一、全身麻醉药

（一）氯胺酮  

氯胺酮(Ketamine)为小儿唇腭裂手术常用的静脉麻醉药。 该药具有良好的镇痛效果，易溶于水，注射点无刺激性。近年来在广泛应用过程中进一步认识它的优点多，与其它药物合理配伍，控制好剂量，副作用较少，现为小儿麻醉药中较为安全的强效镇痛药。 早期曾认为氯胺酮有兴奋心血管作用，可使血压增高、脉搏增快，无并发症。然而 不少研究证明氯胺酮对心肌也有负性肌力作用，并抑制呼吸。此药还可延长心肌不应期，故有一定的抗心律失常作用，但由于其可直接抑制窦房结的起搏功能，所以病窦患者视为禁忌。氯胺酮麻醉后的恶心、呕吐发生率较高(33％～40％)，术后发生惊厥、暂时性失明者也有报道。因此静脉内注射最好每次1～2mg/kg，并注意呼吸变化，发育极差的病儿用量要减到每次0.1mg/kg，以免心肌严重抑制。较长时间的手术与安定伍用可减少术后躁动、呕吐等并发症。氯胺酮  镇痛效果强，神志抑制较浅，氯胺酮注射后作用迅速，意识虽消失，但可有睁眼、表情肌活动，称之为“木僵状态”。清醒过程部分病人可有梦幻感觉，以成人较多见。氯胺酮可使咽喉部反射亢进，可能诱发喉痉挛。但此药又有促进儿茶酚胺的分泌作用，所以可缓解支气管痉挛，对于麻醉过浅引起严重支气管痉挛的病人，静脉注入氯胺酮可有满意的治疗效果。此药对肝肾功能无明显影响；可使颅内压及眼内压明显增高。此药常用4～6mg/kg肌注，用于小儿唇腭裂手术的基础麻醉。

（二）芬太尼  

芬太尼(Fentanyl)是目前常用的麻醉性镇痛药，起效时间2～5min，维持时间30min。小剂量（5～10μg/kg）适用于学龄儿童气管插管的静脉和静吸复合麻醉。由于年长幼儿自主意识较强，入室后对陌生环境极为恐惧，，麻醉诱导期间应激性较高，需用较大剂量的镇静剂和芬太尼充分镇静镇痛，麻醉逐渐平稳。术中可以小剂量多次静脉注射，以免对呼吸产生严重抑制，达到镇痛完善、术毕清醒快的目的。体重大的患儿单用任何一种药均易出现副作用，故以芬太尼为主的复合麻醉，可取长补短。婴幼儿对小剂量芬太尼极为敏感，须加强呼吸管理，非气管内插管最好不用芬太尼麻醉。

（三）地西泮  

地西泮(安定 Diazepam)是近年来较为普遍应用的镇静药，因其有较强的抗焦虑、镇静催眠、遗忘、抗惊及中枢性骨路肌松弛作用，经常甚至常规用于术前药或麻醉诱导药。该药毒性小，有报道用通常量的100倍仍能恢复如常无后遗症，因此与其它药相比安全性较大，适用于小儿。静脉注射速度不宜过快，否则会引起呼吸抑制，心率减慢，一般剂量为0.2mg/kg，用量过多会延迟清醒。安定与其他麻醉药有较好的协同作用，可减少其它药物的用量，增强其它全麻药的效果，使作用时间显著延长。静脉注射可引起注入部位疼痛，局部静脉炎。静注剂量0.2mg/kg，1～2分钟即可入睡。地西洋的清除半衰期为20～40小时，反复用药可引起蓄积作用。地西洋是较理想的麻醉前用药，亦可作为麻醉诱导、麻醉维持的辅助用药，由于维持时间较长，短时间唇裂手术将影响苏醒。  

（四）γ—羟基丁酸钠

γ-羟基丁酸钠(γ-OH)仅有催眠作用，为全身麻醉的辅助药物，可产生较长时间的睡眠作用，能显著减少其它麻醉药的用量。用于小儿的最大优点是毒性低。因其松弛下颌，有利于慢诱导气管内插管。此药对迷走神经有兴奋作用，可使心率减慢，但因小儿心功能代偿力强，故无大影响，婴幼儿剂量50～80mg/kg。部分病儿苏醒时可出现锥体外系症状，与安定伍用极少发生。可使血钾一过性降低。年长小儿静脉注射剂量为80～100mg/kg，起效缓慢，静注后10～15分钟入睡。癫痫、房室传导阻滞小儿慎用。      

（五）氟哌利多 

氟哌利多（氟哌啶 Droperidol）为镇静安定药，常与芬太尼组成合剂（氟芬合剂，Innovar）,用于较大的小儿和时间稍长的手术麻醉。在口腔颌面外科麻醉中，常作为麻醉诱导时的辅助给药和局麻加强化麻醉，其效能强而快，静注后2～3分钟起效，10～20分钟达高峰，持续30分钟左右，有效时间可持续6～12小时。常用量小儿为0.1～0.2mg/kg，20kg以上小儿一般静注2.5～5mg。 小儿使用氟哌利多后，苏醒期可能出现锥体外系症状，2～4岁小儿肌肉注射地西泮3～5mg治疗有效。氟哌利多还有较强的抗呕吐作用。

（六） 咪唑安定 

咪唑安定(Midazolam)为短效苯二氮卓类药，其药效为地西泮的1.5～2倍，时效比地西伴短10倍，清除半衰期为2.1±0.8小时。故有作用快、镇静作用强、维持时间短和对注射点刺激性小等优点，常用于麻醉诱导和维持。也用作基础麻醉和术后镇静镇痛。静脉注射0.15～0.2mg/kg，多数病人2分钟后入睡。麻醉诱导时与异丙酚并用，可减少后者用量，有利于维持循环的稳定。

（七） 异丙酚

异丙酚(Propofol)是一种新型的静脉麻醉药。起效快，维持时间短，单独应用苏醒迅速，并且病人苏醒后定向力不受影响，此药对循环及呼吸有一过性抑制作用。麻醉诱导剂量1.5～2.5mg/kg静注，起效时间为30～60秒，维持时间10分钟左右。麻醉维持可用静脉间断注射，或静脉点滴或连续输注方式给药，持续静脉维持速度为150～220μg/kg/min，临床使用证明无蓄积性，可与镇静、镇痛药及肌松弛药复合应用，对年龄较大、体格健壮的小儿也可与吸入麻醉药复合应用。此药在国内已广泛应用于成人麻醉，小儿使用仍比较谨慎。   

（八）肌肉松弛药 

去极化类肌松药琥珀胆碱(Succinylcholine)常使用于唇腭裂小儿全麻快诱导，以利于气管内插管的操作。但此药有明显的组胺释放作用，可能引起支气管痉挛，家族中有哮喘史、喘息性气管支气管炎的患儿禁忌使用。新型肌肉松弛药如维库溴铵(万可松 Norcuron)、阿曲库铵(卡肌宁 Atracurine)等为非去极化类肌松药，具有起效快，时效短，较少蓄积之特点，无明显的组胺释放作用及心血管不良反应，又能被新斯的明等药物有效逆转，是目前较为安全的肌肉松弛药。

 使用肌肉松弛药后，需特别加强小儿呼吸装置的管理，防止导管接头的脱落，手术结束后必须待病儿反射恢复、神经肌肉接头恢复正常才可拔除气管内导管，确保安全。术毕最好对神经肌肉阻滞的残余作用加强监测，可用抗胆碱脂酶药新斯的明等拮抗之，否则过早拔除气管导管可导致术后呼吸通气不足而引起严重并发症。研究表明术毕自主呼吸虽已恢复，潮气量达10～15ml/kg，但并不能说明神经肌肉接头功能完全恢复。

 （九）常用吸入麻醉药

吸入麻醉药常用于气管内插管、紧闭环路条件下的唇腭裂手术麻醉，目前多用安氟醚(Enflurane)和异氟醚(Isoflurane)。安氟醚1980年后在国内开始广泛应用。此药血气溶解系数较低，小儿吸入后肺泡及血液中浓度很快上升，麻醉性能较强，麻醉稍深时呼吸频率减慢，对心血管也有较轻的抑制作用。安氟醚部分在体内代谢，血及尿中有机氟化物浓度轻度增高。深麻醉状态下脑电图呈兴奋波型，当过度通气、呼吸性碱中毒时，可出现癫痫样抽搐。用安氟醚麻醉作诱导，可发生屏气、咳嗽及喉痉挛。使用后恶心呕吐的发生率与其他全麻药相同。安氟醚麻醉很少引起心律失常，对肝脏损害轻微。但颅内压升高、癫痫病儿不宜使用。

异氟醚性质稳定，体内代谢少，几乎全由呼吸排出。由于血气溶解系数低，小儿麻醉诱导及苏醒快。恢复后神志十分清楚。异氟醚刺激气味较强，可发生咳嗽及屏气，多在静脉麻醉诱导后应用，吸入浓度宜缓慢增加。如此诱导较为平稳、迅速，便于气管内插管和控制呼吸。异氟醚麻醉后拔管和苏醒期喉痉挛少见。异氟醚对呼吸也有抑制作用，但循环作用稳定，对心率、心功能及心排血量影响小，很少引起血压明显的波动。对肝肾无影响。此药不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不致发生心律失常。

二、麻醉诱导与气管内插管

（一）诱导方法

麻醉诱导方法不当可引起插管时缺氧。下颌骨发育不良（小下颌）、头后仰受限、肥胖、上唇牙槽骨严重缺损的小儿，麻醉插管时,可因使用肌松弛剂后呼吸停止，短时间内无法完成气管插管，人工通气呼吸梗阻力较大而引起急性缺氧。因此，麻醉诱导前必须准确预测患儿气管插管的困难程度，正确选择麻醉诱导方法。

唇裂（包括双侧唇裂）小儿的畸形程度一般对气管插管不构成威胁，对估计麻醉诱导后呼吸道容易保持通畅者，或显露声门满意者，一般主张在快速诱导下进行气管内插管。如小儿左侧鼻唇严重畸形、上唇双侧严重裂开、上颌牙缺损、下颌骨发育不良、张口或头后仰受限等，则插管有较大困难，应采用保留自主呼吸的插管方法，不用肌松药，待患儿入睡后，喉头表面充分麻醉，再在明视下插管，可避免因缺氧而发生喉痉挛。当导管确认已插入气管内，再加深麻醉。对于不易确定插管是否顺利者，亦可在充分镇静、表麻后试放喉镜暴露声门，如声门显示较好，或会厌显露完好，则可吸氧、静注短效肌松药，在快速诱导下插管。

气管内插管时须注意婴幼儿气道最狭窄处为环状软骨部位，呈漏斗形，气管导管插入声门后，再往前推进比较困难，常需更换较细的导管，不宜用力强行插入。婴幼儿喉头位置较高，位于第3～4颈椎水平，而成人位于第4～6 颈椎水平，用喉镜显露声门时，会厌不易抬起，一般采用按压环状软骨或使用直型喉镜时显露声门。当声门暴露不满意时，使用导管芯将导管前端制成钩型，有利于导管尖端抵达声门内，抽出管芯后再将导管送入。

（二） 插管经路

唇腭裂手术原则上选择经口气管插管，其优点是经口操作较经鼻简单，损伤小，出血少。腭裂手术小儿插管后，将导管偏于一侧口角，并将导管紧贴颊部固定，对手术基本无干扰。唇裂手术小儿固定导管时，将固定缝线的根部缝在一侧颊部，此处组织活动度小，可避免导管滑脱，固定在口角、下唇正中央仍有滑脱的危险。

（三）麻醉诱导用药

 一般在患儿入室后先行基础麻醉，入睡后开放静脉通道，再进一步行麻醉诱导和气管插管，继以静脉复合或静吸复合用药来维持麻醉。基础麻醉多用氯胺酮肌肉注射或氯胺酮混合氟哌啶肌肉注射。体重13～22kg的小儿插管前可静脉注射咪唑安定3～5mg、琥珀胆碱25～40kg有利于顺利插管。

三、 麻醉维持与管理

（一）麻醉维持方法的选择

1．异丙酚、芬太尼静脉复合维持  此法宜选用注射泵连续输入，推荐用1%异丙酚20ml内含芬太尼0.1mg, 输入速度为150～220μg /kg/min。适用于2～4岁、体重13～20kg的小儿气管插管、唇腭裂麻醉，待麻醉诱导、气管插管完毕后开始应用。用”T”管装置可保留自主呼吸。呼吸减慢时输入速度相应减慢，吸氧状态下SpO2变化不明显。

2．氯胺酮、γ-羟丁酸钠复合维持  适用于非气管插管、单次静脉推注的唇裂手术麻醉。

3．γ-羟丁酸钠、芬太尼静脉复合维持  用于2～3岁的小儿气管插管麻醉。一般采用间断静脉推注的方法。必须注意此二药合用、或分别使用，均对婴幼儿呼吸有明显抑制作用，需加强呼吸管理。

4．吸入+静脉复合维持麻醉  对于年长、体重大于25kg的小儿，一般用吸入+静脉复合维持麻醉，呼吸管理装置一般用紧闭环路并控制呼吸。

（二）呼吸道管理

1．非气管内插管的管理  过去认为唇裂手术可以不插管，但临床研究证明此法不安全，麻醉医师不易主动控制气道。对手术失血少、操作时间短、技术熟练者，可谨慎采用。但麻醉期间必须常规吸氧，密切注意患儿的呼吸频率和胸腹式呼吸状态改变，监测SpO2、心率和心电图等，幼儿麻醉期间呼吸节律可以不规则，一般浅麻醉下以胸式呼吸为主，深麻醉下以腹式呼吸为主。唇裂手术切开至口腔粘膜缝合完毕前，最好提醒术者尽量减少出血，防止流入口内。对于已有血液流入口内者应即刻清除。若有误吸要迅速做气管内插管吸出血液，及时给氧。麻醉机及吸引器应准备在患儿身边，一旦需要，能迅速给氧，辅助呼吸。

2．气管内插管的管理  气管内插管具有麻醉医师能主动控制气道管理、便于供氧、防止误吸等优点。唇腭裂手术小儿，头面及手术野较小，术者往往占据头部，迫使麻醉医师远离患儿监测呼吸。口内手术出血较多，稍不注意，血和分泌物就有可能流入气管内。远距离的观察则难于及时发现误吸和呼吸道梗阻，因此唇腭裂手术原则上应选择气管内插管，插管后将气管套囊充气，如导管无套囊，周围用纱条填塞，确保呼吸道通畅。呼吸装置的选择如下。