第九章 裂手术并发症及其处理
Complications of Cleft Lip and Palate Repai
术后早期并发症及其处理(Early postoperative complications and managements )
术后晚期并发症及其处理(Later postoperative complications and managements)
唇腭裂手术治疗的目的是尽可能地恢复患者正常的容貌及功能，但手术本身又可能带来一系列并发症。并且，唇腭裂畸形患儿可能会伴有其他先天性畸形或系统性疾病，与正常儿童相比其发生手术并发症的可能性相对较大。唇腭裂手术并发症一般包括早期并发症和晚期并发症两类（表9－1）。
表9-1 唇腭裂手术并发症
早期并发症
出血
感染
伤口裂开
组织瓣坏死
呼吸道受损
损伤重要结构
晚期并发症
唇裂手术并发症
白唇继发畸形
朱缘弓继发畸形
红唇继发畸形
腭裂手术并发症
腭部穿孔与复裂
耳痛及慢性渗出性中耳炎
鼻腔通气不畅或睡眠时打鼾
腭咽闭合不全
语音障碍
牙槽突裂手术并发症
植骨失败
术创裂开
牙周骨组织及软组织支持不足
牙萌出障碍
术后继发感染
唇裂鼻畸形
软组织畸形
软骨畸形
骨畸形
唇腭裂颌骨畸形
第一节 术后早期并发症及其处理
Early Postoperative Complications and Managements
早期并发症(early complications)，即发生在术后二周以内的并在唇腭裂各种手术中均可能出现的一类共性并发症。这类并发症多发生在术后10天以内。由于唇腭裂的手术年龄较早，且麻醉及手术操作与上呼吸道密切相关，因此早期并发症多较严重，甚至危及生命。另外，与唇腭裂畸形共同存在的系统性疾病也易导致手术并发症的发生。这些系统性疾病包括心血管疾病、肾脏疾病、神经疾病及消化道疾病等。Lees和Pigott在一项回顾性研究中报告唇腭裂手术早期并发症的发生率为26.2％，其中单纯唇裂手术并发症占16.3％，单纯腭裂手术并发症占48.8％，唇腭裂同期手术的并发症占34.9％。为避免唇腭裂早期并发症发生所造成的危害，目前一般不主张患者术后早期出院，因为唇腭裂修复术后5天内并发症发生率相对较高。
一、术后出血
唇腭裂术后出血(bleeding)在临床上并不多见，文献报告其发生率为0～1.4％。一般发生在手术后的1～2天。术后早期出血主要是由于术中止血不完善所致。出血部位常见于腭裂切口前端的鼻腭血管或粘骨膜瓣边缘，唇裂切口的鼻底部，也可来自断裂的腭大血管、鼻腔创面或咽后壁瓣的蒂部。为防止术后这一并发症的发生，术中出血必须在完成手术进入复苏室前完全得到控制，否则术后随着血压回升，少量的渗血可能发展为活跃的出血。
唇腭裂术后出血常对患儿造成不良后果，因此术后应严密观察出血情况并及时止血。出血部位一般不难确诊，首先可用浸有肾上腺素的湿纱布覆盖或止血海绵填塞，并用手指加压。如有活泼出血应行缝扎或结扎止血。如患者不合作或有鼻腔、咽后部出血止血困难时，可在全麻下检查出血部位并止血。必要时需输血，并注射止血剂。
二、术后感染
唇腭裂术后感染(infection)较少见，偶有局限性感染，其发生率为0～4％。感染部位多发生在鼻底、硬软腭交界处、鼻腔侧创面或粘骨膜瓣远端，其主要原因是局部张力过大或供血不足。预防方法除注意手术操作技术，保证组织瓣血供、减小局部张力及尽量消灭鼻腔创面外，还应注意口鼻腔的卫生，并在围手术期应用抗菌素。
三、术创裂开
伤口张力是术者应该十分重视的问题，良好的减张对手术的成功至关重要。张力过大会造成局部组织血运不足，影响伤口正常愈合。唇裂术后伤口裂开(wound disruption)发生较少，一般发生于鼻底部或唇红缘，多由于创口张力过大、感染或外伤所致，完全裂开的发生率为1％～3.7％。腭裂术后伤口裂开发生相对较多，多发生于硬软腭交界处，也可发生在悬雍垂。腭裂手术后腭部、咽瓣处、牙槽裂骨移植处的伤口部分裂开， 发生率为0～34％不等。主要由于两侧粘骨膜瓣松弛不够，在有张力的情况下进行缝合，偶有因术后伤口感染或食硬物所致。小的伤口裂开或穿孔有时可自愈，经久不愈的裂孔可待6个月后再行手术修复。
四、组织瓣坏死
头颈部组织血供较丰富，有利于应用多种组织瓣进行唇腭裂的整复，一般不易发生组织瓣坏死(flap necrosis)。这种并发症偶有发生，发生部位多在双侧唇裂的前唇部分和硬腭粘骨膜瓣的前端。其原因可能是：①组织瓣的基部过窄；②组织瓣过薄，解剖层次不准确；③缝合张力过大；④止血不当或损伤了重要的血管神经束。注意手术设计及操作，这种并发症多可避免。在双侧唇裂修复术时，前唇瓣设计的宽度不能少于4mm，另外，前唇基底部的皮下组织不能过多去除；腭裂修复术时，要注意保护血管神经束。
五、呼吸道受损
呼吸道受损(airway compromise)在绝大多数患儿中不会发生，但该并发症一旦发生，很容易被医护人员忽略，而被认为是患儿术后疼痛的反应，造成误诊。唇腭裂患儿可能因为手术改变了先天的呼吸道状况，特别是在严重的畸形被矫正以后而发生呼吸道的阻塞，导致窒息甚至危及生命。喉头水肿偶可因气管插管时的损伤或使用开口器时长时间的过度压迫舌根部所致，虽极少发生但应提高警惕，注意预防。因这种并发症一旦未及时处理，可能危及生命。术后应密切观察呼吸道情况，可常规在术终时用适量激素预防喉头水肿，必要时需行气管切开。
六、损伤重要结构
唇腭裂手术可能损伤某些重要结构(injury to vital structures)。牙槽突裂骨移植术时应注意避免在分离龈瓣时伤及牙胚。另外，在唇裂修复术时，前庭上颌部广泛潜行分离时，可能损伤眶下神经。咽成形术时应注意避免伤及椎浅筋膜，有报道因该区损伤发生感染引起颈椎骨髓炎，另外曾报道发现咽后区有异位颈动脉通过。此外，牙槽突裂骨移植术的骨供区可能发生损伤，如切取肋骨时胸膜损伤，颅骨移植时硬脑膜、颅脑损伤，髂骨移植引起的下肢运动障碍等。
第二节 术后晚期并发症及其处理
Later Postoperative Complications and Managements
晚期并发症(late complications)，即发生在术后2周以后的并发症，这类并发症一般为某种手术所特有，如唇裂手术并发症、腭裂手术并发症、牙槽突裂手术并发症、唇裂鼻畸形、唇腭裂颌骨畸形。根据其畸形类型、手术的部位及解剖结构的不同，晚期并发症各有其特点。
一、白唇继发畸形
（一）唇部瘢痕(lip scars)
瘢痕增生常有两种形式，即瘢痕疙瘩形成和明显的缝线瘢痕。前者的发生原因是术后伤口曾有感染或缝合过紧；后者则是由于术中缝合针线过粗或缝合技术不正确。对于唇部瘢痕的整复是在不影响唇高及唇宽的前提下，设计并切除过度明显的瘢痕，以细针细线严密对位缝合。对于瘢痕体质者可考虑在伤口愈合拆线后，局部用放射性同位素治疗，预防瘢痕增生。
（二）白唇过长
上唇的长度与唇裂修复术时所采用的手术方法和手术操作有关，一般是术中采用了过大的侧方唇颊组织瓣来修复唇的长度所产生的后果。一旦发生白唇过长，需再次手术矫正。整复方法是利用手术瘢痕设计二次整复切口，在较长的一侧水平切除一定量的组织来矫正上唇长度，或者是在鼻基部切除部分组织将整个上唇抬高。
（三）白唇过短
Rose法和 Millard Ⅰ式法常造成唇裂修复术后白唇过短，这是术式自身的缺点。有时唇裂畸形较为严重，也可造成患侧唇下放的困难。轻度畸形可利用瘢痕切除并“Z”形瓣来矫正，严重畸形有时须用下唇Abbe瓣矫正。
（四）白唇过紧
除自身的局部组织条件外，唇裂修复术时牺牲组织过多也是白唇过紧的常见原因。这种畸形可能随年龄增长而逐渐加重。Abbe瓣是矫正这类畸形的有效方法。Abbe瓣特别适用于下唇组织量大，上、下唇比例失调的情况。多项研究证明，转移的Abbe瓣在上唇可重新获得神经支配，具有功能活动。
（五）白唇过松
白唇过松主要表现为上唇在纵的方向过短，横的方向过长，上唇缝合处的组织较薄。发生白唇过松的主要原因是唇裂修复术时的裂隙切口过于接近裂隙边缘，以致未能达到应有的厚度，其次的原因是未作口轮匝肌再造。白唇过松是唇裂手术并发症中最轻和最易矫正的畸形。矫正方法是选择一个适当的唇裂修复法再作一次唇裂修复手术。对有些程度较轻的白唇过松畸形如未伴有红唇畸形，也可不予矫正。
（六）人中不显
人中是上唇的特征性结构，人中的解剖学基础是中心区域皮下组织致密，周围皮下为疏松的结缔组织，在侧方形成人中嵴，口轮匝肌纤维参入人中嵴外侧缘皮下，使其轮廓更为明显。人中形态的恢复程度是衡量手术效果的重要指标。目前，临床应用的人中再造手术方法主要有以下几种：①Millard法：按人中表面解剖要求形成前唇瓣，然后在相当人中凹部位将前唇真皮层与前颌骨骨膜缝合固定，或者将前唇瓣创面侧沿中线纵行切开皮下组织达真皮层，自此切口底部将前唇与已在水平方向连接的口轮匝肌肌层缝合固定。② O'Connor和McGregor法：在皮下浅层翻起前唇瓣，将下方组织以中线为界形成一对蒂在下端红唇处的皮下组织瓣。自两侧创缘沿红白唇嵴向外侧稍作相应层次潜行剥离后，旋转两个皮下组织瓣向外下方，瓣的尖端缝合固定于两侧潜行剥离的伤口内。③ Converse法：早期有一种术式是沿红白唇嵴切除一条皮肤，使切口呈唇弓形态，再上提红唇与皮肤切口缝合。Converse做了改良，只切除表皮，保留皮下组织，从而使红白唇嵴更为清晰。④“V-Y”成形术：Neuner提出的红唇粘膜“V-Y”成形术已得到普遍应用，对增加上唇正中粘膜组织量，唇结节外形的建立有一定意义。
（七）前唇凸出
前唇凸出的临床表现与正常人中微微凹陷的形态正好相反，这种畸形又称作“白钮”畸形。导致这种并发症发生的主要原因是术中前唇上部保留的组织过多及三角瓣或矩形瓣的应用使前唇下部生长受阻。畸形的治疗应在成年后行二期整复术。轻者可用V－Y成形术，严重者需行交叉唇瓣手术。
（一） 唇颊沟过浅
唇颊沟过浅畸形多发生在双侧唇裂前唇与前颌骨之间。以往有将前唇自前颌骨骨面分离，再用两侧侧唇粘膜向中线推进覆盖前唇创面。Horton等将“V-Y”成形和“Z”成形法结合，提出“V-Z”成形唇颊沟加深术。这种利用前唇瓣上移的术式操作较简单，矫正唇颊沟过浅的效果也较确切。畸形较轻者，也可采取“Z”成形术。
（二） 口轮匝肌连续性中断
唇部的主要肌肉是口轮匝肌，该肌环绕口裂分布，与皮肤和粘膜连接紧密。在唇裂修复术时，若未能将口轮匝肌解剖并再造，将可出现口轮匝肌连续性中断。口轮匝肌连续性中断常表现为鼻翼下方特征性的肌肉隆起以及缝合处沟状凹陷，尤以微笑和功能运动时明显。从40年代起就有学者认识到唇裂修复中肌肉缝合的重要性，之后Nilcolau及Kernahan又对口轮匝肌再造的功能性唇裂修复术进行了详尽的描述。然而，对口轮匝肌的解剖并使之在接近正常的水平方向建立连续性，仍未成为唇裂修复术中普遍采用的常规步骤。
口轮匝肌重建的手术方法是：裂隙外侧经裂缘切口锐性分离皮肤与肌肉和粘膜与肌肉。剪断附着在鼻翼、梨状孔外缘的鼻唇束，掀起位于鼻翼基底下方与骨膜紧连的鼻束附着。此时，一个较宽大的外侧肌瓣已告形成。裂隙人中侧，靠近皮肤的浅层肌纤维少作剥离，以避免破坏正常的人中嵴、唇峰和人中凹，而与粘膜毗邻的深层肌肉应行较为彻底的分离。在前鼻棘和唇珠位置各形成一个小盲袋，以供患侧肌瓣的缝入。将外侧肌瓣上端(即鼻束)，牵向对侧缝合在前鼻棘的盲袋内后，再用手术剪将外侧肌瓣分为上2/3和下1/3两个瓣。下份肌瓣缝入人中侧唇珠部位的盲袋内以恢复唇珠丰满的外形，上份肌瓣与人中侧肌肉端交叉缝合，精细仿造人中嵴的外形。
二、朱缘弓继发畸形
（一）朱缘弓缺损
朱缘弓缺损(absent Cupid's bow)的主要表现是术后朱缘不呈一个弓形曲线。出现这种并发症的主要原因是术式本身的问题。这是由于早年有学者否认了朱缘弓在唇裂修复术中的意义。近20年来随着人们观念的改变，这种并发症已不多见。Gillies曾提出一种朱缘弓再造手术，其方法：①在红唇上方的白唇上作一个弓形的皮肤切口，此切口的位置与形态是整复后的朱缘弓；②将切口与红唇之间的窄条皮肤切除；③通过切除的创面，向红唇作广泛的潜行分离；④将红唇粘膜与白唇的弓形切口缝合。注意缝合时应无张力缝合，这对朱缘弓再造的效果很重要。此外，有些朱缘弓缺损的患者还可用Le Mesurier朱缘弓再造术进行治疗。
（二）朱缘弓不齐
多因唇裂修复术中定点不当或缝合时两侧缘不等长、缝合对位不准而造成。另外，修复唇裂时如未将分裂的口轮匝肌纤维准确地对位缝合，即使曾将皮肤和粘膜准确地缝合，随着唇部的发育，手术后红白唇交界的朱缘也可出现朱缘弓不齐。较轻者可用红唇和白唇的对偶三角瓣矫正，对畸形较重者需全层切开行肌层、粘膜的调整缝合或再作一次唇裂修复术。
三、红唇继发畸形
（一）口哨畸形
口哨畸形 (whistle deformity) 是一期唇裂手术后常见的并发症,表现为红唇的口哨形缺损。多因瘢痕垂直向挛缩，或皮肤瓣旋转推进不足，或局部红唇组织不够引起。一般整复方法是设计蒂在红白唇嵴方向的“V-Y”成形术，但因组织瓣蒂不够宽，常有回缩倾向。1976年Hogan用反向“V-Y”成形术矫正口哨畸形效果较好。方法是在近唇颊沟处做水平切口，沿切口上缘作一定量的粘膜下剥离。以畸形部位为界，两侧粘膜瓣分别向近中及红白唇嵴方向旋转，使两侧瓣在口哨畸形缺损的中线相接，旋转的距离及两瓣相对缝合的多少视畸形程度轻重而定。较轻的口哨畸形，“V-Y”或“Z”成形术常可达到矫正目的。而较严重的畸形有时甚至需要重新进行一次唇裂修复术，术中在患侧红唇制作一个去除表皮的粘膜－肌瓣，插入健侧红唇粘膜下，以填充局部缺损，矫正口哨畸形。双侧唇裂术后由于中线红唇组织缺损量大，口哨畸形常较单侧唇裂严重，宜用两个“V-Y”推进瓣和两个以口轮匝肌为蒂的粘膜岛状瓣向中线转移来治疗。
（一） 红唇不显
正常上唇的红唇是一条较宽、较松，并稍向前方翘起的瓣状组织。手术时若将红唇切除过多，则缝合后的红唇可表现为过少、过窄、过紧的红唇不显现象，不但有损外观，而且妨碍机能。矫正方法可采用Brown的上唇前移手术或Gillies的朱缘弓再造手术。不过，二期手术对红唇不显的整复在手术实施时都不能使畸形得到满意的矫正。因此，最好的方法是预防。预防的要点是在唇裂修复术时尽量保留红唇组织。
（二） 红唇凹陷
唇裂修复时未作口轮匝肌再造或红唇为直线缝合，术后均可使红唇缝合部发生凹陷畸形。矫正红唇凹陷时，要注意不切除过多的红唇组织，以免术后又发生红唇过紧的情况。较轻的红唇凹陷畸形可用“V-Y”改形术在局部进行治疗。严重的红唇凹陷畸形矫正比较复杂，若伴有白唇畸形，应重新施行一次唇裂修复术作彻底整复。
四、腭部穿孔与复裂
为较常见的并发症，发生率为5％～29％。多发生在硬软腭交界处，也可发生在悬雍垂，形成创口部分裂开。Abyholm报告，同期唇腭裂修复术，腭部穿孔或复裂的发生率为18％；完全腭裂修复术，其发生率为36.1％；双侧腭裂较单侧腭裂的穿孔复裂率要高。造成腭部穿孔和复裂的原因很多，最主要的是两侧粘骨膜瓣松弛不够，缝合时张力过大，或在麻醉情况下肌肉松弛，缝合时似乎无困难，但患者清醒后吞咽及发音时肌肉张力增加而影响伤口愈合。腭部穿孔与复裂的修复一般在腭成形术后6个月，待局部组织瘢痕软化血运恢复后再进行二期修复。文献报告，腭部穿孔和复裂修补的成功率为56％～84.1％。
（一）口鼻前庭瘘的修复
Nguyen和Sullivan报告，口鼻前庭瘘的发生率为5％～29％。口鼻前庭瘘是否算得上腭裂手术并发症呢？Helfrick（1997）认为只是在成年后，序列治疗已经完成，瘘仍然存在才能称作为并发症。大多数口鼻前庭瘘对功能影响不大，但如果患者主诉鼻孔溢水，则需早期关闭。若瘘孔较小或伴有牙槽突裂，口鼻前庭瘘可在9～11岁与牙槽突裂植骨术同期修复。单纯的口鼻前庭瘘可用瘘口一侧粘膜翻转作衬里，另一侧旋转口腔前庭粘膜瓣覆盖修复之。应该注意的是口鼻前庭瘘的修复是一个较棘手的问题，其修补的成功率仅为56％～84％。
（二）硬软腭交界处穿孔或复裂
发生在硬软腭交界处穿孔或复裂的修复比较困难，应根据穿孔或复裂的大小及其周围组织的条件选择处理方法。穿孔较小及周围组织相当松动者，可搔刮后待其自动愈合。但裂隙较大且周围组织较少和较不松动者，应考虑用邻近瓣修复或Langenbeck粘骨膜瓣成形术进行修复。更大的复裂可采用蒂在前的舌背组织瓣进行修复。
（一） 硬腭穿孔
硬腭前部穿孔可用唇粘膜瓣转移修复。先将穿孔周围的粘骨膜剥离翻转充当衬里，再在上唇内侧形成蒂在口腔前庭上部的唇粘膜瓣，并将之翻转覆盖于穿孔的口腔侧。硬腭后部的穿孔常用局部旋转粘骨膜瓣修复。一般不宜单层缝合，可在穿孔周围作局部粘骨膜瓣翻转形成衬里，再以较大的旋转粘骨膜瓣覆盖修复口腔侧创面。
（四）软腭复裂
软腭复裂的修复亦比较复杂，这类软腭大多都较术前更短，实际修复时亦要根据每个患儿软腭复裂的轻重和软腭缩短的多少而分别考虑。对于复裂较轻和软腭缩短较少的患者，可以Langenbeck法再作一个类似腭成形术的手术。对于复裂较重和软腭缩短较多的患者，则需用咽后壁组织瓣移植术来进行修复。更严重的患者无法以咽后壁组织瓣修复者，可考虑用阻塞器来改善功能，不必施行修复手术。
五、耳痛及慢性渗出性中耳炎
个别患儿术后偶有诉耳痛，可能为术后咽鼓管周围水肿所致，随着肿胀消退，耳痛将逐渐会消失。腭裂患儿多伴有听力障碍，Bluestone通过文献复习后认为其发生率为50％左右。由于这些患儿存在有亚临床性的中耳炎症，当腭裂手术改变了腭帆张肌原来的附着，累及了咽鼓管咽口，便可诱发急性中耳炎症。该并发症可通过术前和术中放置引流管得到预防。
六、鼻腔通气不畅或睡眠时打鼾
多发生在咽成形术之后，由于局部组织肿胀所致，一般随着伤口肿胀的消退，通气逐渐恢复正常。另外，咽成形术两个主要的并发症是鼻音过重和鼻音过低。避免术后鼻音过重的关键在于术前对患者的正确评估。当患儿年龄较大或产生了补偿性语音习惯后，容易发生鼻音过重；咽腔过大、咽瓣太窄或瓣向一侧偏斜、瘢痕挛缩、损伤了咽运动神经丛等也可引起鼻音过重。术后6个月如还存在有鼻音过重，应考虑重新作咽成形术。鼻音过低主要与咽腔过窄、术后扁桃体或腺样体的急慢性炎症有关。咽腔过窄的主要症状是鼻音过低、打鼾、阻塞性鼻呼吸、睡眠呼吸暂停等。这类患儿应作睡眠期评估，如存在有鼻音过低或睡眠呼吸暂停时，通常需要行二期手术。在咽成形术中是否同期进行扁桃体摘除术一直存在争议。多数学者认为，为了减少中耳渗出和避免呼吸道阻塞，扁桃体摘除术至少在咽成形术8个月以前完成。
七、腭咽闭合功能不全
腭咽闭合不全(velopharyngeal incompetence) 是指语音活动时，由软腭、悬雍垂、咽侧壁、咽后壁相互运动，共同关闭鼻咽腔的过程不能完成，是腭裂术后的主要并发症之一，也可视为腭裂术后继发畸形。腭裂修复术后腭咽闭合不全的发生率为20％～30％。正常人在发音及讲话时，除鼻辅音m、n、ng外所有的元音及辅音发音时软腭与咽后壁均应闭合，将口腔与鼻腔隔开。腭裂术后如仍存在有腭咽闭合不全，必将影响语音的清晰度。
腭咽闭合不全的诊断与治疗一直是学者们研究的热点。国外对腭裂术后腭咽闭合不全的二期手术治疗已进行了数十年的研究探索，国内在这方面也开展了大量的工作。腭咽闭合不全的手术治疗原则有三点：①使腭咽腔的纵横径缩小；②使软腭延长；③使咽后壁前移。目前临床应用的手术治疗方法很多，归纳起来有以下四种。
软腭后推手术 这类手术可使软腭延长并缩小咽腔，但对手术瘢痕引起的软腭挛缩很难凑效。目前很少单纯用软腭后推术来矫正腭咽闭合不全，一般多同时采用咽后瓣来消灭后推遗留的创面，以限制软腭的挛缩。也有学者尝试用颊粘膜肌瓣修复软腭后推后硬腭后缘的创面。
咽后壁前移术 最早的方法是在咽后壁上形成一个凸起的软组织嵴。结果是手术近期可使语音效果明显改善，但这种隆凸很快就会变低或消失，腭咽闭合不全复发。以后主要采用咽后壁椎前筋膜浅面的植入物来使咽后壁前移，如自体肋软骨等。此法可试用于腭咽前后径稍大的腭咽闭合不全患者。
咽后壁瓣成形术 该术式在本世纪中叶才开始应用于临床，并一直是治疗腭裂术后腭咽闭合不全最常用的手术方法。Morris临床研究表明，咽后壁瓣成形术可使83.1％的患者获得正常的腭咽闭合，66.1％的患者获得正常或接近正常的语音，但89.2％的患者主诉有打鼾。60年代以后，随着X线技术和光导纤维技术的发展，对咽后壁瓣的宽度、长度、位置及其在腭咽闭合中的作用进行了细致的研究。人们对咽后壁瓣的适应证有了新的认识，目前认为其主要适用于腭咽闭合不全患者中咽腔前后径较大而咽侧壁动度较好者。咽后壁瓣成形术的手术要点应该包括以下几个方面：①咽后壁组织瓣的大小以能与软腭中1/3相接触，张力不大且组织瓣创面能与软腭鼻腔面瓦合缝合为宜。②一般组织瓣长约4cm，宽约2cm，接近蒂部应宽些以保证组织瓣之血供。③在切开之前，用含肾上腺素的局麻药液于组织瓣下方的椎前筋膜浅面作浸润注射，以利组织瓣的剥离和止血。④切口深达椎前筋膜浅面，即切透咽后壁粘膜、咽筋膜及咽上缩肌。用剥离器沿咽上缩肌与椎前筋膜之间进行剥离，形成咽后壁组织瓣。⑤潜行分离创面两侧组织并将两侧组织向中线拉拢，缝合于椎前筋膜上。⑥将咽后壁组织瓣与软腭鼻腔侧粘膜创面，作瓦合缝合。
腭咽肌瓣成形术 该术式最早由Orticochea于1968年提出，之后Jackson等进行了改良，并成为目前的常用术式。该术式适用于腭裂修复术后腭咽闭合不全的患者，尤其是咽腔横径大、软腭动度好，但咽侧壁动度差的患者。手术方法：①于咽腭弓前后份分别作两个纵行的切口；②通过切口分离腭咽肌束，形成蒂在上的粘膜肌瓣，肌瓣内应含有完整的腭咽肌，取瓣区间断缝合；③在咽后壁中部相当于派氏嵴部位做一横行切口；④将已形成的两侧腭咽弓的粘膜肌瓣与咽后壁横行切口处创面缝合。
腭裂阻塞器和语音矫治器 对不适应手术治疗的某些患者，腭裂阻塞器或语音矫治器的修复治疗也可考虑。腭裂阻塞器和语音矫治器的基本目的是用修复体分隔口、鼻腔，恢复鼻咽的开闭作用以完成正常的腭咽运动，改善语音功能及咀嚼、吞咽功能。其适应证包括：①早期婴儿喂养困难的治疗前患者；②因全身疾患有腭裂手术禁忌证的患者；③硬软腭裂隙较宽手术无法修复或手术失败并缺乏足够的组织再行修复者；④已行手术治疗仍存在腭咽闭合功能不全者。
语音矫治器是在阻塞器的基础上增加了辅助发音装置的特殊阻塞器，又称咽阻塞器或语音辅助器(speech-aid)，包括以下几种类型：①固定式语音辅助器的腭咽部分不能活动，在静止与发音时都保持在同一位置，咽塞的形状呈椭圆形或不规则形，由于制作容易又能反复修改，以及在发音时和腭咽部有良好的面接触等优点，故固定式辅助器是目前国际上最为普及的一种；②活动式语音辅助器是根据人体软腭活动的生理特点而设计的一种语音辅助器，其软腭部为“蝶尾式”，在发音和吞咽的动作时，语音辅助器的尾部能正常的随软腭运动而运动，但限于目前的水平，在制作上极为困难，加之尾部容易被损坏，口内的自洁作用欠佳等缺点，故临床上很少被应用；③管式语音辅助器为固定式的改良型，尾部呈上下管状形，一部分直接伸向鼻咽部，不与咽后壁相接触，管式语音辅助器适用于腭裂术前的病例，但它的不足之处在于容易产生鼻音，使用困难，鼻腔分泌物又易直接通过管腔进入口内；④软腭上抬器与一般的语音辅助器构造不同，其尾部(咽塞)不延续到腭咽部，而是被放置在软腭表面，软腭上抬器的形状和面积取决于软腭和咽后壁的距离，它的主要作用是在发音时上抬软腭，增强腭咽闭合功能。
在阻塞器与语音矫治器的临床应用中，应强调以下几个方面：矫治器的结构设计是非常重要的，既要在戴用时发挥作用，达到治疗目的，又要对组织无损伤，还要较坚固耐用并便于修改调整；制取功能性印模是获得功能性咽阻塞器和软腭上抬器成功的基本条件，取印模时应注意安全操作，可分次分段取印模；阻塞器戴入后，患者感觉舒适，不能对呼吸、发音、咀嚼及吞咽活动有干扰。因此修复体决不能压在任何组织上而限制或妨碍其活动，修复体最好能伴随腭咽组织在功能状态下快速活动，同时，咽阻塞部的体积比咽腔略小，这样，患者平静呼吸时，空气能自由通过鼻腔，说话及吞咽时，腭咽部的收缩可完成腭咽闭合，使语音功能正常。
八、语音障碍
语音障碍是腭裂畸形主要症状及手术并发症之一，也是腭裂患者最苦恼的问题和产生心理障碍的主要因素，其严重地影响着患者的学习、生活、社会交往和身心健康。多年来有关对腭裂术后语音障碍的原因进行了深入的探讨，结果发现影响语音效果的因素很多，如腭咽闭合不全、不良语音习惯、舌及下颌运动异常、牙 畸形及患者的听力、智力和精神心理状态等。在唇腭裂序列治疗中，语音治疗是一个重要的内容。
九、牙槽突裂植骨术并发症
牙槽突裂整复术为常规手术，手术并发症很少发生。幼儿的发生率为1％，儿童及成人的发生率为8％。术前局部的条件非常重要，如裂区多余牙的存在、牙根暴露于骨裂中、附近软组织炎症或健康情况等都与并发症的发生有关。另外，手术设计、患者年龄、正畸治疗的配合、骨移植材料等也是影响手术成功的因素。
（一） 出血、疼痛、肿胀
与其它口腔颌面外科术后一样为通常即刻并发症。出血部位通常发生在颊瓣的松驰切口，可采用压迫止血或放置止血粉后再加压止血，必要时可采用缝合止血。髂骨供骨区术后易发生疼痛，可采用局部伤口浸润麻醉或服用止痛片缓解疼痛，一般在术后72小时后开始逐渐减轻，肿胀主要发生在受区颊部，术后72小时开始消退，术后24小时激素治疗可减轻严重肿胀。
（二） 伤口裂开
通常发生于受区导致植入骨暴露，多由软组织瓣减张不够致张力过大或感染引起。由张力过大引起的伤口裂开通常发生在拆线以后，在唇颊面局部，植入骨暴露部分无渗出物，创面干净。处理方法不急于取出植入骨，保持口腔清洁，减少唇颊运动，加大抗生素剂量，一般情况下伤口可自行愈合或缩小，必要时去除小块已露出的移植骨，待创口内芽组织生长愈合。如果伤口有死骨存在，取出死骨，直至植骨面有血液渗出。
（三） 术后感染
牙槽突裂植骨术的感染可以不同形式表现在术后不同阶段。感染导致创口裂开使植入骨暴露主要发生在术后1～2周或拆线后；渗出物及死骨由鼻腔排出多发生在术后2周内；植入骨逐渐吸收以致完全消失常发生在术后半年以内。供骨区如术中止血彻底及术后有效地加压或引流，感染发生率极低。
处理方法加大抗生素用量，保持口内清洁，术后3周可开始取出坏死骨，一般术后2个月内可愈合。受骨区术后感染尚可发生于鼻底，表现为口内伤口正常，渗出物由患侧鼻腔渗出且该现象持续超过3周，有骨样异物排出伴有异味。处理方法为继续服用抗生素，保持鼻腔清洁，去除可见的死骨。若受骨区发生慢性感染，则表现为植入骨在术后半年内逐渐吸收以至完全消失，无伤口裂开和鼻内渗出物，无特殊处理方法，待稳定后重新植骨。二次手术一般在半年后进行。
（四） 骨移植失败
骨移植失败是牙槽突裂植骨术最严重的并发症。骨移植失败的主要表现是植入骨排出或吸收。植入骨吸收或排出通常由于术后急、慢性感染，缺乏功能刺激和不适当的手术操作造成。术后感染引起的骨吸收或排出通常发生于术后1周至3个月之间，由缺乏功能刺激及不适当手术操作引起的骨吸收发生于术后3个月至6个月，术后6个月植骨区牙槽嵴高度趋于稳定。手术年龄过大也可引起植入骨吸收。植入骨吸收由于失去部分植入骨，牙槽往往达不到理想的高度，对于严重吸收的病例，待牙槽嵴高度稳定后行二次植骨手术。
（五） 植入区尖牙阻萌及牙根吸收
尖牙萌出障碍较少发生，其中植骨年龄的选择较为重要，一般在9～11岁。术后尖牙萌出至植骨区的平均时间为2.5年。植入区尖牙阻萌是指松质骨植入后2年内尖牙牙根发育未变化，牙胚位置无变化，或植骨后3年内牙齿尚未萌出者。其常见原因为术中的牙胚损伤，供骨不适当，手术年龄过大及牙齿萌出区无附着龈存在。Bergland（1986）报告在389例牙槽突裂骨移植患者中，292例尖牙可自发萌出，97例需正畸调整。90％的患者可通过尖牙移动到侧切牙的位置而达到牙列连续性的恢复。一般来说，牙萌出状态与植骨材料有关，如松质骨移植尖牙易萌出，而密质骨移植尖牙的萌出率仅有50％。对于不同原因引起的尖牙阻萌可通过外科助萌、外科结合正畸来解决。牙根吸收包括外吸收和内吸收，其发生率极低，牙根外吸收的X线表现为牙胚的体积不断减小，而内吸收则表现在尖牙滞留。牙根吸收主要原因为手术中牙胚损伤。当尖牙因牙齿的外吸收或内吸收丧失时，应用正畸关闭间隙有一定困难，固定桥修复或牙植入是关闭牙齿间隙的首选方法。
另外，如牙周骨组织及软组织支持不足，则可能发生移植物的暴露、软组织坏死、伤口崩解、口鼻瘘、前庭沟消失等。术中从牙槽嵴到梨状孔骨裂的边缘应充分暴露，以保证移植材料的骨愈合。组织瓣的设计是牙槽突裂整复的重要部分，其目的是获得良好的鼻腔衬里和血供丰富且无张的口腔组织瓣。
十、唇裂术后鼻畸形
唇裂术后患者多伴有鼻部畸形，这种鼻畸形严格地讲不能绝对称为唇裂继发畸形或唇裂术后并发症，因为，唇裂鼻畸形(cleft lip nasal deformity )的产生即有先天原发因素，又有后天继发因素。先天因素是局部软组织与支持组织的发育畸形或发育不全，以及构成鼻翼的皮肤、软骨、粘膜的先天性异位和梨状孔区的上颌骨发育不良；后天继发因素包括口轮匝肌、鼻肌的异常牵拉、鼻底瘢痕组织的牵扯和挛缩、唇上1/3的组织不足以及早期手术操作不当等使畸形加重。造成唇裂鼻畸形的解剖学因素主要与异位的鼻翼软骨、发育不良的梨状孔边缘以及弯曲的鼻中隔有关。对此，Hogan和Converse从解剖学角度利用三角支架学说来解释鼻畸形。他们将外鼻看成是一个三角形锥体，锥体支撑的中心为鼻尖，锥体的两侧分别为双侧的鼻翼，中间为鼻中隔。当一侧的梨状孔区骨发育不良或缺乏时，三角形锥体则倾斜，导致鼻翼塌陷。塌陷的组织可限制鼻中隔的发育，使之沿其矢状面弯曲，凸向患侧鼻腔。如果鼻中隔严重弯曲或伴有犁骨的发育异常，不能为鼻中隔软骨提供稳固的基底，则鼻中隔软骨可偏离犁骨沟，突向健侧鼻腔，进一步加重鼻畸形。在不同的病例中，唇裂鼻畸形的特点往往有很大的差异，与唇裂畸形的程度和范围以及牙槽突裂的状况直接相关。一般认为，这种畸形多伴有口轮匝肌的缺陷，鼻堤(nostril sill)、鼻棘及上颌骨的发育不良和患侧鼻翼软骨、鼻中隔、鼻小柱及鼻尖的发育缺陷。有学者认为鼻整形在一期唇裂修复术时是需要考虑的重要问题。McCarthy还强调了在一期唇裂手术前矫形治疗改善颌骨错位情况对鼻畸形整复的重要性。
（一）软组织畸形
1．鼻孔过小或过大 鼻孔过小一般表现为鼻孔在横的方向过窄，在纵的方向过长。发生原因主要是在唇裂手术时，鼻底两侧的切口过于远离裂隙，切除了过多的皮肤组织所致。鼻孔过大主要表现为鼻孔过宽、过扁，与健侧不对称。产生的原因有二：①唇裂手术时未将患侧鼻翼的基底彻底游离，不能将鼻翼从过度外展的畸形位恢复到正常位；②唇裂手术时鼻底两侧的切口过于接近裂隙，保留了过多的皮肤。
2．鼻底瘢痕 鼻底瘢痕的形成主要是由于术后局部感染所致。鼻底瘢痕的治疗同唇部瘢痕。
3．鼻前庭皱褶 先天性唇裂修复术后，在鼻前庭侧壁上常常立即出现有一条纵向的皱襞，文献中将之称为鼻前庭皱褶(plica vestibularis)。鼻前庭皱褶在单侧完全性唇裂术后并发症中发生率较高，为86.36%。按形成原因将鼻前庭皱褶分为真性和假性两类。前者是在畸形牵拉的矢力作用下或过多组织堆积下所形成的鼻前庭皱褶；后者是术中在内层组织和外层组织分离的情况下，由于内、外两层组织致密度不同，而致两层各相应点的曲率不同所形成的鼻前庭皱褶。Nakajima等认为，鼻前庭皱褶是由于鼻翼内收时所引起的前庭内层张力过大所致。傅豫川等通过临床研究证明，鼻前庭皱褶形成的原因有三个方面：①唇裂患者术前鼻翼多为塌陷畸形，纵向软组织量趋于正常，而横向软组织量过多，当将横向过多的软组织曲卷到正常位置时，必然造成纵向之软组织量不足，于是，在纵向便形成了一个畸形牵拉，导致鼻前庭皱褶畸形；②鼻翼在横的方向，其鼻腔粘膜组织较多，皮肤组织较少，以致从外展的位置向内侧弯曲整复鼻孔时，过多的鼻腔粘膜即在鼻孔内形成皱襞；③粘膜、软骨、皮肤的致密度各不相同，当在鼻翼软骨与皮肤之间作了广泛分离之后，再用相同的矢力复位，无疑造成各层曲率不同，致鼻前庭皱褶形成。鼻前庭皱褶属唇裂术后鼻畸形并发症之一，常不被术者所重视。但鼻前庭皱褶不仅可影响患者的形态甚或功能，而且可使鼻畸形的其它表现更为严重，如鼻翼塌陷、非实质性鼻孔过小和鼻尖不正、鼻下部歪斜等。因此，鼻前庭皱褶的矫正是唇腭裂治疗不可忽视的一个重要内容。
4．鼻底缺裂或鼻底口腔瘘 造成这种畸形的原因主要是唇裂修复术时未包括鼻底的整复。另外可能是手术设计不当，鼻底部缝合张力过大，以致术后复裂。鼻底部缺裂或鼻底口腔瘘利用局部组织一般不难整复。通常是将鼻底裂缘的皮肤、皮下组织及内侧口腔粘膜切开并充分游离，在无张力情况下分层严密缝合。
（二）软骨畸形
1．鼻翼塌陷 这类畸形多存在于单侧完全唇裂或合并有完全腭裂的患者。尽管上颌牙槽突裂及鼻前庭皮肤粘膜异常可使鼻翼塌陷更明显，但畸形的实质是鼻软骨畸形。整复术一般在成年后进行。方法是在鼻翼和鼻尖边缘作“飞鸟”式切开，通过切口分离暴露两侧大翼软骨，将患侧软骨分离并固定至正常位置，最后缝合皮肤。
2．鼻小柱歪斜 单侧唇裂患者由于畸形特点，鼻小柱均偏向健侧，若唇裂修复术时未矫正之，便遗留鼻小柱歪斜。
3．鼻尖不正 主要表现为，①鼻尖偏向健侧；②患侧的鼻尖部和鼻孔边缘都向下前方移位。这种畸形在唇裂整复前即存在，由于唇裂手术时未将畸形彻底矫正所致。
4．鼻尖过低 鼻尖过低是双侧唇裂常见的畸形，与这种畸形同时存在的还有鼻小柱过短和鼻孔扁平等鼻部畸形。这三种畸形尽管同时存在，但起主导作用的还是鼻小柱过短。产生这一畸形的根本原因是胚胎时两侧的球状突发育障碍。
5．鼻中隔歪斜 鼻中隔歪斜也是单侧唇裂术前已存在的畸形，如果未得到矫正，随着年龄的增长，畸形会更加严重。其主要表现是整个鼻长轴向健侧歪斜，患侧的鼻上侧软骨和鼻下侧软骨都存在扁平和向下塌陷的情况。
（三）骨畸形
骨畸形主要是由于牙槽突裂的存在、梨状孔底部的缺失及上颌骨发育障碍，表现为鼻翼基部的过低。这种畸形常使鼻翼塌陷及鼻部歪斜畸形更加明显。除此之外，发生鼻翼基部过低的原因还包括：①唇裂手术时未将鼻翼作向内的旋转和向上的提升；②较宽和较重的完全唇裂，其患侧上颌骨的鼻切迹本身存在发育不全。
（四）唇裂鼻畸形治疗
唇裂鼻畸形的手术整复方法较多，但总的原则是首先考虑不损伤鼻软骨的方法，如果畸形比较严重，再考虑鼻软骨成形或植骨术。应同时兼顾美学和功能两个方面，美学包括鼻的对称性和鼻—面的协调性；功能包括正常的通气、颌关系及语音。整复目的和要点包括以下几个方面：①恢复鼻翼软骨的对称性；②形成正常的鼻外形；③恢复合理的鼻唇关系；④恢复鼻孔的对称性；⑤唇裂鼻畸形的主要原因之一是鼻中隔发育异常，鼻中隔矫正术是成功的鼻成形术之关键。
目前采用较多的是在不同的年龄阶段的几次手术组成的综合治疗方案：①首次唇裂修复术中，利用“Z”成形术关闭鼻底并矫正鼻翼畸形；②8～10岁，通过牙槽突裂植骨术加高鼻翼基部梨状孔周围的骨壁，为后期的对称性鼻修复创造条件；③待鼻翼发育完成，再行最后的鼻成形术，手术年龄为男18岁，女16岁。
唇裂鼻畸形的手术整复，根据施术时期的不同，可分为一期鼻畸形矫正术和二期鼻畸形矫正术；根据手术的不同方法，又可分为局部软组织成形术，鼻软骨成形术和植骨术。Davis（1983）将鼻整复的手术方法归纳为以下六类：①粘膜下切开和鼻中隔成形术；②鼻翼外侧切口的鼻翼旋转术；③鼻翼内侧切口的鼻翼旋转术；④矫正患侧鼻翼软骨的软骨移植术；⑤恢复鼻对称性的鼻内旋转和鼻缘矫正术；⑥恢复鼻尖基本结构和鼻对称性的鼻翼基部抬高术。
十一、唇腭裂颌骨继发畸形
腭裂患者多伴发颌骨畸形。最常见的是上颌后缩畸形，除了先天因素外，主要是患者接受多次手术后造成的结果：患儿3个月时接受唇裂手术，可产生明显的瘢痕和过紧的上唇，尤其是双侧唇裂患者；腭裂手术及牙槽突裂手术产生的瘢痕可不同程度地影响上颌骨的发育。减少粘骨膜瓣的剥离范围和伤口的一期愈合是防止过度瘢痕形成的重要因素，可减轻上颌发育畸形。
（一）唇腭裂颌骨畸形的发生
唇腭裂患者的颌骨畸形分别涉及到颅底、上颌骨、下颌骨三个方面。主要表现为上颌后缩、上颌发育不足、面中部发育不足、牙槽突裂、前颌骨游离，错牙合 畸形、后牙反牙合 、腭高拱、牙弓狭窄以及真性或假性下颌前突。其典型的表现是面中部发育不足而致的“碟形脸”。由于骨裂造成了颌骨的完整性破坏，因此，治疗是一个十分复杂的问题。
唇腭裂颌骨畸形是在先天性因素和后天性因素共同作用下产生的。傅豫川等在扫描电镜下分别对腭裂胎鼠和正常胎鼠的上颌标本进行了生长率的测量研究，发现腭裂胎鼠的上颌长度、原发腭长度及继发腭长度均较正常胎鼠要小，而腭部宽度较正常胎鼠要宽。日本学者Tashiro用醋酸地塞米松诱导胎鼠腭裂，以颅面骨和软骨的阿辛蓝/茜素红染色进行颅面形态横断面检查。结果表明腭裂胎鼠鼻骨和前颌骨长度的发育低于正常胎鼠，而前者两侧腭大孔间的距离和上颌两牙槽突间的距离较大，但两侧牙槽突宽度的发育较低。颅面部其他部位的长、宽度发育两者无差异。证明先天性腭裂伴有先天性的上颌发育不良。后天生长发育模式是导致和加重唇腭裂患者颌骨畸形的一个方面，但更重要的后天因素是医源性的干扰。其主要包括四个方面：①术前不恰当的矫形治疗；②唇裂修复术的影响；③腭成形术的影响；④牙槽突裂早期植骨的影响。
Herfert通过动物实验证明，腭成形术可损伤腭骨的生长发育中心，从而干扰颌面部的生长发育。多数学者认为，施术年龄越小，对患者颌骨发育的干扰愈大。腭成形术对颌骨发育的影响主要是通过瘢痕对颌周及牙周韧带的牵制作用来实现的。Wijdeveld认为，腭成形术可在腭部产生广泛的瘢痕组织，其通过胶原纤维附着于腭骨并与粘骨膜及牙周韧带相连续，这种强大的生物牵制力可限制牙合 、颌的正常发育。最近，Canady对羊胎进行了宫内腭成形术，其结果提示宫内胎羊腭成形术不形成手术瘢痕。其他学者的研究发现，宫内唇裂手术可使畸形面部再构造，诱导正常的生长发育。因此，宫内手术可望成为避免腭裂患者牙合 、颌异常发育的途径之一。
（二）唇腭裂颌骨畸形的形态特点
1．颅底形态特点 Moss通过头影测量的研究发现，腭裂患者颅底平面角较正常人小，他认为这种异常属蝶骨发育不良所致。最近，有报告证明唇腭裂者蝶枕缝钙化比正常人群要早。Krogman等的研究表明，唇腭裂患者颅底角较正常人小，完全唇腭裂者颅底畸形程度较不完全性唇腭裂者更为严重。Horswell对未手术的腭裂患者进行了研究，发现前、后颅底长度均小，而颅底平面角无明显变化，他认为这种颅底畸形是由胚胎时期的先天因素所引起。Copellozza等认为，唇腭裂患者的颅底形态与正常人相近，其较小的差异与裂隙本身有关，属先天因素的干扰，与腭成形术无关。
2．上颌骨形态特点 唇腭裂者上颌骨发育异常主要表现为面部高度、面部深度、面部宽度、颅牙合 颌关系四个方面的改变。唇腭裂患者多存在有上颌高度和深度的发育不足，SNA角变小，牙槽突向前发育明显不足，上颌突度减小，上颌位置后移，呈现出患者面部中份的凹陷畸形。Ross的测量结果表明，术后的单侧完全性唇腭裂患者SNA角较正常人小6°，咽深度较正常人小1.5mm，上颌深度较正常人小3.3mm。Siegel等的实验表明，未手术的腭裂动物颅面宽度大于无腭裂动物，认为腭裂患者颅面宽度缩窄可能是腭成手术的结果。
3．下颌骨形态特点 下颌发育异常主要表现为位置改变、长度改变，颏点向下向后的移位，髁状突轻度向下向前移位，下颌角变钝，下颌平面变陡。但也有学者认为下颌骨长度缩短，下颌升支缩短，下牙槽代尝性后缩，SNB角变小，腭平面后端向上倾斜。
（三）唇腭裂正颌外科的手术原则
唇腭裂患者颌骨畸形与非裂者有诸多不同，在治疗上也有其特殊性。张震康等将其归纳为以下几个方面：①正颌外科有一定的难度和复杂性，这是因为腭裂造成的上颌骨可能分为二骨段或三骨段，这对手术设计增加了难度；有的牙槽突裂隙还需要植骨；有的继发畸形因腭部瘢痕造成截骨和移动骨块困难，尤其是移动骨块的血供障碍可能导致骨块坏死。②因为腭裂术后腭部已有瘢痕，有的二侧或一侧的腭大动脉已阻塞，这时切口的设计不能完全按照Bell提出的颌骨血液动力学原理进行，否则很可能导致骨段血供障碍，发生术后骨愈合延迟，骨愈合不良、骨部分坏死甚至整个骨段环死；有的腭裂即使未做腭成形术，其血管分布也有变异，血流量可能下降，为此术前要作充分估计。③因上唇、上颌部原有的瘢痕使硬软组织移动的比例与一般牙颌面畸形有所不同，要用不同的计算方法；由于颊腭侧瘢痕组织粘连使截骨后骨块移动比较困难，再则瘢痕组织的弹性和可移动性也比正常粘骨膜差，因此在术中要完全将骨块松动后才能移动到理想位置，否则术后易复发。④这类病人常伴有鼻颌区发育不足或上颌发育不足，甚至整个面中部发育不足，应同时进行矫正；⑤由于要矫正内容如此众多的畸形，手术应有一个良好的顺序，选择最佳程序。⑥腭裂病人的正颌手术应在上下颌生长发育停止后进行，其参考年龄是女性14岁，男性17岁。
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