(3)组织瓣转移的切口设计  裂隙宽，口鼻瘘大，软组织缺损多者，则可在颊沟设计蒂在上方的唇颊粘膜组织瓣，将组织瓣旋转90°，覆盖在移植骨表面，关闭裂隙和瘘口。粘膜组织瓣的宽度稍大于裂隙的宽度，使缝合后切口位于两侧牙槽骨之上，长度等于唇颊沟底至牙槽嵴顶的距离（图7－4）。

(4)牙槽裂一期植骨的切口设计  对于7岁以上腭裂尚未修复的患者可考虑腭裂修复术同牙槽裂植骨术同时进行，应从总体上一起考虑切口设计，前部鼻、腭粘膜连接的设计应与腭裂修复术的切口一致（图7－5）。

  2．植骨  按前述设计，先沿裂隙边缘纵行切开两侧粘膜。用骨膜剥离器在粘骨膜瓣与上颌骨分离，用组织剪或尖刀片对口腔前庭瘘以上的粘膜瓣进行粘膜下分离，再用骨膜剥离器分离上颌骨前内侧和鼻中隔的粘骨膜，在距腭侧5mm左右的部位用组织剪或11号尖刀切断存在于裂隙中连接鼻腔粘膜和腭粘膜的结缔组织。上部粘骨膜推向上，经缝合后形成鼻底，封闭口鼻瘘的鼻侧面，鼻底粘骨膜向下与腭粘膜一起经缝合后形成植骨床底（图7－6～图7－9）。

严密缝合后，将髂骨松质骨剪成碎块，用平镊由后向前放入植骨床，使松质骨填入整个裂隙范围并同时建成犁状孔边缘。如有多余松质骨，则放在犁状孔缘上面的上方来增加上颌骨的厚度和支撑鼻翼底。尽可能将松质骨填入压紧，植骨过程中应尽量避免用吸引器吸引（图7－10）。

3．缝合

将已翻起的三角形龈粘膜瓣覆盖，使其在无任何张力的情况下覆盖植骨区，然后行褥式缝合。如需要，可将瓣的切口延伸到唇部或向颊沟延长切口，后面切断，形成龈唇颊粘膜瓣，滑行推进覆盖在移植面，关闭牙槽裂的口腔侧裂隙。牙槽裂隙宽，口鼻瘘大者，可将唇颊粘膜瓣旋转90°，覆盖在移植骨表面。组织瓣的游离端应与腭侧粘骨膜缝合；瓣的两侧与裂隙两边边缘的牙龈粘膜缝合。在缝合过程中保留所有附着龈，并保证其位置在牙槽嵴顶端。颊粘膜瓣远端所留骨面不需行特殊处理，但应注意松驰切口创面的止血（图7－11）。

为提高手术成功率，应注意以下几点：①切口应沿牙龈缘包括足够的附着龈，切开时手术刀垂直骨面并直至骨面。②瓣的设计应根据不同情况灵活掌握，最重要的是保证软组织瓣的血液供应，瓣的长与宽比例应合适。③口鼻瘘或牙槽突裂的鼻侧和口腔侧软组织关闭必须可靠，一定要在无张力下严密缝合。

（二）双侧牙槽突裂植骨术

双侧唇腭裂畸形是口腔颌面部严重畸形之一，这种畸形往往伴有单侧或双侧牙槽突裂。其特点为前颌骨明显突出，裂隙较大，软组织明显不足，而且前颌突血供来源单一，局部粘膜瓣设计困难，修复难度大。该类患者前颌骨和中线的犁骨与上颌骨外侧骨段两者之间无骨联接，双侧分离，前颌骨呈漂浮状态。有学者为了封闭裂隙在行唇腭裂修复或植骨术的同时离断与颌骨相连的前颌骨。在较小年龄施行这种手术，已经被证明可引起面部的发育畸形，包括面中份凹陷性骨骼发育不全，上唇和鼻缺乏支持，颌弓的形成由于异常咬牙合和咀嚼力的不足而受到干扰。故其适应证为年龄稍大儿童有前颌骨极度前突，下颌发育不足伴有严重深覆牙合 者。由于适应证窄，病例数很少，目前这种手术方式已不用。

术前应行正畸治疗，以排齐上颌切牙，使侧上颌骨段扩展利于前颌后退，手术方式可采取单纯的植骨术，对于遗留的面中份或下颌骨畸形的青年或成年患者，尚可进行附加硬组织的骨骼矫正。

1．切口设计  双侧牙槽突裂的切口设计基本同单侧牙槽突裂（图7－12）血运的中断可严重妨碍该骨段的活力的成活，因此切口设计的关键是保证前颌骨粘膜前颌骨段的血运主要来自唇部软组织。

2．翻瓣、植骨与缝合

腭侧沿裂隙侧由前向后切开直到腭穹窿，根据裂隙大小必要时向两侧延伸切口，作腭部骨膜下分离，使腭粘骨膜瓣在中位无张缝合。唇颊侧翻瓣同单侧牙槽突裂植骨术。前颌突处的粘膜缘仅需加分离，而不必作龈缘封闭。

鼻底封闭及植骨床形成同单侧植骨术。将松质骨植入两侧植骨床（图7－13），切开后骨段的龈缘，剥离其牙槽表面的牙龈与粘骨膜附着，向前推进与前颌部创缘缝合。如张力过大，垂直切口应作得高一些，采用唇部梯形粘膜瓣进行覆盖（图7－14）。

采用正颌外科技术在行牙槽突裂植骨时可一期行上颌骨前移修复，以改善颌骨及咬牙合 关系。其切口设计（图7－15），在上颌骨前外侧壁采用水平切口，从裂隙边缘达上颌结节处，暴露上颌骨侧壁骨面。从犁状孔边缘至翼上颌联合处，沿此线用一小骨凿从前向后凿开鼻外侧壁骨板至腭骨，再将一弯曲的翼状骨凿置于上颌结节与翼板联合处，将骨性结合凿开。依同法进行对侧手术，形成两后部骨段向下及近中方向移动的低位骨折。

将鼻外侧壁和鼻中隔的粘骨膜内翻并缝合，形成植骨床底，并将腭部软组织前移缝合（图7－16）。置定位牙合 导板于上下牙弓上，并将上下颌骨栓结固定。将两侧上颌结节至犁状孔行坚强内固定。在裂隙中放入移植骨，用这些骨来支撑凿骨区隙及提供牙槽突裂区的连续性（图7－17），同时，在上颌结节与翼板之间放入皮质松质骨块，使上颌骨段固定于前移的位置上。然后将邻近软组织直接缝合（图7－18）。

四、供骨区的手术操作

髂骨松质骨取骨术，体位准备特点为垫起被取骨侧的髂骨底部，使身体左右方向的平面与手术台呈30°角左右，突起手术侧髂骨，以便于手术操作。

（一）      切口设计

切口设计包括软组织切口和骨组织切口。

软组织切口设计可采用传统髂骨取骨术的软组织切口设计。也可采用改良的软组织切口，该切口设计的优点在于切口方向与皮纹走向一致，术后疤痕及收缩轻微；最小程度的皮肤切口即可得到所需的手术视野，其切口长度可由2.0cm至8.0cm，主要取决于取骨量；与骨切口方向不同，减小软组织切口张力，防止术后伤口裂开。

切开皮肤后，在皮下深筋膜层，肌表面做广泛分离，直到充分暴露取骨区视野。附着于髂嵴的肌肉组织可不必进行特殊分离，而同骨切口一同切开。骨切口设计采取髂嵴上H型开窗术，以保持髂嵴的外形和完整性。开窗时使骨瓣两侧与髂嵴相连，暴露松质骨。

（二）      松质骨取出

可用小弯骨凿或大号牙挺，用手施力挖出块状松质骨。在取骨过程中注意保留两侧骨密质，沿髂骨的弯度走行，避免用力过大，使器械内穿骨密质损伤肌肉引起出血或进入盆腔。取出的松质骨用生理盐水纱布包好。