五、改良式法兰克尔III类错牙合  矫治器（改良FR3）

首先需要分析一下FR3的作用原理。FR3因设置有腭弓，能够阻挡舌对上颌牙弓的一部分扩展作用。同时FR3还设置有颊侧盾，所以也能平衡舌对下颌牙弓的横向扩展作用。但是FR3不能阻止或平衡舌对下颌牙弓的矢状扩展作用，整个下颌牙弓还会向前伸。

    为了最大限度地利用以法兰克尔矫治器为基础的肌平衡原理，故又设计了改良式法兰克尔III类错牙合  矫治器。在该矫治器中，去除了腭弓和上颌舌弓，使舌对上颌牙弓的扩展作用不再受阻。同时，在该矫治器上增加了半园形舌侧盾，使下颌牙弓只能受到唇颊组织所产生的向心力作用，而不会再被舌向外扩展。由于增加了半园形舌侧盾，舌被迫处于较高较后的位置，这样更有利于上颌牙弓的矢状向及横向扩展。

    在制作改良FR3时，可以在半园形舌侧盾的塑料内包埋一根直径1.5mm的钢丝，以防止该舌侧盾折断。还可以用不锈钢片制作后牙牙合 垫，代替既笨重又易折断的塑料牙合  垫。为便于塑料与不锈钢片结合，应在不锈片上制作一些固位沟。

    与FR3相比，改良FR3具有下列优点：①制作方便。②不易损坏。③矫形速度快、效果好。④与固定矫治器联用比较方便。

    本矫治器特别适合于唇裂术后的病人，它能够缓解抑制上颌骨生长的疤痕。

    六、舌的训练

    骨性III类错牙合 与舌位置较低有关。这里并不是要讨论下颌骨过度生长或增宽是否由舌位置较低造成，只是想指出舌位置较低常常妨碍了舌对上颌牙弓的改建，使上颌生长不良，而且与下颌骨过度生长有关。不过，有一点可以肯定，即舌位置较低常会使下颌切牙向唇侧移动。

    针对这种情况，法兰克尔提出应重新训练舌，使其处于较高的位置。他还制定出了训练舌的计划：即让病人用舌猛拍上腭，一天数次。至少每天训练5次，每次拍100下。拍的次数越多，效果越好。

    拍腭训练对同年龄的正常人来说极其简单，但对低位舌的幼小病人来说，在开始训练时却感到非常困难，甚至做不成这种动作。这也提示了此类病人的神经肌肉功能极其异常，因此纠正异常的舌位置自然至关重要，而且舌的训练应与骨性III类错牙合 的矫形治疗相配合。

    有一种行之有效的方法，能使舌维持在较高的位置，这就是在上颌磨牙和前磨牙之间设置腭弓，给腭弓穿上一个能自由转动的腭珠或腭轮。由于有腭珠存在，幼小病人就禁不住要用舌尖去转动它，因此可使舌处于较高的位置，用不着象拍腭训练那样，每天需要对小病人提醒和做出要求。腭珠可以在玩具店里买到。购买时最好选择带凸纹边缘的腭珠。

    除了将腭珠套在与磨牙带环焊接在一起的弓上外，也可以将其设置在下列装置上：①法兰克尔III类错牙合  矫治器。②克罗扎特矫治器。③有反向口外牵引挂钩的塑料牙合  板。④有腭弓、舌弓的活动矫治器。⑤带栅栏的活动矫治器。

    七、正畸扩大牙弓技术

    扩大牙弓是矫治牙列拥挤的主要方法之一。通过矫治器将牙弓的宽度或长度扩大，在牙弓上获得一定间隙，从而使拥挤错位的牙齿排列整齐。扩大上牙弓前段长度，可解除前牙反牙合  ，扩大上牙弓后段宽度，可使下牙弓向前调整，使磨牙远中牙合  矫正，而呈中性牙合  ，也可纠正反锁牙合  ；下牙弓的长、宽扩大可矫治前牙深覆盖、深覆牙合  和后牙正锁牙合  。此外扩大牙弓后可调整上下牙弓长度或宽度的颌间关系不调。儿童处于生长发育阶段的恒牙早期或替牙期，扩大牙弓可获良好的效果。

    扩弓矫治器有活动和固定两类装置，活动扩弓矫治器有单颌扩弓和带翼扩弓两种。顾名思义，前者仅单独用于上牙弓或下牙弓，后者可同时同步扩大上下牙弓。单颌扩弓活动矫治器有扩大上颌牙弓和扩大下颌牙弓两种矫治器。

    扩大上颌牙弓的适应证：①上牙弓宽度狭窄，前牙轻度拥挤或唇向位，后牙反牙合  或对牙合  。②上牙弓长度缩短，前牙舌向错位或轻度拥挤，宜扩大牙弓长度。③基骨发育正常、丰满。如基骨发育不足，牙弓扩大牙齿移动超过基骨范围者将使矫治失败。④乳牙根未吸收或根尖少量吸收。恒牙根已形成2/3以上者。

    扩大下颌牙弓的适应证：①下颌前牙轻度拥挤，下牙弓缩窄，后牙覆盖大，将牙弓宽度扩大。②下前牙舌向位或伴有轻度拥挤，先天缺个别下前牙致牙弓前段长度缩短者，需扩大下牙弓的长度。

    单颌扩大牙弓活动矫治器的组成：与一般矫治器基本相同，有固位部分，加力部分和连接部分。连接部分就是基托或舌弓，固位部分包括卡环或唇弓；加力部分主要是扩弓簧、扩弓螺旋器、双曲簧、再曲簧等。

    扩弓簧：有单菱形、双菱形、椭圆形、倒“W”形，一般用直径1.0～1.2mm（上颌）或0.7～0.8mm（用于下颌）弹性硬质不锈钢丝弯制而成，根据扩大牙弓的不同需要，可采用不同形状、大小、和数目的扩弓簧，放置在舌侧塑料基托的一定位置上。

    菱形扩弓簧：可用直径1.0mm的不锈钢丝弯制，由口、体、底三部分组成，类似菱形，其两锐角相当于簧的口和底，口张开2mm朝向前牙区，簧长约10～12mm，两钝角均弯成弧形，左右两钝角间径宽约6～8mm，簧的两末端形成连接体，分别固定于分裂的两部分基托内。在上颌，菱形的大小可因腭部宽度而改变，在下颌菱形簧的位置、大小与上颌不同，一般只能放在下切牙舌侧正对中线处，且要避开舌系带。

    倒“W”多曲簧：用直径1.0不锈钢丝，放置于腭弓后部相当于76 67之间的中央，与椭圆形或单菱形扩大簧配合使用。

    椭圆形扩弓簧：外形较长，中部较宽而园，口和底部都较窄似一椭圆形。如只用一个簧时，用直径1.0～1.2mm弹性不锈钢丝弯制。此簧的弹性及扩大范围不如菱形扩弓簧大。

    正畸扩弓螺旋器：种类很多，为成品。临床慢速扩弓每周一次转动45～90°；快速扩弓，每次45～90°每日转动2次。

    副簧：有双曲簧、别针簧、再曲簧等，不锈钢丝在前牙用直径0.5～0.6mm、后牙可用0.6～0.7mm。

（一）全牙弓扩宽

适用于全牙弓对称性狭窄等。扩大上颌全牙弓宽度的矫治器设计有以下几种：

1．菱形和倒“W”形扩弓簧：前者放置在正对上颌第一、二前磨牙腭侧中央处，后者放在第一、二磨牙之间腭侧中央处。当前者加力时使簧口分开基托变宽，基托前部则向两侧扩张，后者于弯曲部加力时，基托后部也向两侧扩张。这样可使全牙弓宽度扩大。因此便可根据需要掌握牙弓前后扩宽的程度，扩大牙弓所获得的间隙可供轻度拥挤的前牙排齐。

    2．两个菱形扩弓簧：第一个放置在上颌前磨牙腭侧中央处，菱形口向前而底向后，第二个放在磨牙腭侧中央，其口向后底向前。第一、二个菱形扩弓簧底部均加力，于是牙弓就向两侧扩大。

    3．椭圆形扩弓簧：用于扩大全牙弓，钢丝直径为1.2mm，簧的长度较长，底部与第一磨牙平齐，加力方法类似单菱形扩弓簧。

    4．扩弓螺旋器：对称扩大牙弓双侧宽度，用一个螺旋器放置在双侧第二前磨牙之间腭部基托正中，其螺旋轴与腭部中缝相垂直。加力前先沿中线切开基托，当调节扩弓螺旋器时，便能产生扩宽牙弓的矫治力。

    如果上颌牙弓缩窄导致后牙反牙合 ，矫治器除了用上述设计外还必须增加后牙平面牙合  垫。如伴有前牙拥挤、转位错牙合  、深覆牙合  、前牙内倾等，也必须根据各自情况，同时设计其他相应的副簧、后牙牙合  垫、平面导板等。

（二）上颌牙弓单侧扩宽

适用于单侧牙弓缩窄。在设计单侧扩大牙弓的的矫治器时，应尽量加强支抗。除在不需扩大侧的后牙区，尽量多安放固位体、卡环、邻间钩等，前牙也设计卡环，并扩大基托面积；为了减小扩大侧的基托对矫治力的抵抗作用，需扩大侧的基托应尽量窄些，使矫治力集中在扩大侧的牙弓上。

    单侧牙弓明显均匀缩窄者，且前后径较短而磨牙为中性牙合  关系等，用一个扩弓簧即可，安放在缩窄侧的第一前磨牙舌侧，使簧的口部和底部连线与腭中缝平行。如果非均匀缩窄，簧的口底部连线应与腭中缝形成一定的角度，当扩弓簧加力时不仅有向侧方扩张的力，同时也有向远中的分力使磨牙微向远中移动；角度大时，向远中扩张的力增大，而侧向扩张的力减小；角度小时，则加力后侧向扩张的力更大，所以磨牙为轻度远中牙合 关系者用扩弓簧与腭中缝呈一定角度。

    此外，还可以单侧后牙舌侧放置双曲簧或再曲簧推此缩窄侧后牙区，需利用前牙及对侧后牙做支抗，如果是单侧反牙合  ，可在对侧后牙区制作牙合  垫。

    （三）上颌牙弓长度扩大

    1．上牙弓前段长度扩大  上颌切牙单纯舌向或合并尖牙唇向轻度拥挤，以及前牙反牙合 轻度拥挤者，均需扩大前段牙弓。前者矫治设计用两个扩大螺旋器推前牙向唇，在尖牙的唇面将唇弓弯成多曲形，压尖牙向舌向移动。后者于第一前磨牙腭侧正中（或中线两侧）放置1～2扩弓螺旋器，转动螺旋器时，上切牙可同时向唇侧移动，但必须预先在两侧后牙区增加牙合 垫，以解除反牙合 牙的锁结。除了上述用螺旋器扩大上颌牙弓前段外，还可在每个牙上安放双曲簧以推前牙向唇、以解除反牙合  ，前牙有旋转错位者，还应设计双曲唇弓；加力方法是分别调整每个双曲簧，可根据牙弓扩大的部位、程度及移动牙齿的数目和不同位置调节簧的矫治力，也可采用分次加入的办法。

    2．牙弓后段长度扩大  当上颌后牙近中移位，导致尖牙或前磨牙拥挤错位，矫治时常需将磨牙推回至远中正常的位置，以恢复牙弓后段长度、矫治牙列拥挤。

 

第七节  牙槽突植骨术前、后的正畸治疗

Orthodontic Treatment of Alveolus Bone Grafting

 

    唇腭裂患儿由于牙槽突间骨组织的缺失，造成上颌牙弓的完整性丧失，牙弓的对称性差，鼻基底部塌陷，牙槽突裂隙部恒尖牙萌出受阻，需要进行牙槽突植骨术，这也是唇腭裂序列治疗的一部分。大多数学者主张8～11岁X线片示恒尖牙根形成2/3时为较理想的植骨时间。植骨术后尖牙可从植骨区萌出。植骨术前由于唇腭裂患儿牙齿错牙合 畸形严重，给手术增添了许多困难，因而术前需要接受正畸治疗。术后有时还需要继续的正畸治疗。这种术前、后的正畸可为手术创造良好的条件，并可提高手术的效果。

    一、植骨术前的正畸

    植骨术前正畸治疗的对象主要是针对那些畸形严重、妨碍植骨手术正常进行的患儿。如植骨区切牙的严重扭转错位，由于两侧牙齿倾斜，需要开展间隙以利植骨；前牙反牙合  伴切牙扭转，妨碍患儿的正常生长发育。适应证主要包括：①术前患者牙弓宽度不一致，后牙呈反牙合  ，在术前需先扩弓矫正以改善 牙合 关系。②牙槽嵴裂部位的牙间隙过窄，影响手术视野的暴露，虽然扩弓会导致牙槽裂隙或口鼻瘘扩大，但在多数情况下，为手术提供了较好进路，且术前扩弓较术后易进行。③双侧唇腭裂上前牙向腭侧过度倾斜者，通过正畸治疗扩大手术视野，同时使活动的前颌骨得以固定。术前正畸治疗的开始应早于植骨最佳时间半年至1年。

    植骨术前的患儿一般处于替牙期，由于其口腔卫生不好，口内龋齿、残根较多，故术中感染的机会多，因而在正畸前要进行必要的口内治疗及牙周洁治，并拔除残根、残冠，使口腔恢复良好的卫生状况。

    正畸治疗方法：一般采用活动牙合 垫式矫治器或固定矫治器。因为植骨的儿童多为替牙期，矫治设计应采取简单的方法，力求在较短的时间内排齐上颌牙列，纠正前牙反牙合  。以不影响患儿恒牙的正常替换和萌出。牙齿排齐后即可进入保持阶段。对于伴有上切牙的严重扭转的患儿，因扭转牙矫治后非常容易复发，牙周纤维需要在较长时间内达到新的平衡，因而保持是非常重要的。一般可采用片断弓在恒牙区进行保持，以不防碍儿童的正常生长发育，并为手术创造良好的条件。

    二、植骨术后的正畸

    植骨术后，由于裂隙骨组织的改建、吸收、恢复需要一段的时间，术后正畸治疗一般要在植骨术后3～6个月时才能开始，这样就使唇腭裂儿童正畸治疗的疗程较一般儿童要长。在此期间，正畸医师除了对患儿的错牙合  畸形作进一步的矫治外，还要密切注意恒尖牙的萌出情况，定期拍照X线片，并与外科医师合作检查植骨的效果。正畸治疗主要是保持巩固术前正畸的效果，观察替牙，密切注意患儿颅面生长发育情况。当恒牙全部萌出后进行下一阶段的正畸治疗，即恒牙期固定矫治器的治疗，其治疗原则及方法请参看恒牙期唇腭裂正畸治疗一节。

    三、植骨术前、后正畸治疗应注意的问题

    1．牙槽突植骨术是唇腭裂序列治疗的一部分，它对保持牙弓的完整外形和在裂隙区形成坚实的骨组织具有重要意义，因而具有更大的正畸价值。

    2．植骨术一般是在替牙期进行，此时患儿正处在乳恒牙交替时期，因而正畸矫治受到一定程度的限制。矫治应选择在较短的时间内，解决病人的主要问题，以不防碍患儿的正常生长发育为原则。

    3．正畸治疗的疗程相对较长，因而替牙期只对那些防碍植骨术正常进行的错牙合 及严重影响发育的错牙合  畸形才给予治疗。因为植骨术后病人要3～6个月才能继续正畸，这样长的一段时间，口内若有固定矫治器存在，口腔卫生、病人配合都将是一个很大问题，往往造成矫治器托槽、带环的脱落情况较多或矫治失败，并给以后的矫治带来许多困难，病人的疗程也就更长。因而一般主张，凡不影响植骨手术进行的或个别牙的错牙合  ，可不进行术前矫治，而需在术后恒牙期开始进行正畸治疗，从而达到较好的矫治效果。

    4．恒牙期唇腭裂患者，3 3均已萌出，由于存在齿槽嵴裂，上颌牙弓的完整性丧失，裂隙两侧牙齿倾斜。为了正畸矫治的需要有时也需要病人作植骨术。对这种病人一般先作植骨术，后行正畸治疗，扶正倾斜的牙齿，恢复上颌牙弓的连续性，达到良好的咬合关系和矫治效果。这种植骨术主要是为了正畸排齐牙齿的需要或矫治鼻基底部的塌陷。

    5．唇腭裂患儿有一个长时期的治疗过程，需要各学科的配合，尤其在植骨术前、后更是如此。正畸医师要与外科医师协作，注意植骨术后病人的各种变化及恒尖牙的萌出情况，为恒牙期的正畸治疗打下良好的基础。

 

第八节    恒牙期的正畸治疗

Orthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate in Permanent Dentition

 

    唇腭裂患者恒牙期错牙合畸形的正畸治疗原则与非裂儿童没有差别。但是，由于唇腭裂畸形本身的特征，使得恒牙期时患者的治疗与一般儿童的错牙合畸形不尽相同。唇腭裂患者恒恒牙期的正畸治疗与以前的几个牙龄期相比，以前几期的正畸治疗可以移动上颌骨骨段，而恒牙期时除恒牙初期外，其正畸治疗仅以移动牙齿为主。恒牙全部萌出到口腔后，即开始唇腭裂患者最后一阶段的正畸治疗。

    一、正畸治疗的限度

    正畸医生首先应该对唇腭裂患者恒牙期正畸治疗的限度有所认识。唇腭裂患者由于多次手术，使得上颌牙弓基骨减小或牙齿缺失造成的牙槽骨减少，在这种情况下，患者的正畸治疗存在一定限度，同时需要修复治疗和手术治疗的配合。有学者提出，对这类患者应尽可能少地移动牙齿，如果移动也只是将其移动到正常的位置即可，为修复治疗创造条件。另外，在患者开始正畸治疗时，正畸医生很难立刻作出远期详细的治疗计划，常常是在治疗的过程中不断加以调整。对于一个上颌恒尖牙萌出或埋伏于上腭部较高的位置，这种缺陷究竟是由于上颌骨骨段被锁于一个较内缩的位置而造成的垂直向萌出不足，或是齿槽骨发育不足，还是缘于唇腭裂本身的齿槽发育不良，是很难确定的。对于这种病人，在确定了精确的治疗计划以前，一般开始仅作上颌腭部的开展或齿槽区的开展，或用轻力的唇引排齐整平牙列。为解决牙列拥挤的正畸拔牙，在唇腭裂患者应慎重。在正畸治疗中首先使上、下颌横向不调的问题得以减轻，此时，是否把低位的尖牙拉入牙弓成为较显著的问题，再行解决。在治疗性诊断的基础上，逐渐形成精确的治疗计划。