（三）      关闭伤口

检查植骨区是否有活动性出血，骨腔内出血可采用适量骨蜡进行止血。充分止血后，用0号或1号肠线将髂嵴复位缝合，并分层缝合肌层、皮下及皮肤，加压包扎3天。

在取骨过程中应注意：①颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更迅速血管化，因此取骨时应采用器械刮取松质骨，呈颗粒状移植，但颗粒不宜过小，以防止吸收。②为保持细胞活力，消除由于外科技术的损伤，在获取移植骨时要避免器械产生的热能伤，已取得的骨颗粒应储存在盐水容器中，或用盐水浸泡的纱布内，以免脱水。

五、术后处理

1．预防继发感染，术后应用漱口水漱口，每日由护理人员行1～2次口内清洁以保持口腔清洁，常规给予抗生素3～5天。

2．术后24小时后可进流食，3天后可进半流食，一般在2周左右可恢复到正常饮食；

鼓励病人早期活动，无特殊情况术后7天可出院，髂骨区术后1周拆线，口内伤口术后2周拆线。

4．   术后3周、3个月、6个月及1年应拍摄上颌前部咬合片了解植入骨结构形成情况及牙槽嵴高度变化。

 

第七节  牙槽突裂植骨手术意外和术后并发症

Complications of Alveolus Bone Grafting

 

一、颊粘骨膜瓣短缺

颊粘骨膜瓣的短缺可由切口设计不合理、颊粘膜瓣撕裂、口腔前庭瘘过大及颊粘骨膜瓣未充分松解造成，预防措施首先根据患者是否存在口鼻腔前庭瘘以及瘘的大小决定颊粘骨膜的切口，在术中剥离粘骨膜瓣时应轻柔操作，特别是在青少年患者及成人患者，如有撕裂应及时进行缝合，同时粘膜游离应充分。

二、  腭粘骨膜瓣的短缺

腭粘骨膜瓣的短缺可由术中拨牙、鼻腭粘膜连接横断过低、口鼻腔瘘过大等原因造成，在术中应注意，如裂隙处牙齿需要拨除，在可能的情况下，术前两星期将其拨除，如在术中拨除应充分估计对腭粘骨膜造成的影响；根据裂隙处是否有口鼻腔瘘以及瘘的大小决定横断鼻腭粘膜连接的水平；必要时可利用腭部的拱形，扩大剥离腭粘骨膜瓣的范围，以增加腭粘骨膜的面积。

三、  出血、疼痛、肿胀

与其它口腔颌面外科术后一样为通常即刻并发症。出血部位通常发生在颊瓣的松驰切口，可采用压迫止血或放置止血粉后再加压止血，必要时可采用缝合止血。术中的活跃出血可以由以下原因引起，如损伤切牙孔内的腭降动脉鼻腭支、松解颊粘膜瓣组织面及延长垂直切口时损伤小动脉以及在腭侧组织瓣的剥离时小动脉脉的损伤，可采用纱条压迫止血或局部含肾麻醉药物注射，必要时应用电凝止血。髂骨供骨区术后易发生疼痛，可采用局部伤口浸润麻醉或服用止痛片缓解疼痛，一般在术后72小时后开始逐渐减轻，肿胀主要发生在受区颊部，术后72小时开始消退，术后24小时激素治疗可减轻严重肿胀。

四、  伤口裂开

通常发生于受区导致植入骨暴露，可由软组织瓣减张不够致张力过大或感染引起。由张力过大引起的伤口裂开通常发生在拆线以后，在唇颊面局部，植入骨暴露部分无渗出物，创面干净。处理方法不急于取出植入骨，保持口腔清洁，减少唇颊运动，加大抗生素剂量，一般情况下伤口可自行愈合或缩小，必要时去除小块已露出的移植骨，待创口内芽组织生长愈合。如果伤口有死骨存在，取出死骨，直至植骨面有血液渗出。

五、  术后感染

受骨区由于手术操作及口腔卫生可导致术后感染，可发生在术后1至2周或拆线后，表现为伤口部分或全部裂开，植入骨暴露，裸露的骨面有渗出物及异味。处理方法加大抗生素用量，保持口内清洁，术后3周可开始取出坏死骨，一般术后2个月内可愈合。受骨区术后感染尚可发生于鼻底，表现为口内伤口正常，渗出物由患侧鼻腔渗出且该现象持续超过3周，有骨样异物排出伴有异味。处理方法为继续服用抗生素，保持鼻腔清洁，去除可见的死骨。若受骨区发生慢性感染，则表现为植入骨在术后半年内逐渐吸收以至完全消失，无伤口裂开和鼻内渗出物，无特殊处理方法，待稳定后重新植骨。

供骨区如术中止血彻底及术后有效地加压或引流，感染发生率极低。

六、  植入骨吸收

植入骨吸收或排出通常由于术后急、慢性感染，缺乏功能刺激和不适当的手术操作造成。术后感染引起的骨吸收或排出通常发生于术后1周至3个月之间，由缺乏功能刺激及不适当手术操作引起的骨吸收发生于术后3个月至6个月，术后6个月植骨区牙槽嵴高度趋于稳定。手术年龄过大也可引起植入骨吸收。植入骨吸收由于失去部分植入骨，牙槽往往达不到理想的高度，对于严重吸收的病例，待牙槽嵴高度稳定后行二次植骨手术。

七、  植入区尖牙阻萌及牙根吸收

术后尖牙萌出至植骨区的平均时间为2.5年。植入区尖牙阻萌指松质骨植入后2年内尖牙牙根发育未变化，牙胚位置无变化，或植骨后3年内牙齿尚未萌出者。其常见原因为术中的牙胚损伤，供骨不适当，手术年龄过大及牙齿萌出区无附着龈存在。对于不同原因引起的尖牙阻萌可通过外科助萌、外科结合正畸来解决。牙根吸收包括外吸收和内吸收，其发生率极低，牙根外吸收的X线表现为牙胚的体积不断减小，而内吸收则表现在尖牙滞留。牙根吸收主要原因为手术中牙胚损伤。当尖牙因牙齿的外吸收或内吸收丧失时，应用正畸关闭间隙有一定困难，固定桥修复或牙植入是关闭牙齿间隙的首选方法。

第八节  牙槽突裂植骨术前及术后正畸治疗

Preoperative and Postoperative Orthodontics of Alveolus Bone Grafting

 

牙槽突裂治疗应以手术治疗为主，辅以正畸治疗和义齿修复以达到最完美的功能和外形之目的。在中期二期植骨，为达到植骨最佳的手术效果，必须要在正畸科医师协用下进行序列治疗。其术前正畸适应证包括：①术前患者牙弓宽度不一致，后牙呈反牙合 ，在术前需先扩弓矫正以改善 牙合 关系。②牙槽嵴裂部位的牙间隙过窄，影响手术视野的暴露，虽然扩弓会导致牙槽裂隙或口鼻瘘扩大，但在多数情况下，为手术提供了较好进路，且术前扩弓较术后易进行。③双侧唇腭裂上前牙向腭侧过度倾斜者，通过正畸治疗扩大手术视野，同时使活动的前颌骨得以固定。术前正畸治疗的开始应早于植骨最佳时间半年至1年。

对于植骨术前采用正畸扩弓的患者，植骨术后一定要继续用矫正器固位，以保持已恢复的牙合 关系；术后上颌尖牙通过植骨区萌出，也需在正畸治疗下，获得足够的牙间隙，以引导尖牙在正常位置萌出，并建立良好的功能牙合 关系。对侧切牙缺失的病例，应尽可能引导尖牙萌出在切牙位，关闭牙间隙。术后正畸最早时间为术后3个月；对手术接受术前正畸治疗的患者，术后可待尖牙萌出或开始萌出时作正畸治疗。

第九节               牙槽突裂的义齿修复治疗

Prosthetic Treatment of cleft alveolus

 

由于牙槽突裂及其植骨可影响牙胚发育，并导致切牙严重畸形或缺失，虽然经过植骨，正畸治疗，但仍可能存在牙间隙，在这种情况下，必须采用义齿修复来恢复缺失牙，关闭牙间隙。

在第一双尖牙已缺失的病例，可尖牙萌出推到第一双尖牙位置，在这种情况下，植骨对尖牙萌出的意义就大为减小，如病员单为恢复牙列，则牙槽突裂和牙间隙也可以考虑直接用义齿修复治疗而勿需手术。

对植骨手术失败或成人病例，牙槽突部的塌陷和牙缺失一般常用义齿修复来支撑上唇和鼻底部，并修复牙列缺失，也可在一定程度上达到改善面部外形和前牙区功能的目的。

 

主要参考文献

 

1.          王光和主编 唇腭裂序列治疗. 北京: 人民卫生出版社，1995

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3.          da Silva Filho OG, Teles SG, Ozawa TO, et al. Secondary bone graft and eruption of the permanent canine in patients with alveolar clefts: literature review and case report. Angle Orthod. 2000;70:174

4.          Eppley BL, Sadove AM. Management of alveolar cleft bone grafting--state of the art. Cleft Palate Craniofac J. 2000 May;37:229

5.          Barboza EP. Clinical and histologic evaluation of the demineralized freeze-dried bone membrane used for ridge augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999 Dec;19:601

6.          Aurouze C, Moller KT, Bevis RR, et al. The presurgical status of the alveolar cleft and success of secondary bone grafting. Cleft Palate Craniofac J. 2000 Mar;37:179

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8.          Nasreen Amanat, John D. Secondary alveolar bone crafting in clefts of the lip and palate. J. Cranio-Max-Fac. Surg. 1991;19:7

9.          John W, Canady DP. Suitability of the iliac crest as a site for harvest of artogenous bone grafts. Cleft Palate-Craniofacial Journal. 1989;30:579