Anesthesia Techniques in Cleft Lip and Palate Repair

麻醉前评估与准备(Preanesthetic evaluation and preparation)

麻醉方法与选择(Anesthesia methods and options)

麻醉并发症与处理(Complications and managements of anesthesia)
 
 

唇裂、腭裂修复术是口腔颌面部的常见手术。以往由于麻醉技术水平的限制，特别是小儿麻醉用药、气管插管、麻醉监测、呼吸管理以及并发症处理等方面的理论知识和实践经验的不够，难以在临床广泛开展，不能满足婴幼儿手术需要。近10年来，随着现代麻醉的不断研究和发展，小儿口腔颌面手术的适应证已大大拓宽，使小儿，特别是幼儿唇腭裂手术麻醉的安全性得以大大提高。

 

第一节  麻醉前评估与准备

Preanesthetic Evaluation and Preparation

 

一、麻醉前访视与检查

先天性唇腭裂手术的对象绝大多数为小儿。和其它麻醉一样，麻醉前必须仔细询问病史，复查体检，完善实验室检查，以便对患儿全身状况进行彻底的了解，这对麻醉的抉择或麻醉前尽力改善病人的状况、增强其耐受力有帮助。检查时注意有无其它脏器的先天性异常，唇腭裂疾病常伴有程度不等的营养不良，患儿对麻醉与手术的耐受能力低于正常。

小儿唇裂修复术的年龄要求是在出生后3个月即可施术，但一般认为至少年龄在10周、体重7.5kg、血红蛋白10g/dl以上，白血胞总数在10千以下。尽管如此，其麻醉与手术的危险性仍不可低估。

麻醉前访视对小儿的心率、心音、血压、呼吸音、体温必须仔细检查，常规实验室检查内容包括血常规，胸部X光检查。幼儿以上年龄的血清酶、凝血功能、黄疸指数、胆红素定性测定等也为常规检查。1岁以内、发育营养较好的婴幼儿抽取静脉血困难时，可不检查肝肾功能。

小儿心率：年龄愈小，心率愈快。如体温升高l℃，心率可增加15～20次/分。此外，小儿哭闹和精神紧张，心率也会明显增加。

小儿血压：年龄愈小，血压愈低。测量动脉压的方法与成人相同，只是袖带要窄，宽度约为上臂长的2/3为宜。如袖带过宽，所得结果与实际相比偏低。各年龄组小儿正常的脉搏与呼吸见表3－1。

手术前一天晚或手术当日早晨体温上升，表明有潜在或早期感染，多为上呼吸道感染，是否继续手术，则依据全身具体情况而定，但一般体温升至37.3℃，或胸透及胸部X光片疑有问题，或白血胞计数及分类异常，应延缓手术。肝肾功能异常的小儿术前应查明原因，病情严重者需延缓手术。因手术因素、失血、麻醉药物、抗生素以及手术后摄入不足，能进一步损害肝肾功能，使原有潜在疾病加重。 肝功能轻度异常者，仍可接受麻醉，目前常规肝功能指标属非特异性，异常者并非就是肝脏疾病。麻醉前访视与检查必须注意以下疾病：

 1．急性呼吸道感染  控制呼吸道感染是唇腭裂手术小儿麻醉前的必备条件。唇腭裂小儿由于体质差、呼吸道上端直接开放，分泌物滞留，容易引起上呼吸道感染，平常可有慢性扁桃体炎、咽喉炎。入院后小儿对环境改变、喂养不适应、抵抗力下降等，易发展为下呼吸道感染，表现有发热、咳嗽、咳痰、多汗、白细胞计数升高，肺部听诊罗音等。呼吸道感染的病儿麻醉并发症发生率明显升高，麻醉中易出现喉痉挛、气道分泌物阻塞等，引起急性缺氧，麻醉后可有高热、惊厥等。呼吸道感染时常影响心肺功能。唇腭裂疾病麻醉前体检发现严重呼吸道感染共存者，应延期手术。

 2．喘息性支气管炎  小儿喘息性支气管炎或支气管肺炎患儿具有反复发作、病程一般较长、或呈慢性炎症急性发作的特点，有些治愈比较困难，体检时除有一般下呼吸道炎症表现外，其特征是还有哮鸣音。由于在麻醉状态下呼吸道对各种刺激的反应性更为增强，往往需大量麻醉剂方能抑制其不良反射，否则支气管痉挛难免发作。手术中呼吸道管理较为棘手，麻醉危险性更大。手术前使用抗生素、激素、氨茶碱等，降低呼吸道平滑肌的应激性。麻醉准备时要考虑作偏深的麻醉方案，并一律要求气管内插管，有利于供氧，使用不增加呼吸道阻力、无组织胺释放作用的麻醉剂、镇静剂和肌松剂。

3．先天性心脏病  合并有先天性心脏病如心房或心室间隔缺损者，按ASA病情估计分级为1～2级、以往无心衰症状，确诊心肺功能正常、无紫绀、肺淤血或肺高压的小儿，可以接受麻醉与手术，但对麻醉并发症的耐受力下降，需同患儿家属作必要的说明与解释。麻醉的方法、用药以及监测项目必须全面考虑，避免麻醉中顾此失彼而致意外。

4．神经肌肉病  对智力、营养、肌肉与运动等情况较差的婴幼儿，要注意神经肌肉的疾病，如脑瘫、癫痫、肌营养不良、轻度脑功能障碍综合征。询问病史时须注意其母亲的妊娠史和分娩史。一般早产、分娩窒息、头部产伤以及脑发育畸形小儿，麻醉神经精神并发症发病率较高，如椎体外系反应、术后高热、惊厥。

5．特殊病情  左上前牙缺失、左侧鼻唇裂开、严重畸形伴有肥胖、颈短和小下颌的小儿，麻醉诱导容易发生呼吸梗阻和气管插管困难，麻醉危险性加大。

二、麻醉前一般准备

麻醉前作好充分准备可保证手术顺利完成，术后恢复迅速。有心、肺、肝、肾及神经肌肉疾病的患儿，原则上应延缓手术，待全身情况及主要器官功能得到维护和调整、患儿对麻醉的耐受能力最大程度地增强后再考虑。患儿感情和理智均未发育成热，心理状态不稳定，对麻醉和手术常有恐惧、紧张、哭闹等不合作的表现，可致中枢神经系统和交感神经过度紧张，不利于麻醉。访视时态度必须和蔼，取得患儿的信任与合作。对高度紧张又不合作的患儿，可在术前晚间给少量镇静药。

（一）营养

营养不良能明显降低患儿对麻醉和手术的耐受能力，而且蛋白质不足还可降低其术后的抗感染能力，影响伤口愈合。维生素缺乏易在术中出现循环功能和凝血功能障碍，在术后出现肺部和伤口感染。因此，对营养不良患儿，术前应补充营养，包括小量多次输血及注射水解蛋白和维生素。白蛋白低下者，可给浓缩蛋白注射液；血红蛋白不足l0g/dl，术前应输全血，使其血红蛋白至少提高到9g/d1以上。

（二）胃肠道准备

1．术前禁食  择期手术2岁以上患儿，术前禁食8小时；1～2岁患儿，术前禁食6小时，术前晚上禁食固体食物；6个月左右的婴幼儿，禁饮禁食4小时。禁饮4小时的婴幼患儿，因其液体转换率高，如长时间限制液体摄入，会导致低血容量、脱水及低血糖。为避免这类患儿在麻醉中误吸和防止其发生低血糖等病症，也为了减少患儿因饥饿引起哭闹，并减轻其家长的心理负担，可采用如下措施：①术前4小时喂葡萄糖水1次，亦可由静脉补充一定量葡萄糖。葡萄糖是机体特别是脑组织能量的主要来源。这样做，可防止低血糖发生。②最好将这类患儿的手术安排在上午进行，便于患儿禁食。许多专家认为，人们在夜间的禁食耐受能力较上午为强。婴幼患儿夜间禁食，上午接受手术较为安全。

2．输血输液准备  单纯唇裂或腭裂手术，时间较短、失血少，可以不输血。对唇腭裂一次性修复术，术中或术后应输血。术前血红蛋白9～10g/d1或更低者，术中应补充全血，血红蛋白正常者可补充血浆。术前应检查血型。对有水、电解质、酸硷失衡的患儿，术前应常规输液，尽可能补充纠正。对表浅或易显露的静脉作穿刺有困难者，可用静脉套管针，作股静脉或中心静脉穿刺，也可选择锁骨下静脉和颈内外静脉。输液种类有葡萄糖、乳酸钠林格氏液。

三、 麻醉前用药

麻醉前用药是麻醉的一个重要组成部分。其目的是：①使患儿充分镇静，减少紧张与恐惧，有利于合作治疗，产生一定的基础麻醉作用。②调整植物神经功能状况，减轻或抑制手术麻醉状态下发生不良反射，如对抗硫贲妥钠迷走神经的兴奋作用，预防呼吸、循环发生意外。③抑制唾液腺、呼吸道粘膜分泌增加作用，有利于保持呼吸道通畅。一般于术前30分钟肌肉注射抗胆碱药阿托品(Atropine)和镇静催眠药苯巴比妥钠(Phenobarbital)，阿托品常用量为0.02mg/kg, 其作用可维持1小时。此药可减轻羟丁酸钠、芬太尼、琥珀胆碱等所致的心动过缓或氯胺酮引起的呼吸道分泌增加作用，手术时间较长，应静脉追加0.01mg/kg。阿托品的副反应是引起热潴留，对幼儿注射剂量较大时可致体温升高、心率加快，应引起足够注意。苯巴比妥钠的常用量为2～4mg/kg，3～4个月唇裂手术小儿不用，这样有利于术后及早苏醒。

 

第二节  麻醉方法及其选择

Anesthesia Methods and Options

 

小儿唇裂手术一般选择全麻，要求气管内插管；极少数采用基础麻醉加局部麻醉；腭裂手术均选择气管插管全麻。基础麻醉是指在局麻或主要全麻用药之前，通过静脉或肌肉途径预先使用催眠镇静、或全麻药，使患者处于安静、睡眠或浅麻醉状态下，有利于各种创伤性操作或进行小手术的一种麻醉方法。以往用硫苯妥钠，现多用氯胺酮、咪唑安定或氟芬合剂。气管内插管全麻是小儿唇腭裂手术最安全的麻醉方法。