九、手术技巧

（一）犁骨瓣切口的设计

后部的垂直切口长度取决于裂隙宽度，不宜太长，与水平切口角度不宜太大。水平切口的前端止点应视两上颌骨段的相对位置而定，水平切口应在口腔粘膜与犁骨瓣粘膜的交界处。前部的垂直切口长度及与水平切口的角度取决于前部裂隙的宽度。

（二）      犁骨瓣及裂隙缘粘膜的剥离

确保切透骨膜。尤其是切口的转弯处。用头部较小且较锐利的骨膜剥离器从水平切口开始剥离。用剥离犁骨瓣的同样器械剥离裂隙缘口腔粘膜，首先使剥离器接触裂隙骨缘，潜行分离裂隙缘口腔面粘骨膜，其深度不应超过5mm。

（三）      缝合

应用0/4带角针的可吸收线，如用丝线也不需拆线。褥式缝合方法，口腔粘膜面进针，口腔粘膜面出针。一般仅需3～4针褥式缝合即可，缝合线全部就位后再完成打结。

十、手术意外

1．气管插管脱出。

2．出血。

 3．犁骨瓣宽度不够封闭裂隙。

十一、意外处理及预防

1．气管插管脱出的预防  因手术年龄小，口腔内操作空间小，如不加以特殊保护及注意，易发生气管插管脱出。其预防及处理见延迟修复硬腭的Ⅰ期软腭修复手术。

2．出血的预防  ①排除全身出血性疾病：检查术前各项化验指标并确认在正常范围。②手术前及术中用含有肾上腺素的局部麻醉剂注射有助于止血，特别适用于犁骨瓣切口渗血。③术中可采用压迫，电凝止血。④准确计算出血量，因为此术式的Ⅰ期及Ⅱ期手术均为小年龄患者，出血量的准确计算和及时补充非常重要。

3．犁骨瓣设计过小的预防  ①明确需要封闭的硬腭裂隙的宽度，长度，及两上颌骨段的相互位置关系。②准确辨认犁骨瓣粘膜与口腔粘膜的交界，因单侧完全性唇腭裂患者鼻中隔的畸形，鼻中隔的下三分之一偏向健侧，严重者几近与腭骨水平板成一平面。需仔细辩认。③如剥离后确认犁骨瓣过小而不能关闭硬腭裂隙时，应将犁骨瓣原位缝合，3个月后，应用其他术式进行修复。④术中操作轻柔，防止因操作因素损伤犁骨瓣后造成的犁骨瓣过小。

Langenbeck氏腭裂修复术

Langenbeck's palatoplasty

Langenbeck氏法为年代较久的腭裂修复术。由于这个方法是许多腭裂手术的基础，又因至今仍有颌面外科医师采用此法，故将其详细地叙述。

手术方法

1．松驰切口：在两侧腭侧，离牙槽嵴约1～2mm处，前至尖牙腭侧，后及上颌结节，再由上颌结节弯向后外，直到舌腭弓的外侧，用15号刀片先做一侧纵形切口，深达骨面。用腭裂剥离器，插入松驰切口的骨面上，自前向后剥离至裂隙边缘，使粘骨膜从骨面上完全掀起。出血时可用含肾上腺素的纱条填塞压迫止血。

2．凿断翼钩：用骨凿将翼钩截断，使在翼钩上面滑行的腭帆张肌失去其紧张软腭的能力，以便减少软腭在中线缝合的张力。

3．剖开裂隙边缘：沿裂隙的边缘各作一个纵行切口，将边缘的粘膜剖开。此切口在前方起于裂隙的前端，后方止于腭垂。在剖开腭垂时，注意不撕裂腭垂，否则易导致腭垂短小或缺损而影响术后语音效果。

4．剥离鼻腔侧粘骨膜：取直角骨膜剥离器，将骨膜剥离器插入硬腭鼻面与粘骨膜之间并前后移动。移至后鼻棘时剥离器须轻柔绕过它向外沿硬腭后缘剥离，直至两侧鼻腔面粘骨膜向中央拉拢，且无张力为止。

5．剪断腭腱膜：将鼻腔侧粘骨膜自骨面分离后，用一弯剪自裂隙切口插至硬腭的后缘，将该处的腭腱膜及鼻粘膜横行剪断，使软腭与硬腭完全分离。硬腭表面的粘骨膜即与软腭成为一个整块的软组织瓣，可以随意移至中线，并无张力。

6．缝合：用1号丝线先缝合硬软腭交界处的腭腱膜部的鼻粘膜，用反针缝合，线头留在鼻腔粘膜侧。缝合第一针后，以此线作为牵引，继续缝合鼻腔粘膜，直至缝合至腭垂顶端。同法缝合软腭的肌层，可用丝线或肠线缝合，不宜缝合过多。腭垂更应精确对位，避免因错位缝合而缩短。最后用1号丝线缝合软腭的口腔粘膜，要深及软腭的肌层，以加强两侧组织的密合。间断缝合硬腭部的粘骨膜，其间尚可辅以2～3针横向褥式缝合。

7．充填松驰切口：将裂隙分鼻腔和口腔粘膜缝合之后，可在两侧的松驰切口内，各填以碘仿纱条，以保证止血，并减少中线缝合处的张力。

Langenbeck手术的优缺点

Langenbeck氏法虽是一个较老的腭裂修复术，但其中有许多原则性操作，如进行松驰切口，形成粘骨膜瓣和凿断翼钩等，至今仍认为是正确的。修复腭裂的目的只是为了消除裂隙，则此法仍不失为最可靠和最能令人满意的修复方法。但由于今日对腭裂手术的要求，不仅要恢复腭部的解剖形态，还要恢复其生理功能，特别是语言功能，所以此法有下列缺点：

1．患腭两侧松驰切口延长至舌腭弓外侧，来自两侧的软腭血管、神经即都被切断。

2．软腭肌肉多借腭腱膜附着在硬腭的后缘。将腭腱膜剪断，则软腭的肌肉即失去附着。

3．软腭的鼻侧粘膜和腭腱膜被剪断后，软腭的鼻侧即有一个菱形创面。这个创面在瘢痕愈合后，常使软腭变短。

4．手术后的硬腭，在中线有一条带状瘢痕和一个骨性缺损，此处的瘢痕常使整个腭部的长度发生挛缩变短。

以上所述的1和2两个缺点可使修复后的软腭没有灵活的动度；3和4两个缺点可使修复后的整个腭部没有足够的长度。软腭没有灵活的动度和整个腭部没有足够的长度，常使软腭不能形成腭咽闭合，不能将口咽与鼻咽分开。结果手术后腭部虽然已经没有裂隙，但在吞咽时仍有少许食物窜至鼻腔，在言语时仍有一部分气流自鼻孔逸出，亦即吞咽和语言功能仍然没有得到很好的改善。

改良Langenbeck氏腭裂修复术

Modified Langenbeck's palatoplasty

一、历史与现状

兰氏腭修复术是以一位来自柏林的德国外科医生(Bernhard Rudolph Conrad Langen-beck)命名的。Von Langenbeck 在1861年发表的文章中首次清楚详细地描写了应用腭部粘骨膜瓣修复硬腭裂隙的方法。在此之前，修复腭裂则采用骨粘膜瓣或腭粘膜瓣的方法，创伤很大，腭粘膜瓣因血供问题常常坏死。造成手术失败。兰氏腭裂修复术的发明，大大提高了手术修复腭部裂隙的成功率。因此，Von Langenbeck的名字与腭裂修复手术紧密地联系在一起。

Von Langenbeck 在他的原始文章《应用硬腭粘骨膜瓣修复硬腭裂隙》描述了手术的5个步骤：1.切开裂隙边缘。2.分离腭部肌肉。3.侧方切口。4.剥离腭部粘骨膜瓣。5.缝合。至今，兰氏腭裂修复手术仍包括这5个基本步骤。兰氏腭裂修复手术与以往修复中的不同点为应用双蒂粘骨膜瓣（前部不断蒂）；保留腭大神经血管束；同时剥离鼻中隔的裂隙缘，使腭瓣与之有接触 。兰氏腭裂修复法在一个多世纪的应用过程中，得到了逐步改良，如：裂隙鼻腔面的关闭、翼突钩的骨折、松驰切口的走行设计、软腭肌肉位置的重建等，使之成为今日改良兰氏修复术。时至今日，全球仍有一半以上的颌面外科医生应用改良Langenbeck氏腭裂修复术。

在本世纪初，腭裂畸形的术后语音效果及面部生长发育问题日益受到重视，提出了腭裂手术的目的是按正常解剖关闭裂隙，使发音正常，最小程度干扰上颌及牙槽嵴的畸形。随之而来的便是对兰氏手术方法的争论不休及新的腭裂手术方法的探索，许多学者从腭裂手术的目的研究分析及评价兰氏腭裂修复手术的语音效果及对面部生长发育的影响。

从理论上分析，兰氏腭裂修复术未将软腭在解剖形态上加以延长，这是与二瓣后退（Warllid-Veau腭裂修复法）不同之处，因此语音效果可能不及后者。在70年代有些研究结果也支持上述假说，但由于当时许多文章中的研究设计方法，研究样本，手术方法不同；许多其他可变因素未得到控制，如腭裂类型、裂隙的严重程度、相关的其他畸形、手术年龄、术者经验、评价时的年龄、听力情况、智力情况、以及评价语音及腭咽闭合的方法和标准，使之对文章结论的可靠性提出疑问。

近20年的大部分有关研究结果表明：腭裂术后的腭咽闭合状态以及语音效果与所采用的手术方法之间关系不明显，而与腭裂修复年龄以及手术技术关系密切。

在腭裂患者上颌骨生长发育方面，大多数学者认为：腭部的手术创伤和造成创伤的时间是导致上颌骨三维方向生长发育障碍的主要因素。如果手术创伤的一个因素，应该确定哪种手术类型对上颌骨的生长干扰最小。从理论上讲，兰氏腭裂手术与其他腭裂手术相比，对于硬腭前部及齿槽嵴解剖部位的分离最少，对血供干扰最小，组织创面暴露最少，因此对上颌骨生长发育阻碍最少。大部分的研究结果也证实了这一点。有研究指出：腭裂修复手术对上颌骨三维发育的影响程度不确定。虽然手术时间、手术类型有一定影响，但手术医生是很重要的。

近年来，一些学者为克服兰氏手术理论上的缺点，应用其基本原理，对其手术方法加以改良或与其他手术类型结合使用。Murison 对40例患者进行改良兰氏修复术，将松驰切口设计在腭大动脉的内侧，目的是最少地干扰上颌骨的生长发育，但应用此方法后的腭瘘发生率非常高。 Millard在修复U形硬软腭裂时将兰氏与二瓣后推结合，一侧粘骨膜瓣前方断蒂，目前末见到生长发育随访结果的报道；William 在兰氏手术时重点进行腭帆提肌的重建，在平均4岁时进行随诊，其腭咽闭合完全者达89%。

二、适应证

1．适用于各种类型的腭裂畸形。

2．出生后12个月以上的单侧及双侧完全性唇腭裂患者，一次性修复裂隙。

3．上颌生长发育结束后腭裂畸形尚未修复者（需同期行咽成形术）。

4．硬腭延迟修复二期腭裂修复手术中的第Ⅰ期软腭裂隙的修复以及第Ⅱ期的硬腭修复。

5．犁骨瓣修复硬腭二期腭裂修复手术中第Ⅱ期的软腭裂隙修复。

6．腭裂需与牙槽嵴裂植骨同期完成者。

三、禁忌证

1．各种原因不宜进行全身麻醉的患者。

2．出生后9个月以内的单侧或双侧完全性唇腭裂患者。

3．隐裂或先天性腭咽闭合不全者。

四、术前准备要点

1．术前面像及模型记录，病人资料入数据库。

2．全身麻醉气管插管术前准备。

3．如与其他手术同期完成，还应进行其他手术的术前准备。

五、麻醉要点

1．手术年龄广泛，麻醉的用药应按不同年龄段。

2．手术时间相对较短，但应按手术时长用药。

六、体位要点

病人仰卧位，其头后枕平面与手术台平面约呈50～60度角，必要时可将患者的肩垫起。术者站患儿头上方。

七、切口要点

1．在硬腭部分的切口呈四条近平行线，两条裂隙剖开线，两条松驰切口线（图5－5）。

2．松驰切口的长度取决与腭裂类型及裂隙长度。

3．松驰切口后部应绕过上颌结节在翼下颌韧带外侧的颊粘膜沟内向后延长。

八、手术程序

1．常规面部消毒、铺巾。上开口器。

2．口腔内冲洗、消毒。

3．切口画线，局部麻醉剂注射。

4．沿两侧松驰切口画线切开，拨断翼钩，初步分离粘骨膜瓣。

5．剖开裂隙边缘，分离鼻腔粘膜，在完全性腭裂患者分离鼻中隔粘膜。

6．在裂隙侧分离腭侧粘骨膜瓣，剪断近裂隙侧的腭腱膜及肌肉与硬腭后缘的异常附着。

7．从松驰切口处进一步分离粘骨膜瓣，明视下松解腭大神经血管束，钝性剥离硬腭后缘外侧的腭腱膜与硬腭的连接。

8．从松驰切口进一步分离软腭肌肉复合体。

9．完整缝合鼻腔粘膜、肌层对位缝合、口腔粘膜间断褥式缝合（图5－6）。

10．一般情况下，两侧松驰切口暴露，在确定无活泼出血后，不需填塞。

九、手术技巧

1．手术开始前局部注射普鲁卡因—肾上腺素局部麻醉剂有助于减少出血，一般为六点麻醉。

2．松驰切口

（1）10号圆刀片，从上颌结节转弯处距牙龈缘至少5mm处开始向前，至双尖牙-尖牙区全层切开腭部粘骨膜瓣。

（2）在牙齿未萌出的年小患者，应距牙槽嵴顶10mm左右，刀片垂直骨面。 在通过松驰切口剥离粘骨膜瓣时注意剥离器的方向，勿伤及牙胚。

（3）11号尖刀片，继上颌结节端切口向后绕过上颌结节，在翼上颌韧带外侧，颊粘膜沟内向后，不超过翼上颌韧带中点。仅仅切开粘膜层（图5－28B）。

（4）在直视下进一步用尖刀片将上颌结节后部的纤维结缔组织划开，使组织瓣进一步游离。

3．翼钩骨折：此步骤对于裂隙两则软组织的减张非常重要，也是损伤较大易引起出血的步骤。

（1）通过上颌结节后方的切口，向内偏离约8～10mm，首先准确进入腭帆张肌翼内肌间隙，其间隙的外侧为翼内肌内侧为腭帆张肌的下降部分，上部为翼钩并置剥离器于翼构根部的外侧 。

（2）剥离器就位后，向内下方用力，即可将翼突钩骨折。届时可听到声音及有明显的感觉。

4．软腭肌肉与硬腭后缘异常附着的断离和正常位置的复位

（1）腭腱膜及软腭肌肉与硬腭后缘异常附着的断离从内侧裂隙缘切口及外侧松驰切口进行。在裂隙缘切口断离肌肉时，首先将口腔及鼻腔面粘骨膜与骨面剥离，并保护鼻腔粘膜 。

（2）在保持鼻腔粘膜完整的情况下弯组织剪剪断腭腱膜及肌肉与硬腭后缘的异常附着，完成上述步骤后可见软腭肌肉复合体明显后退有关使腭帆提肌在软腭的附着点在保持鼻腔粘膜完整的情况下后退，增加软腭的功能长度，同时鼻腔面不留创面或少留创面

（3）在肌肉缝合过程中，不需辨认个体肌肉，只要将软腭肌肉复合体保持在后退的位置上在中线相对缝合，即起到了肌肉环的重建作用又有延长软腭功能段的作用。

5．   粘骨膜瓣及软腭组织瓣的进一步减张松解

（1）腭大神经血管束的松解对于粘骨膜瓣的减张非常重要，通常引起张力的部位在腭大神经血管束周围与硬腭相连的致密结缔组织，小心地应用骨膜剥离器，在明视下由神经血管束的前后进行牵拉和松解 。

（2）软腭组织瓣的张力主要来源之一为外侧的腭帆张肌筋膜。用11号尖刀片通过上颌结节后方的松驰切口在肌肉表面的肌筋膜做浅行的横行切口，使裂隙两侧的软腭组织瓣得到进一步的松解 。

6．   缝合

（1）硬腭两层缝合，在大部分情况下，需要部分犁骨瓣关闭鼻腔面。鼻腔面的粘膜瓣张力大，脆弱，易撕裂，一般宜应用圆针，间断缝合，针间距不宜过小，距创口边缘不宜过远。硬腭口腔面的缝合可用角针，间断褥式为首选。

（2）软腭的三层缝合。应重视悬雍垂的成形，去掉悬雍垂多余的粘膜组织，粘膜下应有对位缝合。

十、手术意外

1．气管插管脱出。

2．出血。

 3．腭大神经血管束损伤。

十一、意外的处理及预防

1．气管插管脱出或呼吸道意外，详见延迟修复硬腭的Ⅰ期软腭修复手术中相关部分。

2．腭大神经血管束损伤的处理和预防。

（1）腭大动脉损伤在兰氏手术中较其他腭裂手术多见，可由松驰切口位置偏内、过分牵拉或粗暴操作造成。腭大动脉损伤后，松驰切口呈搏动性出血，血的颜色为鲜红。但有时因术中的牵拉，血管收缩变细，即使腭大动脉断离也可无明显动脉出血征象。但可引起术后出血、组织瓣的坏死或术后裂开。

（2）如在术中发现腭大动脉损伤未断离，应压迫止血，不在万不得已时，不予结扎。如完全断离，其近心段极易收缩至翼上颌管而不能进行结扎止血。必要时应用填塞止血法或电凝法。腭大动脉损伤侧粘骨膜瓣的前端不能因任何理由断蒂。

（3）腭大动脉损伤的预防：首先熟悉解剖及体表标志，了解成人与儿童及幼儿的解剖方面的不同之处；松驰切口的设计合理，在明视下松解腭大神经血管束；及轻柔操作。

3．术中出血

（1）   术中出血可由全身因素引起，但大多数为局部因素如：损伤腭大动脉，损伤切牙孔动脉，粘骨膜瓣松驰切口创缘活泼出血（血管不收缩），断离翼钩时误入翼内肌造成肌肉渗血，或软腭肌肉渗血等。

（2）   一般性出血经压迫或堵塞数分钟后可停止，否则应进一步查找原因。并应用明胶海绵堵塞、粘骨膜瓣松驰切口侧缘活泼出血点可应用电凝法或缝扎。

（3）   认真记录出血量，必要时予以补充。

Dorrance氏腭裂修复术

Dorrance's palatoplasty(push-back operation)

Dorrance氏法(1925)又称单瓣法。其主要特点是将整个腭部，包括硬腭、软腭形成一个单瓣向后推移，借以增加腭部的长度。他自己称其为“后推手术”。典型的术式是分两期完成并植皮，手术间隔2～3个月。现在临床上多放弃了植皮，手术一期完成。此方法适用于不全腭裂。

一、切口设计及切开 

自一侧上颌结节后外方沿腭侧龈缘1～2mm至对侧作弧形切口，越过中线时应距切牙孔5～10mm。然后以骨膜剥离器分离粘骨膜瓣，直达硬软腭交界处。

二、游离血管神经束及拨断翼突钩 

显露两侧腭大孔及自孔内穿出的血管神经束，解剖约10～15mm。在侧切口的后端，上颌结节的内上方扪及翼钩的位置，用剥离器拨断或用骨凿凿断翼钩。

三、剖开裂隙边缘 

用11＃刀片由前向后直至悬雍垂尖端剖开裂隙边缘。

四、缝合 

首先缝合鼻腔粘膜，再缝合软腭部肌层及口腔侧的悬雍垂、软腭和硬腭粘骨膜。最后将软腭后推，并将粘骨膜瓣的前缘缝合于腭骨后缘的残留腭腱膜的膜性组织上(图5-7)。

Wardill氏腭裂修复术

Wardill's palatoplasty

Wardill氏法(1933)亦称四瓣法，属V－Y缝合的改进。此术式也可使软腭后推。主要适用于完全腭裂。

一、切口设计及切开 

用15＃刀片在两侧腭粘膜上距腭侧龈缘约2mm切开，起于侧切牙或尖牙腭侧粘膜，止于上颌结节后方并微偏外侧，类似Langenbeck氏法切口。再用11＃刀片沿裂隙的边缘作一个裂缘的切口并整齐的剖开软腭及悬雍垂。最后用15＃刀片由硬腭的后缘斜行向前至第一双尖牙腭侧作一斜行切口。这样，腭部便形成了A、B、C、D四个粘骨膜瓣 。

二、剥离粘骨膜瓣 

用骨膜剥离器插入切口中将四个粘骨膜瓣全层完整翻开 。

三、血管神经束的处理 

经典的Wardill氏法是将双侧血管神经束结扎并剪断。目前临床上多将血管神经束松解游离。方法是翻转组织瓣，显露腭大孔，在腭大孔附近顺血管走行方向沿血管神经束两侧切开骨膜，用小弯止血钳或血管神经束分离器从一侧切口插入小心地沿血管神经束深面进行剥离，而后器械自另一侧切口穿出，如此将血管神经束解剖约10～15mm 。

四、拨断翼钩及剪断腭腱膜 

在侧切口的后端，上颌结节的内上方扪及翼钩的位置，用剥离器拨断或用骨凿凿断翼钩。在硬软腭交界处，将粘骨膜瓣拉向外后侧，显露腭腱膜。以组织剪或刀片沿腭骨后缘切断腭腱膜。

五、缝合 

先缝合鼻腔粘膜，再缝合肌层。口腔侧先将A、B两瓣对应缝合，并使其尖端嵌入C、D两瓣之间，再将C、D对应缝合。A、B瓣与C、D瓣之间作间断缝合 。

两大瓣腭裂修复术

Two-flap Palatoplasty

两大瓣腭裂修复术是目前临床应用较多的一种术式。其实这种术式是从Wardill氏法演变而来。两大瓣腭裂整复术适用于各种类型的腭裂，特别适用于完全腭裂和程度较严重的不全腭裂 。

 三瓣手术

Three-flap Platoplasty

适用于一侧完全性腭裂。

沿一侧前腭牙槽嵴缘设计1瓣，其宽度应达到对侧并能覆盖对侧裂隙缘。选用10号刀片切透1瓣牙槽缘的腭粘骨膜，插入骨膜分离器分离粘骨膜瓣直达裂隙边缘，检查是否在掀起翻瓣后能够覆盖对侧边缘，如若不够，则可继续向裂隙上缘犁骨面剥离，利用部分犁骨粘骨膜瓣以增宽粘骨膜瓣，切开对侧裂隙边缘粘骨膜约1～2mm，向鼻腔侧翻转，用1号丝线将1瓣的边缘与裂隙边缘作间断缝合，形成的粘膜面向鼻侧，创面向口腔侧的完整粘骨膜瓣。后面两瓣的手术操作与兰氏手术的基本操作相同，最后将瓣“2”和瓣“3”适当地向后推移，在中线分三层相对缝合（图5－8）。