咽后壁瓣成形术  该术式在本世纪中叶才开始应用于临床，并一直是治疗腭裂术后腭咽闭合不全最常用的手术方法。Morris临床研究表明，咽后壁瓣成形术可使83.1％的患者获得正常的腭咽闭合，66.1％的患者获得正常或接近正常的语音，但89.2％的患者主诉有打鼾。60年代以后，随着X线技术和光导纤维技术的发展，对咽后壁瓣的宽度、长度、位置及其在腭咽闭合中的作用进行了细致的研究。人们对咽后壁瓣的适应证有了新的认识，目前认为其主要适用于腭咽闭合不全患者中咽腔前后径较大而咽侧壁动度较好者。咽后壁瓣成形术的手术要点应该包括以下几个方面：①咽后壁组织瓣的大小以能与软腭中1/3相接触，张力不大且组织瓣创面能与软腭鼻腔面瓦合缝合为宜。②一般组织瓣长约4cm，宽约2cm，接近蒂部应宽些以保证组织瓣之血供。③在切开之前，用含肾上腺素的局麻药液于组织瓣下方的椎前筋膜浅面作浸润注射，以利组织瓣的剥离和止血。④切口深达椎前筋膜浅面，即切透咽后壁粘膜、咽筋膜及咽上缩肌。用剥离器沿咽上缩肌与椎前筋膜之间进行剥离，形成咽后壁组织瓣。⑤潜行分离创面两侧组织并将两侧组织向中线拉拢，缝合于椎前筋膜上。⑥将咽后壁组织瓣与软腭鼻腔侧粘膜创面，作瓦合缝合。

腭咽肌瓣成形术  该术式最早由Orticochea于1968年提出，之后Jackson等进行了改良，并成为目前的常用术式。该术式适用于腭裂修复术后腭咽闭合不全的患者，尤其是咽腔横径大、软腭动度好，但咽侧壁动度差的患者。手术方法：①于咽腭弓前后份分别作两个纵行的切口；②通过切口分离腭咽肌束，形成蒂在上的粘膜肌瓣，肌瓣内应含有完整的腭咽肌，取瓣区间断缝合；③在咽后壁中部相当于派氏嵴部位做一横行切口；④将已形成的两侧腭咽弓的粘膜肌瓣与咽后壁横行切口处创面缝合。

腭裂阻塞器和语音矫治器  对不适应手术治疗的某些患者，腭裂阻塞器或语音矫治器的修复治疗也可考虑。腭裂阻塞器和语音矫治器的基本目的是用修复体分隔口、鼻腔，恢复鼻咽的开闭作用以完成正常的腭咽运动，改善语音功能及咀嚼、吞咽功能。其适应证包括：①早期婴儿喂养困难的治疗前患者；②因全身疾患有腭裂手术禁忌证的患者；③硬软腭裂隙较宽手术无法修复或手术失败并缺乏足够的组织再行修复者；④已行手术治疗仍存在腭咽闭合功能不全者。

语音矫治器是在阻塞器的基础上增加了辅助发音装置的特殊阻塞器，又称咽阻塞器或语音辅助器(speech-aid)，包括以下几种类型：①固定式语音辅助器的腭咽部分不能活动，在静止与发音时都保持在同一位置，咽塞的形状呈椭圆形或不规则形，由于制作容易又能反复修改，以及在发音时和腭咽部有良好的面接触等优点，故固定式辅助器是目前国际上最为普及的一种；②活动式语音辅助器是根据人体软腭活动的生理特点而设计的一种语音辅助器，其软腭部为“蝶尾式”，在发音和吞咽的动作时，语音辅助器的尾部能正常的随软腭运动而运动，但限于目前的水平，在制作上极为困难，加之尾部容易被损坏，口内的自洁作用欠佳等缺点，故临床上很少被应用；③管式语音辅助器为固定式的改良型，尾部呈上下管状形，一部分直接伸向鼻咽部，不与咽后壁相接触，管式语音辅助器适用于腭裂术前的病例，但它的不足之处在于容易产生鼻音，使用困难，鼻腔分泌物又易直接通过管腔进入口内；④软腭上抬器与一般的语音辅助器构造不同，其尾部(咽塞)不延续到腭咽部，而是被放置在软腭表面，软腭上抬器的形状和面积取决于软腭和咽后壁的距离，它的主要作用是在发音时上抬软腭，增强腭咽闭合功能。

在阻塞器与语音矫治器的临床应用中，应强调以下几个方面：矫治器的结构设计是非常重要的，既要在戴用时发挥作用，达到治疗目的，又要对组织无损伤，还要较坚固耐用并便于修改调整；制取功能性印模是获得功能性咽阻塞器和软腭上抬器成功的基本条件，取印模时应注意安全操作，可分次分段取印模；阻塞器戴入后，患者感觉舒适，不能对呼吸、发音、咀嚼及吞咽活动有干扰。因此修复体决不能压在任何组织上而限制或妨碍其活动，修复体最好能伴随腭咽组织在功能状态下快速活动，同时，咽阻塞部的体积比咽腔略小，这样，患者平静呼吸时，空气能自由通过鼻腔，说话及吞咽时，腭咽部的收缩可完成腭咽闭合，使语音功能正常。

八、语音障碍

语音障碍是腭裂畸形主要症状及手术并发症之一，也是腭裂患者最苦恼的问题和产生心理障碍的主要因素，其严重地影响着患者的学习、生活、社会交往和身心健康。多年来有关对腭裂术后语音障碍的原因进行了深入的探讨，结果发现影响语音效果的因素很多，如腭咽闭合不全、不良语音习惯、舌及下颌运动异常、牙  畸形及患者的听力、智力和精神心理状态等。在唇腭裂序列治疗中，语音治疗是一个重要的内容。

九、牙槽突裂植骨术并发症

牙槽突裂整复术为常规手术，手术并发症很少发生。幼儿的发生率为1％，儿童及成人的发生率为8％。术前局部的条件非常重要，如裂区多余牙的存在、牙根暴露于骨裂中、附近软组织炎症或健康情况等都与并发症的发生有关。另外，手术设计、患者年龄、正畸治疗的配合、骨移植材料等也是影响手术成功的因素。

（一）      出血、疼痛、肿胀

与其它口腔颌面外科术后一样为通常即刻并发症。出血部位通常发生在颊瓣的松驰切口，可采用压迫止血或放置止血粉后再加压止血，必要时可采用缝合止血。髂骨供骨区术后易发生疼痛，可采用局部伤口浸润麻醉或服用止痛片缓解疼痛，一般在术后72小时后开始逐渐减轻，肿胀主要发生在受区颊部，术后72小时开始消退，术后24小时激素治疗可减轻严重肿胀。

（二）      伤口裂开

通常发生于受区导致植入骨暴露，多由软组织瓣减张不够致张力过大或感染引起。由张力过大引起的伤口裂开通常发生在拆线以后，在唇颊面局部，植入骨暴露部分无渗出物，创面干净。处理方法不急于取出植入骨，保持口腔清洁，减少唇颊运动，加大抗生素剂量，一般情况下伤口可自行愈合或缩小，必要时去除小块已露出的移植骨，待创口内芽组织生长愈合。如果伤口有死骨存在，取出死骨，直至植骨面有血液渗出。

（三）      术后感染

牙槽突裂植骨术的感染可以不同形式表现在术后不同阶段。感染导致创口裂开使植入骨暴露主要发生在术后1～2周或拆线后；渗出物及死骨由鼻腔排出多发生在术后2周内；植入骨逐渐吸收以致完全消失常发生在术后半年以内。供骨区如术中止血彻底及术后有效地加压或引流，感染发生率极低。

处理方法加大抗生素用量，保持口内清洁，术后3周可开始取出坏死骨，一般术后2个月内可愈合。受骨区术后感染尚可发生于鼻底，表现为口内伤口正常，渗出物由患侧鼻腔渗出且该现象持续超过3周，有骨样异物排出伴有异味。处理方法为继续服用抗生素，保持鼻腔清洁，去除可见的死骨。若受骨区发生慢性感染，则表现为植入骨在术后半年内逐渐吸收以至完全消失，无伤口裂开和鼻内渗出物，无特殊处理方法，待稳定后重新植骨。二次手术一般在半年后进行。

（四）      骨移植失败

骨移植失败是牙槽突裂植骨术最严重的并发症。骨移植失败的主要表现是植入骨排出或吸收。植入骨吸收或排出通常由于术后急、慢性感染，缺乏功能刺激和不适当的手术操作造成。术后感染引起的骨吸收或排出通常发生于术后1周至3个月之间，由缺乏功能刺激及不适当手术操作引起的骨吸收发生于术后3个月至6个月，术后6个月植骨区牙槽嵴高度趋于稳定。手术年龄过大也可引起植入骨吸收。植入骨吸收由于失去部分植入骨，牙槽往往达不到理想的高度，对于严重吸收的病例，待牙槽嵴高度稳定后行二次植骨手术。

（五）      植入区尖牙阻萌及牙根吸收

尖牙萌出障碍较少发生，其中植骨年龄的选择较为重要，一般在9～11岁。术后尖牙萌出至植骨区的平均时间为2.5年。植入区尖牙阻萌是指松质骨植入后2年内尖牙牙根发育未变化，牙胚位置无变化，或植骨后3年内牙齿尚未萌出者。其常见原因为术中的牙胚损伤，供骨不适当，手术年龄过大及牙齿萌出区无附着龈存在。Bergland（1986）报告在389例牙槽突裂骨移植患者中，292例尖牙可自发萌出，97例需正畸调整。90％的患者可通过尖牙移动到侧切牙的位置而达到牙列连续性的恢复。一般来说，牙萌出状态与植骨材料有关，如松质骨移植尖牙易萌出，而密质骨移植尖牙的萌出率仅有50％。对于不同原因引起的尖牙阻萌可通过外科助萌、外科结合正畸来解决。牙根吸收包括外吸收和内吸收，其发生率极低，牙根外吸收的X线表现为牙胚的体积不断减小，而内吸收则表现在尖牙滞留。牙根吸收主要原因为手术中牙胚损伤。当尖牙因牙齿的外吸收或内吸收丧失时，应用正畸关闭间隙有一定困难，固定桥修复或牙植入是关闭牙齿间隙的首选方法。

另外，如牙周骨组织及软组织支持不足，则可能发生移植物的暴露、软组织坏死、伤口崩解、口鼻瘘、前庭沟消失等。术中从牙槽嵴到梨状孔骨裂的边缘应充分暴露，以保证移植材料的骨愈合。组织瓣的设计是牙槽突裂整复的重要部分，其目的是获得良好的鼻腔衬里和血供丰富且无张的口腔组织瓣。