牙槽突裂（cleft alveolus）的发生是由于胚胎期球状突与上颌突融合障碍所致。临床上可与唇裂并发，但与完全性唇腭裂并发更为常见。在唇腭裂序列治疗中，由牙槽突裂畸形引起的各种问题已受到重视，使牙槽突裂重建成为唇腭裂序列治疗的重要部分。

一、牙槽突裂的临床分类

牙槽突裂可单侧发生，也可双侧同时发生。目前多根据裂隙的程度进行分类。

完全性裂   鼻腔至前腭骨的牙槽突完全裂开使口鼻腔贯通，常见于单侧或双侧完全性唇腭裂。

不完全性裂  鼻底及前庭部位的牙槽突有不同程度的部分裂开或缺损凹陷，但连续性及覆盖粘膜组织完整，口鼻腔不相通，常见于不完全性唇裂患者。

 隐裂（粘膜下裂） 牙槽突线状缺损或凹陷，覆盖粘膜组织完整，口鼻腔不相通，见于不完全性唇裂患者。

二、牙槽突重建的目的

1．   封闭口鼻瘘和前腭裂

2．   重建牙槽突的完整性

3．   提供稳定的上颌骨弓

4．   为支撑唇和鼻底提供一个稳固的支架

三、牙槽突裂植骨的生物学基础

在牙槽突裂植骨应用的最初阶段，治疗目的主要是稳定骨段使上颌骨连成一体，为鼻翼及颌骨畸形的二期整复创造条件，并没有把恢复牙槽嵴承受咀嚼力的功能做为手术治疗的目的。

正常牙槽骨具有其特殊的生物学特性，它允许牙胚及牙在其中正常发育并移动萌出。在生长发育期牙齿的发育和移动非常迅速，并且在整个生命活动过程中牙槽突均保持活跃的改建能力，基本条件是适宜的机械张力和功能刺激促进骨生长防止骨吸收。

唇腭裂患者存在上颌骨和软组织的形态畸形，牙槽骨则具有正常牙槽骨的特点。该生物学基础意味着只要植入与牙槽骨类似的骨组织，牙齿便可在植骨区萌出，并且在正常的咀嚼功能刺激下，可使植骨区的牙槽间隔完全形成并维持应有的高度。

四、牙槽突裂植骨骨源的选择

自1901年Eiselsberg采用带蒂小指骨修复牙槽突裂开始，不同学者就尝试选择不同的骨源及供骨区，经常应用的供骨区包括髂骨、肋骨、颅骨和下颌骨颏区，也有采用异体胚胎骨和生物材料的报道。适宜供区的选择取决于供骨成活和尖牙在植骨区萌出的难易程度。

自体密质骨及松质骨移植均有成活的能力，其成活的难易程度，成活骨细胞数量的多少及植骨后牙齿向植骨区移动及萌出的情况有所不同。

自体密质骨移植早期营养是通过骨内血管、穿通管及内部的毛细血管中的液体供给，该过程非常缓慢，其结果为植入的密质骨细胞死亡，逐渐由受区骨细胞侵入。运用密质骨移植修复牙槽突裂可以稳定上颌骨段，但是由于其再生过程缓慢，如应用于牙槽嵴的缺损修复，不能达到负担牙齿咀嚼功能重建的目的。

自体松质骨移植初期的愈合机制为成骨作用，后期则为植入骨吸收，新骨形成与部分植入骨同化。通常在1周内可看到再血管化，3周内则完全血管化，在骨缺损区迅速愈合，形成与牙槽骨相同的骨结构，与受骨区形成完全性骨结合。牙胚的发育不会因松质骨的植入而受干扰。同时抗感染能力强，优于密质骨移植。

髂骨

髂骨是最早应用作为松质骨移植的供区，并认为是最可靠的供区，因为髂骨有丰富的纯粹松质骨的骨源，其取骨方法也较简便。缺点是幼儿髂嵴部位存在大量软骨，同时术后并发症如疼痛及行动不便也是其不足。就目前临床工作看，髂骨松质骨仍为首选牙槽嵴缺损修复的供骨。

颅骨

20世纪70年代以来，许多学者采用颅骨作为牙槽突裂植骨的骨源。应用颅骨为供区有如下优点：①供区与植骨区在同一部位，取骨方便。②可在短时间内取得尽可能多的松质骨，可较易取出20～30ml。③术后疼痛轻微，不影响功能，瘢痕隐蔽。

通常认为颅骨取骨最好的部位为顶部和枕部，尤以顶部最常用。此处骨密质较厚，松质骨相对较多。

手术方法根据取骨多少按长方形骨块设计先用电钻成排打孔，深度仅穿透外板及皮质骨，见有血液溢出即可。然后用骨凿将外板皮质骨分块取下。用刮匙刮取松质骨，最后将取下的外板层骨密质复位用金属丝结构固定。

颅骨获取的移植骨不是纯粹的松质骨，而且其量也不如髂骨部位多，手术操作安全性比髂骨小是其缺点。

肋骨

与髂骨松质骨移植相比，肋骨的游离移植带有较多的密质骨，植骨后牙齿不向植骨区移动，尖牙阻萌的发生率高，这是肋骨作为供骨修复牙槽突裂的最大缺点。但由于其手术操作易掌握，术后并发症小，特别是早期术后疼痛轻微，仍不时应用于临床。

其他

在临床应用中除采用自体松质以外，目前尚有不少报道采用冻干异体骨脱钙异体骨以及羟基磷灰石、磷酸三钙等生物材料取代自体骨，并取得较为满意的效果。这些材料的应用缩短手术时间，患者免去切取自体骨的不利因素，从而减少了痛苦及并发症的发生。但有些学者认为冻干骨存在创口愈合延迟、骨移植材料部分丧失及使前颌骨不稳定性延长的并发症。羟基磷灰石不能被机体吸收，达不到为牙的移动和重建牙弓提供合适的基质，存在抑制植入区牙胚萌出的可能。寻找具有骨诱导活性的生物可吸收支架材料修复牙槽突裂尚需进一步研究。

五、牙槽突裂植骨的时间选择

（一）      牙槽突裂植骨按手术时间分类

自从牙槽突裂植骨术用以治疗牙槽突裂畸形以来，许多学者在不同年龄段实施手术，根据手术时间及手术是否单独进行将其分为以下两类：一期植骨  手术年龄通常在2岁以内，可分为早期一期植骨和晚期一期植骨。早期一期植骨指手术年龄在6个月以内与唇裂整复术一起进行；晚期一期植骨指手术年龄在6～24个月之间与腭裂或唇腭裂一起进行。二期植骨  二期植骨指在唇腭裂整复术后，牙槽突裂植骨单独进行。根据手术年龄可分为：①早期二期植骨，手术年龄在2～5岁（乳牙列期）。②中期二期植骨，手术年龄在5～15岁（混合牙列期）。③晚期二期植骨，手术年龄在15岁以上（恒牙列期）。

（二）牙槽突裂植骨的最佳时间

牙槽突裂植骨的最佳时间就是最小程度地干扰颌骨生长，最大程度达到植骨所要达到的目的，通过对上颌生长发育的影响、尖牙萌出情况、裂隙关闭的方法进行综合评价。

一期植骨是指在唇裂或唇腭裂整复的同时进行牙槽裂植骨。但有研究结果表明植骨期正是乳切牙开始萌出时，大面积剥离牙龈有损伤恒牙牙胚的危险，牙滤泡的受损不可避免影响上颌骨前段的发育。另有结果表明一期牙槽突裂植骨后，所植入骨的骨量并未随生长而增加，大部分患者显示了骨吸收，在患侧牙槽嵴仍存在裂隙。患侧尖牙并无向植骨区移动并萌出的倾向。上颌骨的进一步生长受到限制，植骨后患者出现前牙反合和面中份凹陷畸形的比例很高，其主要原因为植入骨所形成的骨痂影响了上颌骨生长。现阶段多数学者认为一期植骨并不是成功修复牙槽嵴缺损的正确时间。

二期植骨对颌骨生长发育影响较小，但二期植骨年龄范围较大，不同年龄段的二期植骨对颌面生长发育、尖牙萌出及其术后效果的影响不同。早期二期牙槽突裂植骨手术年龄位于2～5岁之间，同一期植骨一样限制了上颌骨的生长，一般不提倡在此阶段施行手术。晚期二期牙槽突裂植骨从生长发育的角度看，对颌骨发育的干扰最小，但是由于手术在恒牙列建立以后进行，患侧尖牙失去了萌出于正常位置的机会及正畸矫正尖牙位置的最佳时间，同时由于缺乏功能刺激，术后植入骨易被吸收。中期二期牙槽突裂植骨的手术年龄阶段在9～12岁，在此阶段行牙槽突裂植骨术对颌骨的生长发能干扰相对较小，因上颌骨横向及纵向生长迅速阶段发生在6～7岁之间，同时9～12岁年龄段也是尖牙牙根形成及尖牙萌出阶段，此阶段正确的手术操作有可能引导恒尖牙正常萌出，为正畸治疗创造条件。

尖牙萌出前的尖牙牙根形成阶段对于中期二期植骨年龄阶段的手术时间确定起重要作用。众多学者通过临床对比研究认为植骨手术应在尖牙萌出以前进行，尖牙根尖形成1/2～2/3时为手术的最好时机。术后植骨吸收、根外吸收、尖牙滞留等并发症发生率为最低，大部分尖牙可正常萌出，刺激新骨的形成，增加发育不良的牙槽突裂区域的高度，可能通过正畸方法移动尖牙关闭裂隙，对上颌骨生长发育干扰小。

六、牙槽突裂植骨术

(一)术前准备

1．X线检查  了解整体牙齿发育情况、患侧尖牙位置、与邻牙的关系及尖牙牙根发育阶段。了解植骨区唇、腭侧情况，牙胚距植骨区距离、裂隙畸形程度、植骨区乳牙及恒牙的去留，取骨量的估计等。

2．植骨区滞留乳牙、多生牙、畸形牙及错位牙的处理  需同正畸医师讨论，结合临床检查X线片决定有关牙齿的去留。对于需行牙拔除术者至少应在2周以前进行，当距手术时间不足2周时，拔牙术可同植骨术同时进行。

3．改善口腔卫生和牙周情况  术前一周药物含漱、牙周洁治，术前3天开始避免戴用义齿、义托或活动矫治器，为手术提供良好的粘膜组织床，预防术后感染。

4．术前正畸准备  大部分患者无需进行术前正畸，对于双侧唇腭裂或完全性唇牙槽突裂由于切牙过度腭倾使植骨区手术视野达小而影响手术者，需要术前正畸，矫正切牙及前颌骨位置，为手术视野创造条件。

5．术前研究模型记录及拍照。

（二）牙槽突裂植骨受区的手术操作

分单侧牙槽突裂植骨术和双侧牙槽突裂植骨术。手术在全麻下进行，经口腔插管，患者体位为仰头位。
1．单侧牙槽突裂植骨术
（1）切口设计
为关闭牙槽突裂隙和前庭的口鼻瘘口，根据裂隙或瘘口的大小和软组织缺损多少，组织瓣的设计有下列几种类型：
裂隙或瘘口小，软组织基本没有缺损的病例，则在裂隙区沿牙冠周围做一基底在侧上方的三角形龈粘膜瓣即可。在腭面，如有口鼻腔瘘存在则沿裂隙缘设计切口，如只有缝隙存在则不另设计切口。

牙槽突裂植骨术唇颊瓣及腭侧软组织瓣的设计

Hall氏切口设计  口腔前庭面裂隙侧侧方切口始于远中骨段的龈缘，包括足够附着龈向后方止于第一磨牙近中或中央，转折向后上与水平切口呈75°～90°至龈颊沟。水平切口止点，垂直切口高度及对于水平切口的角度取决于是否有口腔前庭瘘的存在以及瘘的大小。裂隙近中唇侧牙龈粘膜瓣始于近中裂隙牙龈缘，并沿牙龈缘至健侧中切牙远中。沿口腔前庭瘘或裂隙缘做切口并将裂隙远中及近中切口连接。腭侧切口设计需根据瘘口大小在裂隙两侧沿腭侧牙龈缘做一至两个牙位的切口。

组织瓣转移的切口设计  裂隙宽，口鼻瘘大，软组织缺损多者，则可在颊沟设计蒂在上方的唇颊粘膜组织瓣，将组织瓣旋转90°，覆盖在移植骨表面，关闭裂隙和瘘口。粘膜组织瓣的宽度稍大于裂隙的宽度，使缝合后切口位于两侧牙槽骨之上，长度等于唇颊沟底至牙槽嵴顶的距离。

牙槽裂一期植骨的切口设计  对于7岁以上腭裂尚未修复的患者可考虑腭裂修复术同牙槽裂植骨术同时进行，应从总体上一起考虑切口设计，前部鼻、腭粘膜连接的设计应与腭裂修复术的切口一致。

（2）植骨

按设计沿裂隙边缘纵行切开两侧粘膜。用骨膜剥离器在粘骨膜瓣与上颌骨间分离，用组织剪或尖刀片对口腔前庭瘘以上的粘膜瓣进行粘膜下分离，再用骨膜剥离器分离上颌骨前内侧和鼻中隔的粘骨膜，在距腭侧5mm左右的部位用组织剪或11#尖刀切断裂隙中连接鼻腔粘膜和腭粘膜的结缔组织。上部粘骨膜推向上，经缝合后形成鼻底，封闭口鼻瘘的鼻侧面。鼻底粘骨膜向下与腭粘膜缝合形成植骨床底。

严密缝合后，将髂骨松质骨剪成碎块，用平镊由后向前放入植骨床，使松质骨填入整个裂隙范围并重建犁状孔边缘。如有多余松质骨，则放在犁状孔缘上面的上方来增加上颌骨的厚度和支撑鼻翼底。尽可能将松质骨填入压紧，植骨过程中应尽量避免用吸引器吸引。

（3）缝合

将翻起的三角形龈粘膜瓣在无张力的情况下覆盖植骨区，然后行褥式缝合。如需要，可将瓣的切口延伸到唇部或向龈颊沟延长，形成龈唇颊粘膜瓣，滑行推进覆盖在移植面，关闭牙槽裂的口腔侧裂隙。牙槽突裂隙宽，口鼻瘘大者，可将唇颊粘膜瓣旋转90°覆盖在移植骨表面。组织瓣的游离端应与腭侧粘骨膜缝合；瓣的两侧与裂隙边缘的牙龈粘膜缝合。在缝合过程中保留所有附着龈，并保证其位置在牙槽嵴顶端。颊粘膜瓣远端所留骨面不需行特殊处理，但应注意松弛切口创面的止血。

手术成功的关键包括：

①切口应沿牙龈缘包括足够的附着龈，切开时手术刀垂直骨面并直至骨面。

②瓣的设计应根据不同情况灵活掌握，最重要的是保证软组织瓣的血液供应，瓣的长与宽比例应合适。

③口鼻瘘或牙槽突裂的鼻侧和口腔侧软组织关闭必须可靠，一定要在无张力下严密缝合。

2．双侧牙槽突裂植骨术

双侧牙槽突裂畸形的特点为前颌骨明显突出，裂隙较大，软组织明显不足，而且前颌突血供来源单一，局部粘膜瓣设计困难，修复难度大。该类患者前颌骨和中线的犁骨与上颌骨外侧骨段两者之间无骨联接，前颌骨呈漂浮状态。术前应行正畸治疗，以排齐上颌切牙，使侧上颌骨段扩展利于前颌后退，手术方式可采取单纯的植骨术。对于遗留的面中份或下颌骨畸形的青年或成年患者，尚可进行附加硬组织的骨骼矫正。

（1）切口设计：双侧牙槽突裂的切口设计基本同单侧牙槽突裂，血运的中断可严重妨碍该骨段的活力的成活。因此切口设计的关键是保证前颌骨粘膜前颌骨段的血运主要来自唇部软组织。

（2）翻瓣、植骨与缝合：腭侧沿裂隙侧由前向后切开直到腭穹窿，根据裂隙大小必要时向两侧延伸切口，作腭部骨膜下分离，使腭粘骨膜瓣在中位无张缝合。唇颊侧翻瓣同单侧牙槽突裂植骨术。前颌突处的粘膜缘仅需加分离，而不必作龈缘封闭。鼻底封闭及植骨床形成同单侧植骨术。将松质骨植入两侧植骨床，切开后骨段的龈缘，剥离其牙槽突表面的牙龈与粘骨膜附着，向前推进与前颌部创缘缝合。如张力过大，垂直切口应作得高一些，采用唇部梯形粘膜瓣进行覆盖。采用正颌外科技术在行牙槽突裂植骨时可一期行上颌骨前移修复，以改善颌骨及咬牙合 关系。在上颌骨前外侧壁采用水平切口，从裂隙边缘达上颌结节处，暴露上颌骨侧壁骨面。从犁状孔边缘至翼上颌联合处，沿此线用一小骨凿从前向后凿开鼻外侧壁骨板至腭骨，再将一弯曲的翼状骨凿置于上颌结节与翼板联合处，将骨性结合凿开。依同法进行对侧手术，形成两后部骨段向下及近中方向移动的低位骨折。将鼻外侧壁和鼻中隔的粘骨膜内翻并缝合，形成植骨床底，并将腭部软组织前移缝合。置定位牙合 导板于上下牙弓上，并将上下颌骨栓结固定。将两侧上颌结节至犁状孔行坚强内固定。在裂隙中放入移植骨，用这些骨来支撑凿骨区隙及提供牙槽突裂区的连续性，同时，在上颌结节与翼板之间放入皮质松质骨块，使上颌骨段固定于前移的位置上。然后将邻近软组织直接缝合。

（三）供骨区的手术操作

髂骨松质骨取骨术，体位准备特点为垫起被取骨侧的髂骨底部，使身体左右方向的平面与手术台呈30°角左右，突起手术侧髂骨，以便于手术操作。

1．切口设计  切口设计包括软组织切口和骨组织切口。软组织切口设计可采用传统髂骨取骨术的软组织切口设计。也可采用改良的软组织切口，该切口设计的优点在于切口方向与皮纹走向一致，术后疤痕及收缩轻微；最小程度的皮肤切口即可得到所需的手术视野，其切口长度可由2.0cm至8.0cm，主要取决于取骨量；与骨切口方向不同，减小软组织切口张力，防止术后伤口裂开。切开皮肤后，在皮下深筋膜层，肌表面做广泛分离，直到充分暴露取骨区视野。附着于髂嵴的肌肉组织可不必进行特殊分离，而同骨切口一同切开。骨切口设计采取髂嵴上H型开窗术，以保持髂嵴的外形和完整性。开窗时使骨瓣两侧与髂嵴相连，暴露松质骨。

2．松质骨取出  可用小弯骨凿或大号牙挺，用手施力挖出块状松质骨。在取骨过程中注意保留两侧骨密质，沿髂骨的弯度走行，避免用力过大，使器械内穿骨密质损伤肌肉引起出血或进入盆腔。取出的松质骨用生理盐水纱布包好。

3．关闭伤口  检查植骨区是否有活动性出血，骨腔内出血可采用适量骨蜡进行止血。充分止血后，用0号或1号肠线将髂嵴复位缝合，并分层缝合肌层、皮下及皮肤，加压包扎3天。

在取骨过程中应注意：①颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更迅速血管化，因此取骨时应采用器械刮取松质骨，呈颗粒状移植，但颗粒不宜过小，以防止吸收。②为保持细胞活力，消除由于外科技术的损伤，在获取移植骨时要避免器械产生的热能伤，已取得的骨颗粒应储存在盐水容器中，或用盐水浸泡的纱布内，以免脱水。

（四）术后处理

1．预防继发感染，术后应用漱口水漱口，每日由护理人员行1～2次口内清洁以保持口腔清洁，常规给予抗生素3～5天。

2．术后24小时后可进流食，3天后可进半流食，一般在2周左右可恢复到正常饮食。

3．鼓励病人早期活动，无特殊情况术7天可出院，髂骨区术后1周拆线，口内伤口术后2周拆线。

4．术后3周、3个月、6个月及1年应拍摄上颌前部咬合片了解植入骨结构形成情况及牙槽嵴高度变化。