二、血供的变化 

Le Fort I型截骨术后腭侧蒂是主要营养蒂，非腭裂患者只要保留此蒂的完整，不被剥离，即可保持移动牙骨段的活力和愈合。腭裂术后患者腭部软组织瘢痕多，经过多次腭裂修复者尤为明显。这样的组织作为营养蒂其血供少于非腭裂患者。唇腭裂修复后患者，上颌骨常表现三维方向上的严重发育不足，在正颌手术时，需前移并下移上颌骨，这样易造成腭侧营养蒂的过分牵拉，进一步影响血液供给。腭裂患者上颌骨是分离的，移动过程中各骨段常需向不同方向移位；腭裂患者上颌牙弓常窄小，需要扩展，这些都可造成腭侧蒂张力过大甚至撕裂，从而影响血供。为此，因充分重视这些问题，在手术操作过程中，不要损伤或过分牵拉腭侧蒂，以免造成因血供不足而使移动牙骨段延迟愈合、不愈合，甚至部分或整块骨段坏死。

三、  上颌手术的时间及顺序

（一）      手术时间 

一般认为腭裂病人上下颌骨的发育与非腭裂者的发育没有显著性差异。但是有腭裂者上颌牙齿萌出较迟。因此正颌手术必须待恒牙萌出后进行，这一点是无异的。下颌生长发育到16～18岁停止，因此涉及下颌的正颌手术应在此后进行，以减少术后复发。也有学者主张根据病人全身生长发育情况、牙齿萌出情况、手的仔骨骨化程度以及病人亲属心理情况综合判断决定，其参考年龄是：女性14岁，男性18岁。

（二）      手术的顺序 

不论是单侧或双侧唇腭裂修复术，应在9～12岁单尖牙萌出前，牙根形成1/2～3/4时修复齿槽裂隙，使尖牙自然地或通过正畸手段萌出于移植成活的骨质中。唇腭裂患者常伴有错牙合 畸形，齿槽裂修复后应进行积极的正畸治疗，排齐牙列或同时扩展窄缩的上颌牙弓。待患者发育成熟后再行正颌外科手术。

成年或生长发育接近完成前来就诊而以前没有进行齿槽裂修复的患者，如为单侧唇腭裂术后患者，可以同期进行Le Fort I型截骨术及齿槽裂修复术前移或向前下移动上颌骨，但这仅限于前腭部没有大的软组织缺损患者。

双侧唇腭裂术后的成年患者往往需先修复齿槽嵴裂，使上颌骨连为一体，6～8个月后再行Le FortⅠ型截骨术。

四、  上颌移动限度和复发 

临床上唇腭裂继发颌骨畸形，上颌骨往往严重发育不足，需要前移量很大，且需不同程度的下降。唇腭裂术后患者上颌骨周围及腭部粘骨膜瘢痕粘连，限制了上颌骨尤其是患侧上颌骨过多的前移。虽然有人认为将翼上颌连接处的截骨线前移到上颌结节处，可以更充分地游离上颌骨，使之前移超过10mm，但在临床上前移量超过8mm则很困难。有学者的研究表明，腭裂患者Le Fort I型截骨前移上颌骨术后复发率大于非腭裂患者。术后复发与上颌骨前移成正比，过多地前移上颌骨，更增加了正颌术后的复发趋势。另外，前移过多，软组织蒂张力过大，也影响血运，从而影响骨愈合。因些，上颌后缩严重的患者，不论其为真性或假性下颌前突，均可同时采用下颌升支截骨术适量后退下颌以建立稳定的上、下颌关系。在前移及下移上颌骨形成的间隙植骨，以促进移动骨段的早期愈合及稳定。

 

第三节  单侧唇腭裂颌骨畸形的手术矫治

Surgical Correction of Secondary Jaw Deformities in UCLP

 

单侧唇腭颌骨畸形主要表现为面部三维方向上的发育不足，患侧更为严重，往往在裂侧侧切牙处牙弓内收使之狭窄。根据患者的年龄，齿槽裂面部的条件以及全身情况等，可分为分期齿槽裂修复及正颌手术和同期齿槽裂修复术及正颌手术。

一、  分期齿槽嵴裂修复及正颌手术

适用于儿童患者，成人患者齿槽嵴裂局部条件不好，软组织不够丰满、瘢痕严重或全身条件差不宜长时间手术者。

（一）      齿槽嵴裂修复术（见第7章）

（二）      正颌外科手术

经过齿槽裂修复，鼻前庭及鼻腭瘘已不存在，分离的上颌骨已连为一整体。可采用常规的Le Fort I型截骨术，在6 6前庭沟粘膜作水平切口。因为腭裂修复术及齿槽嵴裂修复术后鼻底粘膜存在瘢痕组织，在分离过程中应谨慎小心，切勿穿破鼻底或腭部粘膜。牙槽嵴裂修复术植骨范围一般仅限于前颌骨或包括腭前部、腭后部骨质缺损，鼻底粘膜与腭粘膜连为一体，分离鼻底粘膜不需过于向后。在折断降下上颌骨时动作应轻柔，边降下边分离患侧鼻底粘膜，以免撕裂或造成难以缝合关闭的鼻底粘膜瘘口。唇腭裂术后患者行Le Fort I型截骨前徙术，其复发率远大于非腭裂患者，需采用有效的固定方式，即用钛板和螺钉做坚强内固定。颌骨前移及下降后若遗留的间隙较大，需要植骨，以促进骨愈合，减少术后复发。

根据患者的具体情况，可选择下颌升支矢状劈开截骨术或升支垂直截骨术矫正真性或假性下颌前突。若有颏偏斜，需行颏成形术将颏部移至正中。

二、同期齿槽嵴裂修复术及正颌手术

由于正颌手术技巧的提高及器械的改进，使以往分期进行的齿槽嵴裂修复术及正颌手术可以一次完成。这种术式仅限于成年患者，因为同期手术操作比较复杂，手术时间长，对患者局部及全身情况要求也比较高。

（一）      上颌手术

同期Le FortⅠ型截骨术及齿槽嵴裂修复术

1．切口  为便于关闭前庭沟处齿槽嵴裂瘘口，Le Fort I型截骨术不采用常规的前庭沟底水平切口，而改为沿前庭瘘口的边缘切开牙龈粘膜，向下至齿槽嵴裂隙处的牙龈缘。然后自裂隙向远中切开牙龈缘及牙龈乳头，患侧至第一磨牙处，健侧至第二双尖处，切口转向后达前庭沟。

2．剥离  用小骨膜剥离器自切口边缘的骨膜下剥离，暴露梨状孔、前鼻嵴、上颌窦前外侧壁、颧牙槽嵴，并沿上颌结节的弧形骨面，向后潜行剥离直达翼上颌连接处。剥离鼻底粘骨膜时可先剥离梨状孔侧方的粘骨膜，此处骨壁光滑，易于剥离，不易损伤粘骨膜。然后逐渐向鼻底中央及鼻中隔方向扩展，掀起鼻底粘骨膜。健侧鼻腔粘膜剥离至硬腭后缘。患侧鼻腔粘膜在腭裂缝合处与腭粘膜粘连在一起，常在鼻底形成大量瘢痕组织，分离患侧鼻腔粘膜比较困难。将鼻侧壁及中隔粘膜尽量向后分离，腭裂缝合处因瘢痕粘连，鼻腔粘膜的分离往往不能达到硬腔后缘，此时在腭板水平上方横断鼻腔粘膜，深度1.5～2.0cm。横断后的鼻腔粘膜上方两侧缝合形成鼻底，下方两侧缝合后关闭腭部裂隙。横断粘膜不可过深，缝合后的鼻底与口腔顶粘膜之间没有瘘孔，形成一完整的植骨床，这对齿槽嵴裂植骨成功非常重要。过浅的横断切口，患侧鼻腔粘膜分离不够，影响上颌骨充分的折断降下及移动。

3．截骨  根据上颌后缩情况决定截骨线的位置。上颌后缩不严重者，自Le Fort I型骨折线水平截骨。眶下区明显凹陷者，截骨线可适当上移。常在梨状孔边缘及颧牙槽嵴这两处骨质结构较厚处做垂直参考线，以便于术中测量和观察颌骨移动的距离。在梨状孔边缘插入骨膜剥离器保护鼻腔粘骨膜，用裂钻或来复锯自梨状孔边缘做水平截骨线，切开上颌骨前壁及后壁。低位截骨，骨断面较宽，有利于植骨后骨块的愈合，高位截骨在颧牙槽嵴甚至颧骨处做一台阶以降低水平截骨线后份的高度 ，避免离断翼上颌连接时伤及颌内动脉翼腭段，用薄的平凿凿开上颌骨内壁。对侧采用同样方法截骨。用专门设计的鼻中隔凿紧贴鼻中隔基底部向后完全凿断鼻中隔与腭板的连接 。用弯形骨凿于截骨线下方，沿上颌结节弧形外侧面稳妥向后内方滑行，使凿刃正对翼上颌缝。凿子自上而下，以免损伤颌内动脉造成严重的出血。然后将另一手食指放在相应的腭粘膜上，用骨敲击凿柄时，不可用力过猛，应有节奏的适当用力凿劈，当食指在口内感觉到凿刃时立即停止。

4．折断降下(downfracture)  当上颌牙骨段与其上部的颅面骨结构充分截开离断后，可用骨刀插入两侧颧牙槽嵴的截骨线内撬动。如阻力很大，可能是骨连接未充分离断，应再截开剩余骨连接，如果患侧鼻粘膜横断切口过小，影响上颌骨下降，可适当延长横断切口。用手指或上颌钳（一般放在健侧口腔与鼻底之间），使折断的上颌骨充分下降，动作不可过猛，以免撕裂患侧鼻腔粘膜。可先分别活动健侧与患侧骨段，注意勿撕裂裂隙处的鼻、腭粘膜，将健侧与患侧骨段就位于牙合 板内，再整体活动游离上颌骨段。因腭部及颌周瘢痕组织牵拉，常需反复摇摆方能松解张力，使游离的上颌骨段前移下降到预计的位置。

5．关闭口鼻腔瘘  剥离齿槽嵴裂处的鼻腭粘膜，暴露裂隙两侧的牙槽骨及腭板边缘，直至鼻腔粘膜横断切口的尽端。将裂隙两侧的腭侧粘膜尽量翻向腭部，并使之组织面相对，严密缝合。缝合后形成完整的口腔顶。结扎上颌唇弓及牙合 板，使上颌成为一体，向下牵拉上颌骨，将患侧鼻腔两侧粘膜瓣向上翻起，严密缝合形成完整的鼻底。其后端与腭部缝合的伤口相连。这样在鼻底与口腔顶的软组织间形成一个植骨床。

6．植骨  一般有两个部位需要植骨，一是齿槽嵴裂隙处，一是上颌骨前下移位后形成的截骨断面裂隙处。根据上颌骨移动后形成间隙的大小与形态取骨，修整后植于间隙中，并用钛板作坚取内固定(rigid fixation) 。

在齿槽嵴裂形成的骨床内植入骼骨松质骨碎块或颅骨外板切成的骨粒 。骨裂隙的修复主要是齿槽嵴的修复，使上颌骨与腭板前份融为一体。所以，植骨床的预备无需过份向后，否则难以完全缝合。如在鼻腔粘膜与腭粘膜后端遗留空隙，鼻腔分泌物可不断进入植骨区而引起感染使齿槽裂隙植骨失败。患侧鼻翼塌陷者需在梨状孔边缘的外侧及下方植骨，为日后鼻畸形修复打下基础。

7．缝合  唇腭裂继发畸形上颌骨发育不足的患者，上唇尤其是裂隙侧往往短小。前庭部发育不足，上颌骨向前下移位后唇侧粘膜更显不足，缝合时张力过大，应在患侧做广泛的松解，使唇瓣在完全没有张力的情况下严密覆盖齿槽嵴裂植骨创面。先关闭齿槽嵴裂隙处伤口，采用褥式加间断缝合，自瘘口上端至齿槽嵴顶严密缝合；再缝合各个牙龈乳头，唇侧或颊面与腭侧面乳头穿缝合 。有时需将一侧或两侧唇颊瓣向前滑行以关闭鼻前庭瘘处的伤口，若在唇颊瓣远中的垂直切口处遗留骨创面，可用碘仿纱条覆盖创面，并固定于该处，缝线10天后拆除。

 

第四节   双侧唇腭裂术后继发颌骨畸形的外科正畸

Surgical Correction of Secondary Jaw Deformities in BCLP

 

双侧唇腭裂术后前颌骨与左右上颌骨段无骨性愈合，常伴有异常动度，在二侧有口腔鼻腔瘘和二侧齿槽嵴裂。有时前颌骨后缩，前牙舌倾呈闭锁牙合或伴有上颌骨发育不足。有些患者前颌骨位置基本正常。根据具体情况可采取相应的手术方法。