一、  分期齿槽嵴裂修复及正颌外科手术

大多数双侧唇腭裂继发颌骨畸形伴有齿槽嵴裂的患者宜于分期手术，以获得满意的手术效果。第一期手术修复双侧齿槽嵴裂，6～8个月后行第二期正颌手术。此时上颌骨连为一整体，大致可按常规的Le Fort I型截骨术式操作，鼻底粘膜处常有瘢痕粘连，剥离时需谨慎轻柔；折断降下上颌骨时勿用力过猛，可逐渐增大移动量，以免造成过多的鼻底粘膜撕裂。如有粘膜撕裂应尽量缝合。

双侧齿槽嵴裂修复术的切口设计关键在于要保证前颌骨粘膜的成活。具体操作是，唇侧切口沿两侧齿槽嵴裂隙边缘切开至齿槽嵴顶，向远中沿牙龈缘切开至第一磨牙处，向近中转向前颌突腭侧裂隙边缘，使两侧切口相连，将腭侧裂隙后缘切开，并沿腭侧牙龈缘切开至双尖牙或磨牙区 。在骨膜下剥离将腭侧粘骨膜瓣向近中翻转，并与裂隙近中粘骨膜瓣缝合，关闭腭侧裂隙。

二、同期上颌后部截骨术及齿槽嵴裂修复术

同期手术仅限于前颌骨位置基本正常，不需截骨移动，而后部上颌骨宽度和/或高度不足需折断降下移动的病例。若将与两侧分离的前颌骨折断降下，因血供不足导致不愈合或坏死。鼻口腔瘘及软组织缺损较多的患者，不适合同期手术。

操作步骤：

1．沿前庭瘘口边缘切开，向下转向牙龈缘切口，与单侧同期手术切口相似。暴露范围与Le Fort I型截骨术相同，前颌骨的软组织剥离自瘘口边缘切口向后，进入鼻腔后粘骨膜剥离与单侧齿槽裂修复术相同。注意保护前颌骨唇侧粘骨膜与骨面的附着。在腭板水平稍上方分别横断左、右侧鼻腔粘膜，不宜过深。

2．用骨钻或骨锯自Le Fort I型骨折线处截断上颌骨外侧壁，使用薄的平凿凿断上颌骨内侧壁，弯凿离断翼上颌连接 。此时上颌骨后部骨段游离。充分松解后使之就位于牙合 板内，对侧采用同样的方法。可在两侧上颌后部骨段移动后的间隙内植入适量的骨块。并使用钛板固定。

3．缝合鼻腔上的两片粘膜瓣形成鼻底，缝合鼻腔下部粘膜形成口腔顶，其间为植骨床，植入碎松质骨块（图8－9）。缝合前庭瘘口及牙龈切口，方法与单侧同期齿槽裂修复及Le Fort I型截骨术的唇颊侧瓣缝合相似。

 

第五节   腭裂术后伴上颌区发育不足畸形的外科正畸

Surgical Orthodontics of Maxillo-Retrusion Secondary Cleft Palate Repair

 

腭裂术后常继发上颌骨发育不足， 根据其解剖特点和畸形类型可进行相应治疗。

一、  腭裂术后伴上颌后缩畸形

这类畸形患者表现为前牙反牙合 ，上唇、尖牙窝区塌陷，下颌呈前突，可以是真性前突也可以是假性下颌前突。如果术前估计血供无问题，手术可按常规的Le Fort I型截骨术进行，若腭部血供有问题，则在唇颊侧不作水平切口改为5个垂直切口 ，分别在唇正中，双尖牙区和磨牙区，形成4个双蒂粘骨膜瓣。在隧道下按照Le Fort I型截骨术操作。截骨后不能作折断降下，可用Tessier上颌牵拉钩置于翼上颌连接处适当用力向前拉，使上颌松动，移至理想位置。如果上颌前徙超过5mm，应在翼上颌连接处植骨，如果还要矫正鼻翼、尖牙窝处塌陷畸形，可选用高位Le Fort I型截骨术。截骨线前端起于梨状孔边缘中部，水平向后到颧牙槽嵴处作一台阶式垂直截骨线，向下再做一水平截骨，其高度以翼上颌连接骨缝的上限为准。二段水平截骨线应保持平行。上颌前徙后，在垂直截骨线处形成的间隙超过5mm，应考虑植骨。

二、腭裂术后伴面中部发育不足的外科正畸

许多腭裂术后的继发畸形表现为面中部发育不足，主要表现为鼻根、内侧眶下区和前鼻棘区发育不足，出现鼻短，鼻尖向上翘，鼻小柱短，鼻宽而扁平。

手术步骤：采用Le Fort II型截骨术。在二侧鼻旁和内眦作2～3cm切口，切开皮肤、皮下。贴骨面向中线鼻根部剥离，使二侧切口相交通形成一皮下隧道，然后再向眶内侧骨膜下剥离暴露泪嵴、泪沟，此时应小心勿伤及泪囊、鼻泪管及内眦韧带，向眶内侧可显露眶内侧骨板和眶下缘的眶内侧部。在筛板下和鼻根之间鼻额缝截骨，然后挑起内眦韧带，在其下的鼻泪管内侧，泪沟后方截开眶内侧骨板，转而向下在眶下孔内侧将眶下缘截断，再向下到梨状孔边缘下界水平处。口内与Le Fort I型截骨术相似，和上述截骨线相连接后经颧牙槽嵴到上颌结节作水平截骨，再分离翼上颌连接。使用上颌钳夹往上颌骨的鼻腭面逐渐用力摇动上颌骨，骨块松动后将其前移至理想位置。为使移动骨块稳定，应在鼻额缝，翼上颌连接和颧牙槽嵴处因骨块前移而造成的骨间隙处植骨，进行坚强内固定，配戴牙合 板。

 

第六节  牵引成骨技术整复唇腭裂上颌后缩畸形

Distraction Osteogenesis in Correction of Secondary Maxillo-Retrusion

 

应用牵引成骨技术(distraction osteogenesis, DO)治疗严重颅颌面畸形，是近十年来兴起的方法。尽管它尚不成熟，但正畸手段和牵引成骨术的结合无疑将是正颌外科的一个重要发展方向。根据文献报道，DO的适应证非常广泛，治疗的年龄范围从新生儿到成人均有成功范例。

一、适应证

概括目前文献，治疗对象年龄分布从4～25岁，以乳牙期和替牙期居多。包括单侧唇腭裂、双侧唇腭裂、严重面裂等，均已做过唇腭裂修补术，部分进行了牙槽突裂植骨。存在上颌骨严重发育不足，安氏III类错牙合    ，前牙反牙合      等症状。

二、牵引装置

分口外牵引器和口内牵引器两种。虽然理论上口内牵引器是牵引成骨的发展方向，但安置口内牵引器需要足够的骨体固定，又不能损伤牙胚或牙根。目前牵引器类型和截骨术式的搭配是：口内牵引器多用于LeFort II、III型骨截开术，而口外牵引器多用于LeFort I型骨截开术。

口外牵引器的口内部分可采用上颌全牙列塑料牙弓夹板，上附拉钩。也可在上颌第一磨牙或第二乳磨牙上安放带环，焊接唇舌弓，并以钢丝连接，在尖牙部位安置口内拉钩。唇舌弓和大多数牙结扎在一起，以增强稳定性和刚度。Figueroa等在两侧口角近中的唇弓处垂直焊接直径1.2～1.5mm的不锈钢丝，短的一端向远中弯制，成为口内牵引钩，长的一端避开嘴唇，伸出口外并垂直向上，终止于鼻部或其他需要的水平位置，弯成圆圈，作为口外牵引钩。

口外部分多采用正畸用前牵引面具。Figueroa等自行设计了一种外固定装置，通过每侧2～3个螺钉固定于颅骨上，替代面具的额托。装置的额部正中向下伸出一个可上下调节的垂直杆，上附可调节高度和宽度的牵引螺丝，通过连接螺丝和口外牵引钩的钢丝进行牵引。此装置可在牵引结束后局麻下取下。据报道，此装置同面具牵引的比较，可精确控制每天的牵引速率，效率高，而且前移的距离大。缺点是需在颅骨上安放固位钉。

Cohen等采用的口内牵引器由正畸用螺旋扩弓器改造而成，因此最多可延长11mm。其一端向后伸出口外皮肤，固定于发际内的颞骨上，另一端在骨膜下固定于上颌骨前壁。牵引器在安放前可进行三维方向上的调整以适应各种牵引方向的需要。取出时可同时进行其它唇腭裂手术。Chin等采用的口内牵引器是固定在左右颧弓上，经皮肤安置一套管，从套管插入一钢钉与固定装置上的螺旋相连，通过一特制的扳手扭动钢钉加力。牵引结束后，取出套管和钢钉，牵引器即埋入皮下，成为固定装置。一般6个月后取出牵引器。Martin公司设计的口内牵引器可用于LeFort I型骨截开术，其加力杆穿过粘膜，从口内前庭操作。

三、手术术式

包括LeFort I型不全骨截开术、LeFort I型骨截开术、LeFort II、III型骨截开术。Molina等在上颌前庭沟处做两个3～4cm的横向切口，保留中间2cm的粘膜桥。鼻底的断裂仅限于部分上颌骨内侧面，隔膜基底和上颌骨仍然连接，翼上颌连接也不截断。Rachmiel等通过X线确定牙胚位置以免术中伤及，切骨线至少高于牙胚或牙根尖5mm。将上颌窦内外侧壁前份离断，后部仅留5～7mm连接。鼻中隔和翼上颌连接也离断。行双侧上颌窦开窗术利于窦腔引流。

Polly等采用的LeFort I型截骨术，截骨高度根据年龄和每位患者的需要而不同。对替牙期患者进行高位的上颌骨截开术，恰好低于眶下缘水平。切口避开眶下孔，以免伤及眶下神经血管束和恒牙胚。上颌骨内、外侧壁、翼上颌连接、鼻中隔全部离断，但不做上颌骨下降。因此上颌骨有一定的松动度，仅靠腭粘膜、前庭沟粘膜和唇颊部粘膜维持在原来位置不动。

Cohen等采用的术式一例是切开眶侧壁、颧弓并沿着眶下缘前部的颧蝶骨连接切开。切口经眶底直到梨状孔，高于恒牙胚。切断翼上颌连接及鼻中隔。另一例沿着颧弓、颧骨体，略低于眶下缘水平切开，保持眶下缘完整。低于眶下孔切开面中部直到梨状孔，同样离断翼上颌连接和鼻中隔。两例面中部切开后均有一定的松动度。Chin等采用传统的LeFort III型骨截开术。通过颧骨进行垂直截骨时注意保证前后骨段均有足够骨组织安放口内牵引装置。以Howe钳进行上颌骨下降时用上颌全牙弓夹板覆盖牙面和腭粘膜，以免损伤牙和腭粘膜。也有采用冠状切口进路，将颧骨、眶下缘、鼻上颌复合体作为一个整体被切开。手术中即前徙10mm，再安放口内牵引器。该装置通过直径2mm的自攻骨皮质螺钉固定于颧骨区，以穿过皮肤的钢钉加力。