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腭裂语音治疗 第十二章 语音辅助器治疗
时间: 2008年09月08日 来源:本站原创 作者: 佚名

15世纪初,pare首次报告应用金银材料制作腭部阻塞器,由于当时材料与制作工艺的限制,这种阻塞器未能得到广泛的推广应用。1940年,一位年青的美国修复科医生Stearn因患软腭裂,经过多次手术治疗语音仍不理想,在绝望中她决定利用自己的专长为自己做一个artificial velum。经过使用,她出乎意料的发现,这一装置不仅不影响咀嚼和吞咽功能,还可以有效的提高语音的清晰度。从此,这种装置在临床中逐渐被推广使用。后人在材料和工艺制做上进行了不断的改良和提高,并结合软腭的生理活动等进行了完善和改进。

    语音辅助器(speech aid)属阻塞器(obturator)中的一种,又称语音辅助装置(speech appliance or speech aid appliance)。从缺损的部位来看,阻塞器统称为上颌阻塞器。根据恢复缺损的部位不同,可以分为腭阻塞器,包括恢复唇颊沟部位、硬腭部位和软腭部位缺损的阻塞器;咽阻塞器,也有人称作语音球(speech bulb),用于恢复腭咽闭合不全。

腭裂语音辅助器治疗的目的在于是关闭口鼻漏、重建腭咽闭合,最后达到正常发音。手术关闭裂隙,重建腭咽闭合功能是获得正常语音的基础和前提,腭裂术后能达到完全的腭咽闭合的患者平均为66%左右。有学者建议腭裂术后腭咽闭合不全(velo-pharyngeal incompetence,VPI)的患者,可暂时不行Ⅱ期手术或行Ⅱ期手术前后接受暂时性语音辅助器治疗。通过语音辅助器等序列治疗,其腭咽闭合的功能可得到明显改善,甚至30%的患者取出辅助器后VPI已完全改善。因此,这是治疗腭裂术后VPI及建立发音较好的非手术方法。

 

第一节  治疗目的和适应证

当外科手术不能完全关闭间隙,或者外科手术延迟到语音形成期或者发育期之后,一个暂时的语音辅助器能够有助于患者获得可接受的甚至正常的发音。许多腭裂术后的成年人上颌骨发育不足,辅助器附加托牙能够起到调整上唇和口鼻结构,使得患者能够恢复到正常发音、正常饮食和正常外形。

一、语音辅助器的治疗目的

1.使腭咽闭合恢复正常,以获得清晰的语音。腭裂修复术后有相当部分患者依然存在腭咽闭合不全,语音表现为特征性的过度鼻音(hypernasality)、鼻漏气之外,常常伴有不良发音习惯、代偿性语音。这类患者如果尚不适合进行二次咽成形术矫正腭咽闭合不全,或者考虑到手术效果可能不理想,可采用暂时性的或永久性的语音辅助器。放置于咽腔内腭咽闭合平面的发音球可人为地缩窄咽腔,使发音时达到腭咽闭合,从而达到改善语音的目的。尽管语音辅助器设计的目的是能够覆盖腭裂的裂隙部分,但是,现代的语音辅助器的作用尚不能完全替代软腭的生理运动。有人试图通过铰链和可动装置达到这一目的,结果证实这些装置并不能有效地模仿软腭部肌纤维的腭咽瓣运动。相反,在辅助器的后部制作一个不动的延伸体,位于鼻咽腔的上部,通过控制其外形和大小,在咽部肌肉的协助下,能够很好地起到充当鼻咽腔半阻塞的作用。

2.使用修复体恢复口鼻腔的正常解剖分隔,恢复鼻咽的开闭功能以完成正常的腭咽运动,改善语音功能及咀嚼、吞咽功能。

    二、语音辅助器的适应证

    1.早期婴儿喂养困难的治疗前患者。

    2.因全身疾患有腭裂手术禁忌证的患者。

    3.硬软腭裂隙较宽手术无法修复或手术失失败并缺乏足够的组织再行修复者。

    4.已行手术治疗仍存在腭咽闭合功能不全者。

    5.用于改善颌弓的括弓治疗。

6.用作外科夹板等。

 

第二节  语音辅助器的结构与分类

语音辅助器是腭咽阻塞器中的一种类型,其结构与分类是根据各自不同的辅助功能所决定的。这些功能包括腭瘘的阻塞,软腭的上抬,以及腭咽口的关闭等。

一、语音辅助器基本结构

完善的语音辅助器主要由下述三部分组成,但腭阻塞器不包括尾部和连接体。

    1.体部(body portion):体部依靠卡环固位于上牙弓上的天然牙,覆盖整个硬腭部,任何硬腭部的裂隙或穿孔都能够通过体部完全阻塞和修复。在上颌硬腭部的腭托,形态上类似于一般的局部义齿或上颌总义齿。

    2.尾部(tailpiece section):尾部是一个悬挂在鼻咽部的发音球,它通过体部后置的狭窄延伸体连结,通常在鼻咽腔的位置较高,其形状和大小因每个患者的解剖形态和生理特点而异,以保证呼吸时能够使气流自由通过,在发音时则起到阻塞气道的作用。与语音球起作用的主要肌肉为鼻咽部外侧壁肌肉的内侧运动(收缩运动),咽缩肌、扩约肌群、咽鼓管咽肌的运动等,其在发音时维持语音球的稳定。

3.连接体:连接体部和尾部的中间部分。一般采用固定式,由于活动式较难制做,目前很少使用。

二、语音辅助器的类型

(一)腭阻塞器(palatal obturators)

    1.适应证  腭裂患者的硬腭和软腭部有口鼻瘘,而手术未能修复或术后复发的,需要制做上颌阻塞器修复体,使患者的口腔和鼻腔分隔开,以建立正常的生理结构和功能。当存在口鼻漏的患者吞咽时,食物和液体在口腔内压的作用下,容易进入鼻腔并产生不适感。鼻粘膜由于经常的受到刺激,也会产生粘膜肥大,鼻分泌物增加。口鼻瘘还可以导致鼻漏气和过高鼻音。

    2.处理原则  针对腭裂口鼻漏的不同部位和程度,有不同的处理原则。如有液体和气流从唇颊沟的口鼻瘘处溢出,可简单地制做唇颊沟部阻塞器,使其得到控制。如为小的硬腭瘘,也可采用这种修复方法,即制做有阻塞器的上颌装置,伸进腭瘘处3~5mm,起到分隔口鼻腔的作用。对于腭裂修补手术后仍遗留有更大穿孔的患者,需要更多的修复处理。阻塞器不宜进入缺损腔过多,以免增加修复体的重量,不便于摘戴和避免产生对缺损腔的刺激。

    3.取模时的注意事项  ①取模时要空腹,可以要求患者在进食之前取模,以避免产生呕吐。特别是在硬软腭交界处取模时,有严重恶心呕吐反应者,可采用药物局部喷涂麻醉。②取模前在穿孔的部位填塞带有线的蝶形纱布或油纱布,以免水胶体印模材料进入缺损腔内形成倒凹导致取模困难。③托盘的选取要合适。取模时,水胶体印模材料印模材料不宜过多,以免取出印模时,大块的印模材料残留在裂隙区的倒凹内,取出的模型不完整或脱位困难。如果要利用缺损腔的倒凹固位,则可使用弹性印模材料,最好用硅橡胶印模材料,取闭口时加衬印模。硅橡胶可伸入缺损腔内4~5mm,从而取出一些倒凹,可以起到加强固位的作用。

(二)咽阻塞器

1.适应证  腭裂治疗的目的是关闭裂隙,重建腭咽闭合,最终达到正常的发音,完善的腭咽闭合功能是获得清晰的语音的前提。故对腭裂术后腭咽闭合不全的患者,应当采取进一步的手段来重建腭咽结构,恢复正常的的腭咽功能。咽阻塞器是在阻塞器的基础上增加了辅助发音装置的特殊阻塞器,又称语音球(speech ball or speech bulb)。

2.咽阻塞器的基本类型

(1)固定式(fixed or immobile type):固定式S-A的腭咽部分不能活动,在静止与发音时都保持在同一位置,腭塞的形状呈椭圆形或不规则形,由于制做容易又能反复修改,以及在发音时和腭部有良好的面接触等优点,因此,固定式S-A是目前国际上最为普及的一种S-A。咽阻塞器的尾部一般为塑料制成,但也有采用硫化硅橡胶,经过热处理后用剪刀休整多余的边缘即可,如有不合适之处,尚可修改或用室温硫化硅橡胶在口内直接添加,不能使用常规打磨。国内郝成群等在由塑料制成的尾部再包上一层软的硅橡胶,以使患者感觉更加舒适。

(2)活动式(movable or hinge type):这是根据人体的软腭活动的生理特点而设计的的一种S-A,其软腭部和硬腭部的连接体为活动的连接,一般有两种连接方法,一种是通过弹簧连接,由于患者使用极不舒适,清洗困难,目前已很少使用。另一种为铰链式(hinge type),在发音和吞咽的动作时,S-A的尾部能正常的随软腭运动而运动,但限于目前的水平,在制做上极为困难,加之尾部容易损坏,口内的自洁作用欠佳等缺点,故临床上也很少被应用。

(3)管式(meatur type):为固定式的改良型,尾部呈上下管状形,一部分直接伸向鼻咽部,不与咽后壁接触,管式S-A适于腭裂术前的病例。其不足之处在于鼻腔的分泌物容易直接通过管腔进入口内。这种阻塞器在减小腭咽腔时,能够使患者的重鼻音减低到正常的程度,但过甚则容易产生鼻音不足,因此在制做时要注意保留一定的通气道,使患者仍能够舒适地进行鼻呼吸。

(4)软腭上抬器(palatal lifting prosthesis):软腭上抬器的原理在于通过矫治器,将软腭抬高到一个能够正常收缩的位置,使腭咽腔变窄,从而减少重鼻音和鼻漏气,并增加口腔对发辅音的的压力,以改变语言效果,同时,矫治器对软腭部的肌肉有柔和的刺激作用,防止其废用性萎缩。软腭上抬器与一般的S-A构造不同,其尾部(咽塞)不延续到腭咽部,而是被放置在软腭表面,软腭上抬器的形状和面积取决于软腭和咽后壁的距离,它的主要作用在于发音时上抬软腭,增强腭咽闭合功能。软腭上抬器本身不能改变语音,而只是一种助语器,因此必须结合语音训练才能获得良好效果。在进行语音训练后,需要对矫治器做阶段性的评价和修改。当软腭功能改进后,语音辅助器应逐步取消。如摘除语音辅助器后,软腭功能下降,则语音辅助器应作为改善语音的永久性装置。

 

第三节  语音辅助器对语音的影响

腭裂患者的发音给他人的主观印象常常表现为鼻音过多,其原因在于过多的鼻腔共鸣。语音辅助器能够消除过多的鼻音症状,而且经过对语音球的精细调节,也能够消除鼻漏气引起的辅音不清,但不能够纠正病人本身所养成的代偿性不良语音习惯。加大语音球的体积能够改变语音质量,减少鼻腔的共鸣,形成过低鼻音(hyponasality),精细的调整能够形成理想的音质。此外,由于爆破音需要瞬间空气通过鼻腔形成冲击力,因此,语音辅助器还可以有助于消除爆破音([b]、[p]、[f]、[s]、[ch]、[j])的变音。如果语音球的大小能够调整到患者能够发出清晰的[p]、持续的[f]和[s]而不出现鼻漏气、能够产生[m]鼻音等,即可表明已调节到最佳大小。([s]音检验鼻漏气比[f]更有效,但如果患者不能正确的发[s]音则应改用后者进行检验)。

 

第四节  并发症和注意事项

语音辅助器本身存在一定的弊病,如果应用不恰当也可发生一些并发症。不适当的语音辅助器能够导致以下问题:

    1.佩戴后仍不能够进行清晰的发音  腭裂患者的发音不清晰常常是由于功能性或习惯性因素引起的。Bzoch发现腭裂儿童用喉和咽发音很典型,而正常儿童则不出现这种情况。使用辅助器后,患者可能需要经过一段不清晰发音的时间,然后才能逐渐适应,这些需要向患者及其家属解释清楚。

    2.可能不利于口腔健康  由于辅助器比一般的牙修复体要大,而且形态不规则,而且多由年龄较小的患者佩戴,因此,需要在父母的监督下养成良好的刷牙习惯。

    3.防碍鼻咽部分泌物的引流,从而引起耳部并发症  有时由于发音球过大,或者由于患者对语音球过敏或由于磨擦引起周围粘膜肿胀,有时由于肌肉对抗语音球而出现对抗肌肉的明显增粗,任何一种情况都能导致鼻咽腔的空气阻塞,这可能引起口呼吸习惯或者耳部的并发症。这种情况可以通过调整语音球的大小而消除,应当经常的采取语音测试来复查语音球是否适当,尤其是在生长期期间。

    4.不利于上颌牙列的维持和稳定  如果语音辅助器未能适当的保持和调节,可能会影响颌骨发育。由于腭、咽部的肌肉运动产生间断的压力,还可能影响到咬合关系。

    5.成为口呼吸不良习惯的诱导因素  Minsley等观测了戴入语音辅助器对鼻咽部横断面面积的影响,结果发现,语音辅助器能够明显减小鼻咽部的通气量,有50%的患者戴用语音辅助器后导致开口式呼吸。因此,语音辅助器的设计在考虑改善语音的同时,要注意对呼吸的影响。

    在语音辅助器的临床应用中,应当强调以下几个方面:

    1.语音辅助器的结构设计是非常重要的,既要在戴用时发挥功能,达到治疗的目的,又要对组织无损伤,还要较坚固耐用,并便于修改。

    2.制取功能性印模是获得语音辅助器成功的基本条件,取印模时应当注意安全操作,可分次分段取印模。

    3.语音辅助器戴入后,患者感觉要舒适,不能对呼吸、发音、咀嚼及吞咽活动有干扰,因此,修复体决不能压在任何组织上而限制或妨碍其活动,修复体最好能伴随腭咽组织在功能状态下快速活动,同时,腭阻塞部的体积比咽腔略小些,这样,患者平静呼吸时,空气能自由通过鼻腔,说话时及吞咽时,腭咽部的收缩可完成腭咽闭合,使语音功能正常。

    4.通过语音辅助器来改善语音,很大程度上依赖于患者克服不良习惯的主观性和合作程度,这些习惯是可以通过后天学习养成及儿童期进行巩固来完成。因此,经过语音治疗师的指导效果会更加显著。

 

 
 


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