（1）环路装置：由普通成人环路式麻醉机改配而成，一般用于较年长的儿童，在辅助或控制呼吸下也可用于新生儿或婴幼儿，此装置实质上与普通成人型环路式麻醉机相同，只是改用管径细小的小儿管道，小容量贮气囊，小容量碱石灰罐及小儿Y型管接头等，通过取代成人型麻醉机上所用的同类配件，以减少气道阻力和死腔，避免肺泡通气不足。Ulm型小儿环路系统，Y型管接头死腔仅为3m1，为成人同型接头的1/3，当呼气速率为5L／min时，呼气管道阻力仅为0.4毫巴(mbar.)。成人型循环式麻醉机使用广泛，向小儿型改造较简单，使用较方便。可用于低流量吸入麻醉，既节省麻醉药，减少空气污染，又可减少小儿气道水份和热量的丢失。但通气管道，导向活瓣及气体在碱石灰中形成的涡流，使呼吸阻力增大，故婴幼儿应辅助或控制呼吸。

（2）T形管装置：T形管装置于1937年由Ayer用于唇裂和腭裂修补术的麻醉。其结构简单，由内径1cm的主管及与主管垂直的侧管组成。主管一端接病人气管内导管；另一端向大气开放，为呼气口；侧管稍细，为供气口。T形管装置的特点为死腔小，呼吸阻力极低(1～2cmH20)。但供气口所需新鲜气流量较大，欲消除重复吸入，必须使气体流量达到每分钟通气量的1.5～2倍，该装置的最大缺点是麻醉气体易被空气稀释，吸入麻醉时无法加深，仅能用于体重轻的小儿的肌肉、静脉复合麻醉期间吸氧和呼吸管理。麻醉中不便于长期作控制呼吸，故需保留患儿的自主呼吸。T形管装置有多种改良型，常用的有：①麦氏E型装置，该装置在T形管装置的呼气口连接一根容积稍超过潮气量的延长管，并导入2.5倍于每分钟通气量的持续新鲜气流，即可使麻醉深度易于维持，又不致有CO2重复吸入，但麻醉药浪费较大，且易污染室内空气。②麦氏D型装置，在麦氏E型呼气口延长管的开口端连接一个带逸气活瓣的贮气囊，该装置称麦氏D装置。该装置的特点为逸气活瓣远离患儿，而新鲜气流入口接近患儿，这样既能够推动患儿的呼出气经逸气活瓣排至大气，又能使供气进入肺内，还避免了麻醉气体被空气稀释，便于控制麻醉深度。本装置可用于自主呼吸存在情况下的小儿或成人麻醉。用呼吸机代替贮气囊后，可行人工控制呼吸。麦氏D型装置的缺点在于其消耗新鲜气流较多。自主呼吸时，15kg以下小儿包括婴儿所需新鲜气体流量为3～4L/min，25kg以上小儿所需新鲜气体流量为6L/min。

（3）半紧闭装置：半紧闭装置在国外主要用于氧化亚氮—氧吸入全麻，其类型变异较多，1954年Mapleson将其分为五类，并定名为Mapleson A、B、C、D、E型(麦氏A、B、C、D、E型)，其中麦氏E型和麦氏D型为T形管装置改良型（如上所述）。半紧闭装置不用CO2吸收器，大部分CO2依靠流量气流和逸气活瓣控制而排至大气，约有不到1％的C02重复吸入。一般新鲜气流量越大，CO2复吸入越少。麦氏A型又称Magill装置，在北美叫半开放式，仅适用于自主呼吸存在的场合。患儿呼出气最初部分来自解剖无效腔，其中不含C02，在呼气管中遇新鲜气流而进入贮气囊，待管道内压力上升而顶开逸气活瓣时，含CO2的肺泡气经活瓣排入大气，此时的新鲜气流也促使肺泡气排出。因此，本装置具有有效地排除呼出肺泡气的特点。当自主呼吸时，新鲜气体流量不低于每分钟通气量，则很少有CO2重复吸入，但在控制呼吸时有可能将呼气末的气体重复压入肺内，而部分新鲜气体却从逸气活瓣逸出。此时为避免CO2重复吸入，必须增加新鲜气流量(即每分钟通气量的3倍)，才可避免CO2重复吸入。麦氏B与C型：二者的基本原理相似，将新鲜气源移至靠近逸气活瓣的位置上。为保证C02复吸浓度不超过1％，必须用足够大的新鲜气流量。在麦氏B型新鲜气流量至少需每分钟通气量的2倍；麦氏C型中因无呼气管，故不具备选择性排除肺泡气的性能，大部分呼出气将进入贮气囊，因此需更高的新鲜气流(每分钟通气量的2～3倍)，才能防止C02复吸过多。

（三） 输液治疗及管理

婴幼儿总体血容量少，手术中失血须严加控制，要精确监测其失血量，并及时补充。同时计算盐、糖及全血的输入比例和总量，防止失血性休克和水、电解质失衡。许多唇腭裂患儿因喂养困难，往往发育、营养欠佳，对失血的代偿能力较差。腭裂手术出血较多，麻醉过程平稳、骨膜剥离速度快者，可减少出血。使用异丙酚静脉麻醉或伍用麻醉性镇痛药，能有效抑制循环高动力学反应，也可减少失血。控制性降压和使用肾上腺素外用纱布压迫止血也较常用。输液需考虑其目的，如恢复或补充细胞外液，输乳酸钠林格氏液；恢复血容量输胶体液及全血、右旋糖酐。小儿每日水、钠、钾、糖的需要量见表3－2。

手术当日24小时内术中和术后液体的总输入量应包括：①小儿正常维持量。②术前生理性体液丢失量，包括术前禁食禁饮的欠缺量。③术中生理性体液丢失量，包括呼吸道丢失量和手术创口的不显性丢失量。④失血量。

1．小儿正常需要量  4～10kg小儿为120～100ml/kg/d，10～20kg小儿为100～80ml/kg/d, 20～40kg小儿为80～60ml/kg/d。其中需要量的一部分应留余，分配给手术结束后输入，即输2ml/kg/h的维持量。　

 2．术前生理性体液丢失量　指术前夜间静息时间的生理性丧失，可补充0.7ml/kg/h,一般补10～15ml/kg，以10ml/kg/h速度与麻醉前或麻醉后手术前输入。

3．术中生理性体液丢失量   呼吸道丢失量随麻醉方法而异，一般机械呼吸时由肺的水分丢失可考虑输2.0～4.0ml/kg/h。外液转移至手术部位的丢失量，根据手术创伤大小，手术时间长短不同而不同，可有1～10ml/kg/h的差别，浅表手术为3～4ml/kg/h。

4．出血量　手术中出血是输液还是输血？则由出血量来决定。一般出血少，仅输液即可，出血多则需要补充代血浆、血浆或全血。可根据以下情况考虑：①出血量在5ml/kg以内者，一般只输液即可代偿。②出血量在5～10ml/kg者，如术前无贫血，输入相当于出血量2～3倍的电解质溶液可维持血容量，但可能引起水肿。③出血量在10～20ml/kg者用代血浆可维持血容量。④出血量在20ml/kg以上时，必须输血。　

5．电解质的补充  每日由汗液、正常大小便、生理消耗的电解质变化很大，但在液体治疗时钠、钾、氯的消耗均约在2～3mmol/100卡之间。因此，必须注重小儿电解质的补充，需要量可参照表3－2。

（四）麻醉监测

1．一般观察  ①呼吸运动的观察主要包括患儿的呼吸频率、节律、幅度、方式(胸或腹式)以及呼吸困难的征象，如鼻翼扇动、“三凹征”等。②监听呼吸音，一般胸前固定听诊器，以便监听呼吸音的变化。③观察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。

2．脉搏血氧饱和度监测(Pulse Oximetry)  用肉眼对皮肤颜色及其临床表现的观察，难以判断血氧饱和度是否下降和下降的程度，脉搏血氧饱和度监测仪能有效、准确、连续和无创地监测SpO2及心率，因此它已成为目前小儿麻醉中常用的监测手段，与经皮血氧监测相比，它不仅适合于婴幼儿，还可用于年长儿童，即使存在灌注不良，仍然比较准确，而且使用方便，不需加温探头。由于脉搏信号受不少因素的影响，如探测部位血管收缩、肢动、高频电流、寒冷，药物影响以及疾病如低血容量或低心排血量等，可使监测信号减弱，甚至不能显示读数。一旦SpO２下降，麻醉医师应作出下列反应：①立即关闭N２O，检查O２分析器上的O２ 吸入浓度。②立即检查麻醉机、呼吸机有无故障，气道接头以及监测探头是否脱落。②手控换气并检查气管插管的位置，呼吸道阻力，两肺膨胀是否对称等。④观察手术台上正在进行的手术操作步骤，是否会影响病人通气和呼吸。⑤检查并排除影响脉搏信号的因素。

 3．心脏听诊  小儿麻醉中心脏听诊是基本而且极为重要的监测方法，由此可知心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音等。

4．无创血压测定  目前临床上常用袖带听诊测血压，可通过血压计人工测量，也可与自动血压监测仪连接间断或连续测血压。一般可同时显示收缩压、舒张压、平均动脉压，并有报警系统。婴幼儿麻醉中动脉血压与循环血量和心排血量密切相关，常用于指导液体或全血的输入量，注意所用袖带宽度应为患儿上臂的2/3。

5．心电图  心电图可以记录每次心搏的电活动，观察并记录心率和心律的变化。但不能提示心脏泵血功能及外周循环状态。麻醉中婴幼儿心率较快，正常情况下3月～1岁小儿为115～190次/分钟，易受麻醉深度、循环血量、缺氧等因素的影响，通过心电图可及时发现各种心律失常，且对其治疗效果进行观察。心率过快常表明麻醉较浅、血容量不足；心率变慢、低于100次/分钟，必须判断有无缺氧的可能。

四、麻醉后处理

手术麻醉结束并非表明患儿已经脱离麻醉状态，故麻醉危险性依然同麻醉维持期，必须将患儿送入麻醉恢复室集中管理。患儿进入恢复室后，必须建立起必要的监测与治疗，如常规吸氧、监测血压、脉搏、体温、潮气量、呼吸频率、脉搏氧饱和度及心电图等，并密切观察患者的意识、肌力、咽喉及咳嗽反射的恢复情况。唇腭裂手术后常会改变或损伤气道通路，或使其解剖位置发生改变，残留的血液、切口纱布的填塞、分泌物也易堵塞气道。因此，拔管后应密切注意患者有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等异常情况，及时发现、及时处理。对于一些创面大、术时长、术中失血多的病人，恢复期内应积极预防和治疗可能出现的术后低血压、高热、低温、苏醒期延迟、水电酸碱失衡等并发症。此外，由于这类患者头部被多层敷料包裹，常会产生恐惧、焦虑心理，术后疼痛更会使其躁动不安，容易损坏已修复的组织器官。因此，恢复期内可酌情给予适量的镇静、镇痛药物，对麻醉后患者的苏醒并无不利。

出恢复室标准：①病人神志完全清醒，无定向障碍。②肌张力基本恢复正常，能抬头举肢达5秒以上。③呼吸道通畅，咽喉、咳嗽反射完全恢复。④循环及呼吸平稳。⑤尿量、血电解质、血气及血球压积均在正常范围。⑥手术创面无异常。

 

第三节  麻醉并发症与处理

Complications and Managements of Anesthesia

 

唇腭裂患儿围手术期的麻醉并发症以呼吸并发症为主，如呼吸抑制或停止、呼吸道梗阻、喉痉挛以及肺水肿，呼吸并发症常导致急性缺氧、呼吸功能不全，危及患儿生命安全，必须给予迅速有效处理。其他并发症还有椎体外系症状、水、电解质失衡等。

一、 呼吸抑制或停止

小儿唇腭裂手术麻醉期间呼吸抑制或停止最为常见，由于肺通气不足或停止，导致急性缺氧和二氧化碳蓄积。发生原因常有麻醉过深、过度通气、机械刺激等。

（一）      麻醉过深

全麻药物可抑制患儿的呼吸功能，与使用的药物剂量、麻醉深度呈正比，即用量越大，麻醉越深，对呼吸功能的抑制越明显，直至呼吸停止。麻醉性镇痛药具有强大的呼吸中枢抑制作用，不得单独大量使用。γ-羟基丁酸钠对婴幼儿有较强的呼吸抑制作用，抑制较轻时表现为呼吸频率减慢、幅度变大，每分钟通气量基本不变，抑制较重时出现呼吸频率、潮气量、脉搏氧饱和度严重下降。硫喷妥钠可直接抑制延髓及桥脑的呼吸中枢，使呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，注药速度越快、药物浓度越高，呼吸抑制越严重。 吸入麻醉药过量者，应施行有效的人工呼吸，促进麻醉药的排泄，可将麻醉机呼吸囊内挥发性麻醉气体排出，代之以纯氧，再排出，如此反复多次，可使体内麻醉药较快由肺排出。多沙普伦(Doxapram)、纳络酮(Naloxone)能迅速有效地拮抗因麻醉性镇痛药过量所致的呼吸抑制，纳络酮用量为5～10μg/kg，静脉注射、肌肉注射或皮下注射，必要时，2～3分钟后重复注射，纳络酮比较安全，副作用少，大剂量使用可有一过性兴奋和躁动。多沙普伦小儿用量为1.5～2.5mg/kg。小剂量呼吸兴奋剂也有逆转作用。必须指出：小儿呼吸抑制或停止时，不论何种原因，均应充分供氧。

（二）过度通气

麻醉状态下可由于过度通气导致呼吸停止，与下述机制有关：①长时间过度换气刺激肺牵张感受器和呼吸肌本体感受器，使呼吸中枢逐渐转为抑制。②过度换气使体内二氧化碳排出过多，降低二氧化碳分压，削弱对呼吸中枢的刺激而发生呼吸抑制或停止。③二氧化碳蓄积和缺氧时，二氧化碳排出过快，也可引起呼吸停止。过度通气引起的呼吸停止，可在充分供氧下，暂停控制呼吸l～2分钟，使体内二氧化碳浓度增高，刺激和兴奋呼吸中枢，也可用减少潮气量、降低呼吸频率的方法恢复自主呼吸。

（三）机械刺激

非气管插管唇裂手术时，咽喉部血液、分泌物的沉积，对喉头和气管产生强烈刺激作用，此时如麻醉较浅，可反射性引起呼吸停止。麻醉手术前有上呼吸道感染者，呼吸道应激性增强，发生的可能性极大。