70年代以来，许多学者采用颅骨作为牙槽突裂植骨的骨源。应用颅骨为供区有如下优点：①供区与植骨区在同一部位，取骨方便；②可在短时间内取得尽可能多的松质骨，可较易取出20~30ml；③术后疼痛轻微，不影响功能，瘢痕隐蔽。通常认为颅骨取骨最好的部位为顶部和枕部，尤以顶部最常用，此处骨密质较厚，松质骨相对较多。手术方法根据取骨多少按长方形骨块设计先用电钻成排打孔，深度仅穿透外板及皮质骨，见有血液溢出即可；然后用骨凿将外板皮质骨分块取下。操作时密切注意骨凿方向和深度，尽可能骨凿与颅骨平面平行，小心用力，以免损伤颅骨内板；用刮匙刮取松质骨，最后将取下的外板层骨密质复位用金属丝结构固定。颅骨获取的移植骨不是纯粹的松质骨，其量也不如髂骨部位多，手术操作安全性比髂骨小是其缺点。

与髂骨松质骨移植相比，肋骨的游离移植带有较多的密质骨，植骨后牙齿不易向植骨区移动，尖牙阻萌的发生率较高，这是肋骨作为供骨修复牙槽突裂的最大缺点。但由于其手术操作易掌握，术后并发症少，特别是术后早期疼痛比较轻微，所以仍不时为临床医生所选用。

在临床应用中除采用自体松质以外，目前尚有不少报道采用冻干异体骨脱钙异体骨以及羟基磷灰石、磷酸三钙等生物材料取代自体骨，并取得较为满意的效果。这些材料的应用缩短手术时间，患者免去切取自体骨的不利因素，从而减少了痛苦及并发症的发生。但有些学者认为冻干骨存在创口愈合延迟、骨移植材料部分丧失及使前颌骨不稳定性延长的并发症。羟基磷灰石不能被机体吸收，达不到为牙的移动和重建牙弓提供合适的基质，存在抑制植入区牙胚萌出的可能。寻找具有骨诱导活性的生物可吸收支架材料修复牙槽突裂尚需进一步研究。

 

第五节  牙槽突裂植骨的时间选择

Timing of Alveolus Bone Grafting

 

牙槽突裂植骨为一选择性手术，什么年龄手术最为适宜，目前仍有争议。

一、牙槽突裂植骨按手术时间分类

自从牙槽突裂植骨术用以治疗牙槽突裂畸形以来，许多学者在不同年龄段实施手术，根据手术时间及手术是否单独进行将其分为以下两类：

（一）   一期植骨

手术年龄通常在2岁以内，可分为早期一期植骨和晚期一期植骨。早期一期植骨指手术年龄在6个月以内与唇裂修复术一起进行；晚期一期植骨指手术年龄在6～24个月之间与腭裂或唇腭裂一起进行。

（二）   二期植骨

二期植骨指在唇腭裂修复术后，牙槽突裂植骨单独进行。根据手术年龄可分为：①早期二期植骨，手术年龄在2～5岁之间（乳牙列）。②中期二期植骨，手术年龄在5～15岁之间（混合牙列）。③晚期二期植骨，手术年龄在15岁以上（恒牙列）。

二、牙槽突裂植骨的最佳时间

牙槽突裂植骨的最佳时间就是最小程度地干扰生长，最大程度达到植骨所要达到的目的，通过对上颌生长发育的影响、尖牙萌出情况、裂隙关闭的方法进行综合评价。

一期植骨为在唇裂或唇腭裂修复的同时进行牙槽裂植骨。但有研究结果表明植骨期正是乳切牙开始萌出时，大面积剥离牙龈有损伤恒牙牙胚的危险，牙滤泡的受损不可避免影响上颌骨前段的发育；另有结果表明一期牙槽突裂植骨后，所植入骨的骨量并未随生长而增加，大部分患者显示了骨吸收，在患侧牙槽嵴仍存在裂隙；患侧尖牙并无向植骨区移动并萌出的倾向；上颌骨的进一步生长受到限制，植骨后患者出现前牙反牙合 和面中份凹陷畸形的比例很高，其主要原因为植入骨所形成的骨痂影响了上颌骨生长。现阶段多数学者认为一期植骨并不是成功修复牙槽嵴缺损的正确时间。

与一期植骨相比，二期植骨对颌骨生长发育影响较小，但二期植骨年龄范围较大，不同年龄段的二期植骨对颌面生长发育、尖牙萌出及其术后效果的影响不同。早期二期牙槽突裂植骨手术年龄位于2～5岁之间，同一期植骨一样限制了上颌骨的生长，一般不提倡在此阶段施行手术。中晚期二期植骨从70年代开始广泛应用。从生长发育的角度看，晚期二期植骨对颌骨发育的干扰最小，但是由于手术在恒牙列建立以后进行，患侧尖牙失去了萌出于正常位置的机会及正畸矫正尖牙位置的最佳时间，同时由于缺乏功能刺激，术后植入骨易被吸收。中期二期手术的年龄阶段在9～12岁，在此阶段行牙槽突裂植骨术对颌骨的生长发能干扰相对较小，因上颌骨横向及纵向生长迅速阶段发生在6～7岁之间。同时9～12岁年龄段也是尖牙牙根形成及尖牙萌出阶段，此阶段正确的手术操作有可能引导恒尖牙正常萌出，为正畸治疗创造条件。

尖牙萌出前的尖牙牙根形成阶段对于中期二期植骨年龄阶段的手术时间确定起重要作用。众多学者通过临床对比研究认为植骨手术应在尖牙萌出以前进行，尖牙根尖形成1/2～2/3时为手术的最好时机，术后植骨吸收、根外吸收、尖牙滞留等并发症发生率为最低；大部分尖牙可正常萌出，刺激新骨的形成，增加发育不良的牙槽突裂区域的高度；可能通过正畸方法移动尖牙关闭裂隙；对上颌骨生长发育干扰小。

 

第六节  牙槽突裂植骨术

Alveolus Bone Grafting

 

一、手术适应证与禁忌证

（一）适应证

1．9～12岁，尖牙牙根形成1/2～2/3的唇腭裂或唇裂牙槽突裂的患者。

2．尖牙已经萌出，但上颌严重发育不足需行外科正畸治疗者。

3．尖牙已经萌出，但患者鼻底塌陷畸形严重，鼻中隔弯曲者。

4．尖牙已经萌出，但有口腔前庭鼻瘘或腭部口鼻腔前部瘘。

5．牙齿排列不齐，咬合紊乱，要求正畸治疗者。

（二）禁忌证

1．全身情况不适合全麻的患者。

2．患全身出血性疾病的患者。

3．年龄在8岁以下，中切牙及侧切牙沿未完全萌出者。

4．口腔内存在感染灶或有咽部炎症的患者。

二、术前准备

基本术前准备如病史采集、体格检查、血常规检查同口腔颌面外科其它手术，但尚需以下几方面特殊准备

1．X线检查  在术前需行X线检查了解牙槽裂畸形的局部骨质和牙的情况，通常可采用全口曲面断层片和上颌前部牙合 片。全口曲面断层用于了解整体牙齿发育情况、患侧尖牙位置、与邻牙的关系及尖牙牙根发育阶段。上颌前部片包括前部正中牙合片和前部裂隙侧牙合片，了解植骨区唇、腭侧情况，牙胚距植骨区距离、裂隙畸形程度、植骨区乳牙及恒牙的去留，取骨量的估计以及腭裂术后腭骨形成的情况。

2．植骨区滞留乳牙、多生牙、畸形牙及错位牙的处理  需同正畸医师讨论，结合临床检查X线片决定有关牙齿的去留。对于需行牙拔除术者至少应在2周以前进行，拔牙创粘膜愈合后行植骨术可收到更好的术后愈合效果。当距手术时间不足2周时，拔牙术可同植骨术同时进行。

3．改善口腔卫生和牙周情况  口腔卫生宣教，正确刷牙方法的应用，术前一周药物含漱、牙周洁治，术前3天开始避免戴用义齿、义托或活动矫治器，为手术提供良好的粘膜组织床，预防术后感染。

4．术前正畸准备  大部分患者无需进行术前正畸，对于双侧唇腭裂或完全性唇牙槽突裂由于切牙过度腭倾使植骨区手术视野达小而影响手术者，需要术前正畸，矫正切牙及前颌骨位置，为手术视野创造条件。

5．术前研究模型记录

6．术前拍照  包括正面、侧面及仰头位，以同术后对照，评价手术效果。

三、牙槽突裂植骨受区的手术操作

分单侧牙槽突裂植骨术和双侧牙槽突裂植骨术。手术在全麻下进行，经口腔插管，患者体位为仰头位。

（一）单侧牙槽突裂植骨术

1．切口设计  为关闭牙槽突裂隙和前庭的口鼻瘘口，根据裂隙或瘘口的大小和软组织缺损多少，组织瓣的设计有下列几种类型：

（1）裂隙或瘘口小，软组织基本没有缺损的病例在裂隙区沿牙冠周围做一基底在侧上方的三角形龈粘膜瓣即可；在腭面，如有口鼻腔瘘存在则沿裂隙缘设计切口，如只有缝隙存在则不另设计切口（图7－2）。

（2）Hall氏切口设计  该切口设计为Hall于70年代末设计，具体方法如图3所示。口腔前庭面裂隙侧侧方切口始于远中骨段的龈缘，包括足够附着龈向后方止于第一磨牙近中或中央，转折向后上与水平切口呈75°～90°至龈颊沟。水平切口止点，垂直切口高度及对于水平切口的角度取决于是否有口腔前庭瘘的存在以及瘘的大小。裂隙近中唇侧牙龈粘膜瓣始于近中裂隙牙龈缘，并沿牙龈缘至健侧中切牙远中。沿口腔前庭瘘或裂隙缘做切口并将裂隙远中及近中切口连接。腭侧切口设计需根据瘘口大小在裂隙两侧沿腭侧牙龈缘做一至两个牙位的切口（图7－3）。