第十一章 裂语音治疗
Speech Therapy in Cleft Lip and Palate
语音的发育（Development of speech）
腭裂语音障碍的原因(Causes of speech problem secondary cleft palate)
腭裂语音障碍的特点与分类(Characteristics and classification of dysphonia secondary to cleft palate)
腭咽闭合功能不全的诊断(Diagnose of velopharyngeal incompetence)
语音治疗的Team概念(Team approach of speech treatment)
语音治疗前检查(Examination before speech traning)
语音障碍的治疗(Treatment of speech problem)
影响唇腭裂儿童语音治疗的心理因素(Psychological factors concerning children speech treatment)
家长协助患儿进行语音训练的方法和注意事项(Methods and instructions of speech training for patients' parents )
语音障碍是唇腭裂患者主要症状之一，也是腭裂患者最苦恼的问题和产生心理障碍的主要因素，其严重地影响着患者的学习、生活、社会交往和身心健康。唇腭裂语音障碍主要是由于腭咽闭合不全和不良语音习惯所引起，其诊断与治疗是一个比较复杂的问题。这项工作应该由专门的语音病理学家来进行。近年来，关于唇腭裂语音障碍的治疗问题已受到学者们的广泛关注并逐渐被国内学者重视。语音治疗与手术整复、正畸治疗一起被称为唇腭裂序列治疗的三大重要内容。
第一节 语音的发育
Development of Speech
语音的发生是一个特别复杂的生理过程。正常人的发音系统由呼吸装置(肺和气管)、发声装置(声门和喉)、控声及共鸣装置(胸腔、咽、鼻腔、鼻窦、口腔、腭、齿、舌、唇)等共同构成 。随着儿童的生长发育，其语言的理解和表达能力亦随之发生改变。儿童的语言发展有其个体差异，不过大致上是由简单到复杂，在质与量上均逐渐提高，不断发展。
一、儿童的语言发育
儿童的语言发育常是从容易开始，慢慢发展到较难的语言。大部分的研究指出，双唇音的发育比较早，而舌尖音以及舌根音也比唇齿音及舌前音都来的早。一般而言，大部分的语音在五岁左右应都已发育完成。
儿童在语言发育上常会出现一些特殊构音形态，如前置型的构音，将“阿公”说成“阿东”。另一类是以不送气音代替送气音，如将“免子”说成“肚子”。这些情况若出现在儿童早期的发育阶段，父母尚不需过分担心，大部分的儿童于日后会逐渐发育成正确的语言。
（一） 婴幼儿时期的语言发育（0～3岁）
此时期的说话可分为两个阶段：①语言前的说话：即婴儿的哭笑、对声音的注意、发生咿咿啊啊的声音、呀呀学语等，这些听起来不像是真正的语言，所以称为语言前说话。②语言式的说话：从简单的单字开始，慢慢积累单字和词汇，然后形成短句子。小朋友通常在10～14个月开始说话，内容多与日常生活需求或经验有关。
（二）学龄前儿童的语言发育（3～6岁）
字词和句子更为丰富，话讲流利，错误减少。说故事能力也是这个时期的语言发展特点，从片段地描述事件，逐渐可以说出主题明确、结构完整的故事。此外，孩子也应用语言满足社交的需求。
（三）学龄儿童的语言发育（6～12岁）
小朋友开始上小学之后，接触的人事物变多，沟通机会大为增加。孩子对自己的沟通能力产生了解，从经验里意识到自己的语言能力好或不好。如果小朋友觉得自己说得不好或是经常在语言表达上遭到挫折，可能就会采取一些方法来应变。
二、影响儿童语言学习的因素
（一）生理因素
性别、身体健康状况、生理的成熟程度、语言器官条件等因素可能会对语言的发育造成影响。例如：1岁的孩子便不可能有五岁孩子的语言水准；听力严重受损的孩子，语言发育比较容易受到威胁。
（二）气质因素
“气质”是指小朋友与生俱来的反应特性。受气质的影响，每个孩子所需要的刺激强度、对语言刺激的接受程度都不相同。有些孩子的语言发育起步很早，有的较晚；有些小朋友进展得比较快，有些则比较慢。
（三）智力因素
孩子的智力和语言发育会互相影响。一般来说，智力程度较高的孩子，语言发展的情况也不差；智力不足的孩子，语言发展通常比较不好。
（四）环境因素
这是一个很重要的因素。某些先天条件无法改变或是改变的幅度有限，但是后天的环境却是可以改善的。小朋友的语言刺激是否足够、成长的环境是否有利于语言的发育等，都是经常需要与家长讨论的问题。一般来说，亲子互动较多、与玩伴互动机会较多、生活经验丰富的孩子，语言会发育得比较好。这是因为孩子的语言学习往往透过观察、模仿、游戏与互动等方式进行，所以在生长环境中能够从事较多这种活动的孩子，自然有较好的发育条件。
第二节 腭裂语音障碍的原因
Cause of Speech Problem Secondary Cleft Palate
前面谈到正常的语音功能结构包括呼吸装置、发声装置、控声及共鸣装置。腭裂患者的呼吸装置和发声装置都是正常的，其语音障碍主要是控声及共鸣装置缺陷和失调而造成的，临床上主要表现为：腭咽闭合不全和不良习惯。另外，牙槽突裂、中耳功能不佳，中耳积水等也是影响产生腭裂语音障碍的原因。
一、腭咽闭合不全
腭咽闭合功能在正常语音过程中起着重要的作用。腭咽闭合不全是指语音活动时，由软腭、悬雍垂、咽侧壁、咽后壁相互运动，共同关闭鼻咽腔的过程不能完成。腭咽闭合不全是腭裂畸形影响正常语音的主要原因。
二、腭裂语音不良习惯
腭裂语音不良习惯是机体器官缺陷情况下，后天代偿而形成的。其代偿包括舌体的抬高向上以阻塞腭部裂隙；舌根向下向后以使会厌闭合代偿软腭，控制进入口鼻腔气流；咽部肌肉异常收缩以代偿腭咽闭合不全。
人类语音功能的形成除了外界环境的刺激外，其自身语音器官的正常发育也是必不可少的语音基础。参与语音形成的器官如舌、唇、腭、牙等任何一个部位出现功能障碍或畸形，都会影响正常语音的形成。腭裂患者口腔和鼻腔直接相通，不能形成完全的腭咽关闭，说话时气流进入鼻腔，产生别人难以听懂的语音，为了说话的清晰，语音器官就必须进行代偿，导致形成不良的习惯。因此，腭裂患者的不良习惯主要是在机体器官缺陷情况下，后天代偿而形成的。这些代偿包括舌体抬高向上以阻塞腭部裂隙；舌根向下向后以会厌闭合代替软腭控制进入口鼻腔气流，咽部肌肉异常收缩以代偿腭咽闭合不全。其主要表现为：张口呼吸、伸舌头和前伸下巴骨等不良习惯。
张口呼吸的不良习惯是由于腭裂患者鼻腔负压不够，以张口呼吸代偿而产生。张口呼吸的结果进一步导致鼻腔内很难形成足够气流压力。发爆破音、磨擦音及阻塞音较困难，以致语音变形，辅音遗漏，咽或声门代替音等不良习惯的形成。
伸舌的不良习惯，由于腭裂患者口腔内生理缺陷使舌的位置、运动和感觉均不同与健康人。患者需用舌堵塞裂隙，导致舌前部空间感觉功能异常和舌尖部的运动不灵活，发音时常不自主地应用舌背运动，造成舌的动度范围变化较大，舌体发育异常，舌的代偿性应用也较重。
前伸下巴骨的不良习惯，在发音过程中，由于舌前伸和下颌为了与上颌接触产生共鸣环境，以前伸下颌为代偿，形成病理性代偿语音。
第三节 腭裂语音障碍的特点与分类
Characteristics and Classification of Dysphonia Secondary to Cleft Palate
腭裂患者的呼吸装置和发声装置都是正常的，其语音障碍主要是控声及共鸣装置缺陷和失调而造成的，其临床主要表现为：口腔与鼻腔不经过咽腔而直接相通；软腭和悬雍垂缺陷畸形且肌肉发育不良，无法完成腭咽闭合功能；可伴有腭扁桃体或咽部腺样体的增大；唇裂和牙槽突裂：舌体位置后移，舌体积过大或过小。
一、腭裂语音障碍的特点
腭裂患者由于口鼻直接相通，因此，发音时不仅总是带有过度鼻音而且口腔内气流压力明显不足，结果导致语音不清。腭裂患者语音障碍的特点主要包括：
1、腭裂畸形患儿通常都伴有语音发育迟缓。
2、腭裂患者发混合音比发辅音困难，发辅音比发元音困难。
3、受影响最大的是发摩擦音和爆破音。
4、发辅音时口内气流压力低，因而发音不清。
5、发非鼻音时，气体从鼻孔分流，出现鼻腔漏气。
6、发非鼻音时，尤其是发［i］或［u］时，出现鼻腔共鸣，发生过度鼻音。
7、发鼻辅音时，如［m］、［n］，缺乏鼻腔共鸣，出现过低鼻音(感冒语音)。
8、为补偿原发或术后仍然存在腭咽闭合不全，通过将发音部位后移的方式来发音，出现代偿语音。
虽然，腭裂畸形患者的语音障碍有一些共同特点，但是不同的畸形类型、不同的畸形程度、不同的患者，其语音障碍存在变化多样的、明显的个体差异。
唇腭裂患儿可能出现的语言相关问题包括：
1、构音问题。有些音发得不够标准，别人不容易完全听懂孩子的话。
2、语言发展迟缓。
3、不喜欢用口语的方式沟通，因此说话的句子非常简短，或是只用摇头点头、肢体动作来表达。
4、在社交场所容易退缩、沉默，尤其是在陌生环境，或是有不熟悉的人在场时，语言表现与平常在家的情况完全不同。
5、对别人的反应非常敏感，如果别人表示不懂、要求再说一遍或是直接纠正时，小朋友出现沮丧、生气、甚至攻击等反应。
6、到医院进行语言治疗或是在家做语言练习时，不愿意跟语言老师或家长配合。
7、小朋友拒绝跟别人接触或沟通。
一般而言75%左右的患者在腭裂修补后，随着年龄的增长可发展与一般小孩一样的语言，其余约有20—25%的小孩会有语言上的问题。
二、腭裂语音的分类
（一）声门爆破音
声门爆破音是腭咽闭合功能不全的患者中最容易发生的一种异常语音。在语音病理学中被称之“腭裂语音”的代表音，它的音声特点是：语音清晰度低，在发某些辅音时，其声音似从咽喉部硬挤出。在发[pa]，[ta]，[ka]，[chi]，[s]等爆破音和摩擦音时最容易检查。例如在发[ka]时，只能听到[a]，而辅音完全被略去。在一些严重腭咽闭合功能不全的患者中，当让他发[pa]，[ta]，[ka]时，听到几乎全是[a]的声音。在典型的声门爆破音患者中，他的发音动作与正常人完全不同。当在发某些辅音时，患者的鼻部，面部，甚至于肩部也会同时参与发音。
（二）咽喉摩擦音
也是腭咽闭合功能不全患者特有的一种语音障碍，他的语音清晰度往往比较低。发音时舌根和咽喉磨擦而形成的异常语音。在临床上以[s]，[ci]，[t]，[ts]，[dz]，[d]的音最容易检查 在发音时，几乎看不到患者的舌尖运动。咽腔侧位造影片时，能看到在发上述音时，舌根与咽后壁十分接近。
（三）咽喉爆破音
是腭咽闭合功能不全患者所特有的一种异常语音，语音清晰度低。它的发音过程几乎是通过舌根和咽后壁的闭锁和开放来完成。在发[k]，[g]等音群中最容易检查。正常构音者在发[ka]，[ga]时可看到舌背上抬的运动，但在咽喉爆破音时，舌背是水平向后移。咽腔造影片的检查，有利于观察和诊断咽喉爆破音。在临床上，这些患者往往伴有两种以上的异常语音。
（四）腭化构音
腭咽闭合功能正常，语音清晰度较高。发音时患者的舌背呈卷曲状。摩擦音，通鼻音和弹音都可出现腭化构音。临床上以[k]，[g]，[sa]等音最容易检查。这些患者在发：“姐姐，上街买东西”，“猜一猜”等语句时，常常能听到异常语音。用电腭图检查，不仅能直观发音时舌与腭的接触关系，也有利于明确诊断和治疗。随着腭成形术的小年龄化，术后腭化音的发生率正在上升，日本学者罔崎的研究结果表明，近来腭裂患者的异常语音以腭化音占首位，可以高达80%左右。
（五）侧化构音
腭咽闭合功能正常，语音清晰度高，是目前国内尚未被人们重视的一种异常语音。它的主要临床表现以发音时的气流从患者的口腔一侧或两侧流出。而正常人在发音时的气流一般都从口腔的正中流出。比较典型的是把[ki]发成[gi]，并能听到有气流的杂音。在[i]，[sa]，[za:]和[j]等音中非常容易检查到侧化构音。在单侧侧化构音时，舌、口角、下颌常常向患侧运动。电腭图可以帮助明确诊断。
（六）鼻腔构音
发音时的构音点在鼻腔。临床上最常见的是把[gu ]发成[ku]。和[i]，[u]相关的音比较容易出现鼻腔构音。这些病人在临床上最容易明确诊断，其主要方法是在发音时堵住他的鼻孔，就难以发出声音。
（七）其它异常发音
（一）～（六）除外的异常发音，使有些音难以发清或发准，如把“哥哥”发成“豆豆”，把“带伤”发成“泰山”，把“大路”发成“大刀”等等。
第四节 腭咽闭合功能不全的诊断
Diagnose of Velopharyngeal Incompetence
腭咽闭合功能在正常语音过程中起着重要的作用。腭咽闭合不全(velopharyngeal incompetence)是指语音活动时，由软腭、悬雍垂、咽侧壁、咽后壁相互运动，共同关闭鼻咽腔的过程不能完成。腭咽闭合不全是腭裂畸形影响正常语音的主要原因。其次是不良代偿习惯，这种不良习惯是机体器官缺陷情况下，后天代偿而形成的。其代偿包括舌体的抬高向上以阻塞腭部裂隙；舌根向下向后以使会厌闭合代偿软腭，控制进入口鼻腔气流；咽部肌肉异常收缩以代偿腭咽闭合不全(图11—2)。
腭咽闭合功能是指在发音过程中软腭与咽后壁协调运动，在发某些音时软腭后1/3与咽壁形成广泛而紧密地接触，使口鼻腔完全隔开，以维持语音的共鸣平衡，并在口腔内形成一定的呼吸气流压力。正常的腭咽闭合功能是获得正常语音的先决条件。如果在发音时腭咽闭合功能不全，鼻腔则起到一个额外的共鸣腔，从而影响了所有浊辅音，摩擦音的语音清晰度，形成鼻音化。同时，发音时口鼻腔不能隔开，也不可能在口腔内形成足够的气流压力，造成爆破音、摩擦音的发音困难，还可以导致语音变形，辅音遗漏，声门部的替代音和加重不良语音习惯。
一、 汉语语音清晰度测定法
其方法简单，容易推广。受过一定训练的专业人员或经过多年唇腭裂临床治疗的医护人员，基本能记录和审听他的汉语语音清晰度。特别应该强调的是在记录和审听的同时，必须密切注意被检者的发音动态，有必要时对每个可疑音，可以进行多次慢读。
二、口腔和腭咽部的检查
口腔与腭咽的解剖形态同发音有着极其重要的关系。腭裂的畸形虽然可以通过手术修复，使腭部的解剖形态接近于正常人的腭部外形。但术后的功能是否得以改善或者恢复，这是医生与患者双方目前十分关心的内容。为什么有些腭裂患者术后语音清晰度很高，而有些患者即使在二岁以内接受了腭成形术，但他们的发音仍带有浓重的鼻音。这主要与术后腭咽闭合功能有关。
三、气流气压测定法
能直接测定在呼气时口腔和鼻腔的压力，操作简单，无痛性检查。通过气流气压来测定腭咽闭合功能是一种在临床上较常用的方法。以下是目前国内外在临床上较常用的几种方法。
1．吹气法：又称blowing test。具体检查方法是在一只杯内放入1/3水后，用一根吸管吹气，并计测吹气时间，正常人一般可维持40秒以上，长的可达1分08秒，但在腭咽闭合功能不全的患者往往只能维持在5秒左右。
2．鼻息计（fogged mirror）检查法：用一块特制有刻度的不锈钢板，嘱患者发某些音或测blowing时，平行放置在鼻低部，视其金属板面上雾气的程度。
3．呼吸流量计：1908年Biebent发表了有关鼻腔呼气量的定量测定方面的报道以后，有不少学者在测定仪器上进行一些改进，设法通过呼气流体力学的原理来检测呼气量，呼气压。
通过气流气压来测定腭咽闭合运动是一种理想的方法。
四、 鼻咽纤维内窥镜检查法
1969年Pigott首先报告了用此法对正常成人腭咽部的动态观察以来，国内外纷纷发表了有关这方面的文章。用鼻咽纤维内窥镜可直接观察腭咽闭合，操作简单，无痛性检查。在临床上常常借助鼻咽纤维镜观察腭咽在发音时的动态，同时可将需要的部分通过摄、录技术将其象作同步记录、保存，供分析和研究用。
五、 软腭造影X线头颅测位片检查法
1987年Scheier报道了X线检查腭部运动以来，这项检查被广泛地运用在临床和科研中。由于在沿用已久的头颅定位片中难以明确分辩软腭和腭咽部之间的解剖形态，因此不少学者提出用此法来检查发音的腭咽闭合功能，尤其对诊断先天性腭咽闭合功能不全时比前者更有效。
六、 X线摄像检查法
随着摄像技术的提高和摄像设备的普及，现在已很少看到X线电影方面有关报道，几乎已被X线摄像所替代。它的最大优点是可以根据连续X线摄像资料，准确地了解舌，软腭等发音器官的运动。但它需要较长时间接受X射线，在画面上难以有统一规格的测定点，欲行定量研究尚有一定的困难。
七、 超声波检查法
1988年日本学者森较详细地报道了用超声波诊断装置来观察腭咽闭合功能方面的研究结果。用此法结合鼻咽纤维镜和腭咽造影片，能多方位观察腭咽部的形态和动态。尤其对观察咽侧壁的活动，是一种较好的检查方法。它的不足之外是必须与其它方法并用，操作者必须经过专业培训。
八、 语图仪检查法
目前国内外所用的语图仪(Sound spectrography)由美国KAY公司制造的产品。语图仪的问世，无疑是对音声医学领域作出了巨大的贡献，它使音声能视觉化。
语图仪是一种既可分析元音，也可以分析辅音的先进仪器设备。语图仪对腭裂语音的代表音声门爆破音的定量研究，有它的独到之处，瞬间的辅音部分不仅显而易见，还能准确进行分析。王国民曾经对腭裂术后有声门爆破音的患者和正常构音者进行了研究。结果显示：正常构音者[ka]的起声时间是44.6msec，声门爆破音患者的值仅17.2msec。
九、 计算机检查法
计算机的应用技术正以前所未有的速度在向各个领域幅射。关于计算机对腭裂患者异常语音的研究性文章远不如对音声学的研究。计算机对异常语音的分析有其独到之外，它不仅能使异常语音视觉化，而且能对不同的异常语音进行迅速和准确地定量，对它的周波数、音压，共振峰，起声时间等等都能进行定量研究，为我们科学地评价异常语音提供客观的理论依据。国内应用在腭裂语音分析的软件还有待于进一步开发。
第五节 语音治疗的Team概念
Team Approach of Speech Treatment
一、唇腭裂语音治疗的流程
唇腭裂的语音治疗是一个复杂的、多学科参与的治疗过程。包括手术治疗，语音训练，膺复治疗和心理治疗。尽可能较早地为腭裂患儿建立一个正常语音所必需的解剖生理基础是非常重要的。因为，语言交流开始的早期阶段对整个语音发育的影响是很关键的，局部解剖生理的异常多可导致语音发育延迟和形成不良语音习惯。
孩子出生不久便可以“哭”来表达他(她)的意见，这就是人最初的语言。一般正常人的语言发育在14个月以前便可完成，但腭裂患儿的发育相对要迟。因为孩子的语言发育是在听话(印入性语言)、说话(传导性语言)这两者相互影响下，从非语言阶段过渡到学会语言，并逐步完善、丰富起来。而腭裂患儿不仅有言语器官的缺陷，而且还多伴有中耳功能低下，听力障碍。因此腭裂患儿言语和语言的发育就更加困难。这就需要更细致的语音治疗，若不能接受早期的治疗和语音训练，过了18个月以后，就有产生不良语音习惯和永远不能充分发展语音技能的危险。
在患儿语音发育之前，语音病理医师就应给双亲以发音的正确指导并与Team成员一起商议制定适应于患儿语音技能发育的训练计划。应对其双亲说明我们有必要尽量多地与患儿“说话”和玩乐，这种技术性地“说话”不仅可引起患儿的语言兴趣，而且还可在潜移默化中教导患儿语音技巧。4岁之前，语音治疗是不典型的，但并非语音治疗一定要到4岁以后进行，在美国有专门为学龄前儿童甚或幼儿园前患儿设立的语音治疗中心。
唇腭裂患者语音功能的恢复，除了与术后腭咽闭合是否完全有关外，还与讲话时舌和下颌不良代偿习惯有关。前者需要通过再次手术解决，后者则需要语音训练矫正。在手术恢复了完善的腭咽闭合功能之后，许多语音病理医师试图通过训练根除治疗前的语音不良习惯并建立良好的语音模式。他们认为，对于唇腭裂患者，应该有一整套语音训练技术。心理康复对语音治疗也非常重要。唇腭裂患者由于自卑心理多有寡言、孤癖、不愿开口说话和不愿参加社交活动等特点。语音病理医师应协同心理学家对患者的语音—心理障碍进行康复。
二、手术对语音功能恢复的意义
语音的产生是人体呼吸装置、发声装置、控声及共鸣装置的协调运动和相互作用对呼出的气流进行综合处理的结果。气流冲击声带产生微弱的音，控声及共鸣装置使这一音的气流在某一部位受到暂时阻断和赋予不同的共鸣特征，最终形成具有不同音素的语音。腭裂患者由于解剖结构的异常而发生腭咽闭合不全和不良语音代偿习惯，破坏了这一语音基础，终产生语音障碍。
腭裂手术的目的是封闭裂隙，恢复腭部的解剖关系，提供正常语音装置的客观条件。因此，腭裂手术对语音的恢复是最基本和最重要的手段。腭裂手术又分为以封闭裂隙为主的腭成形术(palatoplasty)和以改善腭咽闭合为主的咽成形术(pharyngoplasty)两类。大多数情况下，腭裂患者仅需接受腭成形术，但有些病例，需两类手术共同使用，才能达到恢复腭部的解剖形态和生理功能的目的。
三、语音病理学家的作用
语音障碍的诊断与治疗是唇腭裂序列治疗中的一项关键性内容，在Team成员中，语音病理学家有着举足轻重的地位。主要任务是：
1．对唇腭裂患儿进行有关语音问题的全面的常规检查。
2．针对唇腭裂患儿特有的发音缺陷，语音障碍等问题，与其他TEAM成员一起尽早地制定治疗方案。
3．指导患儿进行早期的语音训练，方法与效果随同病历记录存档。
4．对患者语音的检查、评估、诊断、治疗等全面监测。
语音的常规检查包括11项内容，完成这些项目的检查大约需要5～15分钟：
1. 发浊辅音时的鼻音变化。
2. 说话时各音节的过度鼻音。
3. 鼻部和面部出现的代偿性面容。
（以上三点是由于腭咽闭合功能不全所导致的非正常发音和发育。）
4. 过度鼻音的变化对评估是否需要行咽瓣手术或语音辅助器有重要意义。
5. 是否有语音混浊。
6. 气流(呼气和吸气)问题引起的语音障碍。
7. 特征性的声音嘶哑。
8. 义齿修复或咬合紊乱引起的语音异常。
9. 由于听力障碍所引起的问题。
10. 鉴别中枢性的和解剖结构性的语言发育延迟。
11. 普通非裂性发音混浊也可严重地影响语音，如果存在这一症状，应予鉴别，这是对在唇腭裂治疗组中工作的语音病理医师较高的要求。
评估语音病理医师实际工作水平的最好标准是临时判断能力。通过以上一系列项目的检查，应该可以判定：①是否存在腭咽闭合不全。②是否需要功能性的语音治疗。③是否存在牙源性的发音紊乱。④是否有必要在2～3岁时直接进行语音治疗。
第六节 语音治疗前的检查
Examination Before Speech Traning
一、 腭裂术后语音治疗前检查的意义
腭裂是口腔颌面外科常见的一种先天性发育畸形，严重影响腭裂患儿的进食和语音功能。随着医学的发展，目前在先进发达的国家对唇腭裂的治疗已形成了一个包括整形外科专家、口腔颌面外科专家以及语音病理学专家等在内的系统治疗体系。对于先天性腭裂的治疗，首先是手术治疗，封闭腭部裂隙，恢复移位的解剖结构，有效地重建腭咽闭合功能，为改善语音创造条件；第二步是进行语音康复训练，恢复正常的语音功能。随着人们生活水平的提高，要求提高人口素质，提高人的生存质量，已越来越被人们所重视，因此腭裂患儿术后语音康复训练的研究，以成为我们口腔医务人员需要迫切解决的新课题。当手术关闭了腭部裂隙、纠正了腭咽闭合不全，形成了正常发音所需的生理条件后，患儿存在不同程度语音障碍，需进行语音训练治疗，而语音训练方式需根据发音器官存在的问题来决定，我们只有全面检查腭裂患儿手术后的一般情况包括听力、智力、腭部情况等和发音异常的原因评估其语音功能的好坏，为进行针对性语音训练治疗提供临床和理论依据，才能采取有效的语音训练方法和取得理想的语音康复训练效果。所以，腭裂手术后的患儿在进行语音康复训练之前必须得作语音训练前的检查。
二、腭裂术后语音治疗前检查的内容
语音训练前检查主要包括一般检查和特殊检查二个方面的内容。
一般检查：①智力检查：通过特定的仪器和方法检查患儿是否存在智力障碍，是否属正常智能，排除先天性愚型儿和智力障碍的患儿。②听力检查：患儿的听力功能与其语音功能存在着密切的关系，听力功能障碍严重影响其语音功能的发挥。因此，我们必须通过听力检测器来测定患儿双耳的听力功能，排除其功能障碍而造成的语音影响。③直视下观察腭部伤口的愈合情况，有无穿孔、瘢痕情况和鼻腔间隙的大小等，这些方面与其语音的清晰性存在着密切的关系。④直观下观察软腭的运动情况，如发“a”音时的软腭活动度以及腭咽闭合情况。⑤下颌、上下唇和舌的运动功能检查：下颌、唇和舌的运动是发音的重要环节，观察患者发[i]音时是否有下颌前伸的不良习惯；嘱有唇腭裂的患者，作唇向两侧及前后方向运动，面容是否有直接影响发音的音素；通过伸舌及舌的上下和左右运动来判断舌尖形态和舌系带的长度等，判断影响语音功能恢复的附加因素。
特殊检查：①语音清晰度的测定：a.用腭裂语音字表测定，让患儿拼读字表中共30个字，3个为一组，计其语音清晰度的百分数。b.用汉语拼音字母测定，让患儿拼读上海翻译出版社出版的儿童学拼音教材中的字母表，了解其基础发音，记录出元音情况和辅音发音情况。c.进行语音训练前后的发音录音（表11－1）。②测量腭咽间隙的前后径距离：患儿在语音训练前朗读声学领域里常用的语音清晰度字表，然后拍头颅侧位鼻咽腔涂钡X线片（静止及发[i]音位），再在X线片上测定出软腭到咽后壁的最短距离。③腭咽闭合功能的空气动力学测定：选用腭咽闭合功能测定仪、血压计改制的腭咽闭合功能测定器和特制瓶进行测定，每种设备测3次，取其平均值计算鼻漏气率。④鼻咽纤维镜检查：利用鼻咽纤维镜来观察腭裂患儿术后的腭咽闭合情况和发育器官各部位运动的协调状况。⑤头颅侧位X线片和动态录像检查：测量观察腭裂患儿术后发音时咽腔大小变化和腭咽闭合情况以及软腭位置的特点，从而进行相关性分析。
第七节 语音障碍的治疗
Psychological Factors Influencing Children Speech Treatment
语音训练是语音障碍治疗的最关键内容，也是最困难的内容。在语音训练期间，医患双方均应树立信心，克服困难，循序渐进，持之以恒。学龄前的小年龄组主要通过促进语音发育，提高腭咽闭合功能的训练，诱导正确的构音等等。家长应该尽量用一些能吸引幼儿注意力的语言，反复让自己的小孩进行认真模仿练习，从简单的发声→单音→词→短句进行反复操练，注意循序渐进，切勿操之过急。
诱导正确构音或称“语音训练”必须在医院或有相应设施的治疗室，由专业从事语音病理学者承担。应该特别强调的是在进行语音训练前，首先必须明确有无腭咽闭合功能不全的存在，只有在改善腭咽闭合功能后才能进行有效的语音训练。不然所进行的语音治疗效果则甚微。
治疗异常语音所需要维持的时间，难以一概而论，因为它和语音障碍的种类，程度以及配合情况和训练方法等因素有着密切的关系。
一、语音不良习惯矫正训练
腭裂患儿到了应该说话的年龄，由于发音器官的结构异常，语言条件反射不易建立。在这样一种异常条件下学习发音和说话，患儿很自然地利用鼻孔闭合、舌咽闭合、会厌闭合等不良语音习惯。当经过手术恢复了正常解剖结构之后，这种不良语音习惯常较顽固地存在，矫正起来也比较困难。
二、腭咽闭合功能训练
良好的腭咽闭合功能是正常语音的基本生理条件。理想的腭裂修复术只能给患者一个接近正常的腭咽解剖结构，但由于这种结构是后天再造的，软腭肌功能势必较弱，因此，腭裂术后患者多存在有腭咽闭合不全。腭咽闭合功能的训练一般在术后3～4周开始，具体方法包括局部软腭按摩，以使瘢痕软化；作干呕、打呵欠和高声发“啊”音，以训练软腭的抬高运动；唇、舌和下颌作多方运动，以训练唇、舌和下颌在语音活动中的协调性；口腔内鼓气以训练增加口腔内气压。
三、语音呼气节制训练
腭裂患者常不能象正常人那样较好地控制呼气速度及气流量，这主要是由于长期的不良习惯和腭咽闭合功能尚未完全恢复所造成的。患儿应通过吹蜡烛、吹气球、吹水泡、吹口琴或吹管乐器等方法进行训练。
四、语音技能发育训练
语音是一个复杂的功能系统，语音缺陷的个体差异甚大。不同的患者，发出不清的音素也不尽相同，除解剖畸形特点不同外，还与语音技能的发育缺陷有关。语音病理医师应有针对性地给以技能指导并矫正。
五、语音基本要素的训练
拼音是汉语语音的基本要素，包括拼音字母和单字拼音两个方面的训练。先进行元音的训练，然后再进行辅音的训练。学发辅音时，有些语音病理学家主张根据塞音、鼻音、边音、擦音和塞擦音的顺序，先发塞音，最后学塞擦音。也有语音病理学家认为，学发辅音时，最好按照正常婴儿开始发音的生理次序，即［m］、［b］、［p］、［w］、［h］、［n］、［t］、［d］、［k］、［g］、［ng］、［j］、［ch］、［f］、［l］、［r］、［sh］、［z］、［s］的次序进行训练。
六、单词和语句训练
在患儿掌握了拼音字母和单字拼音等语音基本要素之后，便可开始单词和语句的训练，并逐渐加长句子和加快速度。自己可练习唱歌、诵诗、读书、读报等。另外，还应给患者尽可能多地创造交谈的机会。
第八节 影响唇腭裂儿童语言治疗的心理因素
Psychological Factors Concerning Children Speech Treatment
唇腭裂患儿的语音障碍，除了先天性语音器官发育缺陷的原因之外，与唇腭裂有关的心理社会因素往往也扮演了重要的角色。
一、家长的态度和行为
唇腭裂儿童的语言问题需要家长们的关心，但是在态度和做法上必须适当，否则容易造成亲子双方很大的压力。家长如果过于忽视，将使孩子减少适当的语言刺激或是早期治疗、早期改善的机会；但是过于紧张、急躁，或是孩子的语言表现出负面的反应，反而会让孩子对说话产生排斥与恐惧，造成孩子不愿意说话或是不配合治疗的问题。家长千万不要以为孩子还小不懂事，其实他们可以感觉得到大人的态度和情绪，从而影响自己面对语言问题的反应。此时，由于家长主导着孩子的教养方式以及提供发展环境。如果方法不对，即使家长有心帮忙，还是会心有余而力不足，甚至造成预期之外的反效果。
二、孩子的压力
唇腭裂儿童的成长过程比一般小孩辛苦，得花费更多的精力克服手术、外观、语言等问题。当孩子发现自己跟别的小朋友不太一样时，除了好奇，可能还有不好意思的感觉。
在日常生活当中，语言沟通几乎是无法避免的事情，有语言问题的唇腭裂儿童每天都会将自己的弱点呈现在别人面前，其压力可想而知。有时候孩子很想努力改善，却又无法立刻获得很大的进步，很容易感到挫折。在压力很大的情况下，唇腭裂儿童可能会采取一些自我保护的措施，如少说少错，不说不错等错误想法。
三、外在环境的压力
唇腭裂儿童的外在压力包括他人的不了解或不接纳，像是其他小朋友刻意模仿唇腭裂儿童说话的方式、对唇腭裂儿童的语言表示听不懂或是批评、嘲笑等。被老师要求上台演讲或念课文的经验不佳，也常让学龄的唇腭裂儿童视说话为畏途。
四、防治措施
（一）预防胜于治疗
1．充实有关儿童语言及心理发展的正确知识，以作为教养上的参考，避免产生不必要的惶恐、紧张、焦虑，或是将压力带给小朋友。
2．增加亲子之间良好的语言互动，尤其是0~6岁的小朋友。
（1）利用生活化的情景：对小朋友而言，将语言带入生活化的情境是最自然、最有效的语言练习方式。家长可以跟小朋友玩游戏，例如唱儿歌、讲故事、画图、扮演角色等，以制造语言互动的机会，同时也可增进亲子关系。
（2）提供双向互动的刺激：有些家长会买故事书、录音带或录影带给小朋友，如果只让小朋友独自使用这些教材，学习的渠道是单向的，吸收效果有限。建议家长参与孩子的活动，跟孩子进行双向交流。例如：听儿歌的时候，家长可以跟小朋友一起唱，或是孩子一句、家长一句。念故事书时，可以邀请孩子一起编故事，问问孩子对于故事内容的感想，如此双向的互动方式可以增加孩子练习语言沟通的机会，并且让孩子体会说话是一件有越的事情。
（3）提供开放式的口语互动：许多家长跟孩子的对话常用命令句或是对闭式问句（例如：你要不要吃东西？），小孩子只需在回答是/不是、好/不好、要/不要就结束了。这样的方式，小朋友无法利用日常生活学到语言，故建议问话的方式可以改为选择性的问话（例如：你要吃面包还是饭？）和开放式的问话（例如：你要吃什么啊？）
3．促进孩子与其他小朋友互动的机会。由于小朋友有他们自己的互动模式，有时候小朋友在一起互相学习的速度比大人教要来得快。家长可以为孩子搭起友谊的桥梁，为孩子制造接触和沟通的机会。此时，建议家长让学龄前的小孩在适当时候上幼儿园，以增加刺激和互动的来源，并学习适应团体生活。
4．家长平常要多观察小孩的行为，若有不清楚或怀疑之处，最好尽快带到医院请教专业人员。如果真的有问题，早期发现，早期治疗，效果最好。
（二） 采取适当的态度和行为
1．体谅唇腭裂儿童的不讲话或话讲得不好，并不是故意要让家长丢验、找麻烦。适当的做法是找出孩子的困难点或是背后涉及的生理/心理因素，对症下药。
2．避免在孩子面前，把他不好的语言表现跟别人做比较，以免伤害腭裂孩子的自尊心，降低孩子说话的意愿。
3．减少对小朋友语言的直接纠正，以支持、鼓励、引导代替命令或责骂。当家长真的听不懂孩子所说的话时，可以很诚恳地邀请孩子再说一次；当孩子说得不错时，别忘了给予正向的回馈。
4．减少阻碍孩子表达的行为：家长应注意避免打断孩子的说话或是代替孩子回答问题，即使小朋友要回答得很久或是回答得不好也没关系。因为家长若打断或代替小孩回答，小孩便没有讲的机会，也无法累积说话的成就感。
5．对于孩子接受语言治疗的效果，家长须有合理的要求和期待。因为孩子的讲话习惯已持续很多年，要求孩子在短期内不花力气就有明显改善是不合理的，家长一定要耐心期待小朋友的进步。
6．适度肯定自己和孩子的努力。孩子的语言改善，是由一点点的进步累积而来的。孩子每进步一点，就是离目标更近，不要忽略了细微进步的重要性。肯定自己与孩子的努力，将会提高孩子的动机和配合度，对语言治疗的效果有正面的帮助。
7．家长与专业人员的配合：孩子需要接受语言治疗的话，家长须与老师多多配合。相对于专业人员而言，家长与小朋友的相处时间更多，有更多的机会利用日常生活作为语言练习的材料，如果家长也能成为语言老师的好帮手的话，小朋友的治疗效果将会更快更好。
第九节 家长协助患儿进行语音训练的方法和注意事项
Methods and Instructions of Speech Training for Patients' Parents
患儿进行语音训练时，一定要得到家长的关爱、支持和配合，语音师的正确引导，家长自己应首先学会训练的方法和懂得自己注意的事项。
一、语音训练的方法
（一）口腔运动练习
1．唇的练习
语言的发展以双唇音最早，因此可利用一些游戏的方法让小朋友练习唇的活动。
（1）玩法：①在儿童嘴唇上涂上口红，照镜子，再把嘴印在纸上，比比看，谁的嘴巴最大，谁的嘴巴最小。②用嘴唇印在图画纸上，完成一幅自画像，或随意压印构成一幅唇画。
（2）噘起嘴唇做吹口哨状说“呜”。
（3）拉开嘴唇说“伊”。
（4）不停交换说“伊”、“呜”。
（5）上下嘴唇内缩后发“吧”。
（6）闭唇练习：玩“吻纸”游戏，或闭嘴咬住小东西，可以帮助他们体会如何闭上嘴巴。
（7）鼓起两颊然后发“啪”声。
（8）鼓起两颊做漱口状。
2．舌头练习
（1）舔棒棒糖用具：棒棒糖、汤匙玩法：①鼓励儿童舔食棒棒糖、冰淇淋。②把果酱、巧克力酱、砂糖等孩子喜欢吃的东西，放在汤匙上给儿童舔食，看谁先舔完。③将儿童喜欢吃的食物涂在嘴唇上，要他用舌尖舔下来吃。舔的顺序是：①下唇中间。②唇的左角或右角。③上唇正中。④舔食涂满嘴唇上的糖浆，看谁先舔完。
（2）舌伸出伸入。
（3）把舌伸出外面再往上翘。
（4）舌向左右嘴角移动。
（5）舌在口内左右移动推抵两颊内侧。
（6）用舌尖舔上下唇。
（7）舌用力舔饼干。
（8）舌在牙齿外侧转动做清洁牙齿状。
（9）卷舌作马蹄声。
10．舌尖运动：用舌尖舔食食物，增加颜面肌肉和舌肌运转能力。
11．用吸管吸饮料：用吸管吸饮料，舌会被牵引到口腔的后部，亦是一种舌的训练。
（二） 呼与吸的练习
1．吹羽毛游戏：用嘴巴呼气，吹羽毛，且可染色，增加儿童的兴趣。亦可以棉花、毛线、彩带、棉纸片等器材代替。练习呼气的长短、强弱、断续，以培养儿童呼气的调整力。
2．用厚纸筒吹前项材料，材料可由小（轻）而大（重），轻重不同，所用气量不同，注意送气集中、均匀。
3．用吸管吹前项材料，放置桌上，成人先示范，再鼓励他自己吹。
4．吹玩具小嗽叭、哨子、口琴、口笛等或吹泡泡、风车、气球、乒乓球，以增进呼气量与调整力。
5．做不要说话的信号：“嘘”。
6．吹火柴、蜡烛、碎纸片、口哨。
7．用吸管吸水。
8．慢慢哈气越长越好。
9．置舌头于上、下齿之间慢慢吹气。
（三）舌根音的练习
漱口练习：喝一点水，头仰着，发出“咕噜咕噜”的声音，协助小朋友了解舌根的感觉。上述口腔运动练习可于腭裂手术修补后，约一岁左右即开始练习，尽早做可加强小朋友口腔功能。
二、家长应注意的事项
（一）父母应学会如何分辨不正确的发音方式
唇腭裂小孩较容易出现喉塞音的代偿行为，若小朋友出现这样的行为，家长应避免去增强这种错误的发音。小孩呀呀学语的阶段，家长应多鼓励用舌尖前音如ㄋ、ㄌ来练习发音。
（二） 定期回诊追踪
一般唇腭裂小朋友初次进行语言评估的时间约两岁至两岁半间，之后约半年追踪一次，此追踪的目的在协助家长即早发现小孩语言或语音是否异常，提供家长一些意见，让家长在家可以协助小孩练习。
（三）鼻咽镜及X光检查：若小朋友有鼻音过重或有鼻漏气的现象，以致影响语言的清晰度，且无法透过语言治疗得到改善时，须于四岁左右进行鼻咽镜或X光检查，以确知腭咽闭合功能异常的情况如何，以决定进行何种手术来改善。
一般检查年龄会选择在四岁左右主要的原因有下列三点：①此时小朋友的合作度较高，因进行该项检查需小朋友配合讲话、不哭闹。②构音能力及语言程度趋近成熟。③腭咽功能较协调。因此，对腭咽功能的判断才能较为精确。
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