Speech Therapy in Cleft Lip and Palate

语音的发育（Development of speech）

腭裂语音障碍的原因(Causes of speech problem secondary cleft palate)

腭裂语音障碍的特点与分类(Characteristics and classification of dysphonia secondary to cleft palate)

腭咽闭合功能不全的诊断(Diagnose of velopharyngeal incompetence)

语音治疗的Team概念(Team approach of speech treatment)

语音治疗前检查(Examination before speech traning)

语音障碍的治疗(Treatment of speech problem)

影响唇腭裂儿童语音治疗的心理因素(Psychological factors concerning children speech treatment)

家长协助患儿进行语音训练的方法和注意事项(Methods and instructions of speech training for patients' parents )
 
 

语音障碍是唇腭裂患者主要症状之一，也是腭裂患者最苦恼的问题和产生心理障碍的主要因素，其严重地影响着患者的学习、生活、社会交往和身心健康。唇腭裂语音障碍主要是由于腭咽闭合不全和不良语音习惯所引起，其诊断与治疗是一个比较复杂的问题。这项工作应该由专门的语音病理学家来进行。近年来，关于唇腭裂语音障碍的治疗问题已受到学者们的广泛关注并逐渐被国内学者重视。语音治疗与手术整复、正畸治疗一起被称为唇腭裂序列治疗的三大重要内容。

 

第一节   语音的发育

Development of Speech

 

语音的发生是一个特别复杂的生理过程。正常人的发音系统由呼吸装置(肺和气管)、发声装置(声门和喉)、控声及共鸣装置(胸腔、咽、鼻腔、鼻窦、口腔、腭、齿、舌、唇)等共同构成 。随着儿童的生长发育，其语言的理解和表达能力亦随之发生改变。儿童的语言发展有其个体差异，不过大致上是由简单到复杂，在质与量上均逐渐提高，不断发展。

一、儿童的语言发育

儿童的语言发育常是从容易开始，慢慢发展到较难的语言。大部分的研究指出，双唇音的发育比较早，而舌尖音以及舌根音也比唇齿音及舌前音都来的早。一般而言，大部分的语音在五岁左右应都已发育完成。

    儿童在语言发育上常会出现一些特殊构音形态，如前置型的构音，将“阿公”说成“阿东”。另一类是以不送气音代替送气音，如将“免子”说成“肚子”。这些情况若出现在儿童早期的发育阶段，父母尚不需过分担心，大部分的儿童于日后会逐渐发育成正确的语言。

（一）      婴幼儿时期的语言发育（0～3岁）

此时期的说话可分为两个阶段：①语言前的说话：即婴儿的哭笑、对声音的注意、发生咿咿啊啊的声音、呀呀学语等，这些听起来不像是真正的语言，所以称为语言前说话。②语言式的说话：从简单的单字开始，慢慢积累单字和词汇，然后形成短句子。小朋友通常在10～14个月开始说话，内容多与日常生活需求或经验有关。

（二）学龄前儿童的语言发育（3～6岁）

字词和句子更为丰富，话讲流利，错误减少。说故事能力也是这个时期的语言发展特点，从片段地描述事件，逐渐可以说出主题明确、结构完整的故事。此外，孩子也应用语言满足社交的需求。

（三）学龄儿童的语言发育（6～12岁）

小朋友开始上小学之后，接触的人事物变多，沟通机会大为增加。孩子对自己的沟通能力产生了解，从经验里意识到自己的语言能力好或不好。如果小朋友觉得自己说得不好或是经常在语言表达上遭到挫折，可能就会采取一些方法来应变。

二、影响儿童语言学习的因素

（一）生理因素 

性别、身体健康状况、生理的成熟程度、语言器官条件等因素可能会对语言的发育造成影响。例如：1岁的孩子便不可能有五岁孩子的语言水准；听力严重受损的孩子，语言发育比较容易受到威胁。

（二）气质因素 

“气质”是指小朋友与生俱来的反应特性。受气质的影响，每个孩子所需要的刺激强度、对语言刺激的接受程度都不相同。有些孩子的语言发育起步很早，有的较晚；有些小朋友进展得比较快，有些则比较慢。

（三）智力因素 

孩子的智力和语言发育会互相影响。一般来说，智力程度较高的孩子，语言发展的情况也不差；智力不足的孩子，语言发展通常比较不好。

（四）环境因素 

这是一个很重要的因素。某些先天条件无法改变或是改变的幅度有限，但是后天的环境却是可以改善的。小朋友的语言刺激是否足够、成长的环境是否有利于语言的发育等，都是经常需要与家长讨论的问题。一般来说，亲子互动较多、与玩伴互动机会较多、生活经验丰富的孩子，语言会发育得比较好。这是因为孩子的语言学习往往透过观察、模仿、游戏与互动等方式进行，所以在生长环境中能够从事较多这种活动的孩子，自然有较好的发育条件。

                     

第二节  腭裂语音障碍的原因

Cause of Speech Problem Secondary Cleft Palate

 

前面谈到正常的语音功能结构包括呼吸装置、发声装置、控声及共鸣装置。腭裂患者的呼吸装置和发声装置都是正常的，其语音障碍主要是控声及共鸣装置缺陷和失调而造成的，临床上主要表现为：腭咽闭合不全和不良习惯。另外，牙槽突裂、中耳功能不佳，中耳积水等也是影响产生腭裂语音障碍的原因。

一、腭咽闭合不全

腭咽闭合功能在正常语音过程中起着重要的作用。腭咽闭合不全是指语音活动时，由软腭、悬雍垂、咽侧壁、咽后壁相互运动，共同关闭鼻咽腔的过程不能完成。腭咽闭合不全是腭裂畸形影响正常语音的主要原因。

二、腭裂语音不良习惯

腭裂语音不良习惯是机体器官缺陷情况下，后天代偿而形成的。其代偿包括舌体的抬高向上以阻塞腭部裂隙；舌根向下向后以使会厌闭合代偿软腭，控制进入口鼻腔气流；咽部肌肉异常收缩以代偿腭咽闭合不全。

人类语音功能的形成除了外界环境的刺激外，其自身语音器官的正常发育也是必不可少的语音基础。参与语音形成的器官如舌、唇、腭、牙等任何一个部位出现功能障碍或畸形，都会影响正常语音的形成。腭裂患者口腔和鼻腔直接相通，不能形成完全的腭咽关闭，说话时气流进入鼻腔，产生别人难以听懂的语音，为了说话的清晰，语音器官就必须进行代偿，导致形成不良的习惯。因此，腭裂患者的不良习惯主要是在机体器官缺陷情况下，后天代偿而形成的。这些代偿包括舌体抬高向上以阻塞腭部裂隙；舌根向下向后以会厌闭合代替软腭控制进入口鼻腔气流，咽部肌肉异常收缩以代偿腭咽闭合不全。其主要表现为：张口呼吸、伸舌头和前伸下巴骨等不良习惯。

张口呼吸的不良习惯是由于腭裂患者鼻腔负压不够，以张口呼吸代偿而产生。张口呼吸的结果进一步导致鼻腔内很难形成足够气流压力。发爆破音、磨擦音及阻塞音较困难，以致语音变形，辅音遗漏，咽或声门代替音等不良习惯的形成。

伸舌的不良习惯，由于腭裂患者口腔内生理缺陷使舌的位置、运动和感觉均不同与健康人。患者需用舌堵塞裂隙，导致舌前部空间感觉功能异常和舌尖部的运动不灵活，发音时常不自主地应用舌背运动，造成舌的动度范围变化较大，舌体发育异常，舌的代偿性应用也较重。

前伸下巴骨的不良习惯，在发音过程中，由于舌前伸和下颌为了与上颌接触产生共鸣环境，以前伸下颌为代偿，形成病理性代偿语音。

 

第三节  腭裂语音障碍的特点与分类

Characteristics and Classification of Dysphonia Secondary to Cleft Palate

 

腭裂患者的呼吸装置和发声装置都是正常的，其语音障碍主要是控声及共鸣装置缺陷和失调而造成的，其临床主要表现为：口腔与鼻腔不经过咽腔而直接相通；软腭和悬雍垂缺陷畸形且肌肉发育不良，无法完成腭咽闭合功能；可伴有腭扁桃体或咽部腺样体的增大；唇裂和牙槽突裂：舌体位置后移，舌体积过大或过小。

一、腭裂语音障碍的特点

腭裂患者由于口鼻直接相通，因此，发音时不仅总是带有过度鼻音而且口腔内气流压力明显不足，结果导致语音不清。腭裂患者语音障碍的特点主要包括：

1、腭裂畸形患儿通常都伴有语音发育迟缓。

2、腭裂患者发混合音比发辅音困难，发辅音比发元音困难。

3、受影响最大的是发摩擦音和爆破音。

4、发辅音时口内气流压力低，因而发音不清。

5、发非鼻音时，气体从鼻孔分流，出现鼻腔漏气。

6、发非鼻音时，尤其是发［i］或［u］时，出现鼻腔共鸣，发生过度鼻音。

7、发鼻辅音时，如［m］、［n］，缺乏鼻腔共鸣，出现过低鼻音(感冒语音)。

8、为补偿原发或术后仍然存在腭咽闭合不全，通过将发音部位后移的方式来发音，出现代偿语音。

虽然，腭裂畸形患者的语音障碍有一些共同特点，但是不同的畸形类型、不同的畸形程度、不同的患者，其语音障碍存在变化多样的、明显的个体差异。

唇腭裂患儿可能出现的语言相关问题包括：

1、构音问题。有些音发得不够标准，别人不容易完全听懂孩子的话。

2、语言发展迟缓。

3、不喜欢用口语的方式沟通，因此说话的句子非常简短，或是只用摇头点头、肢体动作来表达。

4、在社交场所容易退缩、沉默，尤其是在陌生环境，或是有不熟悉的人在场时，语言表现与平常在家的情况完全不同。

5、对别人的反应非常敏感，如果别人表示不懂、要求再说一遍或是直接纠正时，小朋友出现沮丧、生气、甚至攻击等反应。

6、到医院进行语言治疗或是在家做语言练习时，不愿意跟语言老师或家长配合。

7、小朋友拒绝跟别人接触或沟通。

一般而言75%左右的患者在腭裂修补后，随着年龄的增长可发展与一般小孩一样的语言，其余约有20—25%的小孩会有语言上的问题。

二、腭裂语音的分类

（一）声门爆破音

声门爆破音是腭咽闭合功能不全的患者中最容易发生的一种异常语音。在语音病理学中被称之“腭裂语音”的代表音，它的音声特点是：语音清晰度低，在发某些辅音时，其声音似从咽喉部硬挤出。在发[pa]，[ta]，[ka]，[chi]，[s]等爆破音和摩擦音时最容易检查。例如在发[ka]时，只能听到[a]，而辅音完全被略去。在一些严重腭咽闭合功能不全的患者中，当让他发[pa]，[ta]，[ka]时，听到几乎全是[a]的声音。在典型的声门爆破音患者中，他的发音动作与正常人完全不同。当在发某些辅音时，患者的鼻部，面部，甚至于肩部也会同时参与发音。

（二）咽喉摩擦音

也是腭咽闭合功能不全患者特有的一种语音障碍，他的语音清晰度往往比较低。发音时舌根和咽喉磨擦而形成的异常语音。在临床上以[s]，[ci]，[t]，[ts]，[dz]，[d]的音最容易检查 在发音时，几乎看不到患者的舌尖运动。咽腔侧位造影片时，能看到在发上述音时，舌根与咽后壁十分接近。

（三）咽喉爆破音

是腭咽闭合功能不全患者所特有的一种异常语音，语音清晰度低。它的发音过程几乎是通过舌根和咽后壁的闭锁和开放来完成。在发[k]，[g]等音群中最容易检查。正常构音者在发[ka]，[ga]时可看到舌背上抬的运动，但在咽喉爆破音时，舌背是水平向后移。咽腔造影片的检查，有利于观察和诊断咽喉爆破音。在临床上，这些患者往往伴有两种以上的异常语音。

（四）腭化构音

腭咽闭合功能正常，语音清晰度较高。发音时患者的舌背呈卷曲状。摩擦音，通鼻音和弹音都可出现腭化构音。临床上以[k]，[g]，[sa]等音最容易检查。这些患者在发：“姐姐，上街买东西”，“猜一猜”等语句时，常常能听到异常语音。用电腭图检查，不仅能直观发音时舌与腭的接触关系，也有利于明确诊断和治疗。随着腭成形术的小年龄化，术后腭化音的发生率正在上升，日本学者罔崎的研究结果表明，近来腭裂患者的异常语音以腭化音占首位，可以高达80%左右。

    （五）侧化构音

    腭咽闭合功能正常，语音清晰度高，是目前国内尚未被人们重视的一种异常语音。它的主要临床表现以发音时的气流从患者的口腔一侧或两侧流出。而正常人在发音时的气流一般都从口腔的正中流出。比较典型的是把[ki]发成[gi]，并能听到有气流的杂音。在[i]，[sa]，[za:]和[j]等音中非常容易检查到侧化构音。在单侧侧化构音时，舌、口角、下颌常常向患侧运动。电腭图可以帮助明确诊断。