软腭反向双Z腭裂修复术（Furlow氏）法

Furlow's Palatoplasty

一、历史与现状

1978年，Furlow在美国召开的整形会议上提出了软腭反向双Z腭裂修复术。此手术既可以延长软腭，又可以恢复肌肉的走向。同时，在修复硬腭时通过硬腭裂隙边缘切口分离粘骨膜瓣，利用腭板的形态，当两侧粘骨膜瓣下降后，可以无张力缝合而避免了做松驰切口。1986年Furlow发表文章对此方法进行了详细的描述，并报告了22例手术的初步结果，包括语音效果评价，生长发育评价以及合并症等 。Peter Randall在同年也发表了应用Furlow法修复106例腭裂的文章，并提出了Furlow法的适应症 、优点及局限性。特别指出了鼻腔粘膜Z形侧臂虽然到达咽鼓管口的唇部，但对咽鼓管的功能无损害。

近20年的大量临床及研究工作证明了Furlow法通过肌肉环的重建以及反向双Z手术切口的设计确实可以延长软腭，但对一定类型的腭裂效果最好，包括对Ⅱ期延迟修复硬腭手术的Ⅰ期软腭修复术 ，对于应用Furlow方法修复硬腭的报道很少见，只有少数报道应用改良Furlow法修复腭裂 。更未见长期生长发育随访结果的报道。只有少量报道应用Furlow的硬腭修复方法进行延迟腭裂裂隙的关闭。

Furlow腭裂修复术有许多优点，如手术简单；延长软腭不破坏咽壁的功能；腭帆提肌复位、重叠有助于腭咽闭合；避免软腭中线的直线缝合 等。也有一些学者从解剖学角度及临床效果提出相反的看法 。Furlow腭裂修复法无疑在腭裂修复史上是一个伟大的进步，但其语音及上颌骨生长效果还待更长期追踪随访结果。

二、适应证

1．单纯软腭裂。

2．隐腭裂或腭裂术后腭咽闭合不全。

3．分期腭裂修复术中软腭裂隙关闭。

4．分期腭裂修复术中的延迟硬腭裂隙关闭。

三、禁忌证

1．腭裂裂隙最宽处超过1cm者。

2．由神经肌肉型软腭运动不良造成的腭咽闭合不全者。

3．综合征伴腭咽闭合不全者。

四、切口要点

1．在软腭的口腔面及鼻腔面粘膜分别形成反向的Z字形切口。

2．中央纵行切口为裂隙缘两侧 。

3．口腔面纵行切口的两端为镜像的水平切口，前端沿硬软腭交界处，后端起于悬雍垂根部与前端水平切口平行。

4．鼻腔面水平切口与口腔面为反向 。

五、手术程序

1．       面部常规消毒铺巾，上口腔开口器。

2．       口腔内冲洗、消毒。

3．       设计切口，画线，局部麻醉剂注射。

4．       做松驰切口（视情况而定）。

5．       推断翼钩。

6．       沿切口线剖开裂隙缘及口腔粘膜。

7．       解剖软腭肌肉，形成软腭粘膜肌瓣和软腭粘膜瓣（图5－8）。

8．       沿鼻腔面设计切口线切开，形成反向软腭鼻腔面粘膜瓣和粘膜肌瓣。

9．       将形成的三角瓣互换位置后分三层分别缝合。肌层形成重叠的提肌环。

九、手术技巧

1．   切口的设计

（1）   鼻腔Z成形的两个三角瓣与口腔Z成形的两个三角瓣定为反向。

（2）   一侧口腔面蒂在后的肌粘膜瓣的侧壁（水平切口）沿硬腭后缘，至翼突钩，与中轴的角度大约为60度。所形成的瓣包括一侧软腭表面的绝大部分。另一侧口腔面蒂在前的粘膜瓣，其侧臂从悬雍垂根部开始，向侧方，同对侧的侧臂平行。

（3）   鼻腔面的Z成形术的切口与口腔面反向。其蒂在后的瓣包含另一侧软腭肌肉。它的侧臂沿另一侧硬腭的边缘。但应距硬腭裂边缘2mm，便于缝合，鼻腔面三角瓣的侧臂应终止在咽鼓管开口的唇部。在另一侧软腭的鼻腔面做蒂在前的粘膜瓣。其侧壁也从悬雍垂的根部开始，向侧方，与对侧三角瓣的侧臂平行。

（4）   侧臂的切口的长度决定了三角瓣的大小及是否可以关闭鼻腔及口腔面裂隙。设计时一定要比例合适，切忌一侧长一侧短。

（5）   在腭裂的软腭裂隙缘部分，口腔粘膜及鼻腔粘膜的交界一般都很清楚，沿两侧粘膜交界线切开并向前延伸。切开硬腭裂隙边缘（如硬腭也受累）。

2．粘膜肌瓣及粘膜瓣的形成

（1）   含有腭部肌肉的瓣为粘膜肌瓣，其蒂要在后方。在口腔面，粘膜肌瓣可以设计在任意一侧，但由于肌粘膜瓣的制备是手术中的难点和关键点，对于右手操作的医生如果将肌粘膜瓣设计在左侧，将有利于操作，左手操作的医生则反之。

（2）   口腔面粘膜肌瓣及粘膜瓣形成：在做粘膜肌瓣的侧壁切口时，只切开粘膜表面。从裂隙缘开始分离肌肉。并逐渐加深粘膜肌瓣的中轴切口和侧臂切口，小心地将肌肉的尖端从硬腭后缘及鼻腔粘膜面剥离，避免鼻腔粘膜穿孔，可应用鼻腔弯剪刀帮助分离，并进一步加深裂隙缘的切口。侧臂切口加深后，瓣可以被掀起，并可以清楚地看见腭健膜，将其与硬腭后缘分离当腭腱膜完全与硬腭后缘断离后，将腭部肌肉与外侧的筋膜及下面的鼻腔粘膜剥离。在裂隙的另一侧，形成蒂在前的粘膜瓣，将软腭粘膜与下面的肌肉分离，仔细将蒂的基底从腭大孔周围游离。

（3）   鼻腔面粘膜肌瓣和粘膜瓣的形成：蒂在前的软腭粘膜瓣形成之后，其下方便是鼻腔面粘膜肌瓣，按上述方法做切口，并分离腭腱膜，将此瓣充分游离。

3．两侧松驰切口的改进

按原始Furlow方法，硬腭两侧不做松驰切口，但其适应症局限性很大，如附加松驰切口，可以扩大其应用范围。并可通过松驰切口拨断翼钩，进一步松解三角瓣，其设计和操作同兰氏手术。

4．缝合 

首先将悬雍垂对位缝合，将鼻腔面两三角瓣换位后，将粘膜肌瓣的尖端定位。从三角瓣的尖端开始，封闭软腭鼻腔面。将口腔面Z瓣换位后缝合，其肌肉重叠，形成完整的肌肉环 。

鼻腔面的创面通常可以完全消除，而口腔面因Z的两侧臂往往需要延长，因此在口腔侧瓣的尖端很难完全严密缝合，其裸露创面术后很快愈合。关闭后的软腭缝合伤口形态为Z形 。

十、手术意外

1．  瓣设计过小，不能关闭伤口。

2．  出血。

3．  粘膜瓣撕裂。

十一、意外处理及预防

1．   正确设计三角瓣的形态及大小。

（1）   正确选择适应症，对宽于1cm的裂隙应慎重。

（2）   保证Z的侧臂长度相等，避免两瓣不等大。

（3）   充分减张，必要时加松驰切口。

（4）   加长侧臂的长度。

2．   出血

（1）   确认无全身出血性疾病，相关化验结果在正常范围。

（2）   局部注射含肾上腺素的局部麻醉药，可减少渗血。

（3）   避免粗暴操作。

（4）   避免腭大动脉的损伤，在此手术中，腭大动脉的损伤，除造成出血外，还可造成口腔粘膜瓣的坏死，因为蒂在前的口腔粘膜瓣主要血液供应来源于此。

 

第四节  咽成形术

Pharyngeal plasty

 

咽后壁组织瓣转移术

Posterior Pharyngeal Flap Operation

咽后壁组织瓣转移术是一个年代较久的手术。首先提出这种设想的是Passavant，方法是将软腭的悬雍垂与咽后壁缝合在一起。之后，Schoenborn和Trendelenberg在尸体和狗的咽腔对咽后壁组织瓣转移术进行了大量的研究。1876年，Schoenborn将实验结果应用到一个17岁的腭裂女患者，首获成功。20世纪20年代，腭裂外科专家Rosenthal将咽后壁组织瓣转移术大量地应用于临床，并很热心地将其推广，所以这一术式又称Rosenthal氏手术。30年代 Roselli提出了蒂在上的咽后壁组织瓣转移术。70年代Mc Coy和 Kapetansky分别提出蒂位于侧方的双蒂和单蒂咽后壁组织瓣转移术。因此，到目前为止，咽后壁组织瓣转移术包括了蒂在上、蒂在下和蒂在侧方的咽后壁组织瓣转移术。但目前临床上较多采用的是蒂在上的咽后壁组织瓣，以使软腭有上提作用及足够的活动度，从而有利于腭咽闭合，改善发音。

咽后壁组织瓣转移术适用于腭咽闭合不全，腭咽腔前后径过大，软腭过短，软腭活动度差而咽侧壁活动良好的病例。

一、咽后壁组织瓣的设计

组织瓣的大小以能与软腭中1/3相接触，张力不大且组织瓣创面能与软腭鼻腔侧瓦合缝合为宜。一般组织瓣长约4cm,宽约2cm，接近蒂部应宽些，以保证组织瓣之血供。瓣的厚度包括咽后壁粘膜、咽筋膜及咽上缩肌。

二、咽后壁组织瓣的形成及创面处理

在切开之前，用含肾上腺素的局麻药液于组织瓣下方的椎前筋膜浅面作浸润注射，以利组织瓣的剥离和止血。切口深达椎前筋膜浅面，即切透咽后壁粘膜、咽筋膜及咽上缩肌。用剥离器沿咽上缩肌与椎前筋膜之间进行剥离，形成咽后壁组织瓣。剥离创面两侧组织并将两侧组织向中线拉拢，缝合于椎前筋膜上。

三、咽后壁组织瓣的移植与缝合

若咽后壁组织瓣修复术与腭成形术同期进行，可将咽后壁组织瓣直接与软腭鼻腔侧创缘缝合。若咽后壁组织瓣修复术是单纯的二期手术，则需在软腭鼻腔侧粘膜上形成一个创面，将咽后壁组织瓣与软腭作瓦合缝合（图5－9）。

咽侧壁组织瓣转移术

Lateral Pharyngeal Flap Operation

咽侧壁组织瓣转移术开始于20世纪50年代，目的是缩小咽腔的横径，以形成腭咽闭合。该手术的特点是：①组织瓣的获取是在咽侧壁。②组织瓣除咽侧壁粘膜外，还包括部分咽上缩肌、咽鼓管肌及咽腭肌。③横向地缩小了鼻咽腔的下口。④切断了来自两侧的运动神经纤维，术后组织瓣无运动功能且容易发生纤维化和萎缩。

这里对Hynes(1950)的咽侧壁组织瓣转移术作一简要介绍。

1．在咽腔的两侧壁各形成一个咽侧粘膜肌肉瓣，瓣的蒂部在上方，相当于咽鼓管垫稍下的水平，瓣的长度相当于鼻咽腔的宽度。

2．在两瓣的蒂部之间，于咽后壁作一横行切口与两瓣纵切口相连，形成一横行创面。

3．将两个咽侧瓣分别旋转90o，移植到咽后壁的横行创面处。先将两个咽侧壁相对缝合，再将它们与咽后壁缝合。

4．最后将咽侧瓣的供区创面行直线缝合。

括约肌瓣转移术

Palatopharyngeal Flap Operation

 

1977年，由美国人Jackson和Silverton提出。此术式适用于腭咽腔横径过大，咽侧壁活动较弱而软腭活动度良好的病例。术式主要是咽腭粘膜肌肉瓣的移植。

1. 咽腭粘膜肌肉瓣的形成  沿咽腭弓前后缘作平行切口。上端平扁桃体窝上方，深度达咽上缩肌平面。用组织剪平舌根水平横行剪断粘膜和咽腭肌，沿咽上缩肌平面将咽腭粘膜肌肉瓣整体分离，形成蒂在上的复合组织瓣。

2. 咽腭粘膜肌肉瓣受植创的形成  在咽后壁作一横行切口，切口与咽腭弓后缘切口相连，深达椎前筋膜浅面，形成组织瓣的受植创。

3．括约肌瓣的转移  咽后壁切口稍作分离后，将两侧咽腭粘膜肌肉瓣向中线旋转，其后缘与咽后壁切口上缘缝合，其前缘与咽后壁切口下缘缝合。最后将两咽腭粘膜肌肉瓣端端对位缝合（图5－10）。

第五节  腭部瘘孔的修复

Repair of Palatal Fistula

 

腭裂修复后在硬腭中最常见的缺损是瘘孔。瘘孔可位于牙槽嵴的前部或后部。常发生在完全性腭裂的腭裂修复术之后，因为牙槽嵴没有进行一期修复而残留一个裂隙——即瘘孔。

真正的瘘孔是感染和在口腔与鼻腔二层之间血肿形成，修复后的过度张力、瓣的坏死、口腔不适当地附着于鼻腔层和前部缝合不良所引起。

一、瘘孔的分类及手术原则

在一期腭裂修复几周之后通常出现一个小而明显的瘘孔，瘘孔也可由牙正畸扩弓所致。影响说话或液体和食物颗粒通过鼻腔溢出的大缺损应早期封闭，当瘘孔小而对功能无明显影响时，瘘孔的封闭可延期进行。牙槽弓前的口鼻瘘(oronasal fistulas)通常在唇裂二期修复时或牙槽裂植骨术时修复。局部血供通常足够以允许局部组织安全转位以代替存在的瘢痕组织。在裸露区的硬腭粘骨膜可迅速地再生，腭缺损不需远位瓣便可使缺损得到成功地修复。

在口腔和鼻腔或口腔和上颌窦之间的缺损应分两层封闭。从裂隙的边缘形成组织瓣，然后经翻转形成鼻腔的底，再从一侧颊部或牙龈形成瓣经旋转以封闭口腔。多数患者通过这种手术之后可以减少液体和食物从鼻腔溢出。

（一）    牙槽嵴前瘘孔或牙槽嵴腭瘘孔(anterior or alveolar palatal fistula)

口鼻瘘或牙槽嵴前瘘孔通常在行二期唇矫正或牙槽嵴裂植骨时修复。口鼻瘘使食物反流入鼻腔，由慢性刺激导致鼻腔内结痂和口鼻空气溢出而形成重度鼻音。大的瘘孔引起言语问题。

当行牙槽嵴瘘孔封闭时，应行牙槽嵴缺损区植骨术。在牙槽区和腭前大的瘘孔可以通过骨移植后用粘骨膜或粘膜瓣覆盖得以修复。自体松质骨移植放在两层软组织之间既充填了死腔，又可以预防血肿形成并为软组织修复提供了稳固性。

对鼻唇和口鼻瘘，可绕瘘孔周围作切口形成瓣封闭鼻腔。从腭部掀起一或二个粘骨膜瓣向瘘孔靠拢以封闭瘘孔。大或延伸至龈颊沟的瘘孔要用龈瓣来封闭 。对于大的缺损，尤其是双侧缺损，为了获得良好的封闭，通常采用颊瓣修复。牙槽嵴裂和两瓣之间的间隙用自体松质骨移植充填。在颊沟基部缝合颊瓣的蒂部时尤其应细心，否则会导致颊沟变浅。如果可能的话，也可应用牙龈瓣 。对于大的瘘孔，只有使用颊瓣才能提供封闭瘘孔所足够的软组织。

（二）    腭后部的瘘孔(posterior palatal fistula)

位于牙槽嵴之后的腭瘘孔可从2mm到10mm不等，以往封闭手术失败者尚可见相当多的粘骨膜瘢痕。多数病例可使用局部腭瓣(local palatal flaps)来封闭瘘孔。罕见的病例可应用远位瓣。瘘孔较大，以前曾行封闭手术而失败的患者，也可不行手术治疗，仅需做赝复体以封闭瘘孔即可。

二、封闭技术

当设计粘骨膜瓣修复瘘孔时，组织瓣必须大于缺损区，覆盖缺损的组织瓣要有足够的活动度而无张力。粘骨膜瓣一般稍硬，尤其是多次手术形成瘢痕时，转移会有一定的困难，缝合必须良好。腭瓣转移后遗留的任何缺损可很快愈合。

对于窄而呈线性的前部瘘孔，沿瘘孔的近中线边缘侧做切口，掀起该瓣且缝合以形成鼻腔的底，在未裂侧形成粘骨膜瓣并将其掀起并旋转以获得口腔的封闭 。当缺损呈纵形时，使用改良的兰氏两瓣法提供良好的口腔封闭 。

硬腭的侧面缺损可在缺损侧边缘上形成翻转瓣做衬里 ，沿未受影响侧牙槽突掀起粘骨膜瓣覆盖，此时必须保留来自腭大孔的血管以保证瓣的血液供应。靠近牙列附近的切口的这些瓣可能会限制患者恒牙列的发育。假如可能的话，所有的瓣均应该来自于中线以避免侵犯牙槽嵴。圆形瘘孔可在瘘孔的一侧掀起一个半圆形的瓣来封闭。绕瘘孔剩余的鼻腔侧粘膜缝合以提供鼻腔层，从对侧转移一个瓣做口腔覆盖层 。

硬腭前部的大瘘孔可由双侧腭裂修复中前颌骨粘膜瓣与两侧腭粘骨膜瓣缝合不良或四瓣修复腭裂中前瓣的破裂和缺失所致。这种缺损的两层缝合可使用龈颊沟瓣作鼻腔衬里，该瓣沿鼻底通过骨膜下隧道转位使它的粗糙面向上缝合 ，用Veau氏粘骨膜瓣封闭口腔侧。通常是使用来自瘘孔边缘的标准双侧瓣形成鼻腔层，使用牙龈瓣或颊瓣和Veau氏瓣封闭口腔层。

用舌瓣修复腭的大缺损最早由Guerrero-Santos和Altamirano(1966)描述。

舌瓣修复适应于曾经行手术封闭瘘孔失败，腭部有较多瘢痕组织和永久性的、大的腭部缺损的患者，也适应青少年患者。但只有其他方法不可用时才应用此法。用瘘孔周围粘骨膜瓣翻转缝合做鼻腔衬里，从舌背掀起一个蒂在前、有适当大小的舌瓣，掀起粘膜瓣时应带些肌层组织以保证血运。将瓣缝入裂隙的边缘之后，绕牙作几针缝合以作固定舌运动之用，加颌间固定以保证瓣附着的安全性。如果以前行咽成形术，可能会有呼吸问题存在，对这些患者可留置插管1～2天。2周后，将舌瓣断蒂并修整。蒂在后的舌瓣可用于修复后瘘孔。