（三）X线头影测量项目

    1．上齿槽座角（SNA）  前颅底平面与鼻根点至上齿槽座点连线（NA）之间的下后交角。该角代表了上颌相对于前颅底的前后位置。恒牙初期该角的正常均值和标准差是80.9°±3.5°；恒牙期为81.2°±3.5°。当该角大于正常均值时，表明上颌相对鼻根点处于前突位。如果小于正常均值，则意味着上颌偏后缩位。该角明显受鼻根点和蝶鞍点的前后位置和垂直位置的影响。如果前颅底和上颌之间的生长比率是恒定的，则上齿槽座角并不随年龄而改变。

2．下齿槽座角（SNB）  前颅底平面与鼻根点至下齿槽座点连线（NB）之间的下后交角。该角反映了下颌基骨（B）相对于前颅底的前后位置。其恒牙初期（12～16岁）的正常均值和标准差分别是78.3±3.4°；恒牙期（17～25岁）分别是79.2±3.2°。该角也受蝶鞍点和鼻根点位置的影响。当该角小于正常均值明，表明B点后缩。SNB角随年龄比SNA角有较大的增加。这表明在青春期和青春后期，下颌在水平向上有显著的增长。

    3．面角（Facial angle）  指眼耳平面与面平面（NaPo）之间的下后交角。该角反映了颏部相对于面部其他部分的前后位置。恒牙初期的正常均值和标准差分别为86.4和2.9°,恒牙期为87.8和4.2°。面角增加，表明颏前突。反之，减少反映了颏后缩。该角受下颌联合结构的影响。颏体明显大者，面角也大。反之，下颌联合长而窄，该角就小。在颏体较大的个体中，确定下齿槽座点时要注意。因为该点可能会占位下颌联合前面非常后缩的位置。随着下颌长度在生长活动期增加，面角也相应增加。个体的面角较大意味着安氏III类牙合 关系。由于大的下颌而造成的安氏III类错牙合 在青春活动生长期间将加重。另一方面，伴有后缩下颌凸面型的青春生生快速期中，其形状可得到改善，凸面型将减轻。但在这种情况中，水平生长必须超过垂直生长，方能出现这种改善。

    分析面角有助于检验SNA角和SNB角的有效性。单独使用后二角可由于蝶鞍点和鼻根点的水平位置和垂直位置的变异而导致错误的结果。

4．上下齿槽座角（ANB）  该角为SNA角和SNB角之差。它反映了上颌基骨和下颌基骨的相对位置。其恒牙初期的正常均值和标准差分别为2.5±1.5°，恒牙期为2.1±1.5°。该角受到鼻根点前后位置和垂直位置的影响。ANB角大，意味着上颌前突或下颌后缩或二者兼之。为了确定上颌是前突还是后缩，应同时参照SNA角和SNB角。颌凸角(Angle of covexity)提供了与ANB角类似的信息。但是必须识别颏的形态学变异对颌凸角的影响。ANB角受鼻根点前后位置、前颅底长度和上下颌相对前后位置的影响。当鼻根点前移位，ANB角减小；而当鼻根点位置偏后时，ANB角则增大。这样在上颌和下颌的位置无任何改变的情况下，鼻根点的位置变化就能改变ANB角的大小。反之，当鼻根点位置不变时，上下颌位置向前，将产生相同的结果。另外，下颌相对于前颅底的顺时针或逆时针旋转也将影响ANB角。下颌顺时针旋转将使ANB角增加；而下颌逆时针旋转将减小ANB角。具有明显安氏III类错牙合 特征的下颌前突，显示ANB角为负值。

5．A-B水平距  由A和B点向牙合 平面作垂线，其相交点之间的距离就是A-B水平距。该距可反映A点和B点之间的前后不调。也称之为“Wits”距。该距对于估计上下颌的前后关系是有价值的。这里使用的牙合 平面是功能性牙合 平面。男性恒牙初期正常均值及其标准差为－1.4±2.9mm，恒牙期为－0.81±2.8mm；女性分别为－1.1±2.9mm和－1.5±2.1mm。当BO在AO之前时，该距为负值。如果BO在AO之前2mm以上，则表现安氏III类错牙合  。当AO在BO之前时，该距为正值，可显示安氏Ⅱ类颌骨关系。因此，AO点和BO点之间的线距可显示上、下颌基骨之间不调的程度。

6．下颌平面角（SN-MP）  前颅底平面与下颌平面之间的前交角。其恒牙初期的正常均值及其标准差为34.3±4.9°，恒牙期为32.8±5.3°。该角提供了有关下面部的垂直关系和前后关系的信息。下颌平面角大（高角），常与升枝短、下颌体短、关节凹相对于蝶鞍的位置高、下颌角钝有关，上述特征可表现在骨骼型开牙合  或安氏Ⅱ类错牙合 或二者联合上。伴有下颌平面陡（高角）的错牙合 畸形其预后常不佳，需要不同类型的力来矫正。平坦的下颌平面（低角）常与大的升枝、大的下颌体和大的下颌综合长有关。下面高短和下颌角锐常伴有小的下颌平面角。上述特征常反映了骨骼型前牙深覆牙合 安氏II类错牙合     的情况。

    下颌平面角与面角之间呈负相关关系。面角越大（颏前突），下颌平面角越小。但陡的下颌平面角未必是骨骼型安氏Ⅱ类1分类错牙合      的唯一原因。

    7．颅底角（NaSBa）  指前颅底平面与蝶鞍点至颅底点连线之间的前下交角。其正常均值及其标准差为129±4°。该角反映了关节凹和颞下颌关节的位置。当该角小时下颌趋于向前的位置；反之，当该角大时颞下颌关节凹向后移位，下颌偏后缩位。正常大小的下颌可以因该角的大小出现后缩位或前突位。

    8．面轴角（Facial axis）  由颅底平面（NaBa）与颏顶点至圆孔（Pt）连线之间的下后交角组成。Pt点是指X线头颅侧位片上圆孔下缘与翼上颌裂后壁的交叉点。该角的正常均值及其标准差为90±3°。面轴角表明。颏在生长中相对颅底向前向下移动。当生长处于最佳状态时，该角为90°。面生长方向有三种变异：①当面垂直生长量和水平生长量相等时面轴角将不随年龄而改变。②当面部水平生长超过垂直生长时面轴角增加。③当面部垂直生长超过水平生长时面轴角减小。

因为单独的测量项目难以确定生长趋势，因此在使用该角时，还应结合显示颏位置的面角。Ricketts的面轴角与Downs的Y轴是类似的。

9．下中切牙角（IMPA或LI-MP）  该角指下中切牙长轴与下颌平面之间的上后交角。其恒牙初期的正常均值及其标准差为94.3±5.5°,恒牙期的为90.5±5.7°。该角取决于下颌形态学和下颌平面的倾斜度。如果下颌平面角小（即下颌平面接近平行于耳平面），则下中切牙角也相对小，且下中切牙常是直立的。如果下颌平面角大，则下中切牙角就大，下切牙唇向倾斜。Tweed认为，具有较大（陡）的下颌平面角患者，其满意的矫治目标是使下中切牙角减至85°。

10．上下中切牙角（UI-LI）上下中切牙长轴之间的后交角。该角恒牙初期的正常均值及其标准差为126.1±6.5°,恒牙期的为130.8±6.9°。该角反映了切牙突度。随着切牙唇向倾斜，该角减小。当切牙舌向倾斜或直立时，该角增加。当该角较大时，可伴有骨性深覆牙合 。反之，该角较小时，可伴有骨性安氏II类一分类错牙合 。切牙萌出后，该角随年龄而增加，这是由于下颌较显著的生长和下切牙直立所致。

11．上中切牙倾角（UI-NA）上中切牙长轴与NA之间的上交角。其恒牙初期的正常均值及其标准差为24.5±4.9°，恒牙期的为22.6±5.3°。该角反映了上切牙相对于骨性侧貌的突度。

12．上中切牙突距（UI-NA） 上中切牙端至NA线的垂直距离。其恒牙初期的正常均值及其标准差为5.5±2.4mm，恒牙期的为5.4±2.2mm。在10岁前，该距随年龄而增加。此后随年龄而减小，直到青春后期。

13．下中切牙倾角（LI-NB）  下中切牙长轴与NB线之间的上交角。其恒牙初期的正常均值及其标准差为26.9±4.6°，恒牙期的为24.6±4.4°。该角较大表明下切牙前突。10岁后该角随年龄而减小，下切牙趋向直立。

14．下中切牙突距（LI-NB）  下中切牙切端至NB线的垂直距离。其恒牙初期的正常均值及其标准差为5.5±1.9mm，恒牙期的为6.0±1.8mm。在青春后期该距有减小倾向。

    15．Holdaway比率 下中切牙突距与颏前点至NB线垂直距离之间的比率。白种人最理想的该比率为1:1，即二距相等。中国人的该正常值为（2.6:1）,恒牙期为（3:1）。该比率反映了下切牙相对于下颌联合的位置。在严重的安氏III类错牙合 畸形中，下切牙位于NB线之后。由于下颌水平方向显著的生长，下切牙随年龄而趋于直立。如果在正畸矫治前Holdaway比率就达到理想，则应考虑排齐牙，以维持与颏前点的适当比率。如果出现后一情况，在矫治结束时，Holdaway比率变为异常，因为下切牙将被移出基骨之外。在这种情况下应考虑拔牙，以避免切牙唇向倾斜。在矫治期间，要把B点的改形和下颌的自然生长考虑进去。

   （四）软组织的测量分析方法

    由于大多数患者的主诉是要求改善容貌，唇腭裂患者更是如此，因此，在正畸治疗的目标中，软组织侧貌的改善占有十分重要的地位。而且软组织在牙颌畸形的形成、疗效预测、复发与保持中都起着非常重要的作用。在正确制定治疗计划前，定量分析判断软组织的形态及变化，进行软组织头影测量分析，应作为常规的诊断手段之一。

    1．鼻突度（nose prominence）：由鼻底点（Sn）作FH平面的垂线，计测鼻尖点至该垂线的水平距离，用以评价鼻的突度。

    2．上唇沟深（superior sulcus depth）：由上唇最突点作FH平面的垂线，计测鼻底点至该垂线的水平距离。该值易受正畸治疗影响。Holdaway认为，在评价上唇变化中上唇沟深化鼻唇角及H-线、E-线、Z-线、S-线更有效。

    3．鼻下点至H线距（H-line to subnasale）：用以辅助评价上唇形态及用于VIO预测。

    4．骨侧面突度（skeletal profile convexity）：骨面平面至A点间距。该项不属于软组织计测，但因A点位置直接影响口唇突度，故纳入分析法中。

    5．上唇基厚度（basic upper lip thikness）：上牙槽基部（A点下约3毫米）的上唇厚度，用以辅助评价矫治上前牙时上唇的变化及上唇紧张度。

    6．上唇紧张度（upper lip strain measurement）：红白唇交点处的上唇厚度，常与上唇基厚度进行比较，用以评价上唇形态变异。

    7．H角（Hangle）：H线与软组织面平面的夹角。用以评价上唇相对于面前软组织的前突度。

    8．下唇H线距（lower lip to H-line）：下唇最突点与H线间的水平距离。此距易受正畸治疗影响，通常该距过大时，常提示有上、下牙弓超牙合过大。此时，在唇腭裂、上唇发育不良及颜部发育差时，该距可相对增大（面角同时减小）。

    9．颏唇沟深度（inferior sulcus to H-line）：颏唇沟最凹点至H线的水平距离。用以评价治疗时下切牙轴的矫治目标。例如下切牙排平（Leveling）时，根部将舌倾，该距将增大而影响面容。

    10．颏部软组织厚度（soft tissue chin thickness）：颏部（相当于Ricketts Pm位置）软、硬组织面平面间的水平距离。用以评价颏部厚度的影响。该厚度有较大的易变性。

    北京、西安、哈尔滨、成都等地均建立了一些软组织计测方法及各地区的均值标准，可供临床应用参考。由于患者的先天缺陷，矫治结束时，各项指标也可能与理想值有很大差异，均值标准只能作为参考，更有意义的是治疗前后各项指标的变化。

 

第三节 唇腭裂患者婴儿期矫形治疗

Orthopedic Treatments of Cleft Lip and Palate in Infancy

 

    几乎每个伴有唇腭裂的婴儿出生时上牙弓都是扭曲的。双侧唇裂患者的前颌骨段常向前移位，两段后牙弓则向舌侧塌陷。单侧唇裂患儿的牙弓变形轻微些。如果牙弓变形非常严重，通常出生后几周即进行的唇裂修补术会很困难。因此要取得较好的手术效果就需要正畸参与调整各牙弓段的位置，恢复正常的上牙弓形态。这种“婴儿期矫形”是较少的几种在新生儿期即需要正畸治疗的情况之一。

这种婴儿期矫形是五十年代后期由利物浦的Burston首先倡导的，六十年代在许多唇腭裂中心广泛开展。对于双侧唇裂的患儿，上牙弓段需要两种形式的移动。首先，塌陷的后牙段需要向两侧扩开，然后，才能施力将前牙段向后矫正到正常位置。这可由附着在矫正装置上的轻力弹性带施加一个内收力来完成。如果唇裂修补术是在后牙段扩开后完成的，突出的前颌骨甚至可由上唇压回。前颌骨非常突出的患者，就需要矫正器了。

    婴儿期，牙弓段的移位非常快和简单，因此，矫正过程最多只需要几周。一般３～６周开始矫正，这样唇裂修补术可在10周进行。术后几个月可使用一个类似正畸保持器的装置。

    即使单侧唇裂患者，牙弓变形较轻微，这种装置也有很明显的作用，因为它在唇裂修补后具有一种塑形作用。对这些患者，装置在术前即戴用，术后再保持３个月。婴儿适应了这种装置后，效果非常好。它可帮助婴儿正常吞咽。如果需要可戴到1岁。

    总结几十年来婴儿期术前矫正的经验，目前的结论是这一矫正的远期效果没有原来预期的好，虽然其即时效果很好，但随着患儿一年年长大，就越来越难凭外观区分哪些患儿做过婴儿期矫正，哪些没做过。因此，这个方法的应用已趋减少。

    对于几乎只在双侧唇腭裂才有的异常严重的前颌段错位，术前婴儿期矫正还是有用的。对大多数患者，此期正畸已不需要。取而代之的是，如果前颌骨段较前突，首先行唇粘连术，利用上唇自身的张力内收骨段，再在随后某阶段进行唇裂修补。

   在某些治疗中心，婴儿期矫正后即刻进行牙槽突裂植骨，以稳定牙弓位置。虽然少数医师仍坚持这一程序，但大多数反对早期牙槽突裂植骨，因其可能影响以后的生长发育。牙槽突裂植骨最好推迟到混合牙列早期。

    一、唇腭裂手术前正畸治疗的一般原则

不完全腭裂一般不需做术前矫治。完全性腭裂的颌骨畸形严重，出生后即可开始矫治器设计上与简单腭托板不同，其前界在两侧骨段延伸不同。健侧基托向前延伸较多，其前界设计终止在应发生骨段弯曲或改形的部位，从而使较大骨段在改形时沿着这个支点向中线弯曲改形。而患侧基托设计较短，使其骨段继续向前生长，由于基托的存在其生长不会向中线塌陷，而是沿着基托的方向向前生长并与健侧骨段形成良好的对接关系。如只是修复唇裂而不戴腭托板，则上颌两骨段对接不理想，呈重叠状态。

    腭托板矫治器不起扩弓作用，本身也不施加任何力，仅是使上颌骨在特定的环境下，在肌肉软组织的作用下发生改形，防止上颌弓的塌陷。

    上颌骨段严重变形移位的术前矫治方法：临床上表现为上颌前部健侧骨段明显外翻旋转，后部牙弓宽度正常。术前矫治法是先在模型上测量并记录牙弓后部宽度，再沿裂隙将模型锯开，在保持后牙弓宽度不变的情况下，向内旋转健侧较大骨段到正常位置。若畸形严重需分次移动模型，每次移动的距离要适当，最多3mm。当新的位置确定之后，再用蜡或石膏将其恢复成一整体，并注意保持牙弓后部的宽度，然后在新的模型上制作上颌整形矫治器。若固位不好可在基托前部加埋两个钢丝弯成的翼伸出口外，用橡皮胶带轻轻地固定在病人的面部皮肤上，以加强固位。

    另一方法是使用头帽，利用口外弹性带压迫过度前突并有侧向错位的前颌骨使其向后复位，帮助完成上颌骨的改形，以减小手术中唇部的张力，为手术修复唇裂创造良好的条件。其方法是：如上所述制作外，还需作一个前颌骨印模，以制作口外球状塑料矫治器治，解决喂养困难的问题，并使牙槽部分的裂隙缩小，形成比较规则的弧形，对婴儿的吮吸、吞咽、功能的恢复和发育均有帮助。

    二、手术前早期正畸矫治

    单侧或双侧完全性唇腭裂的患者，如果能及早进行正畸矫治，减轻畸形程度，不仅有助于喂养、后牙列的发育与牙合  关系建立，而且对颌骨牙弓排列会较规则，裂隙会变小，为正颌外科手术创造有利条件。在婴儿早期配戴腭托板，对患儿形成正确的语音也起到重要的作用。

    完全性唇腭裂的术前正畸，一般出生后即可开始。

    （一）单侧完全性唇腭裂的术前正畸矫治

    1．上颌骨段无明显移位的术前矫治方法  这种情况多见于刚刚出生的唇腭裂患儿。需用上颌塑料矫治器腭托板，矫治器设计和制作简单。选适宜的小托盘，将印模材料放在盘内，其中部放上玻璃纸，以免取印模时材料进入鼻腔。取出印模，灌注成模型，裂隙处用石膏填平。形成规则的牙槽嵴，然后作成蜡托板，翻制成塑料托板。此腭托板的前缘延伸至前牙牙槽嵴形成完整的上腭托板以防止组织移位，保持上颌牙弓的良好形态。托板固位欠佳者，可另加钢丝自唇裂处伸出，在喂养时可用胶布贴在口外以利固位。矫治器一般在患儿出生后10天之内戴入，腭托板戴入后，一周内复诊修改，使婴儿完全适应，以后每月复查1次，并根据患儿的生长发育情况定期更换新上颌塑料矫治器腭托板。一般2～3月更换一次。

    唇裂手术期间，可将腭托板唇侧基托磨去，且继续戴用，以维持颌骨后部的宽度，其前部因唇裂已手术整复而有自然的唇肌压力，伤口愈合后可重新制作腭托板，继续戴用。乳牙萌出时，腭托板相应部位可磨去，大部分乳牙萌出后可停戴腭托板，因此时儿童不易合作，托板容易丢失或损坏，收效不大，如能配合者可继续戴用直到腭裂手术时。

    2．上颌骨明显移位的术前矫治法  可设计上颌整形矫治器或口外塑料球状矫治器。此矫治器戴在前突和侧移位的前颌骨上。用无缘女头帽固定在患儿头上，用弹性带把两者连接起来，使用弹性带的差动力于前颌骨上，如此便可把前颌骨引进面部的中线处，此后再用简单的橡皮松紧带代替球状矫治器，用两侧相等的力量压在仍突出的前颌骨，内收至两侧后牙之间正确的位置。注意不要压迫得过度。接着就可准备正常的唇裂修补了。由于张力小，牙槽骨对称排列，可缝合关闭唇的切口，以改善唇、鼻外观的美。