四、上颌骨的移动方式

由于唇腭裂患者上颌发育存在三维方向上的不足，一般牵引方向略向前向下，在上颌骨向前移动的同时，还向下旋转增加面中份高度；而横向不足可通过扩弓矫治。

采用口外牵引器者，如果手术是LeFort I型不全骨截开术，上颌移动与上颌骨的抗力中心、牵引力的作用点和方向有关。如果采用LeFort I型骨截开术，上颌骨的骨性连接完全截断，上颌骨只靠软组织腭部和前庭沟粘膜、唇部、颊部支持。此时，原有的抗力中心不能再用以预测牵引运动的情况。牵引力的方向、作用点与上颌骨的重心有关。Ahn等测量了一成年尸体离体上颌骨的重心，发现其位于上颌第一磨牙近中根面距牙合 面14.66mm处。重心位置与上颌骨大小、牙缺失情况、手术切骨的部位有关。通过重心平行于功能牙合平面的牵引力，使上颌骨直线前移；力的作用线高于重心，平行于功能牙合   平面的力使上颌骨向下向前旋转。临床上可根据要求设计合适的矫治力系统。而左右牵引力的不平衡则可满足不对称前牵引的需要。

采用口内牵引器者，左右两侧牵引器的长轴理论上应该平行，否则加力时，可能出现牵引器的松动、变形，而且牵引距离会受限制。这一观点，在上颌前牵引的文献中并未提及，而是作者根据下颌牵引成骨术的研究推论得出。

五、牵引参数

延迟期一般为3～5天，但也可无延迟。术中即前移上颌骨8～20mm，术后5天内再前移3～11mm，总共前移距离为16～30mm。采用口内牵引器或钢性外固定装置者一般前移速率为1mm/天。采用面具牵引者由于无法精确控制每天前移的距离，多通过牵引力量的大小来调节，一般每侧700～900g，每天牵引16～20小时。牵引结束后，口内牵引器即可作为固定装置。口外牵引器则通过减小牵引力维持牵引效果和促进新骨形成。固定期一般2～6个月不等。

六、计算机在牵引成骨术中的应用

目前主要用于以下方面：

1．模拟牵引过程，寻找最佳牵引方向  Mikbail等通过计算机模拟下颌体部牵引成骨时，发现两侧牵引装置的牵引轴必须平行，而不是与下颌体部平行，否则装置打开时会产生扭力，造成固定装置松动或脱落，或者影响前移距离。Cope等的动物实验证实了这一结论。

2．牵引装置的计算机辅助设计和辅助制作  Chin等采用计算机确定每个牵引器的尺寸和形状，直接将数据输入机器制造出来。

3．计算机辅助手术操作  Watzinger等安置牵引器后，在术中预牵引3mm，用计算机分析牵引方向是否合适，不行可及时调整。方向合适后，即将牵引器复原。这样可确保以后的牵引按预定的方向进行。

七、牵引成骨的优缺点

严重唇腭裂患者的上颌骨横向、矢向和垂直向上均存在发育不足，骨质薄或有缺陷。据估计，约25～60%的完全唇腭裂患者需要前移上颌，矫治上颌发育不足和改善面型。Lefort I型截骨前徙术是常用的外科正畸手段，此手术需要坚强内固定或植骨来稳定上颌骨。有报道，采用此方法矫治的复发率高于20%。而且，由于上颌前徙的距离有限，常需要行下颌后退术，而大多数患者的下颌骨大小、位置均正常，甚至较小或后缩，下颌后退术使面下1/3的形态和美观受到影响。而牵引成骨可使上颌骨充分前移。各类报道表明上颌前移的平均值一般在7～12mm之间，前移距离最大甚至达到30mm。

采用目前较常用的LeFort I截骨术+口外前牵引不需要植骨、坚强内固定、输血、上下颌间栓结等，因此，手术创伤小。牵引过程中，软组织得到自然的延长，复发的可能性小。其缺点是戴用面具造成生活不便。

目前，幼儿期采用牵引成骨治疗的较多，支持早期牵引成骨的理由是咬合的早期改善可引导颌骨的正常发育，使舌处于正常的生理位置。患者的咀嚼、发音和鼻咽功能得到早期改善，心理创伤也减小到最低。但是术后颌骨发育是否会受到抑制、畸形是否复发及发育停止后是否仍需进行正颌手术，尚待观察。对于严重上颌发育不足的唇腭裂患者一期进行牵引成骨，根据需要二期再行正颌手术，不失为一种治疗思路。

八、未来的发展设想

牵引成骨术是二十一世纪正颌外科的重要发展方向之一，随着它不断走向成熟，许多我们过去无法矫治的疾患，将使用这一技术获得满意效果。目前，牵引成骨术的应用尚存在一些问题，需要在临床实践中不断改进。

1．术前正畸－手术－术后正畸的外科正畸程序已成常规，是建立稳定的尖窝关系、恢复良好的咀嚼功能、防止复发的保证。这一程序对牵引成骨术也不应例外。有报道显示单纯行牵引成骨术可造成各种继发的错牙合    畸形，多需要正畸加以预防和调整；另一方面，许多错牙合 畸形也是牵引成骨术的良好适应证，单纯正畸或施行正颌手术均有许多不足。所以，牵引成骨术和正畸的配合十分重要，默契的配合才能达到完美的矫治效果。当前，颌骨牵引成骨术由口腔外科杂志报道居多，其实术前术后都需正畸医师参与设计和处理，其作用不容忽视。不同类型牵引成骨术的正畸配合，需要不断总结。

有文献报道，牵引成骨术可致一侧或双侧后牙开牙合 、上下牙弓宽度不协调，在矢状方向上可因矫枉过正或未行术前正畸而造成安氏II或III类错牙合 及前牙不全覆牙合  或深覆盖等。许多婴幼儿期行牵引成骨术引起的错牙合 可由生长发育或简单的术后正畸得到较快改善。对于替牙期或恒牙期患者，术前正畸矫治目标可按常规的正颌术前正畸进行，又可酌情简化。牵引成骨术不需要颌间结扎及固定4～8周，因此，上颌或下颌牵引成骨时，可同时进行排齐、整平、牙齿去代偿等步骤（安置牙支持式牵引装置的除外），边牵引边根据情况调整矫治进度，这样，术前正畸时间大为减少；很多正畸问题都留待牵引固定期以后解决。而此时，由于骨性畸形已解除，正畸就简单了。

2．目前各类成功报道多是根据临床经验总结，其牵引成骨术的牵引速度、频率、延迟期、固定期等参数均有差异；牵引器也多是自行设计。因此，笔者认为应通过基础研究，探讨颌骨牵引成骨的各项标准参数很有必要，使牵引成骨术的成功率最高、副作用最小。

未来较理想的牵引器设计应体积很小，为口内骨支持式（特别是下颌）：可进行长度和角度的调整，满足颌骨三维形态的复杂矫治。制作牵引器的材料可以生物降解的为佳，同时要保证足够的强度和硬度，这样可简化安置和取出牵引器的程序。自动牵引、遥控加力和调整施力方向的牵引器也是一个发展方向，这可减少医生对患者配合的依赖。另外，价格不能太昂贵。

3．由于牵引成骨技术尚处于推广应用阶段，盲目使用是不恰当的。其远期效果还观察甚少，要针对各种类型错牙合 研究最佳手术时间。主张早期手术者认为，畸形的早期矫治可引导颌骨正常生长。但手术本身是否影响颌骨发育尚不得而知。有学者研究了14名19～43个月幼儿行下颌牵引成骨后的远期效果（术后12～92个月，平均32.6个月），经头影测量分析发现，牵引侧下颌骨较对侧的生长速度慢，造成升支的不对称，临床表现为一定程度的面部不对称，以后可能需要二期牵引成骨。

总之，随着基础研究和临床应用的不断深入和广泛开展，通过颌面外科和正畸的密切协作，牵引成骨术必将成为一项重要的外科正畸手段。

主要参考文献

 

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