鼻腔的主要功能包括嗅觉以及过滤、加热并湿化呼吸气流。正常情况下鼻腔对呼吸气流的阻力起着一定的动态调节作用。但在唇腭裂状态下及唇腭裂修复术后，均可因鼻内外的畸形而使鼻腔气道的阻力发生改变，鼻呼吸功能可能受到严重影响。临床研究表明，约80％的唇腭裂病人因鼻腔气流阻力增加而表现为不同程度的口呼吸等异常呼吸模式。呼吸气流动力学的研究结果证实，唇腭裂病人的鼻腔通气道较正常人缩窄25％，气流阻力较正常人增高20～30％。正常人中80～100％为鼻呼吸者，而唇腭裂病人中只有19％为鼻呼吸者。目前认为，除腺样体增生及咽后壁瓣等因素外，唇腭裂病人的外鼻畸形、鼻甲增生及鼻中隔畸形也是造成呼吸方式异常的重要因素。

一、外鼻畸形

唇腭裂病人最常见的外鼻畸形是因鼻外下软骨向后下移位或因鼻前庭外侧的软组织及皮肤过多而引起的鼻翼塌陷。另外方法及操作技巧有关的患侧鼻孔过小及鼻翼上部皱褶等也可影响鼻腔气道的通畅性。因此，在临床整复鼻畸形时除注意鼻的外观外，还应注意恢复和保持鼻腔气道的通畅。

二、鼻中隔畸形

鼻中隔由前颌骨嵴、鼻中隔软骨、犁骨及筛骨垂直板共同组成。鼻中隔的畸形可分为四个类型，其中I～III型多与单侧唇腭裂有关，IV型多与双侧唇腭裂有关。

1．I型鼻中隔畸形的特征：①前鼻嵴向健侧偏斜。②鼻中隔软骨的腹侧向健侧偏斜。③鼻中隔软骨的下部突向健侧鼻腔。④鼻中隔软骨的上部呈弓状突向患侧鼻腔。

2．II型鼻中隔畸形的特征：①前鼻嵴向健侧偏斜。②鼻中隔软骨的腹侧向健侧偏斜。③鼻中隔软骨的上部呈弓状突向患侧鼻腔。

3．III型鼻中隔畸形的特征：①前鼻嵴向健侧偏斜。②鼻中隔软骨的下缘向患侧偏斜（与I、II型相反）。

4．IV型鼻中隔畸形的特征：①整个鼻中隔软骨、筛骨垂直板和犁骨呈弓状突向一侧鼻腔。②鼻中隔软骨的下部无偏斜。

三、鼻甲畸形

鼻腔两侧各有上、中、下三个鼻甲，其主要作用是调节鼻腔气流阻力，其中下鼻甲的作用最为重要。临床上鼻甲增生常发生在鼻中隔与鼻腔外壁间距离较大的一侧。即在I、II型鼻中隔畸形的唇腭裂患者鼻甲增生发生在患侧，III型鼻中隔畸形的唇腭裂患者鼻甲增生发生在健侧，IV型鼻中隔畸形的唇腭裂患者鼻甲增生发生在鼻中隔凹陷的一侧。

鼻腔通气道畸形的诊断，临床上一般是根据病人的主观感觉和鼻腔内窥镜。还可通过断层X线检查，鼻腔气流压力计检查等帮助诊断。鼻腔通气道畸形的诊断一经成立，原则上应该采取外科手术治疗。

附1．鼻中隔成形术

鼻中隔成形术可与矫正外鼻畸形的鼻成形术同时进行。手术同时也可进行一些辅助治疗，如鼻甲部分切除或冷冻术。手术时可根据病人的年龄选择局麻或全麻。在距鼻中隔软骨腹侧缘的1mm处做粘软骨膜切口，分离、形成隧道，在前颌骨嵴与软骨交界处分离切断交叉纤维，分离鼻中隔后部、犁骨及筛骨垂直板的粘软骨膜和粘骨膜，将鼻中隔软骨的下缘与前鼻棘和前颌骨嵴与犁骨分离、切除造成阻塞的鼻中隔软骨下缘和偏斜前颌骨嵴翼部。犁骨及筛骨垂直板偏斜明显时也应在直视下部分切除。注意不要切透对侧的粘软骨膜。在鼻中隔上应自前向后作贯穿性缝合以使其能稳固就位。

附2. 鼻甲成形术

鼻甲成形术可与鼻中隔成形术同期进行手术时可先将下鼻甲推向内侧达到良好暴露，然后沿鼻甲下缘和前缘切开粘骨膜达骨面。用分离箭自骨性鼻甲的表面由内向外侧剥离粘骨膜。去除造成阻塞的骨性鼻甲，修整表面的粘膜并缝合。术后鼻腔填塞油纱条，24小时后去除。

 

第五节  唇腭裂患者的腺样体和扁桃体问题

Problems Associated with Tonsil and adenoids in Cleft Lip and Palate

 

腺样体和扁桃体分别位于鼻咽腔及口咽腔的两个淋巴样组织。对其生理功能与作用特点尚有不同观点。但一般认为这些淋巴组织是机体最前沿的肪御结构。在有细菌及其它病原体从鼻腔或口腔侵入时，这些组织会产生明显的炎症反应，出现局部淋巴细胞的大增生并使其体积明显增大，急性期还可能出现化脓性改变。急性炎症消退后仍可遗留有局部组织增生。长期反复的炎症刺激可使腺样体及扁桃体明显增大，从而对患者的呼吸及语音功能产生不良影响。

腺样体及扁桃体的发育特征与身体其它淋巴组织相似。其在出生后随年龄的增长而逐渐增大，约在10～12岁时达到高峰，15岁后则开始逐渐萎缩。临床研究结果表明唇腭裂病人的腺样体及扁桃体增生较正常儿童更为显著，且其出现的时期正是唇腭裂患儿进行手术、正畸及语音治疗的阶段，故其可能对患儿的治疗过程及方法选择产生一定影响。尤其是腺样体的存在与否及其大小、形态、位置等可与患儿的语音功能、呼吸功能和面部发育等产生密切的关系。

一、腺样体的病理增生的影响与治疗

腺样体位于咽后壁的上部，恰在发音时腭咽闭合发生的部位。腺样体广泛的增生可使软腭与咽后壁之间的距离缩小，故其在一般情况下有助于腭咽闭合。对腭裂术后患者来说其意义更为重大。在有腺样体增生时，软腭运动与咽后壁接触的距离缩短，故即使在软腭动度不良的情况下也相对容易形成腭咽闭合。但确切地说这种情况下实际上是由腭腺样体闭合来完成口鼻腔的分隔的，故表面凹凸不平或有深陷的裂隙，则软腭很难与之形成严密的闭合，患儿的语音会受到一定影响。已知腺样体会随着患儿的发育成熟而逐渐萎缩，若患者的软腭运动潜力不良，不能代偿因腺样体萎陷而逐渐增大的腭咽距离，则会发生继发腭咽闭合不全并导致过高鼻音等症状的复发。语音不良证状较明显时应考虑采取进一步的手段如咽成形术来重建患者的腭咽闭合功能。

腺样体增生明显时可影响呼吸功能和中耳健康状况。故临床上常需进行腺样体切除术。手术的目的或是消除腺样体对鼻咽通气道的阻塞改善鼻呼吸功能，或是消除腺样体对咽鼓管的阻塞改善中耳功能。腺样体切除的直接后果是使腭咽间隙突然增大。由于腭裂患者的软腭运动潜力较差，一般不能在较短时间内适应增大的腭咽间隙，故腭咽闭合不全是腭裂病人腺样体切除后一个常见的并发症。目前一般认为应尽量避免对腭裂术后患者行腺样体切除术。若患者呼吸障碍明显或因腺样体反复感染影响全身健康状况而必须手术时则应考虑行腺样体部分切除术。手术时除应注意在咽后壁保留一定的腺样体组织外,还应避免在咽后壁上形成局部的凹陷和隆起。术后咽后壁凹凸不平也是造成腭咽闭合不全的重要原因。

因腺样体增生而引起呼吸障碍正受到临床医师越来越多的重视。腺样体增生的直接后果是使鼻腔通气道的气流阻力增加，使鼻呼吸功能受到影响而迫使患者采取不正常的口呼吸模式。长期的口呼吸可使颌周肌张力平衡受到破坏，并因而使面部发育受到影响。这种病人的面形具有“长面综合征”的典型特征。即面下部过长，下颌后缩等。鼻腔通气道阻力增加的另一个后果是导致睡眠状态下的阻塞性呼吸暂仃，即患者在睡眠时因呼吸道的阻塞而发生呼吸气流的暂仃。轻度的呼吸暂仃可导致日间嗜睡、注意力分散及疲劳等，较严重时可产生紫绀、心律失常等并影响患儿的生长发育潜力。这种情况下应考虑行腺样体切除术以解除通气道的阻塞。但如前所述，腭裂患者腺样体切除术后发生继发腭咽闭合不全的机会较大，术前应进行认真的腭咽功能检查，充分估计到术后可能会发生的变化并准备好相应的处理方案。

二、扁桃体增生的影响与治疗

扁桃体增生也可影响患者的呼吸模式，严重时也可引起呼吸道阻塞。但与腺样体不同的是其对腭咽功能可产生不良影响。通过X线电视或纤维鼻咽镜常可观察到增生的扁桃体向内向上突起，并明显阻碍软腭下部及咽侧壁的发音运动。即使在软腭功能正常的儿童也可能因扁桃体的异常增生而发生腭咽闭合不全。故在临床上证实扁桃体增生是引起呼吸障碍或语音不良的原因时应考虑行扃桃体切除术。

 

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