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唇腭裂的外科治疗-腭裂的修复
时间: 2008年09月08日 来源:本站原创 作者: 佚名

一  应用解剖

腭部前至切牙孔或切牙乳头,向后经硬腭、软腭达腭垂。切牙孔前的结构包括牙槽嵴、上唇和鼻尖,统称为腭前结构(prepalatal structures),或原发性腭(primary palate),切牙孔是分界点。切牙孔以后的结构称为腭或继发性腭结构(secondary palatal structures)。

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上颌骨是成对的,在正常情况下,腭部中线互相融合,前与切牙孔融合;向后延伸达两腭骨;上面形成前部容纳鼻中隔软骨,后部容纳犁骨的骨性沟。前颌骨位于切牙管前正中。前颌骨包括鼻嵴和4个切牙。腭骨位于硬腭的后缘,每侧均含有腭大孔和腭小孔,其内含有供应腭部的血管和来自三叉神经第二支的感觉神经。血管和感觉神经也经门齿孔穿出。

蝶骨的翼内板与腭骨相连,从蝶骨翼突伸出翼钩(pterygoid hamulus)。翼钩被作为腭帆张肌的一个滑轮。

腭部的肌肉是成对的,而且被分成为主要发音的肌肉和主要吞咽的肌肉。然而,这些功能有时有重叠。腭帆提肌是说话获得腭咽闭合中最重要和最为活跃的肌肉,但他的功能通常需有咽上缩肌和腭咽肌的参与。在吞咽时,腭帆张肌收缩,而腭帆提肌只有少许收缩以使腭咽闭合。在呕吐时,腭帆提肌和咽上缩肌强力的收缩在环椎弓前咽后上形成一个明显的突起或嵴——派氏嵴或垫(腺样体垫)。

正常说话时,腭咽闭合主要由腭帆提肌、咽上缩肌及腭咽肌小范围的收缩而获得。实事上,扁桃体肌收缩时使软腭的中央部分增厚,增加提肌收缩部位的厚度以帮助腭咽闭合,该部位被称为提肌隆突(Levator eminence)。在打呵欠时,腭肌肉的收缩使腭部运动,咽鼓管咽口开放,使中耳获得相等的气压。

一般认为,扁桃体肌在说话、吞咽或任何其他活动中功能极少。然而,Croft(1978年)观察了在扁桃体缺失或无收缩能力的患者有腭咽闭合不全,在用鼻内窥镜观察时,这种缺损表现为在提肌隆突的位置出现一个切迹或深沟。

腭帆提肌起于颞骨表面及外耳道软骨的内侧壁,止于软腭的腭中缝。神经支配来自咽丛(Pharyngeal Plexus)。当活动时,它们作为一悬带牵拉软腭的中后部向上向后与派氏垫密切接触。腭帆提肌的血液供应及神经支配来自于外侧,所以,在行软腭修复时内侧部分能被游离而对功能无影响。

腭咽肌在软腭的后缘向外、向下及后延伸而进入咽腭弓。虽然它们不是很强的肌肉,它们与腭帆提肌协同收缩以帮助后提腭部。腭帆张肌起于翼内板基部、蝶骨嵴角和外耳道软骨外侧壁,它绕翼钩附着于与腭骨外侧面有少许附着的软腭前正中缝。他们拉前腭使舌有一个坚硬面以对抗压食团进入咽部的力量。由于是吞咽肌肉,且由三叉神经支配。

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舌腭肌由软腭后缘进入咽前柱再进入舌中,当在吞咽时使舌的中份提起。

咽上缩肌可有几个不同方向的收缩,向上,咽侧壁向内侧运动有或无咽后壁的运动而使腭咽闭合。另外,后壁肌肉收缩能使咽后壁向前运动。在有些腭咽闭合不全的形式中,可以见到像搁板样突起,尤其可见于未修复的腭裂或已修复的太短的腭裂患儿中。

Skolnick注意到咽侧壁最大移动平面正常个体在位置和运动的量上有着很大的差异。在正常人,移动的位置较高,而一般是在派氏垫平面之下,运动量并不大。在腭闭合不全的患者,咽侧壁的内向运动可增加以补偿软腭的运动不足,因此,咽侧壁的运动量加大,而软腭的运动量比正常人少。

从软腭解剖和功能方面描述,腺样垫是腭咽闭合的一个整体部分。当在青春期前腺样组织萎缩时,软腭移动的量就会适当地增加。相反,腭扁桃体在腭咽闭合中实际上没有作用,在肥大的情况下,他偶然可以突入到腭咽部而干扰腭咽闭合。已被证实,扁桃体摘除对腭部的功能影响可能很小;在已修复或粘膜下裂的儿童,扁桃体摘除能导致严重的腭咽闭合不全。在正常的个体中,当腺样垫萎缩时,腭的运动增加以补偿和维持腭咽闭合;当经过适当修复而无腭咽合不全的腭裂患儿,腺样垫萎缩时就会有腭咽闭合不全,但可增加腭部的运动以补偿萎缩的扁桃体可使腭部获得满意的腭咽闭合;当腺样垫消失时,其他的代偿性移动就不足以补偿其功能了。

在有腭裂的儿童中,硬软腭的裂隙在范围及宽度上有着极大的变化。有时,缺损只是一个狭的缝隙,通常他是一个马蹄形状,在妊娠早期整个舌可被放入裂隙中。在这种情况下,软腭和腭架中组织的量通常不足,有些腭裂患者在手术前沿软腭边缘有相当多的瘢痕而且腭垂被拉向前而移位。在检查中,应该注意扁桃体是否接触在腺样垫前的咽部?软腭是否短?他是否全然与腺样垫无接触?这些发现对评价功能恢复的程度是有帮助的。

在腭裂患儿中看见最重要的解剖改变是腭帆提肌的定向力障碍。在正常人,肌肉呈横向集聚于中线,他们附着于软腭的中1/3处。然而,在有腭裂的儿童,肌肉纵向排列以代替横向排列,而且附着于腭骨后缘靠裂隙处和沿骨性裂隙排列。

在粘膜下裂的患者中,除了明显的腭垂分叉外,腭帆提肌的异常方向可表现为一个斜嵴,在两个异常肌肉之间的粘膜通常薄而表现为透明带状。在某些情况下,骨性腭的后部也有一个裂隙。在此能摸到一个小结节,实际上,在骨性腭的后缘可触摸到一个切迹。那么,粘膜下腭裂可包含腭垂裂、腭帆提肌移位、透明带和硬腭后缘的裂隙,除此外还有腭的前后径减小和伴有腭咽闭合不全。

二  腭裂的分类

在国外已提出了多种分类,但被大多数临床外科医师所接受的仅有其中的几种。在国内常采用的分类多为Veau(1931年)提出的分类法,他将腭裂根据裂隙的部位和形态分为如下4类:

(一)     软腭裂(cleft of the soft palate)

仅软腭裂开,有时只限于腭垂。不分左右,一般不伴发唇裂。

(二)     部分腭裂(cleft of partial palate)

裂隙由软腭向前伸向硬腭,但多不超越切牙孔。

(三)     单侧完全性腭裂(complete unilateral cleft)

裂隙由软腭,经过整个硬腭达切开孔处即偏向一侧,故牙槽嵴也有裂隙。此型常伴有单侧唇裂。

(四)     双侧完全性腭裂(complete bilateral cleft)

常与双侧唇裂同时发生,裂隙在前颌骨部分,各向两侧斜裂,直达牙槽;鼻中隔、前颌及前唇部分孤立于中央。

Davis和Ritchie(1922年)根据裂隙与牙槽突的关系将腭裂分为三类:

1.    牙槽突前裂(prealveolar clefts):分为单侧裂、双侧裂或正中裂。

2.    牙槽突后裂(postalveolar clefts):包括有软腭裂、全软腭及部分硬腭裂或粘膜下裂。

3.    牙槽突同时裂(alveolar clefts):也可分为单侧裂、双侧裂或正中裂。

Davis的分类在目前的临床工作中则很少被应用。

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三  腭裂修复方法

腭裂修复的方法经历了数十种方法的演变。至今仍可采用的方法有如下数种。

(一)唇裂修复同期犁骨瓣修复硬腭

唇裂修复同期犁骨瓣修复硬腭,Ⅱ期修复软腭的手术方法也是二期修复腭裂的手术方法中的一种,目的在与平衡腭裂患者术后的语音效果与面部生长发育的关系,力图最小程度干扰上颌骨生长发育的同时,在语音发育开始之前全部完成腭裂畸形的修复。

自19世纪后期,在欧洲便有颌面外科医生及成形医生应用犁骨瓣修复腭部裂隙,但首次详细描述应用犁骨瓣单层修复完全性单侧及双侧腭部裂隙的是在1926年一位名叫Hans Pichler的奥地利外科医生,他在文章中描述道,将蒂在颅底方向的犁骨粘骨膜瓣剥离后与对侧的腭裂隙边缘的创面以褥式缝合的方式连接在一起,以单层组织封闭前方的硬腭裂隙。在双侧腭裂,他与Vonbardeleben的前颌骨后推的方法相结合,应用双侧蒂在颅底方向的犁骨粘膜瓣封闭硬腭裂隙。

在上述方法应用于临床后,大部分学者认为,应用蒂在颅底方向上的犁骨犁后,有大面积的创面暴露于口腔内,可产生术后瘢痕结蒂组织收缩,使其注意力转至如何覆盖犁骨瓣翻转后的创面及鼻中隔暴露的创面。1926年Andrew Campbell设计了应用犁骨瓣双层关闭硬腭裂隙法。由蒂在腭侧的犁骨瓣与对侧蒂在鼻腔粘膜面腭部粘骨膜瓣瓦式缝合,口腔面无创面暴露。其基本思想到目前仍被一些人应用在腭裂修复术中。1931 Victor Veau将鼻中隔粘骨膜瓣关闭硬腭的鼻腔面同时有口腔粘骨膜瓣覆盖(早期的二瓣后退术)。力图克服犁骨粘膜骨瓣单层关闭硬腭裂隙后的暴露创面造成的瘢痕收缩及腭瘘。在此之后Stenstrom在1973年韩国召开的瑞典红十字会上报道了应用游离植皮术来覆盖犁骨瓣的裸露面的手术方法以后陆续报道了手术随访结果。

在开始应用犁骨瓣修复硬腭的当时并不是从上颌的生长发育角度出发,而是为了减少术中出血、简化手术程序、减少手术死亡率、顺利关闭腭部裂隙,直到了本世纪中期,腭裂患者术后上颌生长发育问题逐渐被认识到以后,才开始注意并研究应用犁骨瓣封闭硬腭裂隙对生长发育可能带来的影响。尽管一些动物实验研究和临床的比较研究对是否继续应用犁骨瓣提出了疑问,但大部分的临床资料并未证明犁骨瓣的应用对颌面部生长发育影响的严重性,相反在1992年欧洲国际性的综合调查组(评价组)对欧洲6个唇腭裂中心的治疗情况及治疗效果进行的语音及生长发育方面的综合评价的文章中所得出的结论表明:二期腭裂修复手术早期犁骨瓣关闭硬腭裂隙可取得较好的综合治疗效果。

关于将犁骨瓣关闭腭部裂隙作为分次腭裂修复术中的序列之一,以及修复时间及软腭修复时间方面的研究不多,Oslo唇腭裂治疗中心首先系统提出此手术方法的时间序列并发表了大量病例的长期随访结果。对于单侧完全性唇腭裂的患者,应用Millard方法修复唇裂,同期应用蒂在颅底方向的犁骨瓣单层关闭腭部裂隙,使完全性腭裂成为不完全软腭裂。手术时间为出生后3~6个月。在患儿18个月左右应用兰氏手术的方法关闭软腭裂隙,进行肌肉环的重建。长期随访其腭裂手术对患者的语音及面部生长发育方面综合评价后的结果表明:早期应用犁骨瓣修复硬腭的二期腭裂修复术仍是一种好的方法,其应有犁骨瓣早期修复腭裂有如下的优点:早期将鼻口腔分隔,避免使用腭托;鼻腔瘘发生率低;可得到较满意的牙弓形态,为混合牙列期的植骨奠定好的基础。有作者在应用此方法时将关闭软腭裂隙时间提前至语音开始发育前(出生9~12个月),并试用Furlow方法关闭软腭裂隙。

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(二)兰氏手术(Langenbeck operation)

Langenbeck氏法为年代较久的腭裂修复术。由于这个方法是许多腭裂手术的基础,又因至今仍有颌面外科医师采用此法。Langenbeck手术的优缺点:Langenbeck氏法虽是一个较老的腭裂修复术,但其中有许多原则性操作,如①进行松驰切口,②形成粘骨膜瓣和③凿断翼钩等,至今仍认为是正确的。修复腭裂的目的只是为了消除裂隙,则此法仍不失为最可靠和最能令人满意的修复方法。但由于今日对腭裂手术的要求,不仅要恢复腭部的解剖形态,还要恢复其生理功能,特别是语言功能,所以此法有下列缺点:

(1)   当患腭两侧松驰切口延长至舌腭弓外侧时,来自两侧的软腭血管、神经即都被切断。

(2)   软腭肌肉多借腭腱膜附着在硬腭的后缘。将腭腱膜剪断,则软腭的肌肉即失去附着。

(3)   软腭的鼻侧粘膜和腭腱膜被剪断后,软腭的鼻侧即有一个菱形创面。这个创面在瘢痕愈合后,常使软腭变短。

(4)   手术后的硬腭,在中线有一条带状瘢痕和一个骨性缺损,此处的瘢痕常使整个腭部的长度发生挛缩变短。

以上所述的(1)和(2)两个缺点可使修复后的软腭没有灵活的动度;(3)和(4)两个缺点可使修复后的整个腭部没有足够的长度。软腭没有灵活的动度和整个腭部没有足够的长度,常使软腭不能形成腭咽闭合,不能将口咽与鼻咽分开。结果手术后腭部虽然已经没有裂隙,但在吞咽时仍有少许食物窜至鼻腔,在言语时仍有一部分气流自鼻孔逸出,亦即吞咽和语言功能仍然没有得到很好的改善。

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(三)改良兰氏腭裂修复术

兰氏腭修复术是以一位来自柏林的德国外科医生(Bernhard Rudolph Conrad Langen-beck)命名的。Von Langenbeck(1810~1887)在1861年发表的文章中首次清楚详细地描写了应用腭部粘骨膜瓣修复硬腭裂隙的方法。在此之前,修复腭裂则采用骨粘膜瓣或腭粘膜瓣的方法,创伤很大,腭粘膜瓣因血供问题常常坏死。造成手术失败。兰氏腭裂修复术的发明,大大提高了手术修复腭部裂隙的成功率。因此,Von Langenbeck的名字与腭裂修复手术紧密地联系在一起。

Von Langenbeck 在他的原始文章《应用硬腭粘骨膜瓣修复硬腭裂隙》描述了手术的5个步骤:1.切开裂隙边缘。2.分离腭部肌肉。3.侧方切口。4.剥离腭部粘骨膜瓣。5.缝合。至今,兰氏腭裂修复手术仍包括这5个基本步骤。兰氏腭裂修复手术与以往修复中的不同点为应用双蒂粘骨膜瓣(前部不断蒂);保留腭大神经血管束;同时剥离鼻中隔的裂隙缘,使腭瓣与之有接触。兰氏腭裂修复法在一个多世纪的应用过程中,得到了逐步改良,如:裂隙鼻腔面的关闭、翼突钩的骨折、松驰切口的走行设计、软腭肌肉位置的重建等。使之成为今日改良兰氏修复术。在全球仍被一半以上的外科医生应用。

在本世纪初,腭裂畸形的术后语音效果及面部生长发育问题被开始注意,提出了腭裂手术的目的是按正常解剖关闭裂隙,使发音正常,最小程度干扰上颌及牙槽嵴的畸形随之而来的便是对兰氏手术方法的争论不休及新的腭裂手术方法的探索,许多学者从腭裂手术的目的研究分析及评价兰氏腭裂修复手术的语音效果及对面部生长发育的影响。

在语音效果方面,从理论上分析,兰氏腭裂修复术未将软腭在解剖形态上加以延长,这是与二瓣后退(Warllid-Veau腭裂修复法)不同之处,因此语音效果可能不及后者。在70年代有此文章研究结果也支持其假说,但由于当时许多文章中的研究设计方法,研究样本,手术方法不同;许多其他可变因素未得控制,如裂类型、裂隙的严重程度、相关的其他畸形、手术年龄、术者经验、评价时的年龄、听力情况、智力情况、以及评价语音及腭咽闭合的方法和标准,使之对文章结论的可靠性提出疑问。

近20年的大部分有关研究结果表明:腭裂术后的腭咽闭合状态以及语音效果与所应用的手术方法之间关系不明显,而与腭裂修复年龄以及手术技术关系密切。

在腭裂患者上颌骨生长发育方面,大多数学者认为:腭部的手术创伤和造成创伤的时间是造成上颌骨三维方向生长发育障碍的主要因素。如果手术创伤的一个因素,应该确定哪种手术类型对上颌骨的生长干扰最小。从理论上讲,兰氏腭裂手术与其他腭裂手术相比,对于硬腭前部及齿槽嵴解剖部位的分离最少,对血供干扰最小,组织创面暴露最少,因此对上颌骨生长发育阻碍最少。大部分的研究结果也证实了这一点。有研究指出:腭裂修复手术对上颌骨三维发育的影响程度不确定。虽然手术时间、手术类型有一定影响但手术医生是很重要的。

近年来,一些学者为克服兰氏手术理论上的缺点,应用其基本原理,对其手术方法加以改良或与其他手术类型结合使用。.Murison 对40例患者进行改良兰氏修复术,他将松驰切口设计在腭大动脉的内侧,目的是最少地干扰上颌骨的生长发育,但应用此方法后的腭瘘发生比率非常高。Millard 在修复U形硬软腭裂时将兰氏与二瓣后推结合,一侧粘骨膜瓣前方断蒂,目前末见到生长发育随访结果的报道;William C.Trier et al (1984)在于兰氏手术时重点进行腭帆提肌的重建,在平均4岁进进行随诊其腭咽闭合完全者达89%。

腭裂是一个成熟、完全的修复腭裂的方法,其适应证范围宽,与原始的兰氏法及其他改良的兰氏法相比,上述操作技巧及手术意外及处理有独到之处,刻意在应用兰氏法的同时克服其不足,在最小程度干扰上颌骨生长发育的情况下,最大程度地改善术后的语音效果及腭咽闭合。

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(四)     Wardill-Kilner-Veau手术(Wardill-Kilner-Veau operation或两瓣法手术)

适用于软腭裂和硬软腭裂或硬软腭部穿孔的病例。根据裂隙长短,切口前方裂隙顶端开始斜向单尖牙或侧切牙,再沿牙龈缘内侧2~3mm处向后至上颌结节,止于舌腭弓外侧部分,切口可呈“M”形或两个倒“U”形。剥离粘骨膜瓣,凿断翼钩,剖开裂隙边缘,剥离松解裂隙两侧之鼻腔粘膜,游离神经血管束,剪断腭腱膜。最后将两块组织瓣向后推移在中线相对缝合。缝合分三层进行,即鼻腔侧粘膜。对单侧完全性腭裂,由于健侧与鼻中隔之犁骨相连,不可能在该侧显露和分离鼻腔粘膜,此时,硬腭鼻侧面的关闭就不可能是两侧鼻粘膜相对缝合,而必须将健侧犁骨粘膜瓣向上翻转,使创缘与患侧鼻腔粘膜缝合,从而封闭鼻腔面;肌层缝合时,先将移位的肌肉复位后缝合;最后缝合口腔侧粘膜。

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(五)     三瓣手术(three-flap operation)

沿一侧前腭牙槽嵴缘设计1瓣,其宽度以足够达到对侧并能覆盖对侧裂隙缘。选用10号刀片切透1瓣牙槽缘的腭粘骨膜,插入骨膜分离器分离粘骨膜瓣直达裂隙边缘,检查是否在掀起翻瓣后能够覆盖对侧边缘,如若不够,则可继续向裂隙上缘犁骨面剥离,利用部分犁骨粘骨膜瓣以增宽粘骨膜瓣,切开对侧裂隙边缘粘骨膜约1~2mm,向鼻腔侧翻转,用1号丝线将1瓣的边缘与裂隙边缘作间断缝合,形成的粘膜面向鼻侧,创面向口腔侧的完整粘骨膜瓣。后面两瓣的手术操作与兰氏手术的基本操作相同,最后将瓣“2”和瓣“3”适当地向后推移,在中线分三层相对缝合。

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(六)软腭反向双Z腭裂修复术(即Furlow)法

十九世纪早期腭裂手术是为了关闭裂隙,避免因大量失血及呼吸道的问题危及生命。当上述问题解决后,注意力转移至如何不使伤口裂开,从此引出了Dieffenbach的松驰切口以及Von Langenbeck粘骨膜瓣修复腭裂方法。但强调的仍是如何以外科的方法关闭裂隙。

兰氏手术方法自1861年由Von Langenbeck提出以后,一直沿用至今,在此期间有许多改良,也有许多争论。自二十世纪初,腭裂术后的语音问题开始被注意到。1927年Victor Veau对兰氏手术方法提出挑战,他指出:兰氏手术后的软腭短且无动度,这是因为兰氏手术广泛剥离粘骨膜,而在缝合过程中两侧瓣的位置下降造成硬腭鼻腔面血块机化形成的瘢痕而造成。1937年Wardill提出了二瓣后推的方法目的在于延长软腭,改善腭裂术后的腭咽闭合以提高术后的语音效果。但半个世纪以来,此方法未能得到广泛的应用,其主要原因在于二瓣后退的方法由于对硬腭部的创伤较大,因而对上颌生长发育影响较大,为了克服其手术方法对面部生长发育的影响,其他外科医生也提出了覆盖裸露创面的方法。比如:Millard的岛状粘骨膜瓣法。Cronin提出的鼻腔衬里瓣法,Kaplan提出的颊粘膜瓣法以及Dorrance提出的皮肤移植覆盖腭部创面方法。但仍未能完全解决二瓣后推手术所带来的上颌生长发育的问题。就语音效果来讲,大部分研究结果表明与兰氏手术相比,无显著性差别。因此,寻找一种即可以延长软腭,又可以最小程度干扰上颌骨生长发育的方法已成从事唇腭裂修复医生的目标。

1978年Furlow在美国召开的整形会议上提出了这种软腭反向Z成形术硬腭免做松驰切口的腭裂修复术,他描述的此手术既可以延长软腭,又可以恢复肌肉的走向。同时在修复硬腭时通过硬腭裂隙边缘切口分离粘骨膜瓣,利用腭板的形态,当两侧粘骨膜瓣下降后,可以无张力缝合而避免了做松驰切口。1986年Furlow发表文章对此方法进行了详细的描述,并报告了22例手术的初步结果。包括语音评价效果,生长发育评价以及合并症等。Peter Randall在同年也发表了应用Furlow法修复106例腭裂的文章,并提出了Furlow法的适应症,优点及局限性。特别指出了鼻腔粘膜Z形侧臂虽然到达咽鼓管口的唇部,但对于咽鼓管的功能无损害。

近20年的大量临床及研究工作证明了Furlow法通过肌肉环的重建以及反向双Z手术切口的设计确实可以延长软腭,但对一定类型的腭裂效果最好,包括对Ⅱ期延迟修复硬腭手术的Ⅰ期软腭修复术,对于应用Furlow方法修复硬腭的报道很少见,只有少数报道应用改良Furlow法修复腭裂。更未见长期生长发育随访结果的报道。只有少量报道应用Furlow的硬腭修复方法进行延迟腭裂裂隙的关闭。

Furlow腭裂修复术有许多优点,如:手术简单;延长软腭不破坏咽壁的功能;腭帆提肌复位、重叠有助于腭咽闭合;避免软腭中线的直线缝合等。也有一些学者从解剖学角度及临床效果提出相反的看法。Furlow腭裂修复法无疑在腭裂修复史上是一个伟大的进步,但其语音及上颌骨生长效果还待更长期追踪随访结果。

鼻腔Z成形的两个三角瓣与口腔Z成形的两个三角瓣定为反向。一侧口腔面蒂在后的肌粘膜瓣的侧壁(水平切口)沿硬腭后缘,至翼突钩,与中轴的角度大约为60度。所形成的瓣包括一侧软腭表面的绝大部分。另一侧口腔面蒂在前的粘膜瓣,其侧臂从悬雍垂根部开始,向侧方,同对侧的侧臂平行。鼻腔面的Z成形术的切口与口腔面反向。其蒂在后的瓣包含另一侧软腭肌肉。它的侧臂沿另一侧硬腭的边缘。但应距硬腭裂边缘2mm,便于缝合,鼻腔面三角瓣的侧臂应终止在咽鼓管开口的唇部。在另一侧软腭的鼻腔面做蒂在前的粘膜瓣。其侧壁也从悬雍垂的根部开始,向侧方,与对侧三角瓣的侧臂平行。侧臂的切口的长度决定了三角瓣的大小及是否可以关闭鼻腔及口腔面裂隙。设计时一定要比例合适,切忌一侧长一侧短。在腭裂的软腭裂隙缘部分,口腔粘膜及鼻腔粘膜的交界一般都很清楚,沿两侧粘膜交界线切开并向前延伸。切开硬腭裂隙边缘(如硬腭也受累)。

粘膜肌瓣及粘膜瓣的形成,软腭肌肉的解剖。含有腭部肌肉的瓣为粘膜肌瓣,其蒂要在后方。在口腔面,粘膜肌瓣可以设计在任意一侧,但由于肌粘膜瓣的制备是手术中的难点和关键点,对于右手操作的医生如果将肌粘膜瓣设计在左侧,将有利于操作,左手操作的医生则反之。口腔面粘膜肌瓣及粘膜瓣形成:在做粘膜肌瓣的侧壁切口时,只切开粘膜表面。从裂隙缘开始分离肌肉。并逐渐加深粘膜肌瓣的中轴切口和侧臂切口,小心地将肌肉的尖端从硬腭后缘及鼻腔粘膜面剥离,避免鼻腔粘膜穿孔,可应用鼻腔弯剪刀帮助分离,并进一步加深裂隙缘的切口。侧臂切口加深后,瓣可以被掀起,并可以清楚地看见腭健膜,将其与硬腭后缘分离当腭腱膜完全与硬腭后缘断离后,将腭部肌肉与外侧的筋膜及下面的鼻腔粘膜剥离。在裂隙的另一侧,形成蒂在前的粘膜瓣,将软腭粘膜与下面的肌肉分离,仔细将蒂的基底从腭大孔周围游离。鼻腔面粘膜肌瓣和粘膜瓣的形成,蒂在前的软腭粘膜瓣形成之后,其下方便是鼻腔面粘膜肌瓣,按上述方法做切口,并分离腭腱膜,将此瓣充分游离。

缝合  首先将悬雍垂对位缝合,将鼻腔面两三角瓣换位后,将粘膜肌瓣的尖端定位。从三角瓣的尖端开始,封闭软腭鼻腔面。将口腔面Z瓣换位后缝合,其肌肉重叠,形成完整的肌肉环。鼻腔面的创面通常可以完全消除,而口腔面因Z的两侧臂往往需要延长,因此在口腔侧瓣的尖端很难完全严密缝合,其裸露创面术后很快愈合。关闭后的软腭缝合伤口形态为Z形。

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(七)单瓣后推术(push-back operation)

适合于软腭裂和硬软腭裂,不适合于硬软腭完全裂及软腭隐裂的病人。从一侧翼下颌韧带稍内侧开始绕过上颌结节的内后方,于整个牙槽嵴内侧距离牙龈缘2~3mm沿牙弓弧度作一弧形切口至对侧翼下颌韧带稍内侧为止;在软腭裂时,弧形切口的前端可只达乳尖牙部位即弯向对侧。此种切口称为半后推切口。分离腭粘骨膜瓣:将切口内所形成的舌形粘骨膜瓣由前向后剥离掀起,显露出两侧腭大孔。游离腭大神经血管束:游离神经血管束,以减少其对腭部粘骨膜瓣的牵制。如腭瓣之活动性仍嫌不足还应继续延长分离神经血管束,使腭部软组织松驰地后退。

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