上颌骨的生长发育包括四个方面：①前后向生长；②垂直向生长；③水平向生长；④牙槽弓本身的生长。其中最为影响面容的是上颌骨前后向和垂直向的生长发育。然而，有关手术影响上颌骨生长发育的研究中，却常常将这四个方面混为一谈，事实上，绝大多数都是关于手术对水平向和牙槽弓生长影响的研究。黄洪章、傅豫川等通过动物实验对以上四个方面进行了全面的腭成形术影响上颌骨发育的研究，结果表明，早期手术对上颌骨前后径(SNA角、SNB角、S-A、I-Pm)、面中分垂直距(N-A)、上颌骨水平向(Zyg-Zyg)生长均有影响，并且上颌牙弓宽度(WAD)牙弓形态角(AAD)、牙倾斜度(IT)均有减小。

近年来，有些学者认为原发腭手术对上颌骨生长发育的影响比继发腭的手术更为严重，相反，腭裂修复术还可能引导上颌骨的正常生长发育。张涤生通过对212例早期接受腭裂修复术的患者随访，发现绝大多数患者的上颌骨发育是在正常范围以内。Jackson 认为出生后第12个月作为腭裂修复术时间的概念已成为过去，目前最为流行的观点是在出生后6～12个月施术，并且通过12年来的临床实践证实了其良好的结果。Randall报告了他对出生后3～7个月的患儿作腭裂修复术的治疗经验，他认为，尽管早期作腭裂手术对术者的技术要求较高，手术本身的危险性也大，但远期少有需作二期修复术者，且语音障碍的病例也不多见。此外，Desai和Too-Chung也报告了他们对100例出生后16周的患儿施行腭裂手术的结果，他们认为，早期手术有预防中耳功能障碍的优点，上颌骨生长发育障碍者也不多见。Borchgrevink在探讨当今腭裂手术年龄选择时提出，1.5～3个月修复软腭，18个月行硬腭修复及咽成形术。 Schweckendiek认为早期关闭软腭不仅有助于发音，而且可减少中耳疾病的发生。在日本，一般主张在1.5～2岁施行腭成形术。国内袁文化等报告了135例幼儿腭裂手术的经验，证明手术是安全的，但远期效果尚未得到。

Michael认为，腭裂手术年龄的选择不能顾此失彼，作为一个颌面外科医师应该考虑最重要的是保证腭裂患者的社会心理和生理功能正常发育。

腭成形术的目的并不只是修补腭部的裂隙，更重要的还是恢复其正常的语音功能。然而，一个多世纪的治疗结果证明，单纯的腭成形术并不能完全有效地解决这一问题。近20年来，随着咽成形与再造手术的广泛应用，临床已初步显示出过去从来未曾有过的较好的腭咽闭合和语音效果。

有关咽成形术的年龄问题尚没有一个统一的概念，一般在腭裂修复术的同时(一期)或在其后(二期)施行咽成形术。 Stark曾对10例1岁的患儿在腭裂修补术时，一期施行咽成形术，术后均未进行语音训练，5年以后复查，10例患者的语音效果都属良好。Borchgrevink则主张在出生后18个月修复硬腭时行咽成形术。目前，越来越多的人主张咽成术应在患儿学龄前进行。这样可降低手术的危险性，同时也可对腭裂术后患儿经过认真的腭咽闭合功能的全面评估之后有的放矢地进行手术。

三、牙槽突裂修复与植骨的手术年龄

何时进行牙槽突裂修复，历来是国际学术会上争论不休而至今仍不能获得一致意见的问题。早年整形外科医师Blair和Lvy认为，年龄较小的患者，在唇裂被修复后，其牙槽突裂可自动闭合，不需另施手术进行修复，不过其腭前部裂则需在施行唇裂手术的同时进行修复。

现代对牙槽突裂的治疗问题已有了新的认识。骨膜成形术及牙槽突裂植骨术已成为牙槽突裂的主要外科治疗手段。

1955年Schmid以及Nordin和Johanson先后提出了早期骨移植的观点，即在唇裂修复术之后立即修复牙槽突裂并植骨。Illinois大学唇腭裂Team的Kernaham教授主张在出生后2月内作唇裂修复，可使上颌骨裂隙两侧的牙槽节段处于最佳位置，在3～4个月后利用自体肋骨直接嵌于裂隙，使之连成一个整体。他经过20年的随访证明，对上颌骨各个方位和平面的发育并无不利影响，而在裂隙之间确有骨质存在。因此，他对过去早期植骨对上颌骨生长发育具有相反影响的概念提出质疑。 Kernaham将唇裂修复和植骨分期进行是因为经唇裂修复术一段时间后，植骨时仅需在粘骨膜下翻起一个小的组织瓣而不需作大面积的创伤性剥离，这对减少上颌骨在生长发育方面的损伤有重要意义。 Bauer通过对芝加哥儿童纪念医院牙槽突裂植骨患者长期随访的研究证明，早期植骨安全有效，没有明显的生长发育不足，且远期效果较好。 Millard至今也主张在唇裂修复的同时，施行骨膜成形术以使上颌骨两个分离的骨段能建一个整体，进而对于今后的鼻畸形矫正提供良好的骨性支架。目前，人们对早期植骨对面骨生长发育的影响仍有争议。日本学者Tashiro 曾对56例早期牙槽突裂植骨的唇腭裂患者进行了长期随访，结果发现上颌骨的垂直向和前后向均发育不足，咬牙合 关系也较对照组差。

延迟牙槽突裂植骨术和骨膜成形术的观点由Boyne提出。瑞典Uppsala唇腭裂Team的Hellquist教授通过对以往的2岁以内，即在唇裂修复术的同时作牙槽突裂骨膜成形术的病例与延迟到2～10岁之内进行牙槽突裂修复的病例进行随访研究，发现初期骨膜成形术的病列，新骨形成率平均为71%，而7岁以后的植骨修复病例，新骨形成率80%，且从5岁、7岁和19岁治疗的病例中分别评价，发现均比婴儿时期骨膜成形术的新骨形成率高。他在20年的长期随访中，对婴儿期骨膜成形以及延期骨膜成形作了比较(表2－1)。

通过上述比较后， Uppsala Team放弃了婴儿期的骨膜成形术而代之以延迟骨膜成形术。对较狭窄的牙槽突裂，5～6岁时施术，而裂隙较宽的则在9～10岁时施术。

德国学者Reicherf通过临床随访研究，认为早期植骨和骨膜成形术不是解决上颌骨正常发育的好方法，因而提出了以术前正畸治疗和二期延迟植骨修复牙槽突裂的概念。这个概念包括：①早期的术前畸形治疗。②出生后6个月修复唇裂。③2.5岁时一次性修复腭裂。④在正畸治疗结束后(一般在10岁左右)再行二期植骨以修复牙槽突裂。

近年来，欧美学者大多主张在8～10岁恒牙尚未萌出之前，牙根已形成全长1/3～2/3，而牙冠尚被骨质覆盖时进行牙槽突裂植骨术。如是，当恒尖牙萌出时，植骨区已有“功能性骨基质(functional matrix)”形成。

最近，Sadove提出了牙槽突裂二期骨移植的手术指征：①牙槽突裂导致鼻翼基部塌陷。②裂隙处缺乏足够的牙周支持组织。③牙槽弓萎缩塌陷。④引起食物的口鼻反流。

四、唇裂二期整复与唇裂鼻畸形整复的手术年龄

Millard认为，8～18岁之间是瘢痕发红和增生期，唇部手术常可引起广泛的瘢痕。一般认为早期手术的初次瘢痕最不明显。但由于明显的唇裂术后畸形，如朱缘弓不齐、白唇过短、红唇“藕节”畸形等严重地影响患者的容貌，二期手术是必需的。手术一般多在8～18岁之间进行。

唇裂鼻畸形的整复，有学者认为应该在唇裂修复术时同期完成。依据是畸形组织被及早地恢复到正常位置，随着机体的发育，将来可获得满意的鼻外形。 Randall的研究结果表明，如鼻畸形在婴儿期唇裂手术的同时已行整复，51%的患者不需要进行二期修复。Ander报告了200例在婴儿期与唇裂同期做鼻矫正的病例，其中80%的患者10岁左右时观察到满意效果。McComb连续10年观察了10例早期同期做鼻矫正的患者，结果表明，除1例做软骨移植垫高鼻翼根部外，其余均无需再行鼻矫正术。Cussons等应用标准化照片，经点彩相关图分析，对早期未做鼻畸形矫治(no primary nasal correction, NNC)和早期同期唇裂鼻畸形矫治(radical nasal correction, RNC)的病例进行了比较研究，结果表明，10年后二组上鼻周长、鼻孔外形线和鼻结构特征，均有显著性差异，RNC组的鼻对称程度比NNC组好。Coghlan等通过计算机进一步研究证明了上述结果。近年来，尽管仍有些学者对唇裂鼻畸形的同期手术颇感兴趣，但多数学者则主张手术时间宜推迟到鼻部发育完成之后16～18岁时施二期鼻畸形矫正术(女性略早于男性)。因为，早期鼻唇结构细小，技术操作困难；另外，唇裂鼻畸形的整复，最重要的是正常骨性支架的重建，早期手术对鼻翼软骨的损伤可影响其自身发育，导致生长障碍和扭曲畸形。Tank认为，唇裂鼻畸形需多次手术修复，特别是对术后疗效要求越高的患者，需要的手术次数越多，方能达到最后的目的。

五、唇腭裂颌骨畸形正颌外科的手术年龄

正颌外科有个基本原则，即手术时间应该在恒牙全部萌出，面部生长发育终止后才能进行。一般来说，面部生长发育的终止时间，女性为18岁，男性大约在20岁，这所指的是正常人面部生长发育终止时间的平均年龄。

关于正颌外科的手术时间，传统观点是，对中度牙面畸形应延迟到生长期终止后施术，对重度畸形可早期施术。现代观点认为，对颌骨生长过度者应待以生长停止后施术，对颌骨发育不良者可早期施术。唇腭裂患者由于颌骨发育异常，因此，缺乏正常的生长发育模式，但多属发育不良之范畴。Freihoher通过对100例(其中50例是腭裂的正颌外科)青少年截骨病人的长期随访研究后提出，腭裂病人做正颌外科手术必须在上、下颌骨生长发育停止后进行，女性在17岁，男性在18岁。而Braun和Sotereanos报告14～17岁施腭裂正颌外科术后效果良好。James和Poole对腭裂患者正颌外科的施术年龄分别是17.8岁和18.6岁。Roos、Johnston及张震康等建议女性14岁，男性17岁即可手术。另外，手术时间的选择还要考虑患者对颌骨畸形是否有明显的精神创伤，如有，手术应该提前。

 

第四节  唇腭裂手术操作及要点

Surgical Management Essentials of Cleft Lip and Palate Repair

 

外科手术是科学与艺术的综合，而科学与艺术的境界是无穷的。这句话在唇腭裂手术中体现的更为明显。所以，一个优秀的唇腭裂外科医师，仅是专业理论的扎实和技术操作的娴熟是不够的，更重要的是他的美学修养和艺术的鉴赏能力。熟练掌握唇腭裂手术基本操作及其要点是至关重要的。

一、唇裂修复术的基本操作

因为唇裂手术是一项颌面部最为精细的整复手术之一，所以手术器械及材料要求有较高的品质如手术刀、手术剪、手术镊及缝针、缝线等。如有条件，手术操作应尽量在2～3倍的手术显微镜下进行。

（一）设计与定点 

标记点的标定是依据解剖学及人类测量学并结合术式设计来确定的一些固定的基准点。设计与定点决定唇裂最终的整复效果。每例唇裂患者的畸形特点都是不相同的。术式只能作为一种思维和参考，设计本身是一种再创造。所以在设计与定点时，首先需要扎实的理论基础和丰富的临床经验。在此基础上再对每位患者进行认真的思考与设计。

（二）切开 

切开过程中，表皮与真皮层的术创垂直是唇裂手术最基本的要求，也是最不太容易掌握的技术。某种程度上切开的操作决定了术后瘢痕的程度。另外，切开时要注意保留皮肤上的定点标记，调整唇裂整复时所需要的肌肉和粘膜组织的分布量。

（三）止血 

止血是手术中的一个重要环节。上唇部的血供主要来自上唇动脉。术前局部注射含1/20万肾上腺素生理盐水可预减少出血。方法是以1ml的注射器在鼻底及前颌骨处注射，一般不注射于唇部，以免组织扭曲，无法精确的切开与重建。另外，术中也可用微型电凝进行止血。

（四）缝合 

缝合是使手术分离开的组织或切除后的剩余组织成形就位，以期达到术创一期愈合的目的。唇裂整复术的缝合过程也是一个整形再造的过程。要求对位准确，接触良好，彻底消灭死腔。

二、腭裂修复术的基本操作

腭裂手术是一种定型手术，方法和步骤已趋规范化。正常情况下，腭裂手术操作的时间分布应该是切开、分离和止血约15～20分钟左右，缝合、固定30分钟左右。腭裂修复术一般可在60～90分钟内完成。

（一）      切开

腭裂的切开包括剖开裂隙和松弛切口二个部分。剖开裂隙要求刀尖要锋利，从硬软腭交界处开始向后剖开软腭，直至悬雍垂顶端。操作中切勿使暴力，尤其是在悬雍垂处容易被撕裂，动作一定要轻柔。在切开硬软腭交界处时应尽量使口腔侧的组织丰厚一些，以增强此处的抗感染能力。因为这个部位是术后容易穿孔和裂开的部位。松弛切口的切开是从磨牙后区开始逐渐向前，要求一刀切透骨膜，切忌误伤血管神经束。

（二）      分离

包括磨牙后区松弛切口的软组织分离，剥离粘骨膜瓣，游离血管神经束和分离腭腱膜之附着。磨牙后区松弛切口的软组织分离要求暴露翼突钩，在拨断翼突钩之后，应沿翼内板的内侧继续向下作部分分离。粘骨膜瓣的剥离要求在骨膜下和骨面之间进行。最近也有报告，为减少手术对颌骨发育的影响，腭瓣的剥离可在骨膜上进行。作者指出这种操作并不困难，但笔者尚未作过临床尝试。在剥离腭瓣的过程中强调：①剥离此次稳定，减少出血。②勿损伤血管神经束。③勿穿破腭粘膜。游离血管神经束要求游离1cm以上，切勿使用暴力，避免损伤和弄断血管神经束。在游离血管神经束的同时进行腭腱膜的分离，这是一个连惯性的动作。

（三）      止血

腭裂修复术的术中止血主要靠局部注射肾上腺素生理盐水或注射用水，肾上腺素纱条填塞，止血钳及电凝等方法来达到止血的目的。术中重点止血的部位有磨牙后区的松弛切口，腭瓣的创缘及血管神经束周围。需要强调的是，手术结束后一定要确认已彻底止血才能够下台，以避免术后出血的发生。

（四）      缝合

腭裂的缝合包括鼻腔粘膜、肌层和口腔侧粘膜的缝合。缝合要点：①在视野清楚的情况下进行缝合操作。视野的清楚包括直视，缝合部位无积血，术者视力无障碍等方面，这点对老年的有经验的医师尤为重要，杜绝凭经验行事。②创缘的对位精确无误，切勿在粘膜内卷的情况下进行“假缝合”。③硬腭鼻腔粘膜有张力，可在有腭骨的部位在松弛切口。④软腭鼻腔粘膜面的缝合应注意调整两侧软腭的长度，要求在缝合到悬雍垂基部处两侧软腭达到等长。⑤肌层的缝合应注意悬雍垂肌的对位和消除整个软腭部的死腔。尤其是消除悬雍垂基部处的死腔，因为这个部位是术后容易感染和穿孔的部位。⑥悬雍垂及软腭口腔侧粘膜的缝合勿收得过紧，使两侧创缘轻轻对位即可。这种适度的松紧程度要靠术者的经验和手感来控制。⑦硬软腭交界处的口腔侧粘膜的缝合很关键。因为此处的口腔侧粘膜很薄，创缘不易精确对位，因此最好作褥式缝合。⑧硬腭处口腔侧粘膜在缝合过程中应间或作1～2针的褥式缝合。可作1针口腔和鼻腔的粘膜缝合惯穿缝合，缝合时注意将口腔侧作轻微后推，已确保术后软腭的足够长度。

 

第五节  唇腭裂外科手术的现代观点

Contemporary Views on Cleft Lip and Palate Repair

 

应该说现代唇腭裂修复术的要求已不能再停留在五、六十年代的水平上。如唇裂的修复不应该是仅要求唇高的恢复，唇弓的对位和避免红唇凹陷畸形，而应该提出更高和更为精细的要求，如鼻底堤状隆起和星状结节的整复、人中嵴的再造、唇吻线的对位等。腭裂的修复也不应该仅强调松弛和延长软腭两个方面，还应该强调对颌面部发育的影响、语音功能的恢复和手术年龄等问题。

一、唇裂修复术的现代观点

唇裂整复术已有1600多年的历史，经历了四个时期的发展，方法甚多。目前在术式方面已趋成熟。单侧唇裂整复术目前临床应用最多的手术方法可分为二大类，一类是以Millard氏法为代表的上三角瓣法，另一类是以Tennison氏法为代表的下三角瓣法。双侧唇裂整复术的术式较多，Adams等在总结了早期的各种手术方法之后，提出了二种双侧唇裂整复术的基本术式原则。一种是以前唇底部作为手术中心，以侧唇白唇进行修复的前唇加长整复术；另一种是以前唇唇缘作为手术中心，以侧唇红唇进行修复的前唇原长整复术。另外，还可根据手术是否分次进行分为一次性手术和分次性手术；根据口轮匝肌重建与否分为非功能性整复术和功能性整复术等。

术式本身只能作为一种思维的参考，真正唇裂整复术的涵义是根据不同的患者、不同的畸形，应用术者的思维与技巧，再设计并完成的过程。

（一）R-A原则的现代认识

Millard 的旋转－推进原则(rotation-advancement prencipol)在唇裂整复术中已被颌面外科和整形外科医师所公认，其主要目的是将向上扭转的上唇组织松解下来，使三角形缺损由上唇下方移到原来的缺损部位，然后再用一个三角形组织瓣补充上唇上部的组织缺损。经过40多年的临床应用，Millard本人及很多学者对旋转－推进原则有了更深入的认识。归纳之包括以下内容：①现在人们将最初的Millard唇裂整复术认为是一种老的方法（old repaies），应该说仅适应于单侧不全唇裂的整复。②Millard II式是一种R-A原则的扩展。其优点是在一定的设计轨迹中有一个灵活的可调度，使之对不同的患者和不同的畸形均有一个可调的适应性。③患侧唇峰点如下降不足，可采用back cut来扩大旋转，其最大程度应不超过健侧人中嵴。④B瓣推进不足可应用唇颊组织瓣来弥补。但近年来人们十分强调，要尽量避免使用鼻翼基底周围的切口，目的是减少瘢痕。⑤健侧C瓣的应用是在唇裂术中根据患侧唇峰下降的情况来确定。如下降不足，可形成三角瓣插入患侧鼻底或鼻腔前庭；如下降已够，可形成矩形瓣后放在健侧。

（二）人中及人中嵴的考虑

白唇的整复已不单纯是恢复唇高的问题，而应该进一步考虑其形态，主要是人中及人中嵴的问题。人中及人中嵴的整复目前主要是通过肌纤维的交错缝合来实现，即将外侧唇瓣的肌纤维高于内侧唇瓣的肌纤维进行缝合。

（三）鼻面沟、鼻唇沟的恢复与上唇三维美感的关系

为了达到唇部理想的三维形态，唇裂整复术时应注意鼻面沟、鼻唇沟和唇部向前突度的恢复，同时应注意两侧的对称性。术中在充分的松弛和分离下，以缝合的方法略收紧两侧鼻底水平的肌层即可。

（四）唇弓整复的问题

唇弓是形状美好的上唇所必须的结构。但对唇弓整复的认识也经历了一个漫长的历史。本世纪初，绝大多数唇裂专家，如Thompson等都认为这一结构是无法整复的。当时Blair及其学派，由于无法整复这一结构，曾主张唇弓的恢复在唇裂治疗中是无关紧要的。唇弓的整复已有50多年的历史，目前唇弓的整复已不再认为是件困难的事情，但却提出了更高的要求。主要包括以下几点：①尽量使用正常唇弓线的结构而不是再造，这点在双侧唇裂整复术和唇裂二期整复术时尤其要注意。②唇弓两侧的内侧臂和外侧臂要求相等，但患侧唇红的形态是多种多样的，以最厚处定点的误差常常是在3～7mm, 所以定点应作适当调整。③术中吻合唇弓（患侧人中嵴点）是一个关键性步骤，要求准确而精细，可在3～5倍的手术显微镜下进行操作。④为了避免再造的唇弓线错位，可在相邻的白唇处作一小的三角瓣，以回避此处的直线缝合。

Noordhoff认为，定点时在唇红缘上最难辨认的是裂缘患侧唇峰的位置。他介绍了一种利用红唇干性粘膜的宽度来判定此点的方法。先将两侧唇吻线标记出来。患侧唇吻线与唇弓线通常会交汇于裂缘，干性粘膜的宽度从交汇点开始逐渐变宽，到一定宽度后维持这宽度，直到口角附近再慢慢变窄。裂缘患侧唇峰的位置通常是在干性粘膜最初变成最宽的位置，这个点通常在唇吻线与唇弓线交汇点外侧约3～4mm处。此处干性粘膜的宽度应与健侧唇峰处干性粘膜的宽度一致。

（五）      唇粘膜的构成及唇吻线对红唇形态的影响

红唇是只有在唇部才存在的相当独特的上皮组织。红唇组织中没有汗腺和粘液腺，由其下丰富的微血管给予红唇饱满又富光泽的颜色。红唇的上界是白唇的皮肤，两者交界线是唇弓线，又称白线(white skin roll)。红唇的下界是粘膜，两者的交界线是唇吻线，又称红线(red line)。有人将唇吻线以上的红唇称为干性粘膜，将唇吻线以下的粘膜称为湿性粘膜。

单侧唇裂患侧唇峰处的干性粘膜明显要比健侧唇峰处的干性粘膜要少。如果按以往直线整复红唇的方法，就无法矫正患侧唇峰处干性粘膜的欠缺，术后仍会有一部分湿性粘膜暴露在唇吻线以外，影响美观。而且唇吻线不能与唇弓线平行，在患侧唇峰处的唇吻线会形成节梯状的中断。所以，在唇裂整复术时应将唇吻线标记出来，整复红唇时一定要注意保留裂缘患侧的干性粘膜，使其插入裂缘健侧，恢复干性粘膜正常的宽度。

（六）      鼻及鼻堤的一期整复

唇裂整复术时可同期对鼻畸形进行部分矫正，操作不在骨膜下进行，一般不会影响正常的发育。除鼻翼软骨的松解复位之外，鼻底的整复应尽量修复星状结节和堤状隆起所形成的鼻堤。此外，还要注意鼻前庭皱褶(plica vestibularis)的矫治。

（七）      有关口轮匝肌再造

最大程度地对错位、畸形的口轮匝肌进行复位和重建，使患者唇部不仅在静态，而且在动态时均能达到理想的手术效果。具体方法是在裂隙外侧经裂缘切口锐性分离皮肤与肌肉和粘膜与肌肉，剪断附着在鼻翼、梨状孔外缘的鼻唇束，掀起位于鼻翼基底下方与骨膜紧连的鼻束附着。在裂隙人中侧，靠近皮肤的浅层肌纤维少作剥离，以避免破坏正常的人中嵴、唇峰和人中凹，而与粘膜毗邻的深层肌肉应行较为彻底的分离。在前鼻棘和唇珠位置各形成一个小盲袋，以供患侧肌瓣的缝入。将外侧肌瓣上端，牵向对侧缝合在前鼻棘的盲袋内后，再用手术剪将外侧肌瓣分为上2/3和下1/3两个瓣。下份肌瓣缝入人中侧唇珠部位的盲袋内以恢复唇珠丰满的外形，上份肌瓣与人中侧肌肉端交叉缝合，以恢复患侧中嵴的外形。