第十章 唇腭裂正畸治疗
Orthodontic Treatments in Cleft Lip and Palate
唇腭裂正畸治疗的必要性(Necessity of cleft lip and palate orthodontic treatments)
唇腭裂错牙合 畸形的诊断(Diagnosis of cleft lip and palate malocclusion)
唇腭裂婴儿期的矫形治疗(Orthpedic treatments of cleft lip and palate in infancy)
唇腭裂乳牙列期的正畸治疗(Orthodontic treatment of cleft lip and palate in deciduous dentition)
唇腭裂替牙期的正畸治疗(Orthodontic treatment of cleft lip and palate in mixed dentition)
乳牙期、替牙期唇腭裂正畸的主要方法(Orthodontic treatment methods of cleft in deciduous and mixed dentition)
牙槽突裂植骨术的正畸治疗(Orthodontic treatment of alveolus bone grafting)
唇腭裂恒牙期的正畸治疗(Orthodontic treatment of cleft lip and palate in permanent dentition)
正颌外科中的正畸治疗(Orthodontic aspects of orthognathic surgery)
牙牙合 及牙槽骨发育畸形是唇腭裂患者最常见的并发症之一。据北京医科大学口腔医学院资料，唇腭裂术后患者恒牙期错牙合 发生率达97%，其中完全唇腭裂者达100%。在唇腭裂序列治疗过程中，有些学者甚至认为，正畸医师是最主要的Team成员，因为无论是美观还是功能方面，正畸治疗都起着决定性的作用。不能否认，正畸治疗是唇腭裂序列治疗的重要内容之一。近年来，有关唇腭裂牙牙合 、牙槽骨发育异常及其治疗已受到学者们的广泛关注，许多方面已取得了突破性进展。
第一节 唇腭裂正畸治疗的必要性
Necessity of Cleft Lip and Palate Orthodontic Treatment
唇腭裂是口腔颌面部常见的先天发育畸形，据记载对唇腭裂的治疗已有数百年，尽管手术方法在不断完善，但由于疤痕挛缩、口周异常肌力及唇腭裂患者先天的颌面部发育缺陷，患者仍会产生较严重的牙、颌、面畸形。错牙合 的发生率很高，陶宏惠的研究表明唇腭裂术后患者恒牙期前牙的反牙合 率为44.3%，全牙弓反牙合 率为15.2%。而牙齿错位造成的牙列拥挤更常见，II°以上拥挤者为48.3%，国外学者也有研究发现，在替牙期和恒牙期，92.1%的男性和72%的女性唇腭裂患者需要正畸治疗。因此，唇腭裂患者要获得稳定的手术效果、高效率的咀嚼功能、理想的面部容貌就离不开正畸医师的参与。
一、 唇腭裂患者各牙龄段的错牙合 特点
（一）婴儿期的畸形特点
双侧完全性唇腭裂患者，由于前颌骨游离，缺少周围组织的支持，使其不能抵抗舌肌向前的力量，表现出前颌骨的过度前突，而两侧的上颌骨段由于颊肌的压迫而向内旋转塌陷；单侧完全性唇腭裂，其骨段的错位机制与双侧唇腭裂类似，由于健侧颊肌在鼻基底部附着于上颌骨，肌肉收缩造成健侧上颌骨前端向外旋转移位，患侧由于颊肌的压力向内旋转并后缩。舌体不正常的后位位置及其在吞咽时的压力可导致腭部的骨性畸形，如腭穹窿增高、硬腭侧向斜度增大。而上颌骨前份由于舌后移所致的腭侧压力缺乏以及鼻咽腔的增大、口鼻相通，改变了正常的口腔周围环境和解剖形态，使患儿容易形成张口呼吸的不良习惯，导致一系列的错牙合 畸形。
（二）乳牙期的错牙合 畸形特点
手术修复唇腭裂后，在乳牙期，由于手术瘢痕挛缩，手术创伤及唇腭裂修复后异常唇肌力量的作用，患儿可出现多种错牙合 。以前牙反牙合 及全牙弓反牙合 发病率最高，这是因为唇腭裂患者多存在上颌发育不足，前鼻棘点、上齿槽座点都明显后移。
（三）替牙期的错牙合 畸形特点
存在牙槽突裂的患儿，在邻近裂区常出现上颌恒侧切牙的先天缺失，或虽未缺失，但多有形态畸形，如过小牙或畸形牙，并且萌出后，常常位于牙弓的舌侧，形成反牙合 关系。也有的延迟萌出。上颌中切牙萌出后易出现扭转或舌向倾斜，有时还伴有釉质发育不良，双侧完全性唇腭裂患者，中切牙牙根常过短及发育不全。
唇腭裂患儿口鼻相通现象的存在、术后上颌宽度缩窄及舌体长期处于一种不正常的位置，使替牙期口腔不良习惯发生率较普通儿童为高，也易引起多种错牙合 畸形。
（四）恒牙期的错牙合 畸形特点
研究表明，唇腭裂患者下颌骨的长度及位置基本正常。上下颌骨关系前后方向上的异常主要由上颌牙弓的异常造成。唇腭裂患者上颌牙弓在长、宽、高三个方向上都存在着不同程度的发育障碍。
横向关系上，唇腭裂患者的后牙反牙合 是很常见的。这一方面是由于最初的唇裂修复术后，乳尖牙区及稍后的骨段向中间移位塌陷造成；另一方面，腭裂修复术后，瘢痕组织抑制了上颌骨横向的正常生长发育，造成发育中的上颌牙列向腭侧偏斜，形成了上颌牙弓的宽度横向发育不足。前后方向上，唇裂修复术后由于上唇瘢痕组织的挛缩，压迫上前牙舌向倾斜，形成前牙的反牙合 。而瘢痕组织的继续挛缩及上颌复合体与翼突板的粘连更可使上颌骨的向前生长发育受到限制，形成不同程度的上颌后缩。垂直方向上，唇腭裂患者由于鼻部的阻塞，腭穹窿空间的减低及舌体的下移，造成下面部高度减低，下颌角变钝。而舌体的干扰及咬牙合 的力量，阻碍了后牙的代偿性伸长，使患者在正中牙合 位时，必须过度闭合，才能获得稳定的牙牙合 接触。另外，唇腭裂患者本身也存在着后牙槽高度的发育不足及牙槽骨的变形，使其面下1/3距离变短。
（五）外科正畸阶段的错牙合 畸形特点
唇腭裂患者经过外科修复术及乳、替、恒牙期的正畸治疗，牙牙合 关系、面部外形、口腔咀嚼及发音功能都可得到明显改善。但当生长发育停止时，仍会有相当一部分病人出现严重的上下颌骨畸形，其原因是：①唇裂修复术后唇肌的张力大，对前颌骨产生压力，限制其向前生长。②腭裂术后的瘢痕挛缩，使上颌骨长度、宽度发育不足。③手术使鼻中隔对上颌骨向前的生长刺激减弱。④唇腭裂病人术后前牙反牙合 ，下前牙的锁结关系及代偿性升高、舌倾，都将阻挡上前牙的唇向移动及上颌骨的生长发育。由此造成病人严重的上颌后缩，上牙弓狭窄，牙列拥挤，下颌骨的真性或假性前突。
唇腭裂患者从出生到恒牙期，随着牙齿的萌出和替换，以及外科手术的修复，各牙龄段表现出的错牙合 特点不尽相同。因此，正畸治疗不仅应贯穿唇腭列序列治疗的全过程，而且应根据其错牙合 特点，制定出各牙龄期正畸治疗的计划。
二、唇腭裂的正畸治疗目标
正畸治疗应根据各年龄段唇腭裂畸形的特点，有目的的配合外科手术、矫治错牙合 、引导颌骨正常生长发育。
（一）婴儿早期整形治疗的目标
1．恢复正常的牙槽骨弓形态 通过戴用腭护板等矫治器，使移位的各牙槽骨段复位，排列成正常或接近正常的牙槽骨弓形态，有利于第一次外科手术，可减轻手术张力，使手术效果更好。
2．方便喂养 腭托封闭了腭部裂隙，使口鼻腔分开，减轻了喂养困难。
3．促进正常舌姿势的建立 戴用腭托后，可以消除不良的舌姿势，利于上颌骨骨段的靠拢和患者建立良好的发音习惯。
（二）乳牙期正畸的目标
1．扩大后牙段牙弓 由于患者年龄较小，骨缝的反应好，扩弓的效果较快，但替牙后，反牙合 常重新出现。这也是本阶段正畸治疗有争议的地方。
2．解除前部牙槽区的锁结 乳牙期的扩弓治疗，解除了上下颌骨的锁结，有利于牙槽及颌骨的正常生长。
3．改善语音功能 唇腭裂患儿由于牙弓的缩窄及前部牙齿的错位，影响语音。乳牙期错牙合 的矫正，可促进患儿语音功能的正常发育。
4．患者及早获得正常的舌姿式和鼻呼吸 上颌牙弓的开展为患儿获得正常的舌姿式和鼻呼吸创造了条件。
（三）替牙期正畸的目标
替牙期正畸的主要目标是解除影响颌骨正常发育的因素，使上下颌骨的生长环境恢复正常，对严重影响美观，容易产生不良语音造成儿童心理障碍的错牙合 作一定的矫治，以活动矫治器和功能矫治器为主。
（四）恒牙期正畸的目标
唇腭列患者恒牙期错牙合 畸形的正畸治疗原则与非裂儿童没有差别，但由于唇腭裂畸形本身的特征,使得恒牙期患者的治疗有一定的限度，同时需要修复治疗和手术治疗。
（五）外科正畸治疗的目标
分术前正畸和术后正畸两阶段。术前矫治主要解决：①排齐上下牙列，解除牙列拥挤。②直立上前牙。③矫正下颌前牙的代偿性舌向倾斜，使反覆盖加大。④上颌手术尽量不采取分段截骨法，采用正畸方法适当开展狭窄的上颌牙弓。
正畸治疗中要经常与外科医师配合，多次取研究模型，使病人的矫治达到良好的术后咬牙合 关系，为外科正畸手术打好基础。
术后主要解决的问题是：①牙齿排齐的精细调整。②去除咬牙合 干扰，及时调磨早接触。③上下磨牙和尖牙关系的最终确定。良好的牙合 关系，特别是上下颌尖牙的咬牙合 关系，是手术效果稳定性的良好保证。正畸结束后，患者同样进行保持，多采用Hawley活动保持器，保持时间应长些，以防止畸形复发。
第二节 唇腭裂错牙合畸形的诊断
Diagnosis of Cleft Lip and Palate Malocclusion
一、错牙合 畸形的分类
（一）正常牙合 与错牙合
1．正常牙合 概念 目前一般都以个别正常牙合 为正常牙合 标准，即有轻微的错牙合 ，对于生理功能无大妨碍者，都可列入正常牙合 范畴。这种正常范畴内的个体牙合 ，彼此之间又有所不同。这一标准是我们决定是否对其加以矫治，以及确定矫治目标的依据。
2．错牙合 畸形的临床表现 世界卫生组织（WHO）将错牙合 畸形定为“牙面异常”（handicapping dennto-facial anomaly），指儿童在生长发育过程中，由先天的遗传因素或后天的环境因素，导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形。
（1）个别牙齿错位 包括牙齿的近中错位、远中错位、舌向或腭向错位、唇向或颊向错位、低位、高位、旋转、斜轴、易位。个别牙齿错位常常同时发生多种错位，如上尖牙可能出现唇向、低位、斜轴三种类型的错位。
（2）牙弓形态异常 常见的类型有三种：①牙弓狭窄（常合并牙齿拥挤，如果出现在上牙弓，可见腭盖高拱）。②牙弓宽大（可合并牙弓间有散在间隙）。③牙弓不对称（由于牙弓左右两侧不对称，常可造成上下牙弓关系异常）。
（3）上下牙弓关系异常 可发生在近远中向、横向及垂直向三个方向上。
近远中向关系异常可有以下五种情况：①上颌或上牙弓前突，后牙为远中牙合 。②上颌或上牙弓后缩，后牙为近中牙合 。③下颌或下牙弓前突，后牙为近中牙合 。④下颌或下牙弓后缩，后牙为远中牙合 。⑤双颌或双牙弓前突，后牙为中性牙合 。
横向关系异常常见有以下四种情况：①上颌或上牙弓过于宽大，后牙出现深覆盖或正锁牙合 。②上颌或上牙弓过于狭窄，后牙出现反牙合 或反锁牙合 。③上下颌或上下牙弓均狭窄，牙弓出现拥挤、前突、面部显窄。④上下颌或上下牙弓宽大，牙弓有散在间隙。
垂直向关系异常常见有以下三种情况：①对刃牙合 （前牙切缘对切缘）。②开牙合 （上下相对的牙齿无垂直向牙合 接触关系，可有前牙开牙合 或后牙开牙合 或二者兼之）。③深覆牙合 （上前牙覆盖下前牙深度过大，超过下切牙唇面垂直高度的1/3者）。
（二）Angle错牙合 分类法
错牙合 分类法种类繁多，但只有Angle错牙合 分类法得到各国学者广泛接受。该分类法于1899年由口腔正畸学奠基人Angle提出。他以上颌第一恒磨牙为基准，认为所有错牙合 都是由于下颌或下牙弓错位造成，将错牙合 分为三大类型，即中性错牙合 、近中错牙合 和远中错牙合 。
1．Angle第一类错牙合 ——中性错牙合 上下颌骨及上下牙弓的近远中关系正常。当正中牙合 位时，上第一恒磨牙的近中颊尖咬合于下第一恒磨牙的近中颊沟，即磨牙关系为中性牙合 关系。如其他牙齿均无错位，即为正常牙合 ；如有错位，即为Angle第一类错牙合 ，其表现可以有多种错牙合 形式，如拥挤、开牙合 、后牙的颊舌向错位等。
2．Angle第二类错牙合 ——远中错牙合 下颌或下牙弓处于远中位。当正中牙合 位时，如上下第一恒磨牙的近中颊尖相对，称为开始远中牙合 ，如上第一恒磨牙的近中颊尖咬合于下第一恒磨牙与下第二双尖牙之间，称为完全远中牙合 。
第一分类 磨牙为远中牙合 关系，上切牙唇向倾斜。
第一分类亚类 磨牙关系一侧为远中牙合 ，另一侧为中性牙合上切牙唇向倾斜。
第二分类 磨牙为远中牙合 关系，上中切牙舌向倾斜。
第二分类亚类 磨牙关系一侧为远中牙合 ，另一侧为中性牙合上中切牙舌向倾斜(图10－5)。
3．Angle第三类错牙合 ——近中错牙合 下颌或下牙弓处于近中位置。当正中咬牙合 时，如上颌第一恒磨牙的近中颊尖与下颌第一恒磨牙的远中颊尖相对时，称为开始近中牙合 ；如上颌第一磨牙的近中颊尖咬牙合 于下颌第一恒磨牙与下第二恒磨牙之间，称为完全近中牙合 。
第三类亚类 磨牙关系一侧为近中牙合 ，另一侧为中性牙合 。
4．骨骼分类 严重的错牙合 畸形往往不仅仅局限于牙齿排列和牙合 关系的异常，而且伴有骨骼的改变，为了对这种骨骼改变加以归类，学者们根据其临床特征并结合X线片头影测量的分析结果，仍应用Angle错牙合 分类的术语，在牙合 分类的基础之上进行骨骼的分类。
（1）第一类骨骼关系 上下颌基骨相对近远中关系正常，B点在A点之后数毫米，下颌骨相对于面中骨的关系正常，侧面轮廓谐调。
（2）第二类骨骼关系 下颌基骨相对于上颌基骨处于后缩位置，下颌骨相对于面中部处于后缩位置，侧面轮廓中面部显突。为真性的下颌后缩或上颌前突，或二者兼有。
（3）第三类骨骼关系 下颌基骨相对于上颌基骨处于前突位置，下颌骨相对于面中部亦处于前突位，侧面轮廓下面部显突，为真性的下颌前突或上颌后缩，或二者兼有。
对于唇腭裂患者，其错牙合 分类常常是Angle III类错牙合 ，骨骼分类也为第三类，上颌牙弓狭窄或牙弓不对称，上下牙弓关系异常，近远中向表现为上颌或上牙弓后缩，下颌或下牙弓前突，后牙为近中牙合 ，横向方向表现为上颌或上牙弓狭窄，后牙反牙合 或反锁牙合 。
二、 临床检查
（一）牙牙牙合 检查
1．根据上下磨牙、上下尖牙的关系，确定患者的上下牙弓是安氏I类、II类还是III类牙合 关系。
2．重要的错牙合 表现 例如牙齿拥挤，应进行间隙分析。记录前牙的覆牙合 和覆盖。观察牙齿的倾斜度和其他错位情况。
3．牙齿的大小、数目、形态及发育情况 乳牙、恒牙的萌出和替换情况。有无牙齿萌出顺序异常现象。有无龋齿，特别是邻面龋。
4．牙弓形态、宽度和对称性。
5．上下全牙弓段及前牙弓段的Botton指数 Botton指数是指上下前牙牙冠宽度总和的比例关系或上下牙弓全部牙冠宽度总和的比例关系。用Botton指数可以诊断患者上下牙弓中是否存在牙冠宽度不协调的问题。
（二）骨骼面型情况
1．上下颌之间的前后关系 上颌或下颌有无前突或后缩。骨骼面型是凹面型、还是凸面型。下颌角和下颌体长度如何。
2．横向关系 有无颜面不对称现象。是牙源性还是骨源性的。
3．垂直关系 整个面高及下面高相对于上面高的比率如何。
（三）功能检查
1．在正中牙合 位和正中关系之间有无牙合 干扰。
2．了解正中牙合 和正中关系时的上下磨牙关系，以确定患者有无双重牙合 和习惯性颌位。
3．在正中关系和正中牙合 位时的上下牙弓的中线关系如何。
4．有无颞下颌关节症状。
5．口唇功能：有无唇短缩、开唇露齿和颏唇沟是否过深，唇张力情况如何。
6．下颌运动轨迹和下颌运动等情况。
（四）生长发育情况
1．设法确定上颌和下颌基骨的最终位置。
2．个体青春迸发期的成熟情况如何。了解患者的身高、体重、骨龄和女孩子的月经初潮年龄。
3．生长的方向如何。
4．第三磨牙的发育和萌生情况。
（五）家族病史
1．家中有无类似的畸形。询问了解患者的父母、兄弟姐妹等直系亲属及旁系亲属的情况。
2．母亲妊娠时的年龄、健康和营养情况。有无外伤史，是否接受过放射线等。
3．环境因素 患者的家庭经济、教育情况。生活、饮食习惯如何。对儿童可能产生的影响。
三、特殊检查
（一）牙牙合 模型
石膏模型客观而完整地提供了患者牙牙合 的信息。因此对每位患者均应取得准确而清晰的牙牙合 模型。其范围应包括牙齿、牙槽、移行皱褶、唇颊系带和腭盖等。
在矫治前需要取一付记存模型或研究模型。其可用于诊断及矫治设计。开始矫治以后，于每次复诊时可用记存模型作对比，以观察矫治进展情况。矫治一个阶段或要更改设计时，应再取一付阶段记存模型。矫治完成后应取完成记存模型，供以后对比观察有无复发。所以记存磨在临床上尤为重要。
如果设计可摘矫正器，则需要取工作模型，在模型上设计并制作矫正器。
（二）X线片检查
X线片是重要的特殊检查。常用的有根尖牙片、全颌曲面断层片、头颅正位片、头颅侧位片、颞下颌关节片和手腕骨片，对于唇腭裂患者，所有这些X线片都是必须的。
1．根尖牙片 用于估计龋坏、恒牙的先天缺失、多生埋伏牙、牙的钙化情况、牙萌出路线、根吸收、牙槽嵴吸收和根周情况。还可用来估计未来牙弓间隙的情况。
2．全颌曲面断层片 可全面观察牙齿数目、牙胚发育情况。还可估计牙轴倾斜度、第三磨牙有无、两侧髁突及颌骨对称性等。
3．头颅正侧位片 主要用于X线头影测量分析。
4．颞下颌关节片 检查髁状突及关节凹情况。
5．手腕骨片 了解牙颌生长发育情况，以决定矫治时机。
四、X线头影测量分析
X线片头影测量，主要是测量X线头颅定位照片，对牙颌、颅面各标志点描绘出一定的线角进行测量分析，从而了解牙颌、颅面软硬组织的结构，使对牙颌、颅面的检查、诊断，由表面形态深入到内部的骨骼结构中去。几十年来X线片头影测量一直成为口腔正畸及口腔颌面外科等学科的临床诊断、治疗设计及研究工作的重要手段和参考数据。
（一）、唇腭裂患者正畸治疗前的分析常用X线头影测量标志点及平面。
1．鼻根点（Na） 鼻骨最前上点或鼻额缝最前端,鼻根点被定为颅面形态学的交界处。在颅面生长发育中，该点趋向于向上和向前生长。在婴儿和儿童早期该点向前移位与脑的生长有关。在青少年期间，鼻根点受面生长和前额窦形成的影响。
2．前鼻棘点（ANS） 上颌腭骨的最前端。前鼻棘最前点常常因为骨薄而难以在X线片上精确确定。可以通过改变看片灯的光线强度，更清楚地观察到该点。在恒切牙萌出期间前鼻棘的形状可出现变形。前鼻棘随着生长向下向前运动，较容易受整形力或矫形力的影响。
3．上齿槽座点（A） 上齿槽座或上颌根尖基骨的骨凹点，为上齿槽突和上颌体的交界处。在垂直平面上，该点接近于中切牙根尖的水平，在生长和正畸矫治期间可被改形。
4．下齿槽座点（B） 下颌骨联合前面下齿槽座的最凹点，位于下切牙根尖前，稍向下一些位置。它是下齿槽突和下颌体之间的分界点。象上齿槽座点（A）一样，该点可受到正畸治疗的影响而发生改形。
5．颏前点（Po） 骨颏部最前点,该点随下颌联合大小和形状的改变而有所位移。
6．颏顶点（Gn） 骨颏部的最前下点，大约位于颏前点和颏下点之间的中点。该点常通过作面平面（Na-Po）和下颌平面之交角的平分线与骨颏部相交之点而确定。
7．蝶鞍点（S） 蝶鞍中心，通过目测来确定。垂体凹的大小，在8岁后是相对稳定的。虽然该凹和S点在以后的发育中仍有轻微的向上运动，但仍被认为是头颅中实际上的稳定区。因此大多数学者把蝶鞍点视为进行X线头影描图重叠的理想参照点。
8．颅底点（Ba） 该点是斜坡的最后点，也是枕骨大孔边缘的最前点。在生长发育期间，该点向下和向后移位，因而对于重叠头颅描图而言，不是个稳定的点。
9．后鼻棘点（PNS） 在解剖上该点是硬腭的最后界。在X线头颅测位片上，该点被上颌结节和翼突的影像所掩盖。因此，在确定该点时，把鼻底与翼上颌裂之间的交点定为PNS点。该区也常被尚未萌出的磨牙和软腭阴影所掩盖。
10．眶点（Or） 眶缘最下点。通常取两个眶点之间的中点，以构成眼耳平面。
11．翼上颌裂点(Ptm) 翼上颌裂在X线片上象一倒挂的泪珠。其最下端就是该点位置。翼上颌裂的前壁由上颌的后缘形成，该裂的后壁是翼突的前曲。该裂可用于确定后鼻棘点位置。在生长活跃期，该裂被视为颅内稳定的垂直平面。据认为生长是由该平面向前和向后进行的。在连续重叠的X线片描图上，翼上颌裂似乎是垂直向下运动。
12．下颌角点(Go) 该点位于升枝后缘和下颌下缘的交界处。常在下颌下缘和升枝后缘分别画切线，二线交角之平分线与下颌相交点就是下颌角点。
13．关节点(Ar) 关节点并不是一个解剖标志点。它是一个X线片上的一个点，由Bjork(1974)使用它代替解剖关节点（髁突最上点）。在X线头颅侧位标准片上，由于颅底的重叠密度，髁突头难以辨认。关节点位于升枝后缘和枕骨基部咽表面之间的交叉点。
14．Bolton 点(Bo) 该点是指枕髁后凹的最高点。这是双侧点，由Broadbent(1931)确定以代替颅底点。因颅底点在X线片上比较模糊。
15．耳点（P） 外耳道最上点。在X线片上常用头颅定位仪上的耳塞最上点替代之。这时，耳塞位置的正确与否是十分重要的。
在X线头影测量分析中，有三种不同的平面，分别是定位平面、重叠平面和解剖平面。定位平面用于确定头位，最常用的定位平面是眼耳平面。重叠平面用于重叠连续拍摄的X线片描图，以估计在生长和治疗期间颅面中的一些角度改变和线距改变。象前颅底平面和Bolton平面均是常用的重叠平面。解剖平面用于描述头颅中不同形态学单位之间的角度关系，例如腭平面与下颌平面所形成的角等。
1．眼耳平面（FH） 当左右耳点和左右眶点处于水平面时，我们说头位处于眼耳平面上。将X线片或描图处于眼耳平面上，以便精确确定象颏前点和颏下点之类的位置。如果将X线片旋转，则上述那些点将移位。
2．腭平面（PP） 指前鼻棘点和后鼻棘点的连线，它代表了中面部的下界。在正常的成人，腭平面穿过齿状突（odontoid process）顶和颅底点之间的空间。
3．牙合 平面（OP） 在X线头影测量分析中使用两个牙合 平面。一个是解剖牙合 平面，是指切牙覆牙合 中点和第一恒磨牙牙尖交错中点之间的连线。另一个是功能牙合 平面，即第一双尖牙和磨牙交错牙尖的平分线，该牙合 平面未包括切开。在分析前牙开牙合 或严重深覆牙合 时，功能性牙合 平面被用来建立与颅的角度关系。
4．下颌平面（MP） 下颌平面可用两种方式确定，这取决于使用什么分析法。在Downs分析法中，把下颌联合下缘和下颌体下缘的切线定为下颌平面。在Steiner分析中，下颌平面是指下颌角点（Go）与颏顶点（Gn）之间的连线。
（三）X线头影测量项目
1．上齿槽座角（SNA） 前颅底平面与鼻根点至上齿槽座点连线（NA）之间的下后交角。该角代表了上颌相对于前颅底的前后位置。恒牙初期该角的正常均值和标准差是80.9°±3.5°；恒牙期为81.2°±3.5°。当该角大于正常均值时，表明上颌相对鼻根点处于前突位。如果小于正常均值，则意味着上颌偏后缩位。该角明显受鼻根点和蝶鞍点的前后位置和垂直位置的影响。如果前颅底和上颌之间的生长比率是恒定的，则上齿槽座角并不随年龄而改变。
2．下齿槽座角（SNB） 前颅底平面与鼻根点至下齿槽座点连线（NB）之间的下后交角。该角反映了下颌基骨（B）相对于前颅底的前后位置。其恒牙初期（12～16岁）的正常均值和标准差分别是78.3±3.4°；恒牙期（17～25岁）分别是79.2±3.2°。该角也受蝶鞍点和鼻根点位置的影响。当该角小于正常均值明，表明B点后缩。SNB角随年龄比SNA角有较大的增加。这表明在青春期和青春后期，下颌在水平向上有显著的增长。
3．面角（Facial angle） 指眼耳平面与面平面（NaPo）之间的下后交角。该角反映了颏部相对于面部其他部分的前后位置。恒牙初期的正常均值和标准差分别为86.4和2.9°,恒牙期为87.8和4.2°。面角增加，表明颏前突。反之，减少反映了颏后缩。该角受下颌联合结构的影响。颏体明显大者，面角也大。反之，下颌联合长而窄，该角就小。在颏体较大的个体中，确定下齿槽座点时要注意。因为该点可能会占位下颌联合前面非常后缩的位置。随着下颌长度在生长活动期增加，面角也相应增加。个体的面角较大意味着安氏III类牙合 关系。由于大的下颌而造成的安氏III类错牙合 在青春活动生长期间将加重。另一方面，伴有后缩下颌凸面型的青春生生快速期中，其形状可得到改善，凸面型将减轻。但在这种情况中，水平生长必须超过垂直生长，方能出现这种改善。
分析面角有助于检验SNA角和SNB角的有效性。单独使用后二角可由于蝶鞍点和鼻根点的水平位置和垂直位置的变异而导致错误的结果。
4．上下齿槽座角（ANB） 该角为SNA角和SNB角之差。它反映了上颌基骨和下颌基骨的相对位置。其恒牙初期的正常均值和标准差分别为2.5±1.5°，恒牙期为2.1±1.5°。该角受到鼻根点前后位置和垂直位置的影响。ANB角大，意味着上颌前突或下颌后缩或二者兼之。为了确定上颌是前突还是后缩，应同时参照SNA角和SNB角。颌凸角(Angle of covexity)提供了与ANB角类似的信息。但是必须识别颏的形态学变异对颌凸角的影响。ANB角受鼻根点前后位置、前颅底长度和上下颌相对前后位置的影响。当鼻根点前移位，ANB角减小；而当鼻根点位置偏后时，ANB角则增大。这样在上颌和下颌的位置无任何改变的情况下，鼻根点的位置变化就能改变ANB角的大小。反之，当鼻根点位置不变时，上下颌位置向前，将产生相同的结果。另外，下颌相对于前颅底的顺时针或逆时针旋转也将影响ANB角。下颌顺时针旋转将使ANB角增加；而下颌逆时针旋转将减小ANB角。具有明显安氏III类错牙合 特征的下颌前突，显示ANB角为负值。
5．A-B水平距 由A和B点向牙合 平面作垂线，其相交点之间的距离就是A-B水平距。该距可反映A点和B点之间的前后不调。也称之为“Wits”距。该距对于估计上下颌的前后关系是有价值的。这里使用的牙合 平面是功能性牙合 平面。男性恒牙初期正常均值及其标准差为－1.4±2.9mm，恒牙期为－0.81±2.8mm；女性分别为－1.1±2.9mm和－1.5±2.1mm。当BO在AO之前时，该距为负值。如果BO在AO之前2mm以上，则表现安氏III类错牙合 。当AO在BO之前时，该距为正值，可显示安氏Ⅱ类颌骨关系。因此，AO点和BO点之间的线距可显示上、下颌基骨之间不调的程度。
6．下颌平面角（SN-MP） 前颅底平面与下颌平面之间的前交角。其恒牙初期的正常均值及其标准差为34.3±4.9°，恒牙期为32.8±5.3°。该角提供了有关下面部的垂直关系和前后关系的信息。下颌平面角大（高角），常与升枝短、下颌体短、关节凹相对于蝶鞍的位置高、下颌角钝有关，上述特征可表现在骨骼型开牙合 或安氏Ⅱ类错牙合 或二者联合上。伴有下颌平面陡（高角）的错牙合 畸形其预后常不佳，需要不同类型的力来矫正。平坦的下颌平面（低角）常与大的升枝、大的下颌体和大的下颌综合长有关。下面高短和下颌角锐常伴有小的下颌平面角。上述特征常反映了骨骼型前牙深覆牙合 安氏II类错牙合 的情况。
下颌平面角与面角之间呈负相关关系。面角越大（颏前突），下颌平面角越小。但陡的下颌平面角未必是骨骼型安氏Ⅱ类1分类错牙合 的唯一原因。
7．颅底角（NaSBa） 指前颅底平面与蝶鞍点至颅底点连线之间的前下交角。其正常均值及其标准差为129±4°。该角反映了关节凹和颞下颌关节的位置。当该角小时下颌趋于向前的位置；反之，当该角大时颞下颌关节凹向后移位，下颌偏后缩位。正常大小的下颌可以因该角的大小出现后缩位或前突位。
8．面轴角（Facial axis） 由颅底平面（NaBa）与颏顶点至圆孔（Pt）连线之间的下后交角组成。Pt点是指X线头颅侧位片上圆孔下缘与翼上颌裂后壁的交叉点。该角的正常均值及其标准差为90±3°。面轴角表明。颏在生长中相对颅底向前向下移动。当生长处于最佳状态时，该角为90°。面生长方向有三种变异：①当面垂直生长量和水平生长量相等时面轴角将不随年龄而改变。②当面部水平生长超过垂直生长时面轴角增加。③当面部垂直生长超过水平生长时面轴角减小。
因为单独的测量项目难以确定生长趋势，因此在使用该角时，还应结合显示颏位置的面角。Ricketts的面轴角与Downs的Y轴是类似的。
9．下中切牙角（IMPA或LI-MP） 该角指下中切牙长轴与下颌平面之间的上后交角。其恒牙初期的正常均值及其标准差为94.3±5.5°,恒牙期的为90.5±5.7°。该角取决于下颌形态学和下颌平面的倾斜度。如果下颌平面角小（即下颌平面接近平行于耳平面），则下中切牙角也相对小，且下中切牙常是直立的。如果下颌平面角大，则下中切牙角就大，下切牙唇向倾斜。Tweed认为，具有较大（陡）的下颌平面角患者，其满意的矫治目标是使下中切牙角减至85°。
10．上下中切牙角（UI-LI）上下中切牙长轴之间的后交角。该角恒牙初期的正常均值及其标准差为126.1±6.5°,恒牙期的为130.8±6.9°。该角反映了切牙突度。随着切牙唇向倾斜，该角减小。当切牙舌向倾斜或直立时，该角增加。当该角较大时，可伴有骨性深覆牙合 。反之，该角较小时，可伴有骨性安氏II类一分类错牙合 。切牙萌出后，该角随年龄而增加，这是由于下颌较显著的生长和下切牙直立所致。
11．上中切牙倾角（UI-NA）上中切牙长轴与NA之间的上交角。其恒牙初期的正常均值及其标准差为24.5±4.9°，恒牙期的为22.6±5.3°。该角反映了上切牙相对于骨性侧貌的突度。
12．上中切牙突距（UI-NA） 上中切牙端至NA线的垂直距离。其恒牙初期的正常均值及其标准差为5.5±2.4mm，恒牙期的为5.4±2.2mm。在10岁前，该距随年龄而增加。此后随年龄而减小，直到青春后期。
13．下中切牙倾角（LI-NB） 下中切牙长轴与NB线之间的上交角。其恒牙初期的正常均值及其标准差为26.9±4.6°，恒牙期的为24.6±4.4°。该角较大表明下切牙前突。10岁后该角随年龄而减小，下切牙趋向直立。
14．下中切牙突距（LI-NB） 下中切牙切端至NB线的垂直距离。其恒牙初期的正常均值及其标准差为5.5±1.9mm，恒牙期的为6.0±1.8mm。在青春后期该距有减小倾向。
15．Holdaway比率 下中切牙突距与颏前点至NB线垂直距离之间的比率。白种人最理想的该比率为1:1，即二距相等。中国人的该正常值为（2.6:1）,恒牙期为（3:1）。该比率反映了下切牙相对于下颌联合的位置。在严重的安氏III类错牙合 畸形中，下切牙位于NB线之后。由于下颌水平方向显著的生长，下切牙随年龄而趋于直立。如果在正畸矫治前Holdaway比率就达到理想，则应考虑排齐牙，以维持与颏前点的适当比率。如果出现后一情况，在矫治结束时，Holdaway比率变为异常，因为下切牙将被移出基骨之外。在这种情况下应考虑拔牙，以避免切牙唇向倾斜。在矫治期间，要把B点的改形和下颌的自然生长考虑进去。
（四）软组织的测量分析方法
由于大多数患者的主诉是要求改善容貌，唇腭裂患者更是如此，因此，在正畸治疗的目标中，软组织侧貌的改善占有十分重要的地位。而且软组织在牙颌畸形的形成、疗效预测、复发与保持中都起着非常重要的作用。在正确制定治疗计划前，定量分析判断软组织的形态及变化，进行软组织头影测量分析，应作为常规的诊断手段之一。
1．鼻突度（nose prominence）：由鼻底点（Sn）作FH平面的垂线，计测鼻尖点至该垂线的水平距离，用以评价鼻的突度。
2．上唇沟深（superior sulcus depth）：由上唇最突点作FH平面的垂线，计测鼻底点至该垂线的水平距离。该值易受正畸治疗影响。Holdaway认为，在评价上唇变化中上唇沟深化鼻唇角及H-线、E-线、Z-线、S-线更有效。
3．鼻下点至H线距（H-line to subnasale）：用以辅助评价上唇形态及用于VIO预测。
4．骨侧面突度（skeletal profile convexity）：骨面平面至A点间距。该项不属于软组织计测，但因A点位置直接影响口唇突度，故纳入分析法中。
5．上唇基厚度（basic upper lip thikness）：上牙槽基部（A点下约3毫米）的上唇厚度，用以辅助评价矫治上前牙时上唇的变化及上唇紧张度。
6．上唇紧张度（upper lip strain measurement）：红白唇交点处的上唇厚度，常与上唇基厚度进行比较，用以评价上唇形态变异。
7．H角（Hangle）：H线与软组织面平面的夹角。用以评价上唇相对于面前软组织的前突度。
8．下唇H线距（lower lip to H-line）：下唇最突点与H线间的水平距离。此距易受正畸治疗影响，通常该距过大时，常提示有上、下牙弓超牙合过大。此时，在唇腭裂、上唇发育不良及颜部发育差时，该距可相对增大（面角同时减小）。
9．颏唇沟深度（inferior sulcus to H-line）：颏唇沟最凹点至H线的水平距离。用以评价治疗时下切牙轴的矫治目标。例如下切牙排平（Leveling）时，根部将舌倾，该距将增大而影响面容。
10．颏部软组织厚度（soft tissue chin thickness）：颏部（相当于Ricketts Pm位置）软、硬组织面平面间的水平距离。用以评价颏部厚度的影响。该厚度有较大的易变性。
北京、西安、哈尔滨、成都等地均建立了一些软组织计测方法及各地区的均值标准，可供临床应用参考。由于患者的先天缺陷，矫治结束时，各项指标也可能与理想值有很大差异，均值标准只能作为参考，更有意义的是治疗前后各项指标的变化。
第三节 唇腭裂患者婴儿期矫形治疗
Orthopedic Treatments of Cleft Lip and Palate in Infancy
几乎每个伴有唇腭裂的婴儿出生时上牙弓都是扭曲的。双侧唇裂患者的前颌骨段常向前移位，两段后牙弓则向舌侧塌陷。单侧唇裂患儿的牙弓变形轻微些。如果牙弓变形非常严重，通常出生后几周即进行的唇裂修补术会很困难。因此要取得较好的手术效果就需要正畸参与调整各牙弓段的位置，恢复正常的上牙弓形态。这种“婴儿期矫形”是较少的几种在新生儿期即需要正畸治疗的情况之一。
这种婴儿期矫形是五十年代后期由利物浦的Burston首先倡导的，六十年代在许多唇腭裂中心广泛开展。对于双侧唇裂的患儿，上牙弓段需要两种形式的移动。首先，塌陷的后牙段需要向两侧扩开，然后，才能施力将前牙段向后矫正到正常位置。这可由附着在矫正装置上的轻力弹性带施加一个内收力来完成。如果唇裂修补术是在后牙段扩开后完成的，突出的前颌骨甚至可由上唇压回。前颌骨非常突出的患者，就需要矫正器了。
婴儿期，牙弓段的移位非常快和简单，因此，矫正过程最多只需要几周。一般３～６周开始矫正，这样唇裂修补术可在10周进行。术后几个月可使用一个类似正畸保持器的装置。
即使单侧唇裂患者，牙弓变形较轻微，这种装置也有很明显的作用，因为它在唇裂修补后具有一种塑形作用。对这些患者，装置在术前即戴用，术后再保持３个月。婴儿适应了这种装置后，效果非常好。它可帮助婴儿正常吞咽。如果需要可戴到1岁。
总结几十年来婴儿期术前矫正的经验，目前的结论是这一矫正的远期效果没有原来预期的好，虽然其即时效果很好，但随着患儿一年年长大，就越来越难凭外观区分哪些患儿做过婴儿期矫正，哪些没做过。因此，这个方法的应用已趋减少。
对于几乎只在双侧唇腭裂才有的异常严重的前颌段错位，术前婴儿期矫正还是有用的。对大多数患者，此期正畸已不需要。取而代之的是，如果前颌骨段较前突，首先行唇粘连术，利用上唇自身的张力内收骨段，再在随后某阶段进行唇裂修补。
在某些治疗中心，婴儿期矫正后即刻进行牙槽突裂植骨，以稳定牙弓位置。虽然少数医师仍坚持这一程序，但大多数反对早期牙槽突裂植骨，因其可能影响以后的生长发育。牙槽突裂植骨最好推迟到混合牙列早期。
一、唇腭裂手术前正畸治疗的一般原则
不完全腭裂一般不需做术前矫治。完全性腭裂的颌骨畸形严重，出生后即可开始矫治器设计上与简单腭托板不同，其前界在两侧骨段延伸不同。健侧基托向前延伸较多，其前界设计终止在应发生骨段弯曲或改形的部位，从而使较大骨段在改形时沿着这个支点向中线弯曲改形。而患侧基托设计较短，使其骨段继续向前生长，由于基托的存在其生长不会向中线塌陷，而是沿着基托的方向向前生长并与健侧骨段形成良好的对接关系。如只是修复唇裂而不戴腭托板，则上颌两骨段对接不理想，呈重叠状态。
腭托板矫治器不起扩弓作用，本身也不施加任何力，仅是使上颌骨在特定的环境下，在肌肉软组织的作用下发生改形，防止上颌弓的塌陷。
上颌骨段严重变形移位的术前矫治方法：临床上表现为上颌前部健侧骨段明显外翻旋转，后部牙弓宽度正常。术前矫治法是先在模型上测量并记录牙弓后部宽度，再沿裂隙将模型锯开，在保持后牙弓宽度不变的情况下，向内旋转健侧较大骨段到正常位置。若畸形严重需分次移动模型，每次移动的距离要适当，最多3mm。当新的位置确定之后，再用蜡或石膏将其恢复成一整体，并注意保持牙弓后部的宽度，然后在新的模型上制作上颌整形矫治器。若固位不好可在基托前部加埋两个钢丝弯成的翼伸出口外，用橡皮胶带轻轻地固定在病人的面部皮肤上，以加强固位。
另一方法是使用头帽，利用口外弹性带压迫过度前突并有侧向错位的前颌骨使其向后复位，帮助完成上颌骨的改形，以减小手术中唇部的张力，为手术修复唇裂创造良好的条件。其方法是：如上所述制作外，还需作一个前颌骨印模，以制作口外球状塑料矫治器治，解决喂养困难的问题，并使牙槽部分的裂隙缩小，形成比较规则的弧形，对婴儿的吮吸、吞咽、功能的恢复和发育均有帮助。
二、手术前早期正畸矫治
单侧或双侧完全性唇腭裂的患者，如果能及早进行正畸矫治，减轻畸形程度，不仅有助于喂养、后牙列的发育与牙合 关系建立，而且对颌骨牙弓排列会较规则，裂隙会变小，为正颌外科手术创造有利条件。在婴儿早期配戴腭托板，对患儿形成正确的语音也起到重要的作用。
完全性唇腭裂的术前正畸，一般出生后即可开始。
（一）单侧完全性唇腭裂的术前正畸矫治
1．上颌骨段无明显移位的术前矫治方法 这种情况多见于刚刚出生的唇腭裂患儿。需用上颌塑料矫治器腭托板，矫治器设计和制作简单。选适宜的小托盘，将印模材料放在盘内，其中部放上玻璃纸，以免取印模时材料进入鼻腔。取出印模，灌注成模型，裂隙处用石膏填平。形成规则的牙槽嵴，然后作成蜡托板，翻制成塑料托板。此腭托板的前缘延伸至前牙牙槽嵴形成完整的上腭托板以防止组织移位，保持上颌牙弓的良好形态。托板固位欠佳者，可另加钢丝自唇裂处伸出，在喂养时可用胶布贴在口外以利固位。矫治器一般在患儿出生后10天之内戴入，腭托板戴入后，一周内复诊修改，使婴儿完全适应，以后每月复查1次，并根据患儿的生长发育情况定期更换新上颌塑料矫治器腭托板。一般2～3月更换一次。
唇裂手术期间，可将腭托板唇侧基托磨去，且继续戴用，以维持颌骨后部的宽度，其前部因唇裂已手术整复而有自然的唇肌压力，伤口愈合后可重新制作腭托板，继续戴用。乳牙萌出时，腭托板相应部位可磨去，大部分乳牙萌出后可停戴腭托板，因此时儿童不易合作，托板容易丢失或损坏，收效不大，如能配合者可继续戴用直到腭裂手术时。
2．上颌骨明显移位的术前矫治法 可设计上颌整形矫治器或口外塑料球状矫治器。此矫治器戴在前突和侧移位的前颌骨上。用无缘女头帽固定在患儿头上，用弹性带把两者连接起来，使用弹性带的差动力于前颌骨上，如此便可把前颌骨引进面部的中线处，此后再用简单的橡皮松紧带代替球状矫治器，用两侧相等的力量压在仍突出的前颌骨，内收至两侧后牙之间正确的位置。注意不要压迫得过度。接着就可准备正常的唇裂修补了。由于张力小，牙槽骨对称排列，可缝合关闭唇的切口，以改善唇、鼻外观的美。
（二）双侧完全性唇腭裂患儿的术前矫治
完全性双侧唇腭裂是最为严重的一种畸形。根据前颌骨前突的程度不同，可以采取下列3种方法进行治疗。
1．前颌骨前突较少、两侧后部骨段无明显移位的矫治法。此处指的是前颌骨只前突3mm左右，取印模灌制石膏模型后，对裂隙进行适当的蜡或石膏充填，并制作上颌整形矫治器，其前界到上颌两侧骨段近前缘处，从而使两侧骨段在矫治器的诱导下继续向前生长发育，改善与前颌骨的关系。由于矫治器的存在，两侧骨段可避免向中线塌陷，再借助唇裂手术关闭后的肌肉压力，使三段上颌骨形成良好的对接关系，关闭了牙槽骨间的裂隙，完成上颌骨的改形。
2．前颌骨前突明显，两侧骨段前端轻度向内塌陷，但其间间隙足以容纳前颌骨的复位，采取的方法是用无缘女头帽和弹性唇带，以温和的力量压前突骨复位。
关于前颌骨的前后位置问题：前颌骨不要内收太多，只能内收至鼻中隔原始的位置而维持之。如果使用太大的压力，而又内收太多，会导致鼻中隔变成弯曲和起伏不平，呈凹的侧面型。在外科手术结束时，前颌骨必须位于颏点的前方，以便创造一个凸面型，以补偿以后在14～18岁时下颌骨的生长，这样可使此时的凸面型等到以后长大成人就会变成直面型。
3．前颌骨前突非常明显，两侧前、后骨段缩窄、上牙弓宽度小于下牙弓，前颌骨不能复位，是唇腭裂病例中一种最严重的畸形。这类患儿需要先采取扩大上牙弓的矫治方法，即制作分裂式扩弓矫治器。采取印模时，需有意识的将印模材料向上延伸，以便加强矫治器的固位。矫治器制作中，可在基托的前、后缘各加一个分裂簧，以利扩大上颌牙弓的前后部。矫治器一般2周加力1次，逐渐扩大上牙弓。若需快速开展上颌牙弓，还可以制作快速扩大牙弓螺旋矫治器。它可以在较短时间内达到矫治效果。其加力需要患儿家长的配合，一般每天加力1/4圈，将牙弓迅速开展，以利前颌骨的复位，并协调上下牙弓的宽度。若上述两种矫治器固位不好，可在基托前加埋两个钢丝弯成的翼伸出口外帮助固位。当前颌骨复位间隙足够大时，加戴头帽及弹性唇带压前颌骨复位。
三、手术前正畸矫治效果
单侧完全性腭裂的患儿，出生四个月时前牙槽裂隙为10mm，载腭托板矫治器矫治3个月后裂隙为6mm，9个月后裂隙缩小至3～4mm。
双侧完全性唇腭裂前颌骨偏斜者，3～4周内即可被复位至中线的位置，此时用弹性唇带内收也需2～3个月左右才能把前突的前颌骨矫正至正常的位置。
四、术前正畸治疗注意事项
首先在取印模时要非常准确、清晰、要求模型无气泡、小突起，以保证矫治器制作准确，每个患儿都要取一副研究模型，作为唇腭裂治疗中的最初模型记录。
英国对1983～1992年间新生唇腭裂患儿取模的危险性调查发现，有16次取模型时特别困难；5次因模型材料碎片引起呼吸阻塞。89例发绀，其中4例发生窒息，但无一死亡。另外，调查还发现，取模者的经验或模型材料并非主要原因，也就是说，还是与患者上颌的裂隙结构有关。
及早进行术前矫治，以消除各肌肉的动力平衡的异常。由于完全性唇腭裂的组织移位是从出生时就已开始，所以要想阻止其发生，就应该及早戴入上颌整形矫治器，多年来，国外已有许多正畸专家作了有关研究。他们主张对刚出生的婴儿立即制作简单的上颌矫治器，并取得了良好的成效。因为越是比较小的婴儿越容易接受这种矫治器，组织移位少，矫治器设计简单，固位也就越好，当然矫治效果也就更好。
前颌骨过度前突，需配合使用头帽才能完成上颌骨改形的病例。要注意一般先戴入上颌整形矫治器，再配戴口外头帽弹性带压前颌骨后移，以防止上颌两侧骨段的前部向内塌陷。
矫治器戴入后，对矫治器双侧基托的颊部内侧面及腭部裂隙两侧的基托进行适当的缓冲，一般要3～4周复诊1次，注意观察上颌骨的改形情况及牙槽突裂隙和腭部裂隙的变化情况，也应注意患儿牙齿的萌出情况，及时缓冲阻碍牙萌出的基托，以不妨碍患儿的正常生长发育。根据患儿生长快慢，一般4～6个月更换新的矫治器。矫治器一般戴到腭裂手术时或患儿多数牙萌出为止。
术前正畸治疗，并非大功告成，还需对唇腭裂患者进行乳牙期、替牙期和恒牙期三个阶段的正畸治疗。唇腭裂患儿在唇裂手术修复后，进入乳牙列阶段，由于手术瘢痕挛缩，手术创伤及唇裂修复后异常唇肌力量的作用，使得患儿出现各种各样的错牙合 。有学者对乳牙期及替牙早期的唇腭裂作过调查，发现92.1%的男性及72%的女性患者需要正畸治疗。而且在错牙合 中以前牙反牙合 及全牙弓反牙合 发病率最高。要改善上颌的位置和大小，使上齿槽座和前鼻棘完全达到正常位置是很困难的。因此，对于上牙弓长度、宽度不足的患者应在腭裂修复术后尽早开始正畸治疗，解除反牙合 的牙齿，以利上颌骨的发育。尤其完全性唇腭裂患儿从出生至乳牙、恒牙萌出建牙合 ，整个过程始终存在着组织移位变形的问题，尤其是唇裂和腭裂修复术后产生的张力及瘢痕都会影响上颌骨的发育潜力，所以，对唇腭裂病人的治疗应该是一个连续性的过程，应根据每一时期的特点，制订相应的治疗设计方案，以使唇腭裂病人的治疗获得牙合 、颌、面全面改善的良好效果。
第四节 唇腭裂患者乳牙期的正畸治疗内容
Orthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate in Deciduous Dentition
部分学者认为乳牙期的唇腭裂患者的一般错牙合 可以不予矫治。因为早期治疗并没有减少日后对正畸治疗的需要，在以后的牙龄期内多数患者仍需进行正畸治疗，且早期治疗延长了患儿正畸治疗的时间。但总的来讲，大多数有下颌功能性移位的唇腭裂患者，乳牙期必须进行治疗。
唇腭裂患者由于上颌牙弓的缩窄，使得上、下牙弓间关系不协调，易出现牙合 干扰，使患者产生下颌的功能性移位。常见的功能性下颌移位是由于轻度双侧上颌牙弓的缩窄，下颌在闭口运动中向侧方移位，产生单侧后牙的反牙合 ；以及上颌切牙的舌倾及腭向萌出，使闭口运动过程中的下颌前伸，造成前牙的反牙合 。对于发生这两种情况的唇腭裂患者应及早进行治疗，避免产生永久的生长发育问题，使得日后的正畸治疗更加困难。
一、后牙反牙合
唇腭裂患者由于上颌牙弓的塌陷、缩窄，常造成一侧或两侧后牙的反牙合 ，在乳牙期常用上牙弓扩弓的方法来矫治。常用的矫正器为上颌分裂基托矫正器、W型弓矫正器、四角舌弓矫正器及经过改良的Arnold矫正器。后三种矫正器的效果比分裂基托矫正器好，因为不存在患者的配合问题，无论哪种矫正器均能达到满意的治疗结果。单侧完全性唇腭裂患者常出现上颌牙弓的不对称缩窄，患侧牙弓的塌陷更严重，扩弓治疗中常需不对称开展，可以适当改良矫正器如四角舌弓矫正器。对于双侧完全性唇腭裂患者，有时内陷的两侧上颌牙弓锁于前颌骨后，这种情况下需要首先前移颌骨后，再用扩弓矫正器开展上牙弓。
二、前牙反牙合
唇腭裂患者由于上颌骨的发育受限，上颌切牙的舌倾及牙齿-齿槽的补偿机制受到破坏等原因，常出现前牙的反牙合 ，乳牙期的治疗主要采用活动矫正器，很少使用固定矫正器。因此，不论是乳牙列期的反牙合 还是混合牙列期的反牙合 都应尽早矫治，以消除妨碍上、下颌骨正常生长的因素。
三、多生牙的处理
唇腭裂患者齿槽裂区的多生牙较常见。对于这类患者应早期检查、早期发现，并作出决定是否拔除多生牙。许多唇腭裂患者需要及时准确地拔除多生牙，以避免产生拥挤或干扰继替恒牙的萌出道。但在有些情况下，为了保存相关的牙槽骨，可以暂时保留多生牙。
四、保持
唇腭裂患者在乳牙期进行扩弓治疗后，多需要较长时间的保持，一般需保持到替牙期。尽管如此仍不能保证替牙期时不再需要扩弓治疗。保持器可以用活动的，也可以用固定的，依患者的情况而定。可以用固定腭弓保持或用哈莱保持器。
第五节 唇腭裂患者替牙期的正畸治疗内容
Orthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate in Mixed Dentition
这一阶段出现的错牙合 畸形许多并不是由唇腭裂本身引起的，而是来自外科修复的影响。虽然唇腭裂修补技术近年来发展很快，仍会不可避免的限制上牙弓前段的发育；而腭裂的关闭至少会在一定程度上限制上颌横向的发育。结果，腭裂患者术后有前牙和后牙反牙合 的趋势，而这在未手术的患者是不存在的。这并不等于怀疑手术修补唇腭裂的效果，它有助于美观和功能（特别是语音）。
一般恒切牙开始萌出时才需考虑正畸。恒牙列时，上切牙有一种严重扭转和反牙合 的强烈趋势。这种畸形常用活动矫治器即可很好解决。正畸医师必须预见到即使这一阶段前后牙反牙合 已解除，随着下颌骨和下牙弓的正常发育，而上颌由于先天缺陷和手术造成发育滞后，反牙合 又会复发。
在恒侧切牙（如果未先天缺失）或尖牙萌出前植骨是很有必要的。理想情况是侧切牙或尖牙从植骨处萌出，因此，最好的时机是7～10岁，切牙排齐和后牙扩弓应在这之前完成。现在，这一程序已成为常规。
关于唇腭裂患者替牙期的正畸治疗，目前国内外学者已取得一致的观点，均认为在此牙龄期需要正畸治疗。但是，必须强调，乳牙期、替牙期的正畸治疗，并不说明此后不再需要正畸的治疗，相反，唇腭裂患者在恒牙期均需综合的正畸治疗，尤其是腭裂裂隙附近的牙齿经常出现严重的扭转及钙化不良。因此，唇腭裂患者替牙期错牙合 的矫正是必要的，在此期内以上这些错牙合 畸形一经出现就应开始矫治。
一、后牙反牙合
不少学者认为替牙期唇腭裂患者轻微的后牙反牙合 有时并不需要在此期进行正畸治疗。较严重的后牙反牙合 伴有可能的功能因素时，就需要及时治疗。替牙期后牙反牙合 的治疗方法及使用的矫正器与乳牙期治疗相同。但是，有两点需要注意：一是这类唇腭裂患者在各年龄段均需上颌牙弓后部的扩弓治疗，一旦牙弓的开展治疗结束，均需要较长时间的保持。这是由于唇腭裂患者腭中缝无骨组织充填以稳定开展后的上颌牙弓，常非常不稳定，如不戴用保持器，在腭部瘢痕的牵拉下，可使已得到开展的上颌牙弓在几天内就会回复到正畸治疗前的状态。二是必须认识到，待恒牙全部萌出后，唇腭裂患者仍有再次地进行牙弓扩弓治疗的可能性，即使已使用了保持器的患者亦如此。由于唇腭裂患者生长发育期内下颌的继续生长以及上颌在三个方向上的发育受限，患者仍会产生因上、下颌横向关系的不调而造成的后牙反牙合 。
二、错位的恒切牙
唇腭裂患者替牙期切牙较严重的错位是上颌恒切牙的旋转和舌倾。对于单、双侧完全性唇腭裂患者，严重的上颌切牙的错位常造成唇创伤和牙折断的潜在危险，以及由于前牙的反牙合 和牙合 干扰所产生的下颌功能补偿而造成的下颌向前移位。明显错位的切牙常对患者造成美观及心理障碍，同时容易产生不良的语音。唇腭裂患者替牙期出现以上情况时应及时治疗。
1．活动矫治器 对于上切牙扭转较轻的病例，可以采用上颌牙合 垫矫治正器加上双曲舌簧或指簧来完成矫治。
2．固定矫治器 在患者上颌磨牙上做带环，切牙上粘托槽或焊有附件的带环，用较细的唇弓，较轻的矫治力，结合小曲或牵引，辅弓等来矫治扭转的恒上切牙。对于反覆牙合 较深影响上切牙托槽或带环粘接的患者，有时磨牙上需在做牙合 垫来支开前牙反牙合 的干扰，唇向开展及扭正上切牙。
三、上、下颌前后向关系不调
唇腭裂患者替牙期较严重的错牙合 畸形之一是上、下颌骨间前后向关系不调。
1．安氏Ⅱ类磨牙关系 和非裂儿童相同，替牙期完全Ⅱ类错牙合 的唇腭裂患者应该采用头帽等口外力，后推上颌磨牙。一般常用颈牵引头帽，每侧约300～500g，每天戴用时间为12～16小时。在使用这种方法时，应注意力大小的控制，防止上颌第二磨牙阻生。此方法有助于上颌磨牙的萌出，可以改善患者随着生长发育而产生的上颌垂直向的发育不足。
2．安氏III类磨牙关系 对于磨牙为安氏III类关系的唇腭裂患者，如果是由于下颌的过度生长而造成的，那么在正畸治疗中可以使用高位牵引颏兜，牵引力线通过双侧髁突。每侧约700～1000g，戴用时间为每天14～16小时。如果患者存在下颌功能性移位且上颌发育上足，那么在替牙期可以应用功能性矫治器如FR-III矫正器，在改变下颌位置促进上颌向前发育的过程中矫治颌间关系的不调。
唇腭裂尤其是完全性唇腭裂，术后的患者，在替牙期常会出现面中部的凹陷。患者的上颌不仅向前发育不足，而且向后错位，加重了上下颌近远中关系的不调，单纯用活动矫治器或固定矫正器，并不能有效地解除患者面中部的骨骼畸开形，治疗后虽然患者可能具有较正常的覆牙合 、覆盖关系，但是面型的改变很小。为了消除或减轻唇腭裂患者由于发育问题而造成的面中部的凹陷，可以在替牙期对患者应用面罩或面弓做前方牵引。前方牵引可以使患者上颌尖牙区齿槽突向前、向下、补偿了患者面中部垂直发育的不足，可以获得稳固的尖牙锁结关系。同时，面中部的前方牵引可以解除前牙的反牙合 ，建立正常的覆牙合 、覆盖关系。增加了对上颌的功能刺激，有利于患者上颌的发育及颌间关系的稳定，增加了下颌的矢状生长和垂直生长。由于替牙期时骨缝反应较活跃，青春斯后骨缝反应差，生长发育减慢，所以在替牙期时应及时应用前方牵引，解除颌间关系的锁结或减轻颌间关系不调的程度，使颌骨得到正常的功能刺激，有利于患者颅面的生长发育，或减轻成年后正颌外科手术的困难程度。
对于存在牙弓缩窄合并上、下颌的前后向关系不调的唇腭裂患者，可在上颌扩弓治疗的同时进行前方牵引，以解除对上颌的锁结作用。矫正器可以采作在乳尖牙及第一恒磨牙上做带环的四角舌弓矫正器或开大螺簧矫正器并在尖牙带环上焊前方牵引钩，利用面罩或面弓进行面中部的前方牵引。
四、畸形牙
替牙期是开始精确判断各种牙齿异常的时候，为今后的拔牙及修复治疗做准备。由于唇腭裂患者本身的缺陷，对这类患者很少因为牙齿的发育不良或钙化不良而拔牙。双侧完全性唇腭裂的患者中，上中切牙出现形态异常的比例较高，对于这些牙首先应考虑是否能用作固定桥的基牙。如在替牙期不能判断，应首先正畸治疗排齐并保留，等待更精确的治疗计划的制定。双侧完全性唇腭裂患者早期前颌骨较大，若不恰当地过早拔除上切牙，一旦造成前颌骨的萎缩，则很难消除。
在替牙期较重要的一点是齿槽裂隙的植骨。由于替牙期时上颌完成了大部分的生长，不再像一期植骨一样对颌骨的生长发育产生严重的不良影响，齿槽区植骨为上颌牙弓扩弓治疗效果的稳定及恒尖牙的正常萌出创造了条件，使上颌中切牙扭转的正畸治疗效果更满意。
第六节 乳牙期、替牙期唇腭裂正畸的主要方法
Orthodontic Treatment Methods of Cleft in Deciduous and Mixed Dentition
对于乳牙期、替牙期唇腭裂患者，其主要矫治的错合畸形是由于外科手术后，唇肌张力过紧，上牙弓前段以及上颌骨横向发育受限所导致的前牙反牙合 、上颌牙弓狭窄或全牙弓反牙合 ，因此矫治的方法以功能矫治器、反向口外牵引、颏兜、活动正畸扩弓技术为主。这些方法主要对下列因素进行影响，从而产生对安氏III类错牙合 的矫形作用：①控制髁状罕矢状向生长。②刺激上颌骨矢状向生长。③刺激上颌骨垂直向生长。④上颌平面向后倾斜。⑤磨牙伸长，后方牙槽突垂直向生长。
一、下颌斜面导板矫治器
分为前牙斜面导板和后牙斜面导板两大类，前者最常用。
（一）下颌前牙斜面导板
1．基本组成和要求 下颌前牙斜面导板位于下前牙的切嵴处，自下前牙冠切方升高为斜向上后的斜面板。斜面导板可以完全用塑料作成为一个单独的矫治器，也可以是一般活动矫治器的一个组成部分。下颌斜面导板的斜度必须达到与上颌前牙纵轴成45～60°以内，如果斜度不够而较平，则只能压短上颌前牙，不能推动上颌前牙向唇侧。如果斜度太陡，则对上颌前牙唇向压力太大，可能引起创伤使牙松动。斜面的高度，必须稍大于前牙反覆牙合 的深度。斜面亦必须呈一较光滑的面且只应与上颌前牙舌面接触，不应接触上前牙舌侧龈组织。
2．作用原理 当上颌前牙咬合在下颌斜面导板上时，咀嚼肌收缩的力则集中于斜面处，因而产生使上前牙向唇侧移动的作用。同时， 由于下颌前牙斜面导板与前牙接触而使后牙牙合 分离，后牙可以继续萌出使牙槽增高，而使前牙覆牙合 减小或矫正。对于下颌能后退的功能型下颌前突，可在下颌后退位建立斜面训练下颌后退。由于早期解除了反牙合 锁结，可使上颌骨的前部及牙槽骨的正常发育。
3．类型及临床应用 下颌前牙斜面导板矫治有各种不同类型，可用于矫治不同情况的前牙反牙合 。
（1）下前牙联冠斜面导板（简称下前牙斜面器） 下前牙斜面器是一种简单而体积较小的功能性装置（图10－44）。适用于乳牙期及替牙期多数前牙反牙合 ，其反覆牙合 深，上前牙长轴无严重内倾，后牙中性牙合 或为近中牙合 而下颌可后退至前牙为切牙合 者。
混合牙列及恒牙列早期个别或部分恒切牙反牙合 ，上切牙不拥挤，其纵轴垂直或无严重内倾，反覆牙合 深，后牙为中性牙合 或为近中牙合 ，而下颌可后退至前牙为切牙合 者。
反牙合 开始矫治时间 乳牙期的前反牙合 ，可在3～4岁时进行矫治。因此时患儿容易合作，且乳前牙根已完全形成而尚未开始吸收。用功能性矫治器可训练肌肉的正常功能，刺激上颌骨前部的正常发育，减少前牙覆牙合 。混合牙列期的矫治以10岁左右为宜，因为此时上颌恒切的根已发育完毕，可以向唇侧移动。用斜面导板矫治，还可以促进后牙继续萌出，减少前牙覆牙合 。
制作时可以用自凝塑料在简单牙合 架上完成制作 ，也可以在模型的下前牙区，先作成塑料联冠预制器，将预制器试戴于患者的下颌前牙上，如不适，修改后在预制器组织面加自凝塑料垫底，同时在患者口中形成斜面导板的斜面部分。其方法是在塑料未硬化前放入患者口中，嘱患者尽量后退下颌至前牙为切牙合 关系时形成斜面。如此试戴数次，待塑料将要硬化时取下，否则因牙间隙区有塑胶充塞硬化后不易取下，最后修改磨光完成。
联冠的大小（或范围），一般应将下切牙及尖牙包括在内，如果反牙合 区上前牙数目较多，还可包括少数后牙（如第一乳磨牙）以增强固位及支抗作用，防止下颌前牙向舌侧倾斜移位。如系早期个别恒切牙反牙合 ，而下切牙情况良好，恒尖牙未萌，此时斜面导板可以只包括下颌切牙而不包括下颌尖牙。反牙合 区的上颌前牙与下前牙斜面导板所包括的牙齿数目比例约为1:4，2:6，3:6、或4:8等，下前牙联冠斜面导板，可只覆盖6个下前牙的牙冠，必要时可延至后牙或将联冠的唇舌侧延伸至下前牙冠唇舌侧龈缘稍下，有时延至牙槽部粘膜转折处以增强支抗和固位，但以不损伤龈缘及牙间乳突或粘膜为原则。有时对幼小儿童，为了加大矫治器的体积使不致被咽下，也可将舌侧基托延至下颌后牙舌侧区。
下前牙斜面导板的高度，决定于反覆牙合 的大小，如反覆牙合 过深的患者，初次戴用时斜面导板不宜过高，以便患者容易适应，但可在以后的复诊中逐步加高斜面，至到反牙合 区前牙完全脱锁结为止。
戴用下前牙斜面导板之前，应指导家长及患者，掌握正确的使用方法。同时嘱患者或其家属注意，初戴下前牙斜面导板1～2天如无不适，可让患儿练习用上前牙与导板进行咀嚼运动，但不宜用力过大，一般以经过3～7天便可习惯用斜面咀嚼碎软食物。
试戴3～7天后如无不适，固位良好，患者合作，可以不将斜面导板粘固在下前牙上。如患儿不易合作，经常取下玩耍，在矫治初期，可将斜面导板用暂时粘固粉粘固于下前牙上。试用1～2周如果仍不合作，则宜改用其他矫治器进行矫治。
一般每1～2周定期检查1次，首先检查反牙合 区的上前牙，如有松动、叩痛情况，则应降低斜面的高度。如反应正常，可用咬合纸在口中咬合，观察上前牙的中1/3至颈1/3是否均与斜面导板接触。并用食指扪及反牙合 上牙的唇面，如扪得上前牙仍有唇向移动感，可继续戴用。若上前牙已有唇向移动，斜面导板只与上前牙的舌侧龈组织接触，此时可根据牙齿的反应及反牙合 的程度，调磨斜面导板使斜度增大或用自凝塑加高斜面继续矫治。但应注意斜面导板的上缘切不可接触上前牙舌侧的龈组织。
若患者合作，一般轻者戴有2～4周，重者3～4月即可完成矫治。反应良好者可在1～2周后取得疗效。一旦反牙合 解除，后牙恢复牙合 接触后，才能完全停戴矫治器，已被矫正的反牙合 区牙齿如有轻微松动，可嘱患者继续戴导板进软食而其余时间停戴，松动牙不久即将恢复正常。若发现个别牙齿有早接触牙合 ，应进行必要的调磨。若取下下颌前牙斜面导板后，后牙咬合尚未完全恢复或前牙覆牙合 浅，而后牙牙合 已基本恢复，此时上前牙仍有回复反牙合 的趋势，则可继续在白天戴用斜面导板（包括进食），作为保持器使用，待后牙完全恢复咬合为止。在保持巩固期，不宜进行粘固，但因幼小儿童所用的斜面导板体积较小，为预防患儿将矫治器吞入，可在导板的唇侧基托钻一小孔，然后穿线挂于患儿胸前的衣扣上。
混合牙列及恒牙列早期，如果前牙反牙合 情况较严重，下前牙斜面导板矫治器戴用2～3个月后仍无效果，应考虑为骨性下颌前突，可改用其他方法矫治。
固位式下前牙斜面导板 其结构与一般下颌活动器相同，只需将下前牙舌侧基托向上后加高加厚，形成下前牙区斜面导板。但此斜面导板的唇侧，可以只覆盖下前牙冠唇面的切1/3至中1/3外或完全不覆盖下前牙，而只从其舌侧基托处升高成为斜面。此斜面的外形和要求及作用，与上述下前牙联冠斜面导板的斜面基本相同，其优点是固位良好，应用范围广。
固位式下颌斜面导板适用于矫治以下前牙反牙合 ：①混合牙列期及恒牙列早期个别或部分恒前牙反牙合 ，上前牙无拥挤、无严重内倾而反覆牙合 较深者。②混合牙列期恒前牙反牙合 ，伴有下颌乳牙早脱，可在矫治反牙合 的同时保持乳牙早失缺隙。③早期适宜用下前牙斜面导板矫治的前牙反牙合 ，但下前牙松动牙周不健康，不适宜用联冠斜面导板矫治者。④反牙合 区下前牙唇向错位有牙间隙，需要同时关闭间隙缩小下牙弓者。此时唇侧面导板可完全不覆盖下前牙，且需缓冲下前牙舌侧基托的组织面，然后调节唇弓加力，即可内收下前牙关闭间隙。
戴用时，①与戴用下前牙联冠斜面导板相似，但不能进行粘固。②当反牙合 矫治完成后，可磨除斜面部分继续戴用，作为保持缺隙或移动下前牙后之保持器用。③如果上下前牙均已矫正，但覆牙合 仍过深需要后牙继续萌出。可暂用少许塑料将下前牙切嵴覆盖，并磨除后牙区跨越牙合 面的卡环等装置，以利后牙继续萌出减少前牙覆牙合 。
牙合 垫式下颌斜面导板 为下颌前牙斜面导板与下颌后牙牙合 垫相连而成的矫治器。后牙区可用或不用卡环牙合 垫在颊侧区可将下颌后牙冠部分覆盖或完全覆盖。牙合 垫的舌侧基托则与下前牙斜面导板舌侧相连。斜面的前缘可以覆盖或不覆盖下颌前牙。牙合 垫式下颌斜面导板可作成以下三种形式。
牙合 垫式下颌联冠斜面导板 塑料作成且覆盖所有下颌牙齿，后牙牙合 垫与前牙斜面同时升高至使前牙脱离反牙合 牙的锁结。此矫治器适宜于用下前牙斜面导板矫治的适应症，且不易合作的患儿特别是后牙为近中牙合 下颌需要后退者。
初戴时，下颌前牙区斜面导板与下颌后牙区牙合 垫同时升高，与所有上颌牙齿均有咬合，且使反牙合 前牙成切牙合 关系为止。戴用一周左右，当患者已适应用牙合 垫咀嚼时，可开始加高下前牙区导板的斜面，使上颌后牙与牙合 垫距离约1.5～2mm，使上颌前牙受力向唇侧移动，结果上颌后牙又可能与牙合 垫有咬牙合 接触，此时应根据具体情况，需要再加高前牙导板的斜面或磨低后牙牙合 垫约1～2mm。如此反复修改矫治器，直到反牙合 完全矫正为止。
牙合 垫式下颌斜面导板附唇弓 其结构基本上与固位式下颌斜面导板相同，但后牙区附有牙合 垫。适用于前牙反牙合 伴有下颌前牙唇向错位有间隙，需要关闭缩小下牙弓者。矫治中，除上前牙受力向唇侧移动外，还可以利用下颌前牙向舌侧移动，关闭间隙缩小下牙弓。因此，前牙区斜面导板不可覆盖下颌前牙，而且舌侧基托与下颌前牙之间必须有足够的空隙，使下颌前牙能无阻地向舌侧移动。
牙合 垫式下颌斜面导板附拉钩 其适应证和结构基本同（2）但无唇弓，仅在矫治器的两侧正对尖牙远中面与第一双尖牙（或第一乳磨牙）之间，放置左右2个相对的拉钩。利用二钩间挂橡皮圈牵引时产生的压力，可使下颌前牙向舌侧移动。斜面导板的要求同前。
用牙合 垫式下颌斜面导板矫治器矫治前牙反牙合 ，其疗程有时虽较用下前牙斜面导板为长，但因牙合 垫有利于咀嚼，容易取得患儿的合作，特别是下颌需要后退的患儿，且疗效稳定，有时对牙根尖尚未发育完全的恒牙，也可应用但很少发生牙髓和牙周组织的损伤。
（2）下颌后牙斜面导板 近年来，后牙斜面导板也逐渐用于临床，下颌后牙斜面导板可单独使用或附于一般活动矫治器上，与前牙斜面导板组成相似。可用来矫治个别后牙反牙合 ，当个别上颌后牙正在萌出有形成反牙合 的趋势时，即可用同侧下颌后牙区的斜面导板矫治之，此斜面系自下颌后牙牙合 垫舌侧部升高成斜向上内的斜面，此斜面的高度使后牙脱离反牙合 锁结，并与上后牙舌尖的舌面有咬合接触。
后牙斜面导板的作用，与前牙斜面导板相似，主要是由于加强了咀嚼肌收缩的力，此力集中于斜面上使反牙合 区上颌后牙向颊侧移动而矫正之。
二、颏兜
颏兜能抑制髁状突生长及下颌体伸长。事实上，颏兜主要使磨牙伸长、后方牙槽突垂直向生长，使下颌向下向后旋转。牵引颏兜的方向总是斜向后上方。假如牵引力的方向（向量）通过髁状突的前方，会使上下颌牙齿保持接触，抑制磨牙伸长，刺激下颌向前旋转，前面高减小，骨性III类错牙合 更会日趋严重。
假如牵引力的方向通过髁状突的后方，会使上下颌牙齿轻轻分开，磨牙伸长，下颌向后旋转，前面高增大，从面使骨性III类错牙合 得到改善。
短面型骨性III类错牙合 采用颏兜治疗后，由于磨牙升高，使面高及错牙合 均得到了改善。长面型骨性III类错牙合 采用颏兜治疗后，磨牙的升高虽然改善了III类错牙合 的程度，却增大了面高。因此长面型骨性III类错牙合 不能用颏兜进行治疗，需借助正颌手术来改善牙合 关系。
然而，确切控制颏兜向量通过恰当的部位不是一件容易的事。因为向量（即牵引力方向）通过的部位也受头帽位置的影响。
每天戴用颏兜的时间应尽可能的长些。在颏部软组织能忍受的情况下，牵引力应尽可能地增大。
（一）头具的类型
可以用2cm宽的布带、松紧带、钢扣、缝线、铆钉等材料制作头具。根据形状不同，头具可分为三型：
A 型：属简单型，但戴着不舒服，也不稳定，可能会使下颌骨向前方旋转。
B 型和C型：均属复杂型，稳定性较好，适用于比较大的牵引力，可以防止下颌骨向前方旋转。
（二）、颏兜的类型
1．正畸带环型。
2．磨托车头盔颏兜型 可在磨托车配件商店购置。
3．交叉布带型 用2cm宽的布带交叉缝制而成。
4．建议型 用塑料制作，也是提倡使用的类型。
选用软性、中软性或硬性材料，如钢片、弹性材料、塑料等。材料不同，产生的效果也不同。使用硬颏兜时，若用泡沫橡皮(foam-rubber)恰当地垫底，患者可以忍受较大的颏部压力。
特别注意：压力可以通过颏部软组织传递至牙龈，尤其在使用交叉布带型颏兜及未恰当垫底的硬颏兜时，更容易造成牙龈肿胀及（或）萎缩。
三、反向口外牵引
（一）作用原理
反向口外牵引的牵引方向是从后向前的，其可对下列骨性因素产生矫形作用：
1．刺激上颌骨矢状向、垂直向生长，以影响因素3、4、5，下颌骨也将相应地向后旋转。但是，这种矫形作用只在患者年龄不超过10岁、牵引力不小于1～2公斤（2～4磅）的情况下发生。若患者年龄超过10岁、牵引力又小于1公斤，那么，使用反向口外牵引只能产生上颌牙齿的正畸移动而不会产生上颌骨的矫形作用。
2．使磨牙升高，促使后方牙槽突生长，从而使下颌向后旋转。但是德莱尔认为，应该避免产生这个作用。
3．阻止下颌骨矢状向生长。
（二）反向口外牵引的方式
1．希克哈姆氏(Hickham's)颏兜 在硬颏兜前方增加两个垂直钩，用于挂橡皮圈，能将上颌牙弓拉向前方。
使用希克哈姆氏颏兜后，颏部软组织会承受两个力：牵引上颌的橡皮圈的反作用；来自头帽的牵引力。这两个力必须相等，否则颏兜难以保持平衡。若要将上颌顺利地牵向前方，牵引力必须足够大。但是颏部软组织的耐受性极其有限，因此，传递到上颌的前方牵引力往往不足1公斤，此时也许在下颌骨上能产生矫形作用，而在上颌只能获得正畸效果。
与颏部软组织相比，下颌磨牙牙周韧带能忍受较大的力。当下颌磨牙与牙弓上的其它牙齿结扎在一起时，下颌磨牙能承受的作用力更大。所以，将面弓插到下颌磨牙的颊侧管内后，可以在其上挂橡皮圈，用较大的牵引力将上颌牵向前方。当然，下颌磨牙的远中移动不应该是禁忌证。
2．德莱尔面具 德莱尔面具是进行反向口外牵引的最简单、最安全的装置。作用在上颌的前方牵引力的反作用力，部分释放在颏部，部分则释放在前额。若单独使用这个装置，可以在上颌使用1～2公斤（2～4磅）的牵引力。德莱尔认为，只有施加这样大的力，才能在上颌产生矫形作用。
（1）上颌牙弓支抗系统：德莱尔建议，在做反向口外牵引时，应在上颌牙弓上制作唇舌钢丝夹板，并用结扎丝将钢丝夹板结扎到每个牙齿上。他认为，在钢丝夹板上挂橡皮圈进行反向口外牵引，要比在方丝弓矫治器的弓丝上挂橡皮圈进行反向口外牵引更简单、更有效。
事实上，用下列方法进行反向口外牵引，照样能取得良好的效果。这些方法有：①在上颌使用方丝弓矫治器，乳磨牙上也贴托槽。在尖牙近中给弓丝弯制反“L”形水平曲，并在磨牙颊侧管内将弓丝锁牢。把橡皮圈挂在水平曲上进行反向口外牵引。②将橡皮圈挂在上颌快速扩弓矫治器上，进行反向口外牵引。
假如活动矫治器固位良好，可将橡皮圈挂在上颌活动矫治器上进行反向口外牵引。例如：设有栅栏的塑料牙合 板，一般用来纠正不良吐舌习惯对下颌牙弓的影响，但该装置也能将来自舌的推力传递到上颌牙弓上。在夜间，就可将橡皮圈挂在该装置前部的挂钩上进行反向口外牵引，进一步使上颌移向前方。
四、FR-3功能矫治器
FR-3功能矫治器从上颌骨发育不足的地方将口周肌肉撑开，使其正常发育，用于治疗上颌后缩或下颌前伸的 Angle III类错牙合 ，其主要作用是矫正肌肉的异常姿势行为和空间紊乱,刺激上颌骨的发育并限制下颌骨发育.由颊屏、唇挡和各种不同形态的金属丝组成。FR-3是将肌肉所产生的压力传递给骨组织,在制作之前要重建咬牙合 ，使切牙达到切对切的关系。
（一） 工作模的制备
根据蜡堤重建咬牙合 后的工作模，对上颌前庭沟作过量延伸修整,修整要达前庭沟底，唇挡下缘离上切牙龈缘至少要有7 mm距离。下颌模型仅在下前牙和尖牙唇面龈1/3处刮除少许石膏，轻轻刻一条浅槽，保证下颌唇弓在此水平位置能紧贴下切牙，限制下颌的发育。
（二）缓冲蜡
FR-3缓冲蜡是在上颌唇面和颊面铺上一层蜡片，蜡片层的厚度要根据不同的情况而定，如果存在后牙反牙合 ，后牙牙面区缓冲蜡的厚度可超过3mm， 其水平部下缘应与后牙牙合 平面高度一致，与颊面约成90度角度，唇面缓冲蜡层的厚度约为2.5～3mm。
（三）塑料部分的制作
1．颊屏的光滑面离开牙槽骨表面约2.5mm，使口周潜在空隙向外得到扩大，消除了颊肌加在牙槽骨上的压力，上颌牙槽骨得以发展。颊屏下部紧贴下颌牙槽骨表面，限制其向外发展。颊屏和唇挡建立了一个横向和前后方向的功能性空间，消除了可能干扰上颌骨正常发育的局部紊乱因素。
2．唇挡向上延伸到前庭沟，与牙槽骨表面平行并离开2.5mm，唇挡的作用与颊屏上部一样，起到撑开唇肌的作用，恢复口腔前部正常大小和形态，形成正常的水平向和前后向口腔功能空间。
（四）金属丝部分的弯制
腭弓与两侧的颊屏相连，并抵抗口周肌肉收缩的力量，固定并支持矫治器，腭弓一般使用1.0mm的不锈钢丝弯制成，从颊屏远中边缘伸出后，绕过最后一颗磨牙远中面延伸至腭中缝，再以相反的方向弯制延伸并进入对侧颊屏。
前腭弓可使上切牙唇倾，但不与切牙的舌隆突接触，以免防碍切牙的萌出和正常的覆牙合 关系建立。腭弓和前腭弓都要有一定的弧度。前腭弓使用0.7mm的不锈钢丝弯制，在尖牙和第一双尖牙或乳磨牙之间越过牙合 外展隙，上颌前腭弓不与牙齿接触，在越过牙合 外展隙后到达腭侧，然后沿尖牙舌侧弯制一个“U”形曲，向前延伸到达切牙舌面，前腭弓水平部分位于切缘之下约2mm，但不能放在切牙舌隆突上，以免妨碍切牙萌出，妨碍建立正常覆牙合 关系，这在Angle III类错牙合 的治疗中很重要。
唇挡、颊屏连接丝使用0.9 mm的不锈钢丝弯制，在上颌中央部分弯成“V”形，以免刺激唇系带。
上颌牙合 支托使用0.8mm不锈钢丝弯制，位于上颌最后一个磨牙上，从颊屏伸出后，与腭弓平行弯向最后一个磨牙远中面，金属丝位于腭弓之下面，在上颌最后一个磨牙牙合 面中央裂隙形成合支托。
下唇弓使用0.9mm不锈钢丝弯制，水平部位于尖牙与下切牙唇面，高度约与下切牙牙龈1/3平齐；较低位的下唇弓可以防止下切牙舌倾。金属丝于两侧尖牙远中处向龈方弯曲，大约呈直角状，距龈缘下约5mm处作一个水平弯曲，末端与后牙牙合 面平行。游离末端贴着缓冲蜡，弯成一个角度，在颊屏中形成一个稳定固位连接体。
下颌牙合 支托使用0.9mm 不锈钢丝弯制，金属丝从颊屏伸出后，弯向下颌最后一个磨牙远中邻面，穿过磨牙牙合 面中央沟，形成牙合 支托。金属丝在磨牙近中面向颊侧延伸，再次进入颊屏内，故其两端均包埋在颊屏中。下颌合支托通常位于最后一个磨牙牙合 面，与牙合 面中央沟的方向一致。下颌牙合 支托可以在垂直方向上稳定矫治器。
当病人使用FR-3矫治器时，对患者和家长要告诉其矫治器基本目的和治疗程序，使他们明白矫治器戴入口内作为一种训练装置，可以克服患者异常姿势行为，并改善面部美观。FR-3的治疗效果是逐步达到的，通常可以大致分为三个阶段。
1．开始阶段 作为一种训练装置，并且与唇封闭练习相结合。
2．第二阶段(主动阶段) 病人全时间戴用矫治器。
3．第三阶段 保持阶段。
五、改良式法兰克尔III类错牙合 矫治器（改良FR3）
首先需要分析一下FR3的作用原理。FR3因设置有腭弓，能够阻挡舌对上颌牙弓的一部分扩展作用。同时FR3还设置有颊侧盾，所以也能平衡舌对下颌牙弓的横向扩展作用。但是FR3不能阻止或平衡舌对下颌牙弓的矢状扩展作用，整个下颌牙弓还会向前伸。
为了最大限度地利用以法兰克尔矫治器为基础的肌平衡原理，故又设计了改良式法兰克尔III类错牙合 矫治器。在该矫治器中，去除了腭弓和上颌舌弓，使舌对上颌牙弓的扩展作用不再受阻。同时，在该矫治器上增加了半园形舌侧盾，使下颌牙弓只能受到唇颊组织所产生的向心力作用，而不会再被舌向外扩展。由于增加了半园形舌侧盾，舌被迫处于较高较后的位置，这样更有利于上颌牙弓的矢状向及横向扩展。
在制作改良FR3时，可以在半园形舌侧盾的塑料内包埋一根直径1.5mm的钢丝，以防止该舌侧盾折断。还可以用不锈钢片制作后牙牙合 垫，代替既笨重又易折断的塑料牙合 垫。为便于塑料与不锈钢片结合，应在不锈片上制作一些固位沟。
与FR3相比，改良FR3具有下列优点：①制作方便。②不易损坏。③矫形速度快、效果好。④与固定矫治器联用比较方便。
本矫治器特别适合于唇裂术后的病人，它能够缓解抑制上颌骨生长的疤痕。
六、舌的训练
骨性III类错牙合 与舌位置较低有关。这里并不是要讨论下颌骨过度生长或增宽是否由舌位置较低造成，只是想指出舌位置较低常常妨碍了舌对上颌牙弓的改建，使上颌生长不良，而且与下颌骨过度生长有关。不过，有一点可以肯定，即舌位置较低常会使下颌切牙向唇侧移动。
针对这种情况，法兰克尔提出应重新训练舌，使其处于较高的位置。他还制定出了训练舌的计划：即让病人用舌猛拍上腭，一天数次。至少每天训练5次，每次拍100下。拍的次数越多，效果越好。
拍腭训练对同年龄的正常人来说极其简单，但对低位舌的幼小病人来说，在开始训练时却感到非常困难，甚至做不成这种动作。这也提示了此类病人的神经肌肉功能极其异常，因此纠正异常的舌位置自然至关重要，而且舌的训练应与骨性III类错牙合 的矫形治疗相配合。
有一种行之有效的方法，能使舌维持在较高的位置，这就是在上颌磨牙和前磨牙之间设置腭弓，给腭弓穿上一个能自由转动的腭珠或腭轮。由于有腭珠存在，幼小病人就禁不住要用舌尖去转动它，因此可使舌处于较高的位置，用不着象拍腭训练那样，每天需要对小病人提醒和做出要求。腭珠可以在玩具店里买到。购买时最好选择带凸纹边缘的腭珠。
除了将腭珠套在与磨牙带环焊接在一起的弓上外，也可以将其设置在下列装置上：①法兰克尔III类错牙合 矫治器。②克罗扎特矫治器。③有反向口外牵引挂钩的塑料牙合 板。④有腭弓、舌弓的活动矫治器。⑤带栅栏的活动矫治器。
七、正畸扩大牙弓技术
扩大牙弓是矫治牙列拥挤的主要方法之一。通过矫治器将牙弓的宽度或长度扩大，在牙弓上获得一定间隙，从而使拥挤错位的牙齿排列整齐。扩大上牙弓前段长度，可解除前牙反牙合 ，扩大上牙弓后段宽度，可使下牙弓向前调整，使磨牙远中牙合 矫正，而呈中性牙合 ，也可纠正反锁牙合 ；下牙弓的长、宽扩大可矫治前牙深覆盖、深覆牙合 和后牙正锁牙合 。此外扩大牙弓后可调整上下牙弓长度或宽度的颌间关系不调。儿童处于生长发育阶段的恒牙早期或替牙期，扩大牙弓可获良好的效果。
扩弓矫治器有活动和固定两类装置，活动扩弓矫治器有单颌扩弓和带翼扩弓两种。顾名思义，前者仅单独用于上牙弓或下牙弓，后者可同时同步扩大上下牙弓。单颌扩弓活动矫治器有扩大上颌牙弓和扩大下颌牙弓两种矫治器。
扩大上颌牙弓的适应证：①上牙弓宽度狭窄，前牙轻度拥挤或唇向位，后牙反牙合 或对牙合 。②上牙弓长度缩短，前牙舌向错位或轻度拥挤，宜扩大牙弓长度。③基骨发育正常、丰满。如基骨发育不足，牙弓扩大牙齿移动超过基骨范围者将使矫治失败。④乳牙根未吸收或根尖少量吸收。恒牙根已形成2/3以上者。
扩大下颌牙弓的适应证：①下颌前牙轻度拥挤，下牙弓缩窄，后牙覆盖大，将牙弓宽度扩大。②下前牙舌向位或伴有轻度拥挤，先天缺个别下前牙致牙弓前段长度缩短者，需扩大下牙弓的长度。
单颌扩大牙弓活动矫治器的组成：与一般矫治器基本相同，有固位部分，加力部分和连接部分。连接部分就是基托或舌弓，固位部分包括卡环或唇弓；加力部分主要是扩弓簧、扩弓螺旋器、双曲簧、再曲簧等。
扩弓簧：有单菱形、双菱形、椭圆形、倒“W”形，一般用直径1.0～1.2mm（上颌）或0.7～0.8mm（用于下颌）弹性硬质不锈钢丝弯制而成，根据扩大牙弓的不同需要，可采用不同形状、大小、和数目的扩弓簧，放置在舌侧塑料基托的一定位置上。
菱形扩弓簧：可用直径1.0mm的不锈钢丝弯制，由口、体、底三部分组成，类似菱形，其两锐角相当于簧的口和底，口张开2mm朝向前牙区，簧长约10～12mm，两钝角均弯成弧形，左右两钝角间径宽约6～8mm，簧的两末端形成连接体，分别固定于分裂的两部分基托内。在上颌，菱形的大小可因腭部宽度而改变，在下颌菱形簧的位置、大小与上颌不同，一般只能放在下切牙舌侧正对中线处，且要避开舌系带。
倒“W”多曲簧：用直径1.0不锈钢丝，放置于腭弓后部相当于76 67之间的中央，与椭圆形或单菱形扩大簧配合使用。
椭圆形扩弓簧：外形较长，中部较宽而园，口和底部都较窄似一椭圆形。如只用一个簧时，用直径1.0～1.2mm弹性不锈钢丝弯制。此簧的弹性及扩大范围不如菱形扩弓簧大。
正畸扩弓螺旋器：种类很多，为成品。临床慢速扩弓每周一次转动45～90°；快速扩弓，每次45～90°每日转动2次。
副簧：有双曲簧、别针簧、再曲簧等，不锈钢丝在前牙用直径0.5～0.6mm、后牙可用0.6～0.7mm。
（一）全牙弓扩宽
适用于全牙弓对称性狭窄等。扩大上颌全牙弓宽度的矫治器设计有以下几种：
1．菱形和倒“W”形扩弓簧：前者放置在正对上颌第一、二前磨牙腭侧中央处，后者放在第一、二磨牙之间腭侧中央处。当前者加力时使簧口分开基托变宽，基托前部则向两侧扩张，后者于弯曲部加力时，基托后部也向两侧扩张。这样可使全牙弓宽度扩大。因此便可根据需要掌握牙弓前后扩宽的程度，扩大牙弓所获得的间隙可供轻度拥挤的前牙排齐。
2．两个菱形扩弓簧：第一个放置在上颌前磨牙腭侧中央处，菱形口向前而底向后，第二个放在磨牙腭侧中央，其口向后底向前。第一、二个菱形扩弓簧底部均加力，于是牙弓就向两侧扩大。
3．椭圆形扩弓簧：用于扩大全牙弓，钢丝直径为1.2mm，簧的长度较长，底部与第一磨牙平齐，加力方法类似单菱形扩弓簧。
4．扩弓螺旋器：对称扩大牙弓双侧宽度，用一个螺旋器放置在双侧第二前磨牙之间腭部基托正中，其螺旋轴与腭部中缝相垂直。加力前先沿中线切开基托，当调节扩弓螺旋器时，便能产生扩宽牙弓的矫治力。
如果上颌牙弓缩窄导致后牙反牙合 ，矫治器除了用上述设计外还必须增加后牙平面牙合 垫。如伴有前牙拥挤、转位错牙合 、深覆牙合 、前牙内倾等，也必须根据各自情况，同时设计其他相应的副簧、后牙牙合 垫、平面导板等。
（二）上颌牙弓单侧扩宽
适用于单侧牙弓缩窄。在设计单侧扩大牙弓的的矫治器时，应尽量加强支抗。除在不需扩大侧的后牙区，尽量多安放固位体、卡环、邻间钩等，前牙也设计卡环，并扩大基托面积；为了减小扩大侧的基托对矫治力的抵抗作用，需扩大侧的基托应尽量窄些，使矫治力集中在扩大侧的牙弓上。
单侧牙弓明显均匀缩窄者，且前后径较短而磨牙为中性牙合 关系等，用一个扩弓簧即可，安放在缩窄侧的第一前磨牙舌侧，使簧的口部和底部连线与腭中缝平行。如果非均匀缩窄，簧的口底部连线应与腭中缝形成一定的角度，当扩弓簧加力时不仅有向侧方扩张的力，同时也有向远中的分力使磨牙微向远中移动；角度大时，向远中扩张的力增大，而侧向扩张的力减小；角度小时，则加力后侧向扩张的力更大，所以磨牙为轻度远中牙合 关系者用扩弓簧与腭中缝呈一定角度。
此外，还可以单侧后牙舌侧放置双曲簧或再曲簧推此缩窄侧后牙区，需利用前牙及对侧后牙做支抗，如果是单侧反牙合 ，可在对侧后牙区制作牙合 垫。
（三）上颌牙弓长度扩大
1．上牙弓前段长度扩大 上颌切牙单纯舌向或合并尖牙唇向轻度拥挤，以及前牙反牙合 轻度拥挤者，均需扩大前段牙弓。前者矫治设计用两个扩大螺旋器推前牙向唇，在尖牙的唇面将唇弓弯成多曲形，压尖牙向舌向移动。后者于第一前磨牙腭侧正中（或中线两侧）放置1～2扩弓螺旋器，转动螺旋器时，上切牙可同时向唇侧移动，但必须预先在两侧后牙区增加牙合 垫，以解除反牙合 牙的锁结。除了上述用螺旋器扩大上颌牙弓前段外，还可在每个牙上安放双曲簧以推前牙向唇、以解除反牙合 ，前牙有旋转错位者，还应设计双曲唇弓；加力方法是分别调整每个双曲簧，可根据牙弓扩大的部位、程度及移动牙齿的数目和不同位置调节簧的矫治力，也可采用分次加入的办法。
2．牙弓后段长度扩大 当上颌后牙近中移位，导致尖牙或前磨牙拥挤错位，矫治时常需将磨牙推回至远中正常的位置，以恢复牙弓后段长度、矫治牙列拥挤。
第七节 牙槽突植骨术前、后的正畸治疗
Orthodontic Treatment of Alveolus Bone Grafting
唇腭裂患儿由于牙槽突间骨组织的缺失，造成上颌牙弓的完整性丧失，牙弓的对称性差，鼻基底部塌陷，牙槽突裂隙部恒尖牙萌出受阻，需要进行牙槽突植骨术，这也是唇腭裂序列治疗的一部分。大多数学者主张8～11岁X线片示恒尖牙根形成2/3时为较理想的植骨时间。植骨术后尖牙可从植骨区萌出。植骨术前由于唇腭裂患儿牙齿错牙合 畸形严重，给手术增添了许多困难，因而术前需要接受正畸治疗。术后有时还需要继续的正畸治疗。这种术前、后的正畸可为手术创造良好的条件，并可提高手术的效果。
一、植骨术前的正畸
植骨术前正畸治疗的对象主要是针对那些畸形严重、妨碍植骨手术正常进行的患儿。如植骨区切牙的严重扭转错位，由于两侧牙齿倾斜，需要开展间隙以利植骨；前牙反牙合 伴切牙扭转，妨碍患儿的正常生长发育。适应证主要包括：①术前患者牙弓宽度不一致，后牙呈反牙合 ，在术前需先扩弓矫正以改善 牙合 关系。②牙槽嵴裂部位的牙间隙过窄，影响手术视野的暴露，虽然扩弓会导致牙槽裂隙或口鼻瘘扩大，但在多数情况下，为手术提供了较好进路，且术前扩弓较术后易进行。③双侧唇腭裂上前牙向腭侧过度倾斜者，通过正畸治疗扩大手术视野，同时使活动的前颌骨得以固定。术前正畸治疗的开始应早于植骨最佳时间半年至1年。
植骨术前的患儿一般处于替牙期，由于其口腔卫生不好，口内龋齿、残根较多，故术中感染的机会多，因而在正畸前要进行必要的口内治疗及牙周洁治，并拔除残根、残冠，使口腔恢复良好的卫生状况。
正畸治疗方法：一般采用活动牙合 垫式矫治器或固定矫治器。因为植骨的儿童多为替牙期，矫治设计应采取简单的方法，力求在较短的时间内排齐上颌牙列，纠正前牙反牙合 。以不影响患儿恒牙的正常替换和萌出。牙齿排齐后即可进入保持阶段。对于伴有上切牙的严重扭转的患儿，因扭转牙矫治后非常容易复发，牙周纤维需要在较长时间内达到新的平衡，因而保持是非常重要的。一般可采用片断弓在恒牙区进行保持，以不防碍儿童的正常生长发育，并为手术创造良好的条件。
二、植骨术后的正畸
植骨术后，由于裂隙骨组织的改建、吸收、恢复需要一段的时间，术后正畸治疗一般要在植骨术后3～6个月时才能开始，这样就使唇腭裂儿童正畸治疗的疗程较一般儿童要长。在此期间，正畸医师除了对患儿的错牙合 畸形作进一步的矫治外，还要密切注意恒尖牙的萌出情况，定期拍照X线片，并与外科医师合作检查植骨的效果。正畸治疗主要是保持巩固术前正畸的效果，观察替牙，密切注意患儿颅面生长发育情况。当恒牙全部萌出后进行下一阶段的正畸治疗，即恒牙期固定矫治器的治疗，其治疗原则及方法请参看恒牙期唇腭裂正畸治疗一节。
三、植骨术前、后正畸治疗应注意的问题
1．牙槽突植骨术是唇腭裂序列治疗的一部分，它对保持牙弓的完整外形和在裂隙区形成坚实的骨组织具有重要意义，因而具有更大的正畸价值。
2．植骨术一般是在替牙期进行，此时患儿正处在乳恒牙交替时期，因而正畸矫治受到一定程度的限制。矫治应选择在较短的时间内，解决病人的主要问题，以不防碍患儿的正常生长发育为原则。
3．正畸治疗的疗程相对较长，因而替牙期只对那些防碍植骨术正常进行的错牙合 及严重影响发育的错牙合 畸形才给予治疗。因为植骨术后病人要3～6个月才能继续正畸，这样长的一段时间，口内若有固定矫治器存在，口腔卫生、病人配合都将是一个很大问题，往往造成矫治器托槽、带环的脱落情况较多或矫治失败，并给以后的矫治带来许多困难，病人的疗程也就更长。因而一般主张，凡不影响植骨手术进行的或个别牙的错牙合 ，可不进行术前矫治，而需在术后恒牙期开始进行正畸治疗，从而达到较好的矫治效果。
4．恒牙期唇腭裂患者，3 3均已萌出，由于存在齿槽嵴裂，上颌牙弓的完整性丧失，裂隙两侧牙齿倾斜。为了正畸矫治的需要有时也需要病人作植骨术。对这种病人一般先作植骨术，后行正畸治疗，扶正倾斜的牙齿，恢复上颌牙弓的连续性，达到良好的咬合关系和矫治效果。这种植骨术主要是为了正畸排齐牙齿的需要或矫治鼻基底部的塌陷。
5．唇腭裂患儿有一个长时期的治疗过程，需要各学科的配合，尤其在植骨术前、后更是如此。正畸医师要与外科医师协作，注意植骨术后病人的各种变化及恒尖牙的萌出情况，为恒牙期的正畸治疗打下良好的基础。
第八节 恒牙期的正畸治疗
Orthodontic Treatment of Cleft Lip and Palate in Permanent Dentition
唇腭裂患者恒牙期错牙合畸形的正畸治疗原则与非裂儿童没有差别。但是，由于唇腭裂畸形本身的特征，使得恒牙期时患者的治疗与一般儿童的错牙合畸形不尽相同。唇腭裂患者恒恒牙期的正畸治疗与以前的几个牙龄期相比，以前几期的正畸治疗可以移动上颌骨骨段，而恒牙期时除恒牙初期外，其正畸治疗仅以移动牙齿为主。恒牙全部萌出到口腔后，即开始唇腭裂患者最后一阶段的正畸治疗。
一、正畸治疗的限度
正畸医生首先应该对唇腭裂患者恒牙期正畸治疗的限度有所认识。唇腭裂患者由于多次手术，使得上颌牙弓基骨减小或牙齿缺失造成的牙槽骨减少，在这种情况下，患者的正畸治疗存在一定限度，同时需要修复治疗和手术治疗的配合。有学者提出，对这类患者应尽可能少地移动牙齿，如果移动也只是将其移动到正常的位置即可，为修复治疗创造条件。另外，在患者开始正畸治疗时，正畸医生很难立刻作出远期详细的治疗计划，常常是在治疗的过程中不断加以调整。对于一个上颌恒尖牙萌出或埋伏于上腭部较高的位置，这种缺陷究竟是由于上颌骨骨段被锁于一个较内缩的位置而造成的垂直向萌出不足，或是齿槽骨发育不足，还是缘于唇腭裂本身的齿槽发育不良，是很难确定的。对于这种病人，在确定了精确的治疗计划以前，一般开始仅作上颌腭部的开展或齿槽区的开展，或用轻力的唇引排齐整平牙列。为解决牙列拥挤的正畸拔牙，在唇腭裂患者应慎重。在正畸治疗中首先使上、下颌横向不调的问题得以减轻，此时，是否把低位的尖牙拉入牙弓成为较显著的问题，再行解决。在治疗性诊断的基础上，逐渐形成精确的治疗计划。
二、恒牙期的正畸治疗
唇腭裂患者恒牙期的正畸治疗采用方丝弓矫正器、Begg细丝弓矫正器均可获得较满意的效果。在这一期的牙弓开展一般可以用前两个牙龄期的扩弓矫正器，也可以用固定矫正器的扩弓辅弓。
（一）上颌牙弓狭窄的治疗
由于唇腭裂本身的特征，常导致患者在唇、腭裂修复后产生上颌的内陷、、牙弓狭窄，而且上颌前部的塌陷比后部严重。在正畸治疗中可以适当地改进扩弓的矫正器，针对唇腭裂患者本身的特征进行治疗。由于腭部瘢痕组织牵拉及腭中缝骨组织缺损，扩弓治疗也需较长时间的保持。当然，替牙期齿槽区的植骨对扩弓效果的稳定起到了一定的作用。
在牙弓开展治疗中应注意的是，唇腭裂患者的上颌常需要不对称扩弓。唇腭裂患者在扩弓治疗后，容易出现口鼻瘘，产生过高鼻音，这常使患者及家长感到不安。其实这个裂并不是上颌牙弓开展造成的，在正畸治疗前即存在，只是被腭部瘢痕组织皱褶掩盖，故在扩弓治疗前应仔细检查，同时，应向患者家属提前说明并应与语言病理学家协商。
（二）垂直向发育不足
唇腭裂患者均存在垂直向的发育不足，为了改善这一状况，促进上颌的垂直向生长，在唇腭裂患者使用固定矫治器的正畸治疗中，常配合使用颈牵引或低位牵引头帽，在增加支抗的同时，促进上颌磨牙的萌出，同时较常使用颌内牵引。
（三）上颌切牙的控根
唇腭裂患者由于腭部瘢痕牵拉及异常唇肌力量的作用，常使患者上颌切牙腭向萌出或舌倾。在恒牙期的正畸治疗中，经常需要上切牙的控根移动。尤其是双侧完全性唇腭裂患者的前颌骨在唇裂修复术后，常向下向后旋转，舌倾的前颌骨和严重舌倾萌出的上颌恒切牙，在正畸治疗中常需很大的转矩力（40°～50°），这当然是不可能的，一般可以在固定矫正器的主弓丝上加转矩力的同时，重调前颌骨的位置，并在主弓丝上再加一个控根辅弓。在治疗中根舌向控根移动或前颌骨旋转时，要注意观察根吸收的情况及根尖是否暴露，如果根尖暴露则需要作梨骨瓣切开术或手术调整前颌骨的位置并加作齿槽骨植骨手术，使之稳定。
（四）结合外科正畸
唇腭裂患者由于多次手术治疗，不少患者在恒牙期时表现出较严重的面中部发育不足，常常需要进行外科正畸治疗。对于唇腭裂患者恒牙期的正畸治疗，正畸医生应该在治疗设计早期就考虑到是否需要结合外科正畸治疗，从而确定不同的治疗方案和步骤。
（五）结合修复治疗
唇腭裂患者较常出现先天缺失牙，尤以上颌邻近腭裂裂隙的上侧切牙的缺失高发。大面积龋坏引起牙的早失往往在恒牙期需要经修复治疗，在恒牙期的正畸治疗前也应作好详细的设计。近年来，替牙早期的齿槽骨植骨可以使恒尖牙正常萌出，并在正畸治疗中可以关闭侧切牙间隙，使得唇腭裂患者侧切牙需修复治疗的人数大大减少。
（六）保持
一般来讲，唇腭裂患者正畸治疗后保持的时间比非裂患者长。有的为了保持矫治效果，甚至需终生保持。因为唇腭裂患者腭部骨组织的缺损、瘢痕组织的挛缩以及治疗结果经常是折衷的而未获得良好的牙合 关系，稳定性较差。唇腭裂患者的保持常由正畸医生及修复科医生共同设计并完成，一般用保, 持器或修复体。对于有缺失牙的患者可以用修复体保持，不仅稳定了正畸矫治的效果，而且恢复了缺失牙，增进了美观。唇腭裂患者一般较多地使用活动保持器。可以做成带有塑料托的改善语音的装置，有时也采用跨跃腭裂隙的固定桥，把两个上颌骨骨段连接起来。二期齿槽骨的植骨可以使这种保持更稳固。替牙期的齿槽骨植骨，可以有利于正畸治疗中扭正上中切牙，并关闭缺失的侧切牙间隙，使需要修复体修复缺失侧切牙并保持治疗结果的唇腭裂患者人数大大减少。对于过紧修复的唇裂，需要颌面外科大夫配合手术修整，否则过紧的唇不利于前牙反牙合 正畸治疗效果的保持。正畸治疗后的保持，需要正畸医生、修复科医生及颌面外科医生紧密配合才能取得稳定的效果。
第九节 正颌外科中的正畸治疗
Orthodontic Aspects of Orthognathic Surgery
正畸治疗主要是利用各种矫正器对牙颌异常进行矫治，主要矫治过程为移动牙齿，仅在恒牙初期以前对颌骨的畸形有一定的作用，在恒牙牙合 以后的骨骼异常很难用正畸手段单独解决。唇腭裂患者在恒牙期有相当一部分患者会出现面中部较严重的发育不足、下颌前突及错牙合 畸形。恒牙期时应考虑是否采用正颌外科的方法治疗。
对于由于面中部发育不足而造成的假性下颌前突的唇腭裂患者，在开始正畸治疗前应该首先明确是由正畸治疗单独完成还是结合正颌外科手术矫治。如果仅需正畸治疗单独完成，那么在治疗中就要努力达到使上颌牙齿萌出，下颌向后下旋转，以减轻下颌的前突。正畸治疗后，患者的面部高度增加。同时，需要使舌倾的上切牙唇向移动，保持下颌切牙的起立或舌倾。但是正畸治疗对较严重的面中部发育不足的患者，存在一定的限度：①经过正畸治疗，患者上颌的垂直向发育不足的改善较差，尤其在腭裂区。②在上切牙的根舌向控根运动中，牙根在没有发育好的倾斜的前颌骨内运动，容易造成腭穿孔。
如果结合正颌外科治疗，在恒牙期唇腭裂患者的正畸治疗就截然不同了。外科正畸是通过正畸及外科相结合的方法来使严重的牙颌畸形得以矫治。外科正畸不仅能解决上下颌骨间的不协调，而且还要恢复口颌系统的正常功能。正颌外科手术治疗后不仅恢复者良好的颅面形态，而且具有良好的咬合功能。正颌外科是在正畸医生的配合下进行的。
一、术前正畸
术前正畸的目的是为了保证在颌骨手术后，在新的颌位关系下能具有良好的牙合 关系。也就是在理想的牙弓位置上进行牙齿的排列、咬合的调整。术前正畸中所使用的矫治器及矫治方法上与一般的正畸治疗相同，对于由于上颌发育不足而造成的假性下颌前突较严重的患者，存在着前牙的反牙合 ，下切牙代偿性舌倾，上切牙舌倾，上颌牙弓常有较明显的缩窄。经过模型外科分析后，确定术前正畸的治疗计划。一般这类患者的术前正畸包括开展上颌牙弓的宽度，保持上切牙直立，唇向开展下颌切牙，矫正治疗前下切牙的代偿性舌倾。正畸治疗后患者的覆牙合 、覆盖关系看起来比治疗前更差。但是，经过正颌外科手术后，恢复了正常的上下颌骨关系、上下颌牙牙合 关系也就正常了。若不进行外科手术前的正畸治疗。则会出现上下颌骨形态虽有一定程度的改进，但牙牙合 关系仍不理想，影响口颌系统正常功能的恢复。
二、术后正畸及保持
正颌外科手术后，在获得的理想的牙合 关系下用固定器结扎固定，固定一般8～10周。支除固定器后，应认真检查牙合 关系。术后正畸的目的就是进一步精细调整牙位，获得良好的牙合 接触。对于个别存在牙合 干扰或牙合接触不良的牙，通个正畸或调牙合 的治疗，恢复患者良好的牙合 关系及正常的口颌系统功能。为了保持治疗效果的稳定，正畸治疗后也需戴用保持器，保持器一般戴用一年左右。经常使用Hawley保持器。忽视保持，也会引起畸形的复发。
外科正畸虽然改善了唇腭裂患者的颌面形态，为恢复良好的口颌功能创造了条件。但是，它也存在着一定的限制：①唇腭裂患者成人期外科正畸的手术治疗，又多经受一次创伤。②由于患者腭部大量瘢痕的存在及组织的缺损，影响了外科正畸手术重调颌骨位置的稳定性。
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