（六）鼻腔构音

    发音时的构音点在鼻腔。临床上最常见的是把[gu ]发成[ku]。和[i]，[u]相关的音比较容易出现鼻腔构音。这些病人在临床上最容易明确诊断，其主要方法是在发音时堵住他的鼻孔，就难以发出声音。

   （七）其它异常发音

（一）～（六）除外的异常发音，使有些音难以发清或发准，如把“哥哥”发成“豆豆”，把“带伤”发成“泰山”，把“大路”发成“大刀”等等。

 

第四节  腭咽闭合功能不全的诊断

Diagnose of Velopharyngeal Incompetence

 

腭咽闭合功能在正常语音过程中起着重要的作用。腭咽闭合不全(velopharyngeal incompetence)是指语音活动时，由软腭、悬雍垂、咽侧壁、咽后壁相互运动，共同关闭鼻咽腔的过程不能完成。腭咽闭合不全是腭裂畸形影响正常语音的主要原因。其次是不良代偿习惯，这种不良习惯是机体器官缺陷情况下，后天代偿而形成的。其代偿包括舌体的抬高向上以阻塞腭部裂隙；舌根向下向后以使会厌闭合代偿软腭，控制进入口鼻腔气流；咽部肌肉异常收缩以代偿腭咽闭合不全(图11—2)。                       

腭咽闭合功能是指在发音过程中软腭与咽后壁协调运动，在发某些音时软腭后1/3与咽壁形成广泛而紧密地接触，使口鼻腔完全隔开，以维持语音的共鸣平衡，并在口腔内形成一定的呼吸气流压力。正常的腭咽闭合功能是获得正常语音的先决条件。如果在发音时腭咽闭合功能不全，鼻腔则起到一个额外的共鸣腔，从而影响了所有浊辅音，摩擦音的语音清晰度，形成鼻音化。同时，发音时口鼻腔不能隔开，也不可能在口腔内形成足够的气流压力，造成爆破音、摩擦音的发音困难，还可以导致语音变形，辅音遗漏，声门部的替代音和加重不良语音习惯。

一、 汉语语音清晰度测定法

其方法简单，容易推广。受过一定训练的专业人员或经过多年唇腭裂临床治疗的医护人员，基本能记录和审听他的汉语语音清晰度。特别应该强调的是在记录和审听的同时，必须密切注意被检者的发音动态，有必要时对每个可疑音，可以进行多次慢读。

二、口腔和腭咽部的检查

口腔与腭咽的解剖形态同发音有着极其重要的关系。腭裂的畸形虽然可以通过手术修复，使腭部的解剖形态接近于正常人的腭部外形。但术后的功能是否得以改善或者恢复，这是医生与患者双方目前十分关心的内容。为什么有些腭裂患者术后语音清晰度很高，而有些患者即使在二岁以内接受了腭成形术，但他们的发音仍带有浓重的鼻音。这主要与术后腭咽闭合功能有关。

三、气流气压测定法

能直接测定在呼气时口腔和鼻腔的压力，操作简单，无痛性检查。通过气流气压来测定腭咽闭合功能是一种在临床上较常用的方法。以下是目前国内外在临床上较常用的几种方法。

1．吹气法：又称blowing test。具体检查方法是在一只杯内放入1/3水后，用一根吸管吹气，并计测吹气时间，正常人一般可维持40秒以上，长的可达1分08秒，但在腭咽闭合功能不全的患者往往只能维持在5秒左右。

2．鼻息计（fogged mirror）检查法：用一块特制有刻度的不锈钢板，嘱患者发某些音或测blowing时，平行放置在鼻低部，视其金属板面上雾气的程度。

3．呼吸流量计：1908年Biebent发表了有关鼻腔呼气量的定量测定方面的报道以后，有不少学者在测定仪器上进行一些改进，设法通过呼气流体力学的原理来检测呼气量，呼气压。 

通过气流气压来测定腭咽闭合运动是一种理想的方法。

四、 鼻咽纤维内窥镜检查法

1969年Pigott首先报告了用此法对正常成人腭咽部的动态观察以来，国内外纷纷发表了有关这方面的文章。用鼻咽纤维内窥镜可直接观察腭咽闭合，操作简单，无痛性检查。在临床上常常借助鼻咽纤维镜观察腭咽在发音时的动态，同时可将需要的部分通过摄、录技术将其象作同步记录、保存，供分析和研究用。

五、 软腭造影X线头颅测位片检查法

1987年Scheier报道了X线检查腭部运动以来，这项检查被广泛地运用在临床和科研中。由于在沿用已久的头颅定位片中难以明确分辩软腭和腭咽部之间的解剖形态，因此不少学者提出用此法来检查发音的腭咽闭合功能，尤其对诊断先天性腭咽闭合功能不全时比前者更有效。

六、 X线摄像检查法

随着摄像技术的提高和摄像设备的普及，现在已很少看到X线电影方面有关报道，几乎已被X线摄像所替代。它的最大优点是可以根据连续X线摄像资料，准确地了解舌，软腭等发音器官的运动。但它需要较长时间接受X射线，在画面上难以有统一规格的测定点，欲行定量研究尚有一定的困难。

七、 超声波检查法

1988年日本学者森较详细地报道了用超声波诊断装置来观察腭咽闭合功能方面的研究结果。用此法结合鼻咽纤维镜和腭咽造影片，能多方位观察腭咽部的形态和动态。尤其对观察咽侧壁的活动，是一种较好的检查方法。它的不足之外是必须与其它方法并用，操作者必须经过专业培训。

八、 语图仪检查法

目前国内外所用的语图仪(Sound spectrography)由美国KAY公司制造的产品。语图仪的问世，无疑是对音声医学领域作出了巨大的贡献，它使音声能视觉化。

语图仪是一种既可分析元音，也可以分析辅音的先进仪器设备。语图仪对腭裂语音的代表音声门爆破音的定量研究，有它的独到之处，瞬间的辅音部分不仅显而易见，还能准确进行分析。王国民曾经对腭裂术后有声门爆破音的患者和正常构音者进行了研究。结果显示：正常构音者[ka]的起声时间是44.6msec，声门爆破音患者的值仅17.2msec。

九、 计算机检查法

计算机的应用技术正以前所未有的速度在向各个领域幅射。关于计算机对腭裂患者异常语音的研究性文章远不如对音声学的研究。计算机对异常语音的分析有其独到之外，它不仅能使异常语音视觉化，而且能对不同的异常语音进行迅速和准确地定量，对它的周波数、音压，共振峰，起声时间等等都能进行定量研究，为我们科学地评价异常语音提供客观的理论依据。国内应用在腭裂语音分析的软件还有待于进一步开发。

 

第五节  语音治疗的Team概念

Team Approach of Speech Treatment

 

一、唇腭裂语音治疗的流程

唇腭裂的语音治疗是一个复杂的、多学科参与的治疗过程。包括手术治疗，语音训练，膺复治疗和心理治疗。尽可能较早地为腭裂患儿建立一个正常语音所必需的解剖生理基础是非常重要的。因为，语言交流开始的早期阶段对整个语音发育的影响是很关键的，局部解剖生理的异常多可导致语音发育延迟和形成不良语音习惯。

孩子出生不久便可以“哭”来表达他(她)的意见，这就是人最初的语言。一般正常人的语言发育在14个月以前便可完成，但腭裂患儿的发育相对要迟。因为孩子的语言发育是在听话(印入性语言)、说话(传导性语言)这两者相互影响下，从非语言阶段过渡到学会语言，并逐步完善、丰富起来。而腭裂患儿不仅有言语器官的缺陷，而且还多伴有中耳功能低下，听力障碍。因此腭裂患儿言语和语言的发育就更加困难。这就需要更细致的语音治疗，若不能接受早期的治疗和语音训练，过了18个月以后，就有产生不良语音习惯和永远不能充分发展语音技能的危险。

在患儿语音发育之前，语音病理医师就应给双亲以发音的正确指导并与Team成员一起商议制定适应于患儿语音技能发育的训练计划。应对其双亲说明我们有必要尽量多地与患儿“说话”和玩乐，这种技术性地“说话”不仅可引起患儿的语言兴趣，而且还可在潜移默化中教导患儿语音技巧。4岁之前，语音治疗是不典型的，但并非语音治疗一定要到4岁以后进行，在美国有专门为学龄前儿童甚或幼儿园前患儿设立的语音治疗中心。

唇腭裂患者语音功能的恢复，除了与术后腭咽闭合是否完全有关外，还与讲话时舌和下颌不良代偿习惯有关。前者需要通过再次手术解决，后者则需要语音训练矫正。在手术恢复了完善的腭咽闭合功能之后，许多语音病理医师试图通过训练根除治疗前的语音不良习惯并建立良好的语音模式。他们认为，对于唇腭裂患者，应该有一整套语音训练技术。心理康复对语音治疗也非常重要。唇腭裂患者由于自卑心理多有寡言、孤癖、不愿开口说话和不愿参加社交活动等特点。语音病理医师应协同心理学家对患者的语音—心理障碍进行康复。

二、手术对语音功能恢复的意义

语音的产生是人体呼吸装置、发声装置、控声及共鸣装置的协调运动和相互作用对呼出的气流进行综合处理的结果。气流冲击声带产生微弱的音，控声及共鸣装置使这一音的气流在某一部位受到暂时阻断和赋予不同的共鸣特征，最终形成具有不同音素的语音。腭裂患者由于解剖结构的异常而发生腭咽闭合不全和不良语音代偿习惯，破坏了这一语音基础，终产生语音障碍。

腭裂手术的目的是封闭裂隙，恢复腭部的解剖关系，提供正常语音装置的客观条件。因此，腭裂手术对语音的恢复是最基本和最重要的手段。腭裂手术又分为以封闭裂隙为主的腭成形术(palatoplasty)和以改善腭咽闭合为主的咽成形术(pharyngoplasty)两类。大多数情况下，腭裂患者仅需接受腭成形术，但有些病例，需两类手术共同使用，才能达到恢复腭部的解剖形态和生理功能的目的。

三、语音病理学家的作用

语音障碍的诊断与治疗是唇腭裂序列治疗中的一项关键性内容，在Team成员中，语音病理学家有着举足轻重的地位。主要任务是：

1．对唇腭裂患儿进行有关语音问题的全面的常规检查。

2．针对唇腭裂患儿特有的发音缺陷，语音障碍等问题，与其他TEAM成员一起尽早地制定治疗方案。

3．指导患儿进行早期的语音训练，方法与效果随同病历记录存档。

4．对患者语音的检查、评估、诊断、治疗等全面监测。

语音的常规检查包括11项内容，完成这些项目的检查大约需要5～15分钟：

1. 发浊辅音时的鼻音变化。

2. 说话时各音节的过度鼻音。

3. 鼻部和面部出现的代偿性面容。

（以上三点是由于腭咽闭合功能不全所导致的非正常发音和发育。）

4. 过度鼻音的变化对评估是否需要行咽瓣手术或语音辅助器有重要意义。

5. 是否有语音混浊。

6. 气流(呼气和吸气)问题引起的语音障碍。

7. 特征性的声音嘶哑。

8. 义齿修复或咬合紊乱引起的语音异常。

9. 由于听力障碍所引起的问题。

10. 鉴别中枢性的和解剖结构性的语言发育延迟。

11. 普通非裂性发音混浊也可严重地影响语音，如果存在这一症状，应予鉴别，这是对在唇腭裂治疗组中工作的语音病理医师较高的要求。

评估语音病理医师实际工作水平的最好标准是临时判断能力。通过以上一系列项目的检查，应该可以判定：①是否存在腭咽闭合不全。②是否需要功能性的语音治疗。③是否存在牙源性的发音紊乱。④是否有必要在2～3岁时直接进行语音治疗。

 

第六节  语音治疗前的检查

Examination Before Speech Traning

 

一、        腭裂术后语音治疗前检查的意义

腭裂是口腔颌面外科常见的一种先天性发育畸形，严重影响腭裂患儿的进食和语音功能。随着医学的发展，目前在先进发达的国家对唇腭裂的治疗已形成了一个包括整形外科专家、口腔颌面外科专家以及语音病理学专家等在内的系统治疗体系。对于先天性腭裂的治疗，首先是手术治疗，封闭腭部裂隙，恢复移位的解剖结构，有效地重建腭咽闭合功能，为改善语音创造条件；第二步是进行语音康复训练，恢复正常的语音功能。随着人们生活水平的提高，要求提高人口素质，提高人的生存质量，已越来越被人们所重视，因此腭裂患儿术后语音康复训练的研究，以成为我们口腔医务人员需要迫切解决的新课题。当手术关闭了腭部裂隙、纠正了腭咽闭合不全，形成了正常发音所需的生理条件后，患儿存在不同程度语音障碍，需进行语音训练治疗，而语音训练方式需根据发音器官存在的问题来决定，我们只有全面检查腭裂患儿手术后的一般情况包括听力、智力、腭部情况等和发音异常的原因评估其语音功能的好坏，为进行针对性语音训练治疗提供临床和理论依据，才能采取有效的语音训练方法和取得理想的语音康复训练效果。所以，腭裂手术后的患儿在进行语音康复训练之前必须得作语音训练前的检查。

二、腭裂术后语音治疗前检查的内容

语音训练前检查主要包括一般检查和特殊检查二个方面的内容。

一般检查：①智力检查：通过特定的仪器和方法检查患儿是否存在智力障碍，是否属正常智能，排除先天性愚型儿和智力障碍的患儿。②听力检查：患儿的听力功能与其语音功能存在着密切的关系，听力功能障碍严重影响其语音功能的发挥。因此，我们必须通过听力检测器来测定患儿双耳的听力功能，排除其功能障碍而造成的语音影响。③直视下观察腭部伤口的愈合情况，有无穿孔、瘢痕情况和鼻腔间隙的大小等，这些方面与其语音的清晰性存在着密切的关系。④直观下观察软腭的运动情况，如发“a”音时的软腭活动度以及腭咽闭合情况。⑤下颌、上下唇和舌的运动功能检查：下颌、唇和舌的运动是发音的重要环节，观察患者发[i]音时是否有下颌前伸的不良习惯；嘱有唇腭裂的患者，作唇向两侧及前后方向运动，面容是否有直接影响发音的音素；通过伸舌及舌的上下和左右运动来判断舌尖形态和舌系带的长度等，判断影响语音功能恢复的附加因素。

特殊检查：①语音清晰度的测定：a.用腭裂语音字表测定，让患儿拼读字表中共30个字，3个为一组，计其语音清晰度的百分数。b.用汉语拼音字母测定，让患儿拼读上海翻译出版社出版的儿童学拼音教材中的字母表，了解其基础发音，记录出元音情况和辅音发音情况。c.进行语音训练前后的发音录音（表11－1）。②测量腭咽间隙的前后径距离：患儿在语音训练前朗读声学领域里常用的语音清晰度字表，然后拍头颅侧位鼻咽腔涂钡X线片（静止及发[i]音位），再在X线片上测定出软腭到咽后壁的最短距离。③腭咽闭合功能的空气动力学测定：选用腭咽闭合功能测定仪、血压计改制的腭咽闭合功能测定器和特制瓶进行测定，每种设备测3次，取其平均值计算鼻漏气率。④鼻咽纤维镜检查：利用鼻咽纤维镜来观察腭裂患儿术后的腭咽闭合情况和发育器官各部位运动的协调状况。⑤头颅侧位X线片和动态录像检查：测量观察腭裂患儿术后发音时咽腔大小变化和腭咽闭合情况以及软腭位置的特点，从而进行相关性分析。

第七节 语音障碍的治疗

Psychological Factors Influencing Children Speech Treatment

 

语音训练是语音障碍治疗的最关键内容，也是最困难的内容。在语音训练期间，医患双方均应树立信心，克服困难，循序渐进，持之以恒。学龄前的小年龄组主要通过促进语音发育，提高腭咽闭合功能的训练，诱导正确的构音等等。家长应该尽量用一些能吸引幼儿注意力的语言，反复让自己的小孩进行认真模仿练习，从简单的发声→单音→词→短句进行反复操练，注意循序渐进，切勿操之过急。

诱导正确构音或称“语音训练”必须在医院或有相应设施的治疗室，由专业从事语音病理学者承担。应该特别强调的是在进行语音训练前，首先必须明确有无腭咽闭合功能不全的存在，只有在改善腭咽闭合功能后才能进行有效的语音训练。不然所进行的语音治疗效果则甚微。

治疗异常语音所需要维持的时间，难以一概而论，因为它和语音障碍的种类，程度以及配合情况和训练方法等因素有着密切的关系。

一、语音不良习惯矫正训练

腭裂患儿到了应该说话的年龄，由于发音器官的结构异常，语言条件反射不易建立。在这样一种异常条件下学习发音和说话，患儿很自然地利用鼻孔闭合、舌咽闭合、会厌闭合等不良语音习惯。当经过手术恢复了正常解剖结构之后，这种不良语音习惯常较顽固地存在，矫正起来也比较困难。

二、腭咽闭合功能训练

良好的腭咽闭合功能是正常语音的基本生理条件。理想的腭裂修复术只能给患者一个接近正常的腭咽解剖结构，但由于这种结构是后天再造的，软腭肌功能势必较弱，因此，腭裂术后患者多存在有腭咽闭合不全。腭咽闭合功能的训练一般在术后3～4周开始，具体方法包括局部软腭按摩，以使瘢痕软化；作干呕、打呵欠和高声发“啊”音，以训练软腭的抬高运动；唇、舌和下颌作多方运动，以训练唇、舌和下颌在语音活动中的协调性；口腔内鼓气以训练增加口腔内气压。

三、语音呼气节制训练

腭裂患者常不能象正常人那样较好地控制呼气速度及气流量，这主要是由于长期的不良习惯和腭咽闭合功能尚未完全恢复所造成的。患儿应通过吹蜡烛、吹气球、吹水泡、吹口琴或吹管乐器等方法进行训练。

四、语音技能发育训练

语音是一个复杂的功能系统，语音缺陷的个体差异甚大。不同的患者，发出不清的音素也不尽相同，除解剖畸形特点不同外，还与语音技能的发育缺陷有关。语音病理医师应有针对性地给以技能指导并矫正。

五、语音基本要素的训练

拼音是汉语语音的基本要素，包括拼音字母和单字拼音两个方面的训练。先进行元音的训练，然后再进行辅音的训练。学发辅音时，有些语音病理学家主张根据塞音、鼻音、边音、擦音和塞擦音的顺序，先发塞音，最后学塞擦音。也有语音病理学家认为，学发辅音时，最好按照正常婴儿开始发音的生理次序，即［m］、［b］、［p］、［w］、［h］、［n］、［t］、［d］、［k］、［g］、［ng］、［j］、［ch］、［f］、［l］、［r］、［sh］、［z］、［s］的次序进行训练。