二、急性呼吸梗阻

急性呼吸道梗阻是唇腭裂手术麻醉中较常见的并发症。麻醉期间任何时间均可发生、但以气管拔管后和麻醉恢复期较为多见，原因如下。

（一）      分泌物过多、误吸

麻醉过浅，麻醉药物的作用，如γ-OH等能使呼吸道分泌增加，阻塞呼吸道。血液、唾液、消毒液误入肺，能引起喉、支气管痉挛。轻者致呼吸加深加快，血氧饱和度下降；重者引起呼吸阻塞。必须加强术中、术后呼吸道的管理。

（二）气管导管意外

唇腭裂手术需在头部操作，术中气道管理与术者发生干扰。手术操作或头位变动都有可能造成导管扭曲、折叠。导管滑脱后如发现不及时，术中的口内血液、分泌物、胃内容物等易误入气道，发生呼吸道梗阻。因此，必须加强气道管理和呼吸监测，及时发现，及时处理。术中要随时吸引咽喉部沉积物，患者头位变动后，还应常规作两肺听诊。

（三）拔管过早

在麻醉过深、肌张力尚未恢复正常状态下拔管为拔管过早。手术结束后，如麻醉仍处于较深水平，使用拮抗剂可使麻醉迅速逆转，恢复肌张力，病人可初醒。但这种作用一般持续时间较短，麻醉剂或肌肉松弛剂可再度发挥其药效，使患儿再度处于麻醉状态。特别是在脱水、输液输血不足时容易发生。

（四）支气管痉挛

麻醉过程中支气管痉挛(Bronchospasm)发作前后常表现呛咳、呼吸停止和紫绀。发作时间多为麻醉诱导后和麻醉维持的早期。支气管痉挛病人多有支气管哮喘或喘息性支气管炎病史，呼吸道敏感性常增强，迷走神经兴奋，在麻醉中用药引起组织胺释放的情况下，通过机械刺激，包括气管内插管、气管内吸引、痰液和痰栓，支气管平滑肌强烈收缩、痉挛，结果使气道管腔狭窄、通气障碍。麻醉中特征为气道压力骤增，，加压给氧或机械呼吸时阻力极大，使用肌松弛剂不能缓解，即使已经作气管内插管，但气体送入仍很困难，紫绀逐渐加重。极重症的支气管痉挛，通气可能完全受阻，严重紫绀，常因缺氧招致心动过缓和室性心律失常。支气管痉挛早期或恢复期尚有部分通气，可根据两肺哮鸣音，控制呼吸时气囊阻力极大即可确诊。

 预防和处理：浅麻醉下应避免插管、吸痰和拔管，消除刺激因素，麻醉诱导用药应选择无组织按释放的药物。有支气管哮喘或支气管痉挛病史者，术前应给于处理，如使用激素、支气管扩张药和抗生素。处理：①持续纯氧人工加压呼吸。②静脉注射氨茶碱 1.5～2mg/kg，可松弛呼吸道平滑肌。③静脉注射异丙基肾上腺素， 用于氨茶碱效果不明显时，用量0.1～0.2mg，用生理盐水稀释后静注。异丙肾上腺素能有效地兴奋支气管β肾上腺能受体，使支气管平滑肌舒张。④地塞米松15～30mg静脉注射有预防和治疗作用。⑤患儿心跳骤停者，应立即行心肺复苏术。

三、喉痉挛(Larghgospasm)

麻醉较浅和缺少肌松作用下反复插管、浅麻醉下拔管、麻醉恢复期反复呕吐、喉部分泌物滞留以及迷走神经兴奋等，可引起喉痉挛，尤其是在伴有缺氧时很容易发生。麻醉中，在过度镇静或浅全麻状态下，咳嗽反射虽受到一定的抑制作用，但仍不足以完全抑制，当喉部受到强烈刺激时，致使吼肌通过反射性咳嗽，排除异物，此时吞咽反射又受到明显抑制，若喉内异物滞留，则引起喉的持续性保护性收缩，喉肌处于连续的紧缩状态，即产生喉痉挛。麻醉诱导如能避免强烈反射、或咽喉表面麻醉完善、以及在肌松作用下操作，能避免吼肌痉挛的发生。

喉痉挛的临床表现：①发作前有连续的咳嗽动作，吸气时喉鸣，或伴有高调的“音乐样”呼吸音。严重者因声门关闭，呼吸梗阻，气流量极小，反而无异常的呼吸音。②“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙于吸气时凹陷，其机制为呼吸道不全梗阻、狭窄，致使呼吸交换量显著减少和缺氧，这时肋间肌、膈肌和腹肌均参与呼吸动作，加大胸内负压，从而增加气体交换，增加气体流速，在一定程度上起代偿作用。由于气流通过狭窄的声门，可产生高调的吸气声，并表现出“三凹征”。③紫绀，见于症状重、持续时间长、严重缺氧的喉痉挛。

喉痉挛的处理：①吸氧  用面罩、纯氧正压加压给氧，以缓解低氧血症，经3～5次人工呼吸后，喉痉挛一般能逐渐解除。②病因处理  因咽喉部异物所致者，应在吸氧的条件下立即给予解除，可用直径较大的吸引器头，直接吸除咽腔或喉内异物如水、血凝块、脱落牙及口腔医用材料等。吸引器头负压强而有力，利于有效吸引，为解除喉痉挛创造必要条件。③静脉注射短效肌肉松弛剂琥珀胆碱20～30mg/次，也可颏下经皮肌肉注射，然后以纯氧进行正压人工呼吸。约3～4分钟后，缺氧改善，逐渐恢复正常。

四、喉水肿 

婴幼儿唇腭裂手术，气管内插管麻醉后较易发生喉水肿，发生原因与气管插管粗暴、导管选择过粗、导管在气管内反复摩擦、、局部感染、过敏以及输盐水过量等有关。婴幼儿轻度水肿即可致喉腔缩小，出现严重呼吸困难。当喉粘膜水肿增厚1mm时，喉的横断面积可缩小65％，即会出现呼吸困难。早期症状出现越早，后期症状可能越重。表现有烦躁不安、声音嘶哑、吸气困难、喉鸣、“三凹征”、缺氧严重时紫绀。

喉水肿的处理：①吸氧或加压给氧。②雾化吸入，用生理盐水、肾上腺素、庆大霉素和糜蛋白酶作雾化吸人。③大剂量地塞米松冲击治疗，20～40mg/次，静脉注射。④镇静治疗，症状出现较晚、病情较轻者，可慎用小量地西泮（安定），2～4岁小儿先试用2～５mg，分两次静脉注射，能缓解兴奋、躁动与缺氧的矛盾，但同时必须注意有可能因镇静引起呼吸抑制，应监测呼吸频率、Sp02，如Sp02反而下降，宜用小剂量氨茶碱治疗。⑤大剂量抗生素和抗过敏治疗。⑥病情紧急者宜行气管切开术。

五、肺水肿

小儿腭裂手术麻醉期间，可由于缺氧、气道梗阻、血流动力学剧烈波动和反流误吸等原因引起急性肺水肿,根据资料显示腭裂手术麻醉的肺水肿发病率为0.2%，发病时间主要为麻醉后期的拔管前和拔管后的恢复期。

肺水肿的原因：①缺氧、二氧化碳蓄积，为最常见原因。②呼吸道梗阻，在自主呼吸状态下由于梗阻，患儿用力吸气，可使肺内负压增加；麻醉过浅、体循环兴奋，肺淤血、肺毛细血管静水压升高时，毛细血管内水分向肺组织间隙移动，导致肺水肿。③血流动力学剧烈波动，如失血多的低血容量病人，单位时间内大量使用强力血管收缩药，同时急速输血输液，引起肺水肿。④呕吐、误吸后致支气管痉挛、通气不足亦为麻醉时引起肺水肿的原因之一。

肺水肿的临床表现：初期间质肺水肿时，患儿皮肤苍白、心动过速、呼吸困难，检查有肺顺应性下降和呼吸阻力增加。如在气管插管情况下发生时，由于吸氧充分，可无明显紫绀，常在发展为肺泡水肿、有粉红色泡沫痰时被发现。如在气管拔管、麻醉恢复情况下发生者，仅在间质肺水肿的初期就有明显缺氧症状。其它表现还有颈静脉怒张、肺部湿性罗音，肺X线有密度均匀、大小不等、边缘模糊的致密阴影。

肺水肿的处理：①解除致病原因，控制输液速度。②维持呼吸道通畅，吸氧，或间歇加压给氧，用50%酒精吸入。③应用支气管扩张药，常用氨茶碱，1～2mg/kg静脉注射，可缓解因缺氧、误吸引起的支气管痉挛。④减少肺循环血量，静脉注射强心药西地兰0.4mg、利速2～10mg。疑有输液过量、右心动能不全时，用血管扩张药硝普钠(Sodium Nitroprusside)或苄胺唑啉(Regitine)。⑤改善肺毛细血管通透性，一次或分次静脉注射皮质激素地塞米松20～30mg。

六、低血钾   

唇腭裂手术后，局部不适或疼痛影响小儿进食水，或因呕吐、腹泻未能及时补充致使钾摄入不足。血钾降低初期常无症状，继而可出现四肢肌肉软弱无力，并逐渐累及躯干和内脏的肌组织。腱反射减退甚至软瘫。有的可发生吞咽困难，腹胀和肠麻痹等。心脏受累主要表现为传导和节律异常。值得注意的是，当病人伴有严重的细胞外液减少时，低钾血症的症状有时可以不明显。但在纠正缺水后，由于钾的进一步被稀释，低钾血症的症状变为明显。可根据病史、临床表现和血清钾测定，作出诊断。典型的缺钾心电图改变为T波降低、变宽、双相或倒置，ST段降低、QT间期延长和U波。但有的低钾病人不一定出现上述典型的改变。低钾血症常伴有体液的其他成分失常，应按病情作其他项目的化验检查，有助于诊断。  

低血钾的预防和治疗：凡小儿手术后进食进水较差者，必须补充钾盐，预防低血钾症。应鼓励小儿口服氯化钾1～2g，一日三次。确实不能口服者，可将10％氯化钾10～12ml加于5％葡萄糖溶液500m1中，静脉内缓滴。一般血钾降低1mmol/L，全身可能缺钾100～200mmol，每克氯化钾相当于K+13.4mmol。已发生低钾血症时，可根据血钾水平，一日补氯化钾1～3g，或更多。给钾盐的注意事项：①口服安全、不能口服时用静脉滴注。鉴于完全纠正体内缺钾需时较长，凡能口服吸收者应不用或少用静脉途径。②对无尿和少尿的病人不得输钾盐，应先恢复血容量和促使排尿。待尿量超过40m1/h后，才能经静脉补钾。③静脉滴注钾盐，每500ml液体中含钾不超过1.5g，滴注速度每分钟不宜超过80滴。④经静脉补钾过程中，应监测血钾和心电图等，以观察疗效，防止输入过多，造成高钾血症。

七、锥体外系反应

 锥体外系反应多数见于氟哌啶麻醉后10～24小时内，发病率约为1～3%，年龄较小的小儿和麻醉后补液不足者有好发倾向。临床表现可不典型，主要有肌张力异常，如斜颈、眼外肌痉挛、脸部怪象和迟发性运动障碍，如眼球固定、吞咽困难、说话不清和哭闹等，严重者还可有瞳孔改变(两侧不等大、瞳孔缩小或散大)。

处理一般选用地西泮（安定）2.5mg /次静脉注射，10min后可重复使用，直至停止哭闹、安静或入睡。也可肌肉注射3～5mg /次。根据报道使用苯海拉明25mg肌肉注射也有显著疗效，此药对中枢神经有较强抑制作用，半数患儿有嗜睡。麻醉后24小时内给小儿持续静脉补液有一定的预防作用，其它治疗方法有50%葡萄糖20ml和速尿2～5mg静脉注射。

 

主要参考文献

 

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