二、恒牙期的正畸治疗

    唇腭裂患者恒牙期的正畸治疗采用方丝弓矫正器、Begg细丝弓矫正器均可获得较满意的效果。在这一期的牙弓开展一般可以用前两个牙龄期的扩弓矫正器，也可以用固定矫正器的扩弓辅弓。

    （一）上颌牙弓狭窄的治疗

    由于唇腭裂本身的特征，常导致患者在唇、腭裂修复后产生上颌的内陷、、牙弓狭窄，而且上颌前部的塌陷比后部严重。在正畸治疗中可以适当地改进扩弓的矫正器，针对唇腭裂患者本身的特征进行治疗。由于腭部瘢痕组织牵拉及腭中缝骨组织缺损，扩弓治疗也需较长时间的保持。当然，替牙期齿槽区的植骨对扩弓效果的稳定起到了一定的作用。

    在牙弓开展治疗中应注意的是，唇腭裂患者的上颌常需要不对称扩弓。唇腭裂患者在扩弓治疗后，容易出现口鼻瘘，产生过高鼻音，这常使患者及家长感到不安。其实这个裂并不是上颌牙弓开展造成的，在正畸治疗前即存在，只是被腭部瘢痕组织皱褶掩盖，故在扩弓治疗前应仔细检查，同时，应向患者家属提前说明并应与语言病理学家协商。

    （二）垂直向发育不足

    唇腭裂患者均存在垂直向的发育不足，为了改善这一状况，促进上颌的垂直向生长，在唇腭裂患者使用固定矫治器的正畸治疗中，常配合使用颈牵引或低位牵引头帽，在增加支抗的同时，促进上颌磨牙的萌出，同时较常使用颌内牵引。

    （三）上颌切牙的控根

    唇腭裂患者由于腭部瘢痕牵拉及异常唇肌力量的作用，常使患者上颌切牙腭向萌出或舌倾。在恒牙期的正畸治疗中，经常需要上切牙的控根移动。尤其是双侧完全性唇腭裂患者的前颌骨在唇裂修复术后，常向下向后旋转，舌倾的前颌骨和严重舌倾萌出的上颌恒切牙，在正畸治疗中常需很大的转矩力（40°～50°），这当然是不可能的，一般可以在固定矫正器的主弓丝上加转矩力的同时，重调前颌骨的位置，并在主弓丝上再加一个控根辅弓。在治疗中根舌向控根移动或前颌骨旋转时，要注意观察根吸收的情况及根尖是否暴露，如果根尖暴露则需要作梨骨瓣切开术或手术调整前颌骨的位置并加作齿槽骨植骨手术，使之稳定。

    （四）结合外科正畸

    唇腭裂患者由于多次手术治疗，不少患者在恒牙期时表现出较严重的面中部发育不足，常常需要进行外科正畸治疗。对于唇腭裂患者恒牙期的正畸治疗，正畸医生应该在治疗设计早期就考虑到是否需要结合外科正畸治疗，从而确定不同的治疗方案和步骤。

    （五）结合修复治疗

    唇腭裂患者较常出现先天缺失牙，尤以上颌邻近腭裂裂隙的上侧切牙的缺失高发。大面积龋坏引起牙的早失往往在恒牙期需要经修复治疗，在恒牙期的正畸治疗前也应作好详细的设计。近年来，替牙早期的齿槽骨植骨可以使恒尖牙正常萌出，并在正畸治疗中可以关闭侧切牙间隙，使得唇腭裂患者侧切牙需修复治疗的人数大大减少。

    （六）保持

    一般来讲，唇腭裂患者正畸治疗后保持的时间比非裂患者长。有的为了保持矫治效果，甚至需终生保持。因为唇腭裂患者腭部骨组织的缺损、瘢痕组织的挛缩以及治疗结果经常是折衷的而未获得良好的牙合 关系，稳定性较差。唇腭裂患者的保持常由正畸医生及修复科医生共同设计并完成，一般用保, 持器或修复体。对于有缺失牙的患者可以用修复体保持，不仅稳定了正畸矫治的效果，而且恢复了缺失牙，增进了美观。唇腭裂患者一般较多地使用活动保持器。可以做成带有塑料托的改善语音的装置，有时也采用跨跃腭裂隙的固定桥，把两个上颌骨骨段连接起来。二期齿槽骨的植骨可以使这种保持更稳固。替牙期的齿槽骨植骨，可以有利于正畸治疗中扭正上中切牙，并关闭缺失的侧切牙间隙，使需要修复体修复缺失侧切牙并保持治疗结果的唇腭裂患者人数大大减少。对于过紧修复的唇裂，需要颌面外科大夫配合手术修整，否则过紧的唇不利于前牙反牙合 正畸治疗效果的保持。正畸治疗后的保持，需要正畸医生、修复科医生及颌面外科医生紧密配合才能取得稳定的效果。

 

第九节  正颌外科中的正畸治疗

Orthodontic Aspects of Orthognathic Surgery

 

    正畸治疗主要是利用各种矫正器对牙颌异常进行矫治，主要矫治过程为移动牙齿，仅在恒牙初期以前对颌骨的畸形有一定的作用，在恒牙牙合  以后的骨骼异常很难用正畸手段单独解决。唇腭裂患者在恒牙期有相当一部分患者会出现面中部较严重的发育不足、下颌前突及错牙合 畸形。恒牙期时应考虑是否采用正颌外科的方法治疗。

    对于由于面中部发育不足而造成的假性下颌前突的唇腭裂患者，在开始正畸治疗前应该首先明确是由正畸治疗单独完成还是结合正颌外科手术矫治。如果仅需正畸治疗单独完成，那么在治疗中就要努力达到使上颌牙齿萌出，下颌向后下旋转，以减轻下颌的前突。正畸治疗后，患者的面部高度增加。同时，需要使舌倾的上切牙唇向移动，保持下颌切牙的起立或舌倾。但是正畸治疗对较严重的面中部发育不足的患者，存在一定的限度：①经过正畸治疗，患者上颌的垂直向发育不足的改善较差，尤其在腭裂区。②在上切牙的根舌向控根运动中，牙根在没有发育好的倾斜的前颌骨内运动，容易造成腭穿孔。

    如果结合正颌外科治疗，在恒牙期唇腭裂患者的正畸治疗就截然不同了。外科正畸是通过正畸及外科相结合的方法来使严重的牙颌畸形得以矫治。外科正畸不仅能解决上下颌骨间的不协调，而且还要恢复口颌系统的正常功能。正颌外科手术治疗后不仅恢复者良好的颅面形态，而且具有良好的咬合功能。正颌外科是在正畸医生的配合下进行的。

    一、术前正畸

    术前正畸的目的是为了保证在颌骨手术后，在新的颌位关系下能具有良好的牙合 关系。也就是在理想的牙弓位置上进行牙齿的排列、咬合的调整。术前正畸中所使用的矫治器及矫治方法上与一般的正畸治疗相同，对于由于上颌发育不足而造成的假性下颌前突较严重的患者，存在着前牙的反牙合 ，下切牙代偿性舌倾，上切牙舌倾，上颌牙弓常有较明显的缩窄。经过模型外科分析后，确定术前正畸的治疗计划。一般这类患者的术前正畸包括开展上颌牙弓的宽度，保持上切牙直立，唇向开展下颌切牙，矫正治疗前下切牙的代偿性舌倾。正畸治疗后患者的覆牙合  、覆盖关系看起来比治疗前更差。但是，经过正颌外科手术后，恢复了正常的上下颌骨关系、上下颌牙牙合 关系也就正常了。若不进行外科手术前的正畸治疗。则会出现上下颌骨形态虽有一定程度的改进，但牙牙合  关系仍不理想，影响口颌系统正常功能的恢复。

    二、术后正畸及保持

    正颌外科手术后，在获得的理想的牙合  关系下用固定器结扎固定，固定一般8～10周。支除固定器后，应认真检查牙合  关系。术后正畸的目的就是进一步精细调整牙位，获得良好的牙合 接触。对于个别存在牙合  干扰或牙合接触不良的牙，通个正畸或调牙合  的治疗，恢复患者良好的牙合  关系及正常的口颌系统功能。为了保持治疗效果的稳定，正畸治疗后也需戴用保持器，保持器一般戴用一年左右。经常使用Hawley保持器。忽视保持，也会引起畸形的复发。

外科正畸虽然改善了唇腭裂患者的颌面形态，为恢复良好的口颌功能创造了条件。但是，它也存在着一定的限制：①唇腭裂患者成人期外科正畸的手术治疗，又多经受一次创伤。②由于患者腭部大量瘢痕的存在及组织的缺损，影响了外科正畸手术重调颌骨位置的稳定性。

 

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