（二）双侧完全性唇腭裂患儿的术前矫治

    完全性双侧唇腭裂是最为严重的一种畸形。根据前颌骨前突的程度不同，可以采取下列3种方法进行治疗。

    1．前颌骨前突较少、两侧后部骨段无明显移位的矫治法。此处指的是前颌骨只前突3mm左右，取印模灌制石膏模型后，对裂隙进行适当的蜡或石膏充填，并制作上颌整形矫治器，其前界到上颌两侧骨段近前缘处，从而使两侧骨段在矫治器的诱导下继续向前生长发育，改善与前颌骨的关系。由于矫治器的存在，两侧骨段可避免向中线塌陷，再借助唇裂手术关闭后的肌肉压力，使三段上颌骨形成良好的对接关系，关闭了牙槽骨间的裂隙，完成上颌骨的改形。

2．前颌骨前突明显，两侧骨段前端轻度向内塌陷，但其间间隙足以容纳前颌骨的复位，采取的方法是用无缘女头帽和弹性唇带，以温和的力量压前突骨复位。

    关于前颌骨的前后位置问题：前颌骨不要内收太多，只能内收至鼻中隔原始的位置而维持之。如果使用太大的压力，而又内收太多，会导致鼻中隔变成弯曲和起伏不平，呈凹的侧面型。在外科手术结束时，前颌骨必须位于颏点的前方，以便创造一个凸面型，以补偿以后在14～18岁时下颌骨的生长，这样可使此时的凸面型等到以后长大成人就会变成直面型。

    3．前颌骨前突非常明显，两侧前、后骨段缩窄、上牙弓宽度小于下牙弓，前颌骨不能复位，是唇腭裂病例中一种最严重的畸形。这类患儿需要先采取扩大上牙弓的矫治方法，即制作分裂式扩弓矫治器。采取印模时，需有意识的将印模材料向上延伸，以便加强矫治器的固位。矫治器制作中，可在基托的前、后缘各加一个分裂簧，以利扩大上颌牙弓的前后部。矫治器一般2周加力1次，逐渐扩大上牙弓。若需快速开展上颌牙弓，还可以制作快速扩大牙弓螺旋矫治器。它可以在较短时间内达到矫治效果。其加力需要患儿家长的配合，一般每天加力1/4圈，将牙弓迅速开展，以利前颌骨的复位，并协调上下牙弓的宽度。若上述两种矫治器固位不好，可在基托前加埋两个钢丝弯成的翼伸出口外帮助固位。当前颌骨复位间隙足够大时，加戴头帽及弹性唇带压前颌骨复位。

    三、手术前正畸矫治效果

    单侧完全性腭裂的患儿，出生四个月时前牙槽裂隙为10mm，载腭托板矫治器矫治3个月后裂隙为6mm，9个月后裂隙缩小至3～4mm。

    双侧完全性唇腭裂前颌骨偏斜者，3～4周内即可被复位至中线的位置，此时用弹性唇带内收也需2～3个月左右才能把前突的前颌骨矫正至正常的位置。

    四、术前正畸治疗注意事项

    首先在取印模时要非常准确、清晰、要求模型无气泡、小突起，以保证矫治器制作准确，每个患儿都要取一副研究模型，作为唇腭裂治疗中的最初模型记录。

    英国对1983～1992年间新生唇腭裂患儿取模的危险性调查发现，有16次取模型时特别困难；5次因模型材料碎片引起呼吸阻塞。89例发绀，其中4例发生窒息，但无一死亡。另外，调查还发现，取模者的经验或模型材料并非主要原因，也就是说，还是与患者上颌的裂隙结构有关。

    及早进行术前矫治，以消除各肌肉的动力平衡的异常。由于完全性唇腭裂的组织移位是从出生时就已开始，所以要想阻止其发生，就应该及早戴入上颌整形矫治器，多年来，国外已有许多正畸专家作了有关研究。他们主张对刚出生的婴儿立即制作简单的上颌矫治器，并取得了良好的成效。因为越是比较小的婴儿越容易接受这种矫治器，组织移位少，矫治器设计简单，固位也就越好，当然矫治效果也就更好。

    前颌骨过度前突，需配合使用头帽才能完成上颌骨改形的病例。要注意一般先戴入上颌整形矫治器，再配戴口外头帽弹性带压前颌骨后移，以防止上颌两侧骨段的前部向内塌陷。

    矫治器戴入后，对矫治器双侧基托的颊部内侧面及腭部裂隙两侧的基托进行适当的缓冲，一般要3～4周复诊1次，注意观察上颌骨的改形情况及牙槽突裂隙和腭部裂隙的变化情况，也应注意患儿牙齿的萌出情况，及时缓冲阻碍牙萌出的基托，以不妨碍患儿的正常生长发育。根据患儿生长快慢，一般4～6个月更换新的矫治器。矫治器一般戴到腭裂手术时或患儿多数牙萌出为止。

    术前正畸治疗，并非大功告成，还需对唇腭裂患者进行乳牙期、替牙期和恒牙期三个阶段的正畸治疗。唇腭裂患儿在唇裂手术修复后，进入乳牙列阶段，由于手术瘢痕挛缩，手术创伤及唇裂修复后异常唇肌力量的作用，使得患儿出现各种各样的错牙合 。有学者对乳牙期及替牙早期的唇腭裂作过调查，发现92.1%的男性及72%的女性患者需要正畸治疗。而且在错牙合 中以前牙反牙合 及全牙弓反牙合 发病率最高。要改善上颌的位置和大小，使上齿槽座和前鼻棘完全达到正常位置是很困难的。因此，对于上牙弓长度、宽度不足的患者应在腭裂修复术后尽早开始正畸治疗，解除反牙合 的牙齿，以利上颌骨的发育。尤其完全性唇腭裂患儿从出生至乳牙、恒牙萌出建牙合  ，整个过程始终存在着组织移位变形的问题，尤其是唇裂和腭裂修复术后产生的张力及瘢痕都会影响上颌骨的发育潜力，所以，对唇腭裂病人的治疗应该是一个连续性的过程，应根据每一时期的特点，制订相应的治疗设计方案，以使唇腭裂病人的治疗获得牙合  、颌、面全面改善的良好效果。

 

第四节  唇腭裂患者乳牙期的正畸治疗内容

    Orthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate in Deciduous Dentition

 

    部分学者认为乳牙期的唇腭裂患者的一般错牙合  可以不予矫治。因为早期治疗并没有减少日后对正畸治疗的需要，在以后的牙龄期内多数患者仍需进行正畸治疗，且早期治疗延长了患儿正畸治疗的时间。但总的来讲，大多数有下颌功能性移位的唇腭裂患者，乳牙期必须进行治疗。

    唇腭裂患者由于上颌牙弓的缩窄，使得上、下牙弓间关系不协调，易出现牙合  干扰，使患者产生下颌的功能性移位。常见的功能性下颌移位是由于轻度双侧上颌牙弓的缩窄，下颌在闭口运动中向侧方移位，产生单侧后牙的反牙合  ；以及上颌切牙的舌倾及腭向萌出，使闭口运动过程中的下颌前伸，造成前牙的反牙合  。对于发生这两种情况的唇腭裂患者应及早进行治疗，避免产生永久的生长发育问题，使得日后的正畸治疗更加困难。

    一、后牙反牙合   

唇腭裂患者由于上颌牙弓的塌陷、缩窄，常造成一侧或两侧后牙的反牙合  ，在乳牙期常用上牙弓扩弓的方法来矫治。常用的矫正器为上颌分裂基托矫正器、W型弓矫正器、四角舌弓矫正器及经过改良的Arnold矫正器。后三种矫正器的效果比分裂基托矫正器好，因为不存在患者的配合问题，无论哪种矫正器均能达到满意的治疗结果。单侧完全性唇腭裂患者常出现上颌牙弓的不对称缩窄，患侧牙弓的塌陷更严重，扩弓治疗中常需不对称开展，可以适当改良矫正器如四角舌弓矫正器。对于双侧完全性唇腭裂患者，有时内陷的两侧上颌牙弓锁于前颌骨后，这种情况下需要首先前移颌骨后，再用扩弓矫正器开展上牙弓。

    二、前牙反牙合 

唇腭裂患者由于上颌骨的发育受限，上颌切牙的舌倾及牙齿-齿槽的补偿机制受到破坏等原因，常出现前牙的反牙合  ，乳牙期的治疗主要采用活动矫正器，很少使用固定矫正器。因此，不论是乳牙列期的反牙合 还是混合牙列期的反牙合 都应尽早矫治，以消除妨碍上、下颌骨正常生长的因素。

    三、多生牙的处理

    唇腭裂患者齿槽裂区的多生牙较常见。对于这类患者应早期检查、早期发现，并作出决定是否拔除多生牙。许多唇腭裂患者需要及时准确地拔除多生牙，以避免产生拥挤或干扰继替恒牙的萌出道。但在有些情况下，为了保存相关的牙槽骨，可以暂时保留多生牙。

    四、保持

唇腭裂患者在乳牙期进行扩弓治疗后，多需要较长时间的保持，一般需保持到替牙期。尽管如此仍不能保证替牙期时不再需要扩弓治疗。保持器可以用活动的，也可以用固定的，依患者的情况而定。可以用固定腭弓保持或用哈莱保持器。

 

第五节  唇腭裂患者替牙期的正畸治疗内容

Orthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate in Mixed Dentition

 

    这一阶段出现的错牙合  畸形许多并不是由唇腭裂本身引起的，而是来自外科修复的影响。虽然唇腭裂修补技术近年来发展很快，仍会不可避免的限制上牙弓前段的发育；而腭裂的关闭至少会在一定程度上限制上颌横向的发育。结果，腭裂患者术后有前牙和后牙反牙合 的趋势，而这在未手术的患者是不存在的。这并不等于怀疑手术修补唇腭裂的效果，它有助于美观和功能（特别是语音）。

    一般恒切牙开始萌出时才需考虑正畸。恒牙列时，上切牙有一种严重扭转和反牙合   的强烈趋势。这种畸形常用活动矫治器即可很好解决。正畸医师必须预见到即使这一阶段前后牙反牙合  已解除，随着下颌骨和下牙弓的正常发育，而上颌由于先天缺陷和手术造成发育滞后，反牙合  又会复发。

    在恒侧切牙（如果未先天缺失）或尖牙萌出前植骨是很有必要的。理想情况是侧切牙或尖牙从植骨处萌出，因此，最好的时机是7～10岁，切牙排齐和后牙扩弓应在这之前完成。现在，这一程序已成为常规。

    关于唇腭裂患者替牙期的正畸治疗，目前国内外学者已取得一致的观点，均认为在此牙龄期需要正畸治疗。但是，必须强调，乳牙期、替牙期的正畸治疗，并不说明此后不再需要正畸的治疗，相反，唇腭裂患者在恒牙期均需综合的正畸治疗，尤其是腭裂裂隙附近的牙齿经常出现严重的扭转及钙化不良。因此，唇腭裂患者替牙期错牙合 的矫正是必要的，在此期内以上这些错牙合  畸形一经出现就应开始矫治。

    一、后牙反牙合 

    不少学者认为替牙期唇腭裂患者轻微的后牙反牙合 有时并不需要在此期进行正畸治疗。较严重的后牙反牙合  伴有可能的功能因素时，就需要及时治疗。替牙期后牙反牙合  的治疗方法及使用的矫正器与乳牙期治疗相同。但是，有两点需要注意：一是这类唇腭裂患者在各年龄段均需上颌牙弓后部的扩弓治疗，一旦牙弓的开展治疗结束，均需要较长时间的保持。这是由于唇腭裂患者腭中缝无骨组织充填以稳定开展后的上颌牙弓，常非常不稳定，如不戴用保持器，在腭部瘢痕的牵拉下，可使已得到开展的上颌牙弓在几天内就会回复到正畸治疗前的状态。二是必须认识到，待恒牙全部萌出后，唇腭裂患者仍有再次地进行牙弓扩弓治疗的可能性，即使已使用了保持器的患者亦如此。由于唇腭裂患者生长发育期内下颌的继续生长以及上颌在三个方向上的发育受限，患者仍会产生因上、下颌横向关系的不调而造成的后牙反牙合  。

    二、错位的恒切牙

    唇腭裂患者替牙期切牙较严重的错位是上颌恒切牙的旋转和舌倾。对于单、双侧完全性唇腭裂患者，严重的上颌切牙的错位常造成唇创伤和牙折断的潜在危险，以及由于前牙的反牙合  和牙合  干扰所产生的下颌功能补偿而造成的下颌向前移位。明显错位的切牙常对患者造成美观及心理障碍，同时容易产生不良的语音。唇腭裂患者替牙期出现以上情况时应及时治疗。

    1．活动矫治器  对于上切牙扭转较轻的病例，可以采用上颌牙合  垫矫治正器加上双曲舌簧或指簧来完成矫治。

    2．固定矫治器  在患者上颌磨牙上做带环，切牙上粘托槽或焊有附件的带环，用较细的唇弓，较轻的矫治力，结合小曲或牵引，辅弓等来矫治扭转的恒上切牙。对于反覆牙合  较深影响上切牙托槽或带环粘接的患者，有时磨牙上需在做牙合  垫来支开前牙反牙合  的干扰，唇向开展及扭正上切牙。

    三、上、下颌前后向关系不调

    唇腭裂患者替牙期较严重的错牙合 畸形之一是上、下颌骨间前后向关系不调。

    1．安氏Ⅱ类磨牙关系  和非裂儿童相同，替牙期完全Ⅱ类错牙合 的唇腭裂患者应该采用头帽等口外力，后推上颌磨牙。一般常用颈牵引头帽，每侧约300～500g，每天戴用时间为12～16小时。在使用这种方法时，应注意力大小的控制，防止上颌第二磨牙阻生。此方法有助于上颌磨牙的萌出，可以改善患者随着生长发育而产生的上颌垂直向的发育不足。

    2．安氏III类磨牙关系  对于磨牙为安氏III类关系的唇腭裂患者，如果是由于下颌的过度生长而造成的，那么在正畸治疗中可以使用高位牵引颏兜，牵引力线通过双侧髁突。每侧约700～1000g，戴用时间为每天14～16小时。如果患者存在下颌功能性移位且上颌发育上足，那么在替牙期可以应用功能性矫治器如FR-III矫正器，在改变下颌位置促进上颌向前发育的过程中矫治颌间关系的不调。

唇腭裂尤其是完全性唇腭裂，术后的患者，在替牙期常会出现面中部的凹陷。患者的上颌不仅向前发育不足，而且向后错位，加重了上下颌近远中关系的不调，单纯用活动矫治器或固定矫正器，并不能有效地解除患者面中部的骨骼畸开形，治疗后虽然患者可能具有较正常的覆牙合  、覆盖关系，但是面型的改变很小。为了消除或减轻唇腭裂患者由于发育问题而造成的面中部的凹陷，可以在替牙期对患者应用面罩或面弓做前方牵引。前方牵引可以使患者上颌尖牙区齿槽突向前、向下、补偿了患者面中部垂直发育的不足，可以获得稳固的尖牙锁结关系。同时，面中部的前方牵引可以解除前牙的反牙合  ，建立正常的覆牙合 、覆盖关系。增加了对上颌的功能刺激，有利于患者上颌的发育及颌间关系的稳定，增加了下颌的矢状生长和垂直生长。由于替牙期时骨缝反应较活跃，青春斯后骨缝反应差，生长发育减慢，所以在替牙期时应及时应用前方牵引，解除颌间关系的锁结或减轻颌间关系不调的程度，使颌骨得到正常的功能刺激，有利于患者颅面的生长发育，或减轻成年后正颌外科手术的困难程度。

对于存在牙弓缩窄合并上、下颌的前后向关系不调的唇腭裂患者，可在上颌扩弓治疗的同时进行前方牵引，以解除对上颌的锁结作用。矫正器可以采作在乳尖牙及第一恒磨牙上做带环的四角舌弓矫正器或开大螺簧矫正器并在尖牙带环上焊前方牵引钩，利用面罩或面弓进行面中部的前方牵引。

    四、畸形牙

    替牙期是开始精确判断各种牙齿异常的时候，为今后的拔牙及修复治疗做准备。由于唇腭裂患者本身的缺陷，对这类患者很少因为牙齿的发育不良或钙化不良而拔牙。双侧完全性唇腭裂的患者中，上中切牙出现形态异常的比例较高，对于这些牙首先应考虑是否能用作固定桥的基牙。如在替牙期不能判断，应首先正畸治疗排齐并保留，等待更精确的治疗计划的制定。双侧完全性唇腭裂患者早期前颌骨较大，若不恰当地过早拔除上切牙，一旦造成前颌骨的萎缩，则很难消除。

在替牙期较重要的一点是齿槽裂隙的植骨。由于替牙期时上颌完成了大部分的生长，不再像一期植骨一样对颌骨的生长发育产生严重的不良影响，齿槽区植骨为上颌牙弓扩弓治疗效果的稳定及恒尖牙的正常萌出创造了条件，使上颌中切牙扭转的正畸治疗效果更满意。