第六节        乳牙期、替牙期唇腭裂正畸的主要方法

Orthodontic Treatment Methods of Cleft in Deciduous and Mixed Dentition

 

    对于乳牙期、替牙期唇腭裂患者，其主要矫治的错合畸形是由于外科手术后，唇肌张力过紧，上牙弓前段以及上颌骨横向发育受限所导致的前牙反牙合  、上颌牙弓狭窄或全牙弓反牙合  ，因此矫治的方法以功能矫治器、反向口外牵引、颏兜、活动正畸扩弓技术为主。这些方法主要对下列因素进行影响，从而产生对安氏III类错牙合  的矫形作用：①控制髁状罕矢状向生长。②刺激上颌骨矢状向生长。③刺激上颌骨垂直向生长。④上颌平面向后倾斜。⑤磨牙伸长，后方牙槽突垂直向生长。

    一、下颌斜面导板矫治器

    分为前牙斜面导板和后牙斜面导板两大类，前者最常用。

    （一）下颌前牙斜面导板

    1．基本组成和要求  下颌前牙斜面导板位于下前牙的切嵴处，自下前牙冠切方升高为斜向上后的斜面板。斜面导板可以完全用塑料作成为一个单独的矫治器，也可以是一般活动矫治器的一个组成部分。下颌斜面导板的斜度必须达到与上颌前牙纵轴成45～60°以内，如果斜度不够而较平，则只能压短上颌前牙，不能推动上颌前牙向唇侧。如果斜度太陡，则对上颌前牙唇向压力太大，可能引起创伤使牙松动。斜面的高度，必须稍大于前牙反覆牙合  的深度。斜面亦必须呈一较光滑的面且只应与上颌前牙舌面接触，不应接触上前牙舌侧龈组织。

    2．作用原理  当上颌前牙咬合在下颌斜面导板上时，咀嚼肌收缩的力则集中于斜面处，因而产生使上前牙向唇侧移动的作用。同时， 由于下颌前牙斜面导板与前牙接触而使后牙牙合  分离，后牙可以继续萌出使牙槽增高，而使前牙覆牙合 减小或矫正。对于下颌能后退的功能型下颌前突，可在下颌后退位建立斜面训练下颌后退。由于早期解除了反牙合  锁结，可使上颌骨的前部及牙槽骨的正常发育。

    3．类型及临床应用  下颌前牙斜面导板矫治有各种不同类型，可用于矫治不同情况的前牙反牙合  。

    （1）下前牙联冠斜面导板（简称下前牙斜面器）  下前牙斜面器是一种简单而体积较小的功能性装置（图10－44）。适用于乳牙期及替牙期多数前牙反牙合  ，其反覆牙合  深，上前牙长轴无严重内倾，后牙中性牙合  或为近中牙合  而下颌可后退至前牙为切牙合  者。

    混合牙列及恒牙列早期个别或部分恒切牙反牙合  ，上切牙不拥挤，其纵轴垂直或无严重内倾，反覆牙合  深，后牙为中性牙合  或为近中牙合  ，而下颌可后退至前牙为切牙合  者。

    反牙合  开始矫治时间  乳牙期的前反牙合  ，可在3～4岁时进行矫治。因此时患儿容易合作，且乳前牙根已完全形成而尚未开始吸收。用功能性矫治器可训练肌肉的正常功能，刺激上颌骨前部的正常发育，减少前牙覆牙合  。混合牙列期的矫治以10岁左右为宜，因为此时上颌恒切的根已发育完毕，可以向唇侧移动。用斜面导板矫治，还可以促进后牙继续萌出，减少前牙覆牙合  。

    制作时可以用自凝塑料在简单牙合  架上完成制作 ，也可以在模型的下前牙区，先作成塑料联冠预制器，将预制器试戴于患者的下颌前牙上，如不适，修改后在预制器组织面加自凝塑料垫底，同时在患者口中形成斜面导板的斜面部分。其方法是在塑料未硬化前放入患者口中，嘱患者尽量后退下颌至前牙为切牙合 关系时形成斜面。如此试戴数次，待塑料将要硬化时取下，否则因牙间隙区有塑胶充塞硬化后不易取下，最后修改磨光完成。

    联冠的大小（或范围），一般应将下切牙及尖牙包括在内，如果反牙合  区上前牙数目较多，还可包括少数后牙（如第一乳磨牙）以增强固位及支抗作用，防止下颌前牙向舌侧倾斜移位。如系早期个别恒切牙反牙合  ，而下切牙情况良好，恒尖牙未萌，此时斜面导板可以只包括下颌切牙而不包括下颌尖牙。反牙合  区的上颌前牙与下前牙斜面导板所包括的牙齿数目比例约为1:4，2:6，3:6、或4:8等，下前牙联冠斜面导板，可只覆盖6个下前牙的牙冠，必要时可延至后牙或将联冠的唇舌侧延伸至下前牙冠唇舌侧龈缘稍下，有时延至牙槽部粘膜转折处以增强支抗和固位，但以不损伤龈缘及牙间乳突或粘膜为原则。有时对幼小儿童，为了加大矫治器的体积使不致被咽下，也可将舌侧基托延至下颌后牙舌侧区。

    下前牙斜面导板的高度，决定于反覆牙合  的大小，如反覆牙合  过深的患者，初次戴用时斜面导板不宜过高，以便患者容易适应，但可在以后的复诊中逐步加高斜面，至到反牙合  区前牙完全脱锁结为止。

    戴用下前牙斜面导板之前，应指导家长及患者，掌握正确的使用方法。同时嘱患者或其家属注意，初戴下前牙斜面导板1～2天如无不适，可让患儿练习用上前牙与导板进行咀嚼运动，但不宜用力过大，一般以经过3～7天便可习惯用斜面咀嚼碎软食物。

    试戴3～7天后如无不适，固位良好，患者合作，可以不将斜面导板粘固在下前牙上。如患儿不易合作，经常取下玩耍，在矫治初期，可将斜面导板用暂时粘固粉粘固于下前牙上。试用1～2周如果仍不合作，则宜改用其他矫治器进行矫治。

    一般每1～2周定期检查1次，首先检查反牙合 区的上前牙，如有松动、叩痛情况，则应降低斜面的高度。如反应正常，可用咬合纸在口中咬合，观察上前牙的中1/3至颈1/3是否均与斜面导板接触。并用食指扪及反牙合  上牙的唇面，如扪得上前牙仍有唇向移动感，可继续戴用。若上前牙已有唇向移动，斜面导板只与上前牙的舌侧龈组织接触，此时可根据牙齿的反应及反牙合  的程度，调磨斜面导板使斜度增大或用自凝塑加高斜面继续矫治。但应注意斜面导板的上缘切不可接触上前牙舌侧的龈组织。

    若患者合作，一般轻者戴有2～4周，重者3～4月即可完成矫治。反应良好者可在1～2周后取得疗效。一旦反牙合  解除，后牙恢复牙合 接触后，才能完全停戴矫治器，已被矫正的反牙合 区牙齿如有轻微松动，可嘱患者继续戴导板进软食而其余时间停戴，松动牙不久即将恢复正常。若发现个别牙齿有早接触牙合  ，应进行必要的调磨。若取下下颌前牙斜面导板后，后牙咬合尚未完全恢复或前牙覆牙合 浅，而后牙牙合 已基本恢复，此时上前牙仍有回复反牙合 的趋势，则可继续在白天戴用斜面导板（包括进食），作为保持器使用，待后牙完全恢复咬合为止。在保持巩固期，不宜进行粘固，但因幼小儿童所用的斜面导板体积较小，为预防患儿将矫治器吞入，可在导板的唇侧基托钻一小孔，然后穿线挂于患儿胸前的衣扣上。

    混合牙列及恒牙列早期，如果前牙反牙合 情况较严重，下前牙斜面导板矫治器戴用2～3个月后仍无效果，应考虑为骨性下颌前突，可改用其他方法矫治。

    固位式下前牙斜面导板  其结构与一般下颌活动器相同，只需将下前牙舌侧基托向上后加高加厚，形成下前牙区斜面导板。但此斜面导板的唇侧，可以只覆盖下前牙冠唇面的切1/3至中1/3外或完全不覆盖下前牙，而只从其舌侧基托处升高成为斜面。此斜面的外形和要求及作用，与上述下前牙联冠斜面导板的斜面基本相同，其优点是固位良好，应用范围广。

     固位式下颌斜面导板适用于矫治以下前牙反牙合  ：①混合牙列期及恒牙列早期个别或部分恒前牙反牙合  ，上前牙无拥挤、无严重内倾而反覆牙合  较深者。②混合牙列期恒前牙反牙合 ，伴有下颌乳牙早脱，可在矫治反牙合  的同时保持乳牙早失缺隙。③早期适宜用下前牙斜面导板矫治的前牙反牙合  ，但下前牙松动牙周不健康，不适宜用联冠斜面导板矫治者。④反牙合  区下前牙唇向错位有牙间隙，需要同时关闭间隙缩小下牙弓者。此时唇侧面导板可完全不覆盖下前牙，且需缓冲下前牙舌侧基托的组织面，然后调节唇弓加力，即可内收下前牙关闭间隙。

    戴用时，①与戴用下前牙联冠斜面导板相似，但不能进行粘固。②当反牙合  矫治完成后，可磨除斜面部分继续戴用，作为保持缺隙或移动下前牙后之保持器用。③如果上下前牙均已矫正，但覆牙合  仍过深需要后牙继续萌出。可暂用少许塑料将下前牙切嵴覆盖，并磨除后牙区跨越牙合  面的卡环等装置，以利后牙继续萌出减少前牙覆牙合  。

    牙合 垫式下颌斜面导板  为下颌前牙斜面导板与下颌后牙牙合 垫相连而成的矫治器。后牙区可用或不用卡环牙合 垫在颊侧区可将下颌后牙冠部分覆盖或完全覆盖。牙合 垫的舌侧基托则与下前牙斜面导板舌侧相连。斜面的前缘可以覆盖或不覆盖下颌前牙。牙合 垫式下颌斜面导板可作成以下三种形式。

    牙合 垫式下颌联冠斜面导板  塑料作成且覆盖所有下颌牙齿，后牙牙合  垫与前牙斜面同时升高至使前牙脱离反牙合  牙的锁结。此矫治器适宜于用下前牙斜面导板矫治的适应症，且不易合作的患儿特别是后牙为近中牙合  下颌需要后退者。

初戴时，下颌前牙区斜面导板与下颌后牙区牙合 垫同时升高，与所有上颌牙齿均有咬合，且使反牙合  前牙成切牙合  关系为止。戴用一周左右，当患者已适应用牙合 垫咀嚼时，可开始加高下前牙区导板的斜面，使上颌后牙与牙合 垫距离约1.5～2mm，使上颌前牙受力向唇侧移动，结果上颌后牙又可能与牙合 垫有咬牙合 接触，此时应根据具体情况，需要再加高前牙导板的斜面或磨低后牙牙合 垫约1～2mm。如此反复修改矫治器，直到反牙合  完全矫正为止。

    牙合  垫式下颌斜面导板附唇弓  其结构基本上与固位式下颌斜面导板相同，但后牙区附有牙合   垫。适用于前牙反牙合  伴有下颌前牙唇向错位有间隙，需要关闭缩小下牙弓者。矫治中，除上前牙受力向唇侧移动外，还可以利用下颌前牙向舌侧移动，关闭间隙缩小下牙弓。因此，前牙区斜面导板不可覆盖下颌前牙，而且舌侧基托与下颌前牙之间必须有足够的空隙，使下颌前牙能无阻地向舌侧移动。

    牙合  垫式下颌斜面导板附拉钩  其适应证和结构基本同（2）但无唇弓，仅在矫治器的两侧正对尖牙远中面与第一双尖牙（或第一乳磨牙）之间，放置左右2个相对的拉钩。利用二钩间挂橡皮圈牵引时产生的压力，可使下颌前牙向舌侧移动。斜面导板的要求同前。

    用牙合  垫式下颌斜面导板矫治器矫治前牙反牙合  ，其疗程有时虽较用下前牙斜面导板为长，但因牙合 垫有利于咀嚼，容易取得患儿的合作，特别是下颌需要后退的患儿，且疗效稳定，有时对牙根尖尚未发育完全的恒牙，也可应用但很少发生牙髓和牙周组织的损伤。

    （2）下颌后牙斜面导板  近年来，后牙斜面导板也逐渐用于临床，下颌后牙斜面导板可单独使用或附于一般活动矫治器上，与前牙斜面导板组成相似。可用来矫治个别后牙反牙合  ，当个别上颌后牙正在萌出有形成反牙合 的趋势时，即可用同侧下颌后牙区的斜面导板矫治之，此斜面系自下颌后牙牙合 垫舌侧部升高成斜向上内的斜面，此斜面的高度使后牙脱离反牙合  锁结，并与上后牙舌尖的舌面有咬合接触。

后牙斜面导板的作用，与前牙斜面导板相似，主要是由于加强了咀嚼肌收缩的力，此力集中于斜面上使反牙合  区上颌后牙向颊侧移动而矫正之。

    二、颏兜

    颏兜能抑制髁状突生长及下颌体伸长。事实上，颏兜主要使磨牙伸长、后方牙槽突垂直向生长，使下颌向下向后旋转。牵引颏兜的方向总是斜向后上方。假如牵引力的方向（向量）通过髁状突的前方，会使上下颌牙齿保持接触，抑制磨牙伸长，刺激下颌向前旋转，前面高减小，骨性III类错牙合 更会日趋严重。

假如牵引力的方向通过髁状突的后方，会使上下颌牙齿轻轻分开，磨牙伸长，下颌向后旋转，前面高增大，从面使骨性III类错牙合  得到改善。

    短面型骨性III类错牙合  采用颏兜治疗后，由于磨牙升高，使面高及错牙合  均得到了改善。长面型骨性III类错牙合 采用颏兜治疗后，磨牙的升高虽然改善了III类错牙合 的程度，却增大了面高。因此长面型骨性III类错牙合  不能用颏兜进行治疗，需借助正颌手术来改善牙合  关系。

    然而，确切控制颏兜向量通过恰当的部位不是一件容易的事。因为向量（即牵引力方向）通过的部位也受头帽位置的影响。

    每天戴用颏兜的时间应尽可能的长些。在颏部软组织能忍受的情况下，牵引力应尽可能地增大。

    （一）头具的类型

    可以用2cm宽的布带、松紧带、钢扣、缝线、铆钉等材料制作头具。根据形状不同，头具可分为三型：

    A 型：属简单型，但戴着不舒服，也不稳定，可能会使下颌骨向前方旋转。

B 型和C型：均属复杂型，稳定性较好，适用于比较大的牵引力，可以防止下颌骨向前方旋转。

    （二）、颏兜的类型

    1．正畸带环型。

    2．磨托车头盔颏兜型  可在磨托车配件商店购置。

    3．交叉布带型  用2cm宽的布带交叉缝制而成。

4．建议型  用塑料制作，也是提倡使用的类型。

    选用软性、中软性或硬性材料，如钢片、弹性材料、塑料等。材料不同，产生的效果也不同。使用硬颏兜时，若用泡沫橡皮(foam-rubber)恰当地垫底，患者可以忍受较大的颏部压力。

    特别注意：压力可以通过颏部软组织传递至牙龈，尤其在使用交叉布带型颏兜及未恰当垫底的硬颏兜时，更容易造成牙龈肿胀及（或）萎缩。

    三、反向口外牵引

    （一）作用原理

    反向口外牵引的牵引方向是从后向前的，其可对下列骨性因素产生矫形作用：

    1．刺激上颌骨矢状向、垂直向生长，以影响因素3、4、5，下颌骨也将相应地向后旋转。但是，这种矫形作用只在患者年龄不超过10岁、牵引力不小于1～2公斤（2～4磅）的情况下发生。若患者年龄超过10岁、牵引力又小于1公斤，那么，使用反向口外牵引只能产生上颌牙齿的正畸移动而不会产生上颌骨的矫形作用。

    2．使磨牙升高，促使后方牙槽突生长，从而使下颌向后旋转。但是德莱尔认为，应该避免产生这个作用。

    3．阻止下颌骨矢状向生长。

    （二）反向口外牵引的方式

    1．希克哈姆氏(Hickham's)颏兜  在硬颏兜前方增加两个垂直钩，用于挂橡皮圈，能将上颌牙弓拉向前方。

使用希克哈姆氏颏兜后，颏部软组织会承受两个力：牵引上颌的橡皮圈的反作用；来自头帽的牵引力。这两个力必须相等，否则颏兜难以保持平衡。若要将上颌顺利地牵向前方，牵引力必须足够大。但是颏部软组织的耐受性极其有限，因此，传递到上颌的前方牵引力往往不足1公斤，此时也许在下颌骨上能产生矫形作用，而在上颌只能获得正畸效果。

    与颏部软组织相比，下颌磨牙牙周韧带能忍受较大的力。当下颌磨牙与牙弓上的其它牙齿结扎在一起时，下颌磨牙能承受的作用力更大。所以，将面弓插到下颌磨牙的颊侧管内后，可以在其上挂橡皮圈，用较大的牵引力将上颌牵向前方。当然，下颌磨牙的远中移动不应该是禁忌证。

2．德莱尔面具  德莱尔面具是进行反向口外牵引的最简单、最安全的装置。作用在上颌的前方牵引力的反作用力，部分释放在颏部，部分则释放在前额。若单独使用这个装置，可以在上颌使用1～2公斤（2～4磅）的牵引力。德莱尔认为，只有施加这样大的力，才能在上颌产生矫形作用。

    （1）上颌牙弓支抗系统：德莱尔建议，在做反向口外牵引时，应在上颌牙弓上制作唇舌钢丝夹板，并用结扎丝将钢丝夹板结扎到每个牙齿上。他认为，在钢丝夹板上挂橡皮圈进行反向口外牵引，要比在方丝弓矫治器的弓丝上挂橡皮圈进行反向口外牵引更简单、更有效。

    事实上，用下列方法进行反向口外牵引，照样能取得良好的效果。这些方法有：①在上颌使用方丝弓矫治器，乳磨牙上也贴托槽。在尖牙近中给弓丝弯制反“L”形水平曲，并在磨牙颊侧管内将弓丝锁牢。把橡皮圈挂在水平曲上进行反向口外牵引。②将橡皮圈挂在上颌快速扩弓矫治器上，进行反向口外牵引。

假如活动矫治器固位良好，可将橡皮圈挂在上颌活动矫治器上进行反向口外牵引。例如：设有栅栏的塑料牙合  板，一般用来纠正不良吐舌习惯对下颌牙弓的影响，但该装置也能将来自舌的推力传递到上颌牙弓上。在夜间，就可将橡皮圈挂在该装置前部的挂钩上进行反向口外牵引，进一步使上颌移向前方。

     四、FR-3功能矫治器

FR-3功能矫治器从上颌骨发育不足的地方将口周肌肉撑开，使其正常发育，用于治疗上颌后缩或下颌前伸的 Angle III类错牙合  ，其主要作用是矫正肌肉的异常姿势行为和空间紊乱,刺激上颌骨的发育并限制下颌骨发育.由颊屏、唇挡和各种不同形态的金属丝组成。FR-3是将肌肉所产生的压力传递给骨组织,在制作之前要重建咬牙合  ，使切牙达到切对切的关系。

（一）      工作模的制备

     根据蜡堤重建咬牙合 后的工作模，对上颌前庭沟作过量延伸修整,修整要达前庭沟底，唇挡下缘离上切牙龈缘至少要有7 mm距离。下颌模型仅在下前牙和尖牙唇面龈1/3处刮除少许石膏，轻轻刻一条浅槽，保证下颌唇弓在此水平位置能紧贴下切牙，限制下颌的发育。

    （二）缓冲蜡

    FR-3缓冲蜡是在上颌唇面和颊面铺上一层蜡片，蜡片层的厚度要根据不同的情况而定，如果存在后牙反牙合  ，后牙牙面区缓冲蜡的厚度可超过3mm， 其水平部下缘应与后牙牙合  平面高度一致，与颊面约成90度角度，唇面缓冲蜡层的厚度约为2.5～3mm。

    （三）塑料部分的制作

1．颊屏的光滑面离开牙槽骨表面约2.5mm，使口周潜在空隙向外得到扩大，消除了颊肌加在牙槽骨上的压力，上颌牙槽骨得以发展。颊屏下部紧贴下颌牙槽骨表面，限制其向外发展。颊屏和唇挡建立了一个横向和前后方向的功能性空间，消除了可能干扰上颌骨正常发育的局部紊乱因素。

    2．唇挡向上延伸到前庭沟，与牙槽骨表面平行并离开2.5mm，唇挡的作用与颊屏上部一样，起到撑开唇肌的作用，恢复口腔前部正常大小和形态，形成正常的水平向和前后向口腔功能空间。

    （四）金属丝部分的弯制

    腭弓与两侧的颊屏相连，并抵抗口周肌肉收缩的力量，固定并支持矫治器，腭弓一般使用1.0mm的不锈钢丝弯制成，从颊屏远中边缘伸出后，绕过最后一颗磨牙远中面延伸至腭中缝，再以相反的方向弯制延伸并进入对侧颊屏。

    前腭弓可使上切牙唇倾，但不与切牙的舌隆突接触，以免防碍切牙的萌出和正常的覆牙合  关系建立。腭弓和前腭弓都要有一定的弧度。前腭弓使用0.7mm的不锈钢丝弯制，在尖牙和第一双尖牙或乳磨牙之间越过牙合  外展隙，上颌前腭弓不与牙齿接触，在越过牙合  外展隙后到达腭侧，然后沿尖牙舌侧弯制一个“U”形曲，向前延伸到达切牙舌面，前腭弓水平部分位于切缘之下约2mm，但不能放在切牙舌隆突上，以免妨碍切牙萌出，妨碍建立正常覆牙合  关系，这在Angle III类错牙合  的治疗中很重要。

    唇挡、颊屏连接丝使用0.9 mm的不锈钢丝弯制，在上颌中央部分弯成“V”形，以免刺激唇系带。

    上颌牙合 支托使用0.8mm不锈钢丝弯制，位于上颌最后一个磨牙上，从颊屏伸出后，与腭弓平行弯向最后一个磨牙远中面，金属丝位于腭弓之下面，在上颌最后一个磨牙牙合  面中央裂隙形成合支托。

    下唇弓使用0.9mm不锈钢丝弯制，水平部位于尖牙与下切牙唇面，高度约与下切牙牙龈1/3平齐；较低位的下唇弓可以防止下切牙舌倾。金属丝于两侧尖牙远中处向龈方弯曲，大约呈直角状，距龈缘下约5mm处作一个水平弯曲，末端与后牙牙合  面平行。游离末端贴着缓冲蜡，弯成一个角度，在颊屏中形成一个稳定固位连接体。

    下颌牙合 支托使用0.9mm 不锈钢丝弯制，金属丝从颊屏伸出后，弯向下颌最后一个磨牙远中邻面，穿过磨牙牙合 面中央沟，形成牙合 支托。金属丝在磨牙近中面向颊侧延伸，再次进入颊屏内，故其两端均包埋在颊屏中。下颌合支托通常位于最后一个磨牙牙合      面，与牙合  面中央沟的方向一致。下颌牙合  支托可以在垂直方向上稳定矫治器。

    当病人使用FR-3矫治器时，对患者和家长要告诉其矫治器基本目的和治疗程序，使他们明白矫治器戴入口内作为一种训练装置，可以克服患者异常姿势行为，并改善面部美观。FR-3的治疗效果是逐步达到的，通常可以大致分为三个阶段。

    1．开始阶段  作为一种训练装置，并且与唇封闭练习相结合。

    2．第二阶段(主动阶段)  病人全时间戴用矫治器。

    3．第三阶段  保持阶段。