第八章 唇腭裂颌骨畸形的正颌外科治疗
Orthognathic Treatments Secondary Craniofacial Deformity in Cleft Lip and Palate
唇腭裂颌骨畸形的发生及特点(Etiology and characteristics of secondary jaw deformities in cleft lip and palate)
唇腭裂颌骨畸形正颌外科的特点(Orthognathic surgery characteristics in correction secondary craniofacial deformity of cleft lip and palate )
单侧唇裂颌骨畸形的手术矫治(Surgical correction of secondary jaw deformities in UCLP )
双侧唇裂颌骨畸形的手术矫治(Surgical correction of secondary jaw deformities in BCLP)
腭裂术后伴上颌区发育不足畸形的外科正畸(Surgical orthodontics of maxillo-retrusion secondary cleft palate repair)
牵引成骨技术矫治唇腭裂上颌后缩畸形(Distraction osteogenesis in correction of secondary maxillo-retrusion)
近年来，随着正颌外科的发展，以及医疗器械的改进，正颌外科技术已涉及唇腭裂治疗领域。唇腭裂继发牙颌面畸形的矫治是唇腭裂序列治疗的一个程序，也是正颌外科中的一个特殊问题。唇腭裂患者的颌骨畸形分别涉及到颅底、上颌骨、下颌骨三个方面。主要表现为上颌后缩，上颌发育不足，面中份发育不足，牙槽突裂，前颌骨游离，后牙反牙合 ，腭高拱，牙弓狭窄等等。唇腭裂患者的颌骨，尤其是上颌骨与非腭裂患者不同，所以临床表现的畸形常更复杂更严重。近10年来，牵引成骨技术(distraction osteogenesis, DO)治疗严重颅颌面畸形开始应用到唇腭裂领域，尽管它尚不成熟，但正畸手段和牵引成骨术的结合无疑将是正颌外科的一个重要发展方向。
第一节 唇腭裂颌骨畸形的发生及特点
Etiology and Characteristics of Secondary Jaw Deformities in Cleft Lip and Palate
正颌外科技术尚未应用到唇腭裂治疗之前，人们就已注意到了唇腭裂发育畸形的问题。近20年来，随着正颌外科技术的发展，许多学者就唇腭裂颌骨畸形的发生以及畸形的特点进行了较深入的研究。
一、 唇腭裂颌骨畸形的发生
唇腭裂颌骨畸形是在先天性因素和后天性因素共同作用下产生的。傅豫川等在扫描电镜下分别对腭裂胎鼠和正常胎鼠的上颌标本进行了生长率的测量研究，发现腭裂胎鼠的上颌长度、原发腭长度及继发腭长度均较正常胎鼠要小，而腭部宽度较正常胎鼠要宽。Tashiro用醋酸地塞米松诱导胎鼠腭裂，以颅面骨和软骨的阿辛蓝/茜素红染色进行颅面形态横断面检查。结果表明腭裂胎鼠鼻骨和前颌骨长度的发育低于正常胎鼠，而前者两侧腭大孔间的距离和上颌两牙槽突间的距离较大，但两侧牙槽突宽度的发育较低。颅面部其他部位的长、宽度发育两者无差异。证明先天性腭裂伴有先天性的上颌发育不良。
后天生长发育模式是导致和加重唇腭裂患者颌骨畸形的一个方面，但更重要的后天因素是医源性的干扰。其主要包括四个方面：①术前不恰当的矫形治疗。②唇裂修复术的影响。③腭成形术的影响。④牙槽突裂早期植骨的影响。
Herfert通过动物实验证明，腭成形术可损伤腭骨的生长发育中心，从而干扰颌面部的生长发育。多数学者认为，施术年龄越小，对患者牙颌发育的干扰愈大。黄洪章和傅豫川对幼年Wistar大白鼠施腭成形术，成年后处死，取头颅标本通过组织学、X线头影测量、X线计算机伪彩色成像、X线数字密度测量、模型测量等进行了研究。结果表明，实验组SNA角、ANB角小于正常，说明上颌骨前后经发育不足；垂直距离N-A、N-B减小，说明面中、下份垂直距离减小；Zyg-Zyg间距减小，说明面部宽度也变窄。
很多学者认为腭裂手术，特别是儿童早期硬腭修复术，是导致上颌骨发育不足的主要原因。腭成形术对牙颌发育的影响主要是通过瘢痕对颌周及牙周韧带的牵制作用来实现的。Wijdeveld认为，腭成形术可在腭部解剖区域产生广泛的瘢痕组织，其通过胶原纤维附着于腭骨并与粘骨膜及牙周韧带相连续，这种强大的生物牵制力可限制牙颌的正常发育。但也有学者认为唇腭患者上颌骨发育不足受腭裂自身的影响，是腭裂患者固有的上颌发育方式，与手术关系不大。
唇腭裂术后继发颌骨畸形的概念是唇腭患者经手术修复后存在的颌骨畸形。
二、 唇腭裂颌骨畸形的形态特点
（一）上颌骨形态特点
唇腭裂患者上颌骨发育异常主要表现为面部高度、面部深度、面部宽度、颅－颌关系四个方面的改变。唇腭裂患者多存在上颌高度和深度的发育不足，SNA角变小，牙槽突唇向发育明显不足，上颌突度减小，上颌位置后移，呈现出面部中份的凹陷畸形。
（二）下颌骨形态特点
下颌发育异常主要表现为位置改变、长度改变，颏点向下向后的移位，髁状突轻度向下向前移位，下颌角度钝，下颌平面变陡。
第二节 唇腭裂继发颌骨畸形正颌外科的特点
Orthognathic Surgery Characteristics in Correction Secondary Craniofacial Deformity of cleft lip and palate
唇腭裂患者经手术修复后存在颌骨畸形，尤其是上颌骨与非腭裂患者不同，所以临床表现的畸形常更复杂更严重。
一、正颌外科的复杂性
因为腭裂造成的上颌骨可能分为二骨段或三骨段，这对手术设计要求更高；有的牙槽突裂隙还需植骨；有的继发畸形因腭部瘢痕造成截骨和移动骨块困难，尤其是移动骨块的血供障碍可能导致骨块坏死。有时手术截骨区要改为高位如改为Le FortⅡ或Ⅲ型截骨。有时要改为作颊侧垂直切口形成双粘骨膜蒂，截骨要在隧道下进行，使手术更为复杂且难度增加。
二、血供的变化
Le Fort I型截骨术后腭侧蒂是主要营养蒂，非腭裂患者只要保留此蒂的完整，不被剥离，即可保持移动牙骨段的活力和愈合。腭裂术后患者腭部软组织瘢痕多，经过多次腭裂修复者尤为明显。这样的组织作为营养蒂其血供少于非腭裂患者。唇腭裂修复后患者，上颌骨常表现三维方向上的严重发育不足，在正颌手术时，需前移并下移上颌骨，这样易造成腭侧营养蒂的过分牵拉，进一步影响血液供给。腭裂患者上颌骨是分离的，移动过程中各骨段常需向不同方向移位；腭裂患者上颌牙弓常窄小，需要扩展，这些都可造成腭侧蒂张力过大甚至撕裂，从而影响血供。为此，因充分重视这些问题，在手术操作过程中，不要损伤或过分牵拉腭侧蒂，以免造成因血供不足而使移动牙骨段延迟愈合、不愈合，甚至部分或整块骨段坏死。
三、 上颌手术的时间及顺序
（一） 手术时间
一般认为腭裂病人上下颌骨的发育与非腭裂者的发育没有显著性差异。但是有腭裂者上颌牙齿萌出较迟。因此正颌手术必须待恒牙萌出后进行，这一点是无异的。下颌生长发育到16～18岁停止，因此涉及下颌的正颌手术应在此后进行，以减少术后复发。也有学者主张根据病人全身生长发育情况、牙齿萌出情况、手的仔骨骨化程度以及病人亲属心理情况综合判断决定，其参考年龄是：女性14岁，男性18岁。
（二） 手术的顺序
不论是单侧或双侧唇腭裂修复术，应在9～12岁单尖牙萌出前，牙根形成1/2～3/4时修复齿槽裂隙，使尖牙自然地或通过正畸手段萌出于移植成活的骨质中。唇腭裂患者常伴有错牙合 畸形，齿槽裂修复后应进行积极的正畸治疗，排齐牙列或同时扩展窄缩的上颌牙弓。待患者发育成熟后再行正颌外科手术。
成年或生长发育接近完成前来就诊而以前没有进行齿槽裂修复的患者，如为单侧唇腭裂术后患者，可以同期进行Le Fort I型截骨术及齿槽裂修复术前移或向前下移动上颌骨，但这仅限于前腭部没有大的软组织缺损患者。
双侧唇腭裂术后的成年患者往往需先修复齿槽嵴裂，使上颌骨连为一体，6～8个月后再行Le FortⅠ型截骨术。
四、 上颌移动限度和复发
临床上唇腭裂继发颌骨畸形，上颌骨往往严重发育不足，需要前移量很大，且需不同程度的下降。唇腭裂术后患者上颌骨周围及腭部粘骨膜瘢痕粘连，限制了上颌骨尤其是患侧上颌骨过多的前移。虽然有人认为将翼上颌连接处的截骨线前移到上颌结节处，可以更充分地游离上颌骨，使之前移超过10mm，但在临床上前移量超过8mm则很困难。有学者的研究表明，腭裂患者Le Fort I型截骨前移上颌骨术后复发率大于非腭裂患者。术后复发与上颌骨前移成正比，过多地前移上颌骨，更增加了正颌术后的复发趋势。另外，前移过多，软组织蒂张力过大，也影响血运，从而影响骨愈合。因些，上颌后缩严重的患者，不论其为真性或假性下颌前突，均可同时采用下颌升支截骨术适量后退下颌以建立稳定的上、下颌关系。在前移及下移上颌骨形成的间隙植骨，以促进移动骨段的早期愈合及稳定。
第三节 单侧唇腭裂颌骨畸形的手术矫治
Surgical Correction of Secondary Jaw Deformities in UCLP
单侧唇腭颌骨畸形主要表现为面部三维方向上的发育不足，患侧更为严重，往往在裂侧侧切牙处牙弓内收使之狭窄。根据患者的年龄，齿槽裂面部的条件以及全身情况等，可分为分期齿槽裂修复及正颌手术和同期齿槽裂修复术及正颌手术。
一、 分期齿槽嵴裂修复及正颌手术
适用于儿童患者，成人患者齿槽嵴裂局部条件不好，软组织不够丰满、瘢痕严重或全身条件差不宜长时间手术者。
（一） 齿槽嵴裂修复术（见第7章）
（二） 正颌外科手术
经过齿槽裂修复，鼻前庭及鼻腭瘘已不存在，分离的上颌骨已连为一整体。可采用常规的Le Fort I型截骨术，在6 6前庭沟粘膜作水平切口。因为腭裂修复术及齿槽嵴裂修复术后鼻底粘膜存在瘢痕组织，在分离过程中应谨慎小心，切勿穿破鼻底或腭部粘膜。牙槽嵴裂修复术植骨范围一般仅限于前颌骨或包括腭前部、腭后部骨质缺损，鼻底粘膜与腭粘膜连为一体，分离鼻底粘膜不需过于向后。在折断降下上颌骨时动作应轻柔，边降下边分离患侧鼻底粘膜，以免撕裂或造成难以缝合关闭的鼻底粘膜瘘口。唇腭裂术后患者行Le Fort I型截骨前徙术，其复发率远大于非腭裂患者，需采用有效的固定方式，即用钛板和螺钉做坚强内固定。颌骨前移及下降后若遗留的间隙较大，需要植骨，以促进骨愈合，减少术后复发。
根据患者的具体情况，可选择下颌升支矢状劈开截骨术或升支垂直截骨术矫正真性或假性下颌前突。若有颏偏斜，需行颏成形术将颏部移至正中。
二、同期齿槽嵴裂修复术及正颌手术
由于正颌手术技巧的提高及器械的改进，使以往分期进行的齿槽嵴裂修复术及正颌手术可以一次完成。这种术式仅限于成年患者，因为同期手术操作比较复杂，手术时间长，对患者局部及全身情况要求也比较高。
（一） 上颌手术
同期Le FortⅠ型截骨术及齿槽嵴裂修复术
1．切口 为便于关闭前庭沟处齿槽嵴裂瘘口，Le Fort I型截骨术不采用常规的前庭沟底水平切口，而改为沿前庭瘘口的边缘切开牙龈粘膜，向下至齿槽嵴裂隙处的牙龈缘。然后自裂隙向远中切开牙龈缘及牙龈乳头，患侧至第一磨牙处，健侧至第二双尖处，切口转向后达前庭沟。
2．剥离 用小骨膜剥离器自切口边缘的骨膜下剥离，暴露梨状孔、前鼻嵴、上颌窦前外侧壁、颧牙槽嵴，并沿上颌结节的弧形骨面，向后潜行剥离直达翼上颌连接处。剥离鼻底粘骨膜时可先剥离梨状孔侧方的粘骨膜，此处骨壁光滑，易于剥离，不易损伤粘骨膜。然后逐渐向鼻底中央及鼻中隔方向扩展，掀起鼻底粘骨膜。健侧鼻腔粘膜剥离至硬腭后缘。患侧鼻腔粘膜在腭裂缝合处与腭粘膜粘连在一起，常在鼻底形成大量瘢痕组织，分离患侧鼻腔粘膜比较困难。将鼻侧壁及中隔粘膜尽量向后分离，腭裂缝合处因瘢痕粘连，鼻腔粘膜的分离往往不能达到硬腔后缘，此时在腭板水平上方横断鼻腔粘膜，深度1.5～2.0cm。横断后的鼻腔粘膜上方两侧缝合形成鼻底，下方两侧缝合后关闭腭部裂隙。横断粘膜不可过深，缝合后的鼻底与口腔顶粘膜之间没有瘘孔，形成一完整的植骨床，这对齿槽嵴裂植骨成功非常重要。过浅的横断切口，患侧鼻腔粘膜分离不够，影响上颌骨充分的折断降下及移动。
3．截骨 根据上颌后缩情况决定截骨线的位置。上颌后缩不严重者，自Le Fort I型骨折线水平截骨。眶下区明显凹陷者，截骨线可适当上移。常在梨状孔边缘及颧牙槽嵴这两处骨质结构较厚处做垂直参考线，以便于术中测量和观察颌骨移动的距离。在梨状孔边缘插入骨膜剥离器保护鼻腔粘骨膜，用裂钻或来复锯自梨状孔边缘做水平截骨线，切开上颌骨前壁及后壁。低位截骨，骨断面较宽，有利于植骨后骨块的愈合，高位截骨在颧牙槽嵴甚至颧骨处做一台阶以降低水平截骨线后份的高度 ，避免离断翼上颌连接时伤及颌内动脉翼腭段，用薄的平凿凿开上颌骨内壁。对侧采用同样方法截骨。用专门设计的鼻中隔凿紧贴鼻中隔基底部向后完全凿断鼻中隔与腭板的连接 。用弯形骨凿于截骨线下方，沿上颌结节弧形外侧面稳妥向后内方滑行，使凿刃正对翼上颌缝。凿子自上而下，以免损伤颌内动脉造成严重的出血。然后将另一手食指放在相应的腭粘膜上，用骨敲击凿柄时，不可用力过猛，应有节奏的适当用力凿劈，当食指在口内感觉到凿刃时立即停止。
4．折断降下(downfracture) 当上颌牙骨段与其上部的颅面骨结构充分截开离断后，可用骨刀插入两侧颧牙槽嵴的截骨线内撬动。如阻力很大，可能是骨连接未充分离断，应再截开剩余骨连接，如果患侧鼻粘膜横断切口过小，影响上颌骨下降，可适当延长横断切口。用手指或上颌钳（一般放在健侧口腔与鼻底之间），使折断的上颌骨充分下降，动作不可过猛，以免撕裂患侧鼻腔粘膜。可先分别活动健侧与患侧骨段，注意勿撕裂裂隙处的鼻、腭粘膜，将健侧与患侧骨段就位于牙合 板内，再整体活动游离上颌骨段。因腭部及颌周瘢痕组织牵拉，常需反复摇摆方能松解张力，使游离的上颌骨段前移下降到预计的位置。
5．关闭口鼻腔瘘 剥离齿槽嵴裂处的鼻腭粘膜，暴露裂隙两侧的牙槽骨及腭板边缘，直至鼻腔粘膜横断切口的尽端。将裂隙两侧的腭侧粘膜尽量翻向腭部，并使之组织面相对，严密缝合。缝合后形成完整的口腔顶。结扎上颌唇弓及牙合 板，使上颌成为一体，向下牵拉上颌骨，将患侧鼻腔两侧粘膜瓣向上翻起，严密缝合形成完整的鼻底。其后端与腭部缝合的伤口相连。这样在鼻底与口腔顶的软组织间形成一个植骨床。
6．植骨 一般有两个部位需要植骨，一是齿槽嵴裂隙处，一是上颌骨前下移位后形成的截骨断面裂隙处。根据上颌骨移动后形成间隙的大小与形态取骨，修整后植于间隙中，并用钛板作坚取内固定(rigid fixation) 。
在齿槽嵴裂形成的骨床内植入骼骨松质骨碎块或颅骨外板切成的骨粒 。骨裂隙的修复主要是齿槽嵴的修复，使上颌骨与腭板前份融为一体。所以，植骨床的预备无需过份向后，否则难以完全缝合。如在鼻腔粘膜与腭粘膜后端遗留空隙，鼻腔分泌物可不断进入植骨区而引起感染使齿槽裂隙植骨失败。患侧鼻翼塌陷者需在梨状孔边缘的外侧及下方植骨，为日后鼻畸形修复打下基础。
7．缝合 唇腭裂继发畸形上颌骨发育不足的患者，上唇尤其是裂隙侧往往短小。前庭部发育不足，上颌骨向前下移位后唇侧粘膜更显不足，缝合时张力过大，应在患侧做广泛的松解，使唇瓣在完全没有张力的情况下严密覆盖齿槽嵴裂植骨创面。先关闭齿槽嵴裂隙处伤口，采用褥式加间断缝合，自瘘口上端至齿槽嵴顶严密缝合；再缝合各个牙龈乳头，唇侧或颊面与腭侧面乳头穿缝合 。有时需将一侧或两侧唇颊瓣向前滑行以关闭鼻前庭瘘处的伤口，若在唇颊瓣远中的垂直切口处遗留骨创面，可用碘仿纱条覆盖创面，并固定于该处，缝线10天后拆除。
第四节 双侧唇腭裂术后继发颌骨畸形的外科正畸
Surgical Correction of Secondary Jaw Deformities in BCLP
双侧唇腭裂术后前颌骨与左右上颌骨段无骨性愈合，常伴有异常动度，在二侧有口腔鼻腔瘘和二侧齿槽嵴裂。有时前颌骨后缩，前牙舌倾呈闭锁牙合或伴有上颌骨发育不足。有些患者前颌骨位置基本正常。根据具体情况可采取相应的手术方法。
一、 分期齿槽嵴裂修复及正颌外科手术
大多数双侧唇腭裂继发颌骨畸形伴有齿槽嵴裂的患者宜于分期手术，以获得满意的手术效果。第一期手术修复双侧齿槽嵴裂，6～8个月后行第二期正颌手术。此时上颌骨连为一整体，大致可按常规的Le Fort I型截骨术式操作，鼻底粘膜处常有瘢痕粘连，剥离时需谨慎轻柔；折断降下上颌骨时勿用力过猛，可逐渐增大移动量，以免造成过多的鼻底粘膜撕裂。如有粘膜撕裂应尽量缝合。
双侧齿槽嵴裂修复术的切口设计关键在于要保证前颌骨粘膜的成活。具体操作是，唇侧切口沿两侧齿槽嵴裂隙边缘切开至齿槽嵴顶，向远中沿牙龈缘切开至第一磨牙处，向近中转向前颌突腭侧裂隙边缘，使两侧切口相连，将腭侧裂隙后缘切开，并沿腭侧牙龈缘切开至双尖牙或磨牙区 。在骨膜下剥离将腭侧粘骨膜瓣向近中翻转，并与裂隙近中粘骨膜瓣缝合，关闭腭侧裂隙。
二、同期上颌后部截骨术及齿槽嵴裂修复术
同期手术仅限于前颌骨位置基本正常，不需截骨移动，而后部上颌骨宽度和/或高度不足需折断降下移动的病例。若将与两侧分离的前颌骨折断降下，因血供不足导致不愈合或坏死。鼻口腔瘘及软组织缺损较多的患者，不适合同期手术。
操作步骤：
1．沿前庭瘘口边缘切开，向下转向牙龈缘切口，与单侧同期手术切口相似。暴露范围与Le Fort I型截骨术相同，前颌骨的软组织剥离自瘘口边缘切口向后，进入鼻腔后粘骨膜剥离与单侧齿槽裂修复术相同。注意保护前颌骨唇侧粘骨膜与骨面的附着。在腭板水平稍上方分别横断左、右侧鼻腔粘膜，不宜过深。
2．用骨钻或骨锯自Le Fort I型骨折线处截断上颌骨外侧壁，使用薄的平凿凿断上颌骨内侧壁，弯凿离断翼上颌连接 。此时上颌骨后部骨段游离。充分松解后使之就位于牙合 板内，对侧采用同样的方法。可在两侧上颌后部骨段移动后的间隙内植入适量的骨块。并使用钛板固定。
3．缝合鼻腔上的两片粘膜瓣形成鼻底，缝合鼻腔下部粘膜形成口腔顶，其间为植骨床，植入碎松质骨块（图8－9）。缝合前庭瘘口及牙龈切口，方法与单侧同期齿槽裂修复及Le Fort I型截骨术的唇颊侧瓣缝合相似。
第五节 腭裂术后伴上颌区发育不足畸形的外科正畸
Surgical Orthodontics of Maxillo-Retrusion Secondary Cleft Palate Repair
腭裂术后常继发上颌骨发育不足， 根据其解剖特点和畸形类型可进行相应治疗。
一、 腭裂术后伴上颌后缩畸形
这类畸形患者表现为前牙反牙合 ，上唇、尖牙窝区塌陷，下颌呈前突，可以是真性前突也可以是假性下颌前突。如果术前估计血供无问题，手术可按常规的Le Fort I型截骨术进行，若腭部血供有问题，则在唇颊侧不作水平切口改为5个垂直切口 ，分别在唇正中，双尖牙区和磨牙区，形成4个双蒂粘骨膜瓣。在隧道下按照Le Fort I型截骨术操作。截骨后不能作折断降下，可用Tessier上颌牵拉钩置于翼上颌连接处适当用力向前拉，使上颌松动，移至理想位置。如果上颌前徙超过5mm，应在翼上颌连接处植骨，如果还要矫正鼻翼、尖牙窝处塌陷畸形，可选用高位Le Fort I型截骨术。截骨线前端起于梨状孔边缘中部，水平向后到颧牙槽嵴处作一台阶式垂直截骨线，向下再做一水平截骨，其高度以翼上颌连接骨缝的上限为准。二段水平截骨线应保持平行。上颌前徙后，在垂直截骨线处形成的间隙超过5mm，应考虑植骨。
二、腭裂术后伴面中部发育不足的外科正畸
许多腭裂术后的继发畸形表现为面中部发育不足，主要表现为鼻根、内侧眶下区和前鼻棘区发育不足，出现鼻短，鼻尖向上翘，鼻小柱短，鼻宽而扁平。
手术步骤：采用Le Fort II型截骨术。在二侧鼻旁和内眦作2～3cm切口，切开皮肤、皮下。贴骨面向中线鼻根部剥离，使二侧切口相交通形成一皮下隧道，然后再向眶内侧骨膜下剥离暴露泪嵴、泪沟，此时应小心勿伤及泪囊、鼻泪管及内眦韧带，向眶内侧可显露眶内侧骨板和眶下缘的眶内侧部。在筛板下和鼻根之间鼻额缝截骨，然后挑起内眦韧带，在其下的鼻泪管内侧，泪沟后方截开眶内侧骨板，转而向下在眶下孔内侧将眶下缘截断，再向下到梨状孔边缘下界水平处。口内与Le Fort I型截骨术相似，和上述截骨线相连接后经颧牙槽嵴到上颌结节作水平截骨，再分离翼上颌连接。使用上颌钳夹往上颌骨的鼻腭面逐渐用力摇动上颌骨，骨块松动后将其前移至理想位置。为使移动骨块稳定，应在鼻额缝，翼上颌连接和颧牙槽嵴处因骨块前移而造成的骨间隙处植骨，进行坚强内固定，配戴牙合 板。
第六节 牵引成骨技术整复唇腭裂上颌后缩畸形
Distraction Osteogenesis in Correction of Secondary Maxillo-Retrusion
应用牵引成骨技术(distraction osteogenesis, DO)治疗严重颅颌面畸形，是近十年来兴起的方法。尽管它尚不成熟，但正畸手段和牵引成骨术的结合无疑将是正颌外科的一个重要发展方向。根据文献报道，DO的适应证非常广泛，治疗的年龄范围从新生儿到成人均有成功范例。
一、适应证
概括目前文献，治疗对象年龄分布从4～25岁，以乳牙期和替牙期居多。包括单侧唇腭裂、双侧唇腭裂、严重面裂等，均已做过唇腭裂修补术，部分进行了牙槽突裂植骨。存在上颌骨严重发育不足，安氏III类错牙合 ，前牙反牙合 等症状。
二、牵引装置
分口外牵引器和口内牵引器两种。虽然理论上口内牵引器是牵引成骨的发展方向，但安置口内牵引器需要足够的骨体固定，又不能损伤牙胚或牙根。目前牵引器类型和截骨术式的搭配是：口内牵引器多用于LeFort II、III型骨截开术，而口外牵引器多用于LeFort I型骨截开术。
口外牵引器的口内部分可采用上颌全牙列塑料牙弓夹板，上附拉钩。也可在上颌第一磨牙或第二乳磨牙上安放带环，焊接唇舌弓，并以钢丝连接，在尖牙部位安置口内拉钩。唇舌弓和大多数牙结扎在一起，以增强稳定性和刚度。Figueroa等在两侧口角近中的唇弓处垂直焊接直径1.2～1.5mm的不锈钢丝，短的一端向远中弯制，成为口内牵引钩，长的一端避开嘴唇，伸出口外并垂直向上，终止于鼻部或其他需要的水平位置，弯成圆圈，作为口外牵引钩。
口外部分多采用正畸用前牵引面具。Figueroa等自行设计了一种外固定装置，通过每侧2～3个螺钉固定于颅骨上，替代面具的额托。装置的额部正中向下伸出一个可上下调节的垂直杆，上附可调节高度和宽度的牵引螺丝，通过连接螺丝和口外牵引钩的钢丝进行牵引。此装置可在牵引结束后局麻下取下。据报道，此装置同面具牵引的比较，可精确控制每天的牵引速率，效率高，而且前移的距离大。缺点是需在颅骨上安放固位钉。
Cohen等采用的口内牵引器由正畸用螺旋扩弓器改造而成，因此最多可延长11mm。其一端向后伸出口外皮肤，固定于发际内的颞骨上，另一端在骨膜下固定于上颌骨前壁。牵引器在安放前可进行三维方向上的调整以适应各种牵引方向的需要。取出时可同时进行其它唇腭裂手术。Chin等采用的口内牵引器是固定在左右颧弓上，经皮肤安置一套管，从套管插入一钢钉与固定装置上的螺旋相连，通过一特制的扳手扭动钢钉加力。牵引结束后，取出套管和钢钉，牵引器即埋入皮下，成为固定装置。一般6个月后取出牵引器。Martin公司设计的口内牵引器可用于LeFort I型骨截开术，其加力杆穿过粘膜，从口内前庭操作。
三、手术术式
包括LeFort I型不全骨截开术、LeFort I型骨截开术、LeFort II、III型骨截开术。Molina等在上颌前庭沟处做两个3～4cm的横向切口，保留中间2cm的粘膜桥。鼻底的断裂仅限于部分上颌骨内侧面，隔膜基底和上颌骨仍然连接，翼上颌连接也不截断。Rachmiel等通过X线确定牙胚位置以免术中伤及，切骨线至少高于牙胚或牙根尖5mm。将上颌窦内外侧壁前份离断，后部仅留5～7mm连接。鼻中隔和翼上颌连接也离断。行双侧上颌窦开窗术利于窦腔引流。
Polly等采用的LeFort I型截骨术，截骨高度根据年龄和每位患者的需要而不同。对替牙期患者进行高位的上颌骨截开术，恰好低于眶下缘水平。切口避开眶下孔，以免伤及眶下神经血管束和恒牙胚。上颌骨内、外侧壁、翼上颌连接、鼻中隔全部离断，但不做上颌骨下降。因此上颌骨有一定的松动度，仅靠腭粘膜、前庭沟粘膜和唇颊部粘膜维持在原来位置不动。
Cohen等采用的术式一例是切开眶侧壁、颧弓并沿着眶下缘前部的颧蝶骨连接切开。切口经眶底直到梨状孔，高于恒牙胚。切断翼上颌连接及鼻中隔。另一例沿着颧弓、颧骨体，略低于眶下缘水平切开，保持眶下缘完整。低于眶下孔切开面中部直到梨状孔，同样离断翼上颌连接和鼻中隔。两例面中部切开后均有一定的松动度。Chin等采用传统的LeFort III型骨截开术。通过颧骨进行垂直截骨时注意保证前后骨段均有足够骨组织安放口内牵引装置。以Howe钳进行上颌骨下降时用上颌全牙弓夹板覆盖牙面和腭粘膜，以免损伤牙和腭粘膜。也有采用冠状切口进路，将颧骨、眶下缘、鼻上颌复合体作为一个整体被切开。手术中即前徙10mm，再安放口内牵引器。该装置通过直径2mm的自攻骨皮质螺钉固定于颧骨区，以穿过皮肤的钢钉加力。
四、上颌骨的移动方式
由于唇腭裂患者上颌发育存在三维方向上的不足，一般牵引方向略向前向下，在上颌骨向前移动的同时，还向下旋转增加面中份高度；而横向不足可通过扩弓矫治。
采用口外牵引器者，如果手术是LeFort I型不全骨截开术，上颌移动与上颌骨的抗力中心、牵引力的作用点和方向有关。如果采用LeFort I型骨截开术，上颌骨的骨性连接完全截断，上颌骨只靠软组织腭部和前庭沟粘膜、唇部、颊部支持。此时，原有的抗力中心不能再用以预测牵引运动的情况。牵引力的方向、作用点与上颌骨的重心有关。Ahn等测量了一成年尸体离体上颌骨的重心，发现其位于上颌第一磨牙近中根面距牙合 面14.66mm处。重心位置与上颌骨大小、牙缺失情况、手术切骨的部位有关。通过重心平行于功能牙合平面的牵引力，使上颌骨直线前移；力的作用线高于重心，平行于功能牙合 平面的力使上颌骨向下向前旋转。临床上可根据要求设计合适的矫治力系统。而左右牵引力的不平衡则可满足不对称前牵引的需要。
采用口内牵引器者，左右两侧牵引器的长轴理论上应该平行，否则加力时，可能出现牵引器的松动、变形，而且牵引距离会受限制。这一观点，在上颌前牵引的文献中并未提及，而是作者根据下颌牵引成骨术的研究推论得出。
五、牵引参数
延迟期一般为3～5天，但也可无延迟。术中即前移上颌骨8～20mm，术后5天内再前移3～11mm，总共前移距离为16～30mm。采用口内牵引器或钢性外固定装置者一般前移速率为1mm/天。采用面具牵引者由于无法精确控制每天前移的距离，多通过牵引力量的大小来调节，一般每侧700～900g，每天牵引16～20小时。牵引结束后，口内牵引器即可作为固定装置。口外牵引器则通过减小牵引力维持牵引效果和促进新骨形成。固定期一般2～6个月不等。
六、计算机在牵引成骨术中的应用
目前主要用于以下方面：
1．模拟牵引过程，寻找最佳牵引方向 Mikbail等通过计算机模拟下颌体部牵引成骨时，发现两侧牵引装置的牵引轴必须平行，而不是与下颌体部平行，否则装置打开时会产生扭力，造成固定装置松动或脱落，或者影响前移距离。Cope等的动物实验证实了这一结论。
2．牵引装置的计算机辅助设计和辅助制作 Chin等采用计算机确定每个牵引器的尺寸和形状，直接将数据输入机器制造出来。
3．计算机辅助手术操作 Watzinger等安置牵引器后，在术中预牵引3mm，用计算机分析牵引方向是否合适，不行可及时调整。方向合适后，即将牵引器复原。这样可确保以后的牵引按预定的方向进行。
七、牵引成骨的优缺点
严重唇腭裂患者的上颌骨横向、矢向和垂直向上均存在发育不足，骨质薄或有缺陷。据估计，约25～60%的完全唇腭裂患者需要前移上颌，矫治上颌发育不足和改善面型。Lefort I型截骨前徙术是常用的外科正畸手段，此手术需要坚强内固定或植骨来稳定上颌骨。有报道，采用此方法矫治的复发率高于20%。而且，由于上颌前徙的距离有限，常需要行下颌后退术，而大多数患者的下颌骨大小、位置均正常，甚至较小或后缩，下颌后退术使面下1/3的形态和美观受到影响。而牵引成骨可使上颌骨充分前移。各类报道表明上颌前移的平均值一般在7～12mm之间，前移距离最大甚至达到30mm。
采用目前较常用的LeFort I截骨术+口外前牵引不需要植骨、坚强内固定、输血、上下颌间栓结等，因此，手术创伤小。牵引过程中，软组织得到自然的延长，复发的可能性小。其缺点是戴用面具造成生活不便。
目前，幼儿期采用牵引成骨治疗的较多，支持早期牵引成骨的理由是咬合的早期改善可引导颌骨的正常发育，使舌处于正常的生理位置。患者的咀嚼、发音和鼻咽功能得到早期改善，心理创伤也减小到最低。但是术后颌骨发育是否会受到抑制、畸形是否复发及发育停止后是否仍需进行正颌手术，尚待观察。对于严重上颌发育不足的唇腭裂患者一期进行牵引成骨，根据需要二期再行正颌手术，不失为一种治疗思路。
八、未来的发展设想
牵引成骨术是二十一世纪正颌外科的重要发展方向之一，随着它不断走向成熟，许多我们过去无法矫治的疾患，将使用这一技术获得满意效果。目前，牵引成骨术的应用尚存在一些问题，需要在临床实践中不断改进。
1．术前正畸－手术－术后正畸的外科正畸程序已成常规，是建立稳定的尖窝关系、恢复良好的咀嚼功能、防止复发的保证。这一程序对牵引成骨术也不应例外。有报道显示单纯行牵引成骨术可造成各种继发的错牙合 畸形，多需要正畸加以预防和调整；另一方面，许多错牙合 畸形也是牵引成骨术的良好适应证，单纯正畸或施行正颌手术均有许多不足。所以，牵引成骨术和正畸的配合十分重要，默契的配合才能达到完美的矫治效果。当前，颌骨牵引成骨术由口腔外科杂志报道居多，其实术前术后都需正畸医师参与设计和处理，其作用不容忽视。不同类型牵引成骨术的正畸配合，需要不断总结。
有文献报道，牵引成骨术可致一侧或双侧后牙开牙合 、上下牙弓宽度不协调，在矢状方向上可因矫枉过正或未行术前正畸而造成安氏II或III类错牙合 及前牙不全覆牙合 或深覆盖等。许多婴幼儿期行牵引成骨术引起的错牙合 可由生长发育或简单的术后正畸得到较快改善。对于替牙期或恒牙期患者，术前正畸矫治目标可按常规的正颌术前正畸进行，又可酌情简化。牵引成骨术不需要颌间结扎及固定4～8周，因此，上颌或下颌牵引成骨时，可同时进行排齐、整平、牙齿去代偿等步骤（安置牙支持式牵引装置的除外），边牵引边根据情况调整矫治进度，这样，术前正畸时间大为减少；很多正畸问题都留待牵引固定期以后解决。而此时，由于骨性畸形已解除，正畸就简单了。
2．目前各类成功报道多是根据临床经验总结，其牵引成骨术的牵引速度、频率、延迟期、固定期等参数均有差异；牵引器也多是自行设计。因此，笔者认为应通过基础研究，探讨颌骨牵引成骨的各项标准参数很有必要，使牵引成骨术的成功率最高、副作用最小。
未来较理想的牵引器设计应体积很小，为口内骨支持式（特别是下颌）：可进行长度和角度的调整，满足颌骨三维形态的复杂矫治。制作牵引器的材料可以生物降解的为佳，同时要保证足够的强度和硬度，这样可简化安置和取出牵引器的程序。自动牵引、遥控加力和调整施力方向的牵引器也是一个发展方向，这可减少医生对患者配合的依赖。另外，价格不能太昂贵。
3．由于牵引成骨技术尚处于推广应用阶段，盲目使用是不恰当的。其远期效果还观察甚少，要针对各种类型错牙合 研究最佳手术时间。主张早期手术者认为，畸形的早期矫治可引导颌骨正常生长。但手术本身是否影响颌骨发育尚不得而知。有学者研究了14名19～43个月幼儿行下颌牵引成骨后的远期效果（术后12～92个月，平均32.6个月），经头影测量分析发现，牵引侧下颌骨较对侧的生长速度慢，造成升支的不对称，临床表现为一定程度的面部不对称，以后可能需要二期牵引成骨。
总之，随着基础研究和临床应用的不断深入和广泛开展，通过颌面外科和正畸的密切协作，牵引成骨术必将成为一项重要的外科正畸手段。
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