)在绝大多数患儿中不会发生，但该并发症一旦发生，很容易被医护人员忽略，而被认为是患儿术后疼痛的反应，造成误诊。唇腭裂患儿可能因为手术改变了先天的呼吸道状况，特别是在严重的畸形被矫正以后而发生呼吸道的阻塞，导致窒息甚至危及生命。喉头水肿偶可因气管插管时的损伤或使用开口器时长时间的过度压迫舌根部所致，虽极少发生但应提高警惕，注意预防。因这种并发症一旦未及时处理，可能危及生命。术后应密切观察呼吸道情况，可常规在术终时用适量激素预防喉头水肿，必要时需行气管切开。

六、损伤重要结构

唇腭裂手术可能损伤某些重要结构(injury to vital structures)。牙槽突裂骨移植术时应注意避免在分离龈瓣时伤及牙胚。另外，在唇裂修复术时，前庭上颌部广泛潜行分离时，可能损伤眶下神经。咽成形术时应注意避免伤及椎浅筋膜，有报道因该区损伤发生感染引起颈椎骨髓炎，另外曾报道发现咽后区有异位颈动脉通过。此外，牙槽突裂骨移植术的骨供区可能发生损伤，如切取肋骨时胸膜损伤，颅骨移植时硬脑膜、颅脑损伤，髂骨移植引起的下肢运动障碍等。

第二节  术后晚期并发症及其处理

Later Postoperative Complications and Managements

晚期并发症(late complications)，即发生在术后2周以后的并发症，这类并发症一般为某种手术所特有，如唇裂手术并发症、腭裂手术并发症、牙槽突裂手术并发症、唇裂鼻畸形、唇腭裂颌骨畸形。根据其畸形类型、手术的部位及解剖结构的不同，晚期并发症各有其特点。

一、白唇继发畸形

（一）唇部瘢痕(lip scars)

瘢痕增生常有两种形式，即瘢痕疙瘩形成和明显的缝线瘢痕。前者的发生原因是术后伤口曾有感染或缝合过紧；后者则是由于术中缝合针线过粗或缝合技术不正确。对于唇部瘢痕的整复是在不影响唇高及唇宽的前提下，设计并切除过度明显的瘢痕，以细针细线严密对位缝合。对于瘢痕体质者可考虑在伤口愈合拆线后，局部用放射性同位素治疗，预防瘢痕增生。

（二）白唇过长

上唇的长度与唇裂修复术时所采用的手术方法和手术操作有关，一般是术中采用了过大的侧方唇颊组织瓣来修复唇的长度所产生的后果。一旦发生白唇过长，需再次手术矫正。整复方法是利用手术瘢痕设计二次整复切口，在较长的一侧水平切除一定量的组织来矫正上唇长度，或者是在鼻基部切除部分组织将整个上唇抬高。