Bone Grafting of Cleft Alveolus

牙槽突裂的临床分类 (Clinic classification of cleft alveolus)

牙槽突重建的目的(Purpose of cleft alveolus reconstruction)

牙槽突裂植骨的生物学基础(Biological basis of alveolus bone grafting)

牙槽突裂植骨骨源的选择(Donor of alveolus bone grafting)

牙槽突裂植骨的时间选择(Timeing of alveolus bone grafting)

牙槽突裂植骨术的临床技术(Clinic techniques of alveolus bone grafting)

牙槽突裂植骨术的正畸治疗(Peoperative and postoperative orthodontics of alveolus bone grafting)

牙槽突裂的义齿修复治疗(Prosthetic treatments of cleft alveolus)
 
牙槽突裂(cleft alveolus)的发生是由于胚胎期球状突与上颌突融合障碍所致。临床上可与唇裂并发，但与完全性唇腭裂并发更为常见。在唇腭裂序列治疗中，由牙槽突裂畸形引起的各种问题已受到重视，使牙槽裂突重建成为唇腭裂序列治疗的重要部分。首先对唇腭裂患者牙槽突裂进行骨移植修复的是Eiselsberg(1901)、Lexer(1908)和Drachter(1914)，直到50年代此想法才被广泛接受并开始临床应用。但在手术适应证、手术时间、手术方法及供骨区的选择等方面的看法均有不同。在我国，对唇腭裂患者将牙槽突裂畸形的修复作为序列治疗一部分进行自体骨移植修复开始于1991年，并从临床实践中积累了成熟的符合我国唇腭裂患者情况的经验。

 

第一节  牙槽突裂的临床分类

Clinic Classification of Cleft Alveolus

 

牙槽突裂常位于侧切牙与尖牙之间，其次位于中切牙和侧切牙之间，少数也可发生于中切牙之间，可单侧发生，也可双侧同时发生。根据裂隙的程度可分为：

1．   完全性裂牙槽突裂  鼻腔至前腭骨的牙槽突完全裂开使口鼻腔贯通，常见于单侧或双侧完全性唇腭裂。

2．   不完全性裂牙槽突裂  鼻底及前庭部位的牙槽突有不同程度的部分裂开或缺损凹陷，但连续性及覆盖粘膜组织完整，口鼻腔不相通，常见于不完全性唇裂患者。

3．   牙槽突隐裂  牙槽突线状缺损或凹陷，覆盖粘膜组织完整，口鼻腔不相通，见于不完全性唇裂患者。

 

第二节  牙槽突重建的目的

Purpose of Cleft Alveolus Reconstruction

 

牙槽突裂是唇腭裂患者上颌骨畸形的一部分，它导致部分患者唇腭裂修复后口鼻瘘的存在，影响发音及口腔卫生；患侧乳牙、恒牙滞留、阻萌或错位萌出，影响咀嚼功能和面型；患侧牙槽嵴缺损使鼻翼基底失去骨支持而呈现塌陷畸形；牙槽裂的存在使上颌骨以分离的两部分而不是一个整体存在，影响外科正畸术后患者面中1/3的恢复效果。故牙槽突重建的目的在于：

1．   封闭口鼻瘘和前腭裂  腭裂术后约50%患者遗留口鼻瘘和前腭裂致口鼻腔交通，口腔内食物或液体经常进入鼻腔，鼻腔分泌物也易流入口腔，影响口腔卫生；同时因口鼻腔交通、漏气，影响患者语言的清晰度。通过软组织关闭或牙槽突裂植骨可改善口腔卫生，为腭裂语言治疗提供组织基础。

2．   重建牙槽突的完整性  于恒牙萌出以前植骨可为裂隙邻近的未萌牙提供支持，使未萌牙正常萌出及获得稳定的牙周支持；恒牙萌出以后植骨也可为错位牙正畸治疗提供组织和牙周支持；牙槽突完整性的重建可用固定义齿代替活动义齿修复裂隙区缺失牙齿，提高口腔修复的美观和效果。

3．   提供稳定的上颌骨弓  腭裂术后虽然可以达到外形的正常，但上颌骨仍以二块或三块骨段的形式存在（图7－1）。牙槽突裂植骨术后可提供稳定的上颌骨弓和整体牙槽突，防止裂隙侧骨段的塌陷和面中1/3继发颌骨畸形；同时也使上颌骨弓有适当的外形，增加了舌的活动范围，改善了言语。在双侧腭裂，植骨可得到稳定的前颌骨，为将来行正颌治疗创造条件。

4．   为支撑唇和鼻底部并提供一个稳固的支架  唇腭裂病人往往由于牙槽突的骨缺损，引起患侧鼻底、鼻翼基底以及上唇缺乏支持而塌陷，难以使二期鼻畸形矫正达到满意效果。而牙槽突植骨可以抬高鼻翼基底高度，改善鼻外形为修复畸形创造条件，再加上其他鼻外科手术，就会使鼻畸形得到矫正；同时由于对上唇提供支持，对面貌改善也有一定作用。

第三节  牙槽突裂植骨的生物学基础

Biological Basis of Alveolus Bone Grafting

 

多数牙槽裂患者存在乳牙、恒牙的滞留、缺失或错位萌出，且牙槽裂的存在使上颌骨即使在腭裂修复术后仍不连续，患侧上颌骨有前段向近中后段向远中旋转错位倾向。在牙槽突裂植骨应用的最初阶段，治疗目的主要是稳定骨段使上颌骨连成一体，为鼻翼及颌骨畸形的二期整复创造条件，并没有把恢复牙槽嵴承受咀嚼力的功能做为手术治疗的目的。

正常牙槽骨具有其特殊的生物学特性，是高度可塑性组织，也是人体骨骼最活跃的部分。它允许牙胚及牙在其中正常发育并移动萌出，而且也随着牙齿的移动而不断地改建。在生长发育期牙齿的发育和移动非常迅速，并且在整个生命活动过程中牙槽突均保持活跃的改建能力，基本条件是适宜的机械张力和功能刺激促进骨生长防止骨吸收。唇腭裂患者存在上颌骨和软组织的形态畸形，牙槽骨则具有正常牙槽骨的特点。该生物学基础意味着只要植入与牙槽骨类似的骨组织，牙齿便可在植骨区萌出，并且在正常的咀嚼功能刺激下，可使植骨区的牙槽间隔完全形成并维持应有的高度。

 

第四节  牙槽突裂植骨骨源的选择

Donor of Alveolus Bone Grafting

 

    自1901年Eiselsberg采用带蒂小指骨修复牙槽突裂开始，不同学者就尝试选择不同的骨源及供骨区，经常应用的供骨区包括髂骨、肋骨、颅骨和下颌骨颏区，也有采用异体胚胎骨和生物材料的报道。适宜供区的选择取决于供骨成活和尖牙在植骨区萌出的难易程度。

自体密质骨及松质骨移植均有成活的能力，但成活的难易程度、成活骨细胞数量的多少及植骨后牙齿向植骨区移动及萌出的情况有所不同。游离移植的密质骨早期营养是通过骨内血管、穿通管及内部的毛细血管中的液体供给，该过程非常缓慢，其结果为植入的密质骨细胞死亡，逐渐由受区骨细胞侵入。运用密质骨移植修复牙槽突裂可以稳定上颌骨段，但是由于其再生过程缓慢，如应用于牙槽嵴的缺损修复，不能达到负担牙齿咀嚼功能重建的目的。自体松质骨移植初期的愈合机制为成骨作用，后期则为植入骨吸收，新骨形成与部分植入骨同化。通常在松质骨移植后1周内可看到再血管化，3周内则完全血管化，在骨缺损区迅速愈合，并进入到牙槽突，形成与牙槽骨相同的骨结构，与受骨区为完全性骨结合。移植的松质骨对移动的牙作出反应，牙胚的发育不会因松质骨的植入而受干扰。同时抗感染能力强，优于密质骨移植。

髂骨是最早应用作为松质骨移植的供区，并认为是最可靠的供区，因为髂骨有丰富的纯粹松质骨的骨源，其取骨方法也较简便。在髂嵴下方作一小切口，翻起髂嵴外侧唇，形成蒂在内侧的髂骨瓣，从髂骨的内外板之间用刮匙获取松质骨，然后将髂骨瓣复位，金属丝结扎以保持髂嵴外形。缺点是幼儿髂嵴部位存在大量软骨，同时术后并发症如疼痛及行动不便也是其不足。但就目前临床工作看，髂骨松质骨仍为首选牙槽嵴缺损修复的供骨。