第六章 唇裂鼻畸形整复术
Plasty of Nasal Deformities in Cleft Lip
唇裂鼻畸形临床特点及解剖学因素(Clinic and anatomic characteristics of nasal deformities in cleft lip)
单侧唇裂鼻畸形的整复(Plasty of nasal deformities in unilateral cleft lip)
双侧唇裂鼻畸形的整复(Plasty of nasal deformities in bilateral cleft lip)
唇裂患者多伴有鼻部畸形。据Wray报道，单侧唇裂一期整复术后，约有30%以上的患者要求二期手术修复鼻畸形，双侧唇裂患者此比例则高达50%。这种鼻畸形严格地讲不能绝对称为唇裂继发畸形，因为唇裂鼻畸形的产生即有先天性原发因素，又有后天继发因素。先天因素是局部软组织和鼻软骨支持组织的发育畸形或发育不全，构成鼻翼的皮肤、软骨、粘膜的先天性异位和梨状孔区的上颌骨发育不良。后天继发因素包括口轮匝肌、鼻肌的异常牵拉，鼻底瘢痕组织的牵拉和挛缩，唇上1/3的组织不足以及早期手术操作不当等使畸形加重。有关唇裂鼻畸形的治疗，尤其是单侧唇裂鼻畸形，一直是学者们研究的热点，包括唇裂鼻畸形手术时间的选择，唇裂鼻畸形产生的因素，畸形特点，矫正方法，治疗效果等。其中关于唇裂鼻畸形整复时间的选择一直存在着较大争议，因为它直接影响着术后疗效。目前通常认为唇裂鼻畸形分二期进行，1958年Kiler等均坚持I期整复上唇，Ⅱ期整复鼻小柱、鼻孔及塌陷的鼻翼，这一观点已长期被人们的接受。持这一观点的学者认为患儿手术年龄过小，唇部的组织解剖结构不太清楚，如术中对位不良，易造成手术失误。可是，鼻部畸形长期保留而延迟修复，使得一些学者和患者都难以接受。因此，另一部分学者相继论述了早期或在做单侧唇裂手术时同期做鼻矫正术。唇裂鼻畸形的早期整复问题，长期以来存在着激烈的学术争论。早期对唇腭裂研究具有权威的学者Millard，用了近40年的时间对唇裂鼻畸形的整复问题进行探讨。他认为单侧唇裂患者由于双侧上颌骨发育不平衡，双侧鼻翼根部不在同一水平面上，早期由于骨性支架的畸形，采用任何软组织的修复方法，均无法达到对称的效果。与此观点相同的学者提出，早期手术由于鼻组织结构细小，技术上难以获得成功。此外，早手术有可能对患侧鼻翼软骨造成损伤，影响其发育，从而导致生长障碍，以后鼻不对称畸形更加明显。因此主张鼻畸形的矫正手术推迟到鼻部发育完成之后（16～18岁）进行。1988年Cronin和Denkler报告了53例延迟做鼻畸形矫正的病例，其中45例需手术矫正鼻尖，8例需要重新做鼻修复，其中有8例要用软骨修复鼻尖。Tank强调指出，唇裂鼻畸形需多次手术整复，特别是对术后疗效希望越高的患者，需要的手术次数越多，方能达到最后的目的，即鼻两侧对称。但这些资料缺乏长期观察的证据。Berkeley等认为在婴儿期整复唇裂的同时做鼻矫正，将畸形的组织尽可能早地恢复到正常解剖位置，随着机体的发育，以后将获得满意的外形。与此同时Millard也强调先建立一个对称性骨架的重要性。1981年Randall指出，如鼻畸形在婴儿期唇裂手术的同时已进行，整个儿童时期就无需再做鼻矫正手术。在他的一系列研究中，51%的早期做鼻畸形矫正的患者不需要再行Ⅱ期整复；而延期做鼻矫正的病例中39%需要一次以上的鼻矫正手术。1985年Anderl报道了200例在婴儿期与唇裂同时做鼻矫正的病例，其中80%的患者在10±1岁时观察可达到满意效果，其中有50%的患者有轻度的鼻孔形状和周缘不对称。显然这一研究结果支持早期做鼻畸形整复的观点。无疑，力争唇裂鼻畸形的早期整复，是众多学者期待解决的问题。这是从美学、解剖学和心理学的角度去评价了婴儿时期做鼻矫正的优势。婴儿时期的免疫力强、术后疤痕相对小。对学龄前和学龄期的儿童心理影响少。但是，这个时期的手术到底对以后的鼻软骨生长发育有无影响？这是一个急需解答的问题。另外，鼻畸形矫正术延迟到青春期究竟有无必要，仍是有待探讨的课题。
就早期的唇裂手术而言，目前多可获得满意的临床效果，术式也趋向统一，但对二期鼻成形仍不免令人有某些遗憾，虽经各国学者多方努力，但就目前所提出的各种整复唇裂鼻畸形的手术方法来看，尚没有哪一种术式能使鼻畸形的治疗得到一个相当好的结果，即对这一问题的处理尚无一标准方式，唯有熟知多种不同的方法，针对各种不同的病例灵活选择，方有可能获得较好效果。
第一节 唇裂鼻畸形临床特点及解剖学因素
Clinic and Anatomic Characteristics of Nasal Deformities in Cleft Lip
单侧唇裂鼻畸形形态复杂，特征众多，临床表现各不相同。鼻位于面中部，为一三维立体的锥形体，内有软骨支架支撑，组织结构位置形态是否正常，与其相邻的其它部位的形态位置有关。例如：随着鼻前嵴的错位，健侧大翼软骨位置发生变化、可导致健侧鼻孔形态异常，水平向倾斜，鼻孔倾斜度变小。唇裂鼻畸形的轻重不仅涉及原发因素，尚与继发因素有关。目前对于该畸形特征的描述难以统一，主要有以下几点：
1． 鼻尖移位和塌陷。
2． 鼻翼及穹窿部塌陷扁平，鼻面角增大。
3． 鼻背轴线偏斜
4． 鼻小柱基部健侧移位，左右高度不对称。
5． 鼻孔左右不对称（过大或过小），鼻孔长轴横向错位。
6． 患侧鼻翼根部上下方，后方及外侧移位。
7． 鼻前庭皱褶。
上述畸形表现中发生率较高的是：鼻孔不对称，鼻翼根部移位，鼻小柱及鼻背偏斜。
外鼻软骨解剖异常，肌平衡失调及颌骨发育异常是其三大主要因素。鼻大翼软骨内侧脚向下内方移位，导致鼻穹窿部高度减低，鼻小柱左右不对称并倾斜，且内外侧脚间夹角增大，随之是过宽的鼻孔及塌陷的鼻尖。鼻翼外侧脚外侧移位后将形成一增大的鼻面角，鼻翼扁平。鼻中隔软骨的错位也是造成鼻背、鼻尖、鼻小柱偏向健侧的一个主要因素。另外，唇裂患者上唇部表情肌异常，患侧表情肌不能通过裂隙与对侧肌束连续，不能附丽于鼻中隔尾缘、前鼻嵴及内侧脚腹端，不完全唇裂者仅有少量肌纤维通过裂隙，附丽于鼻小柱基部，即上唇部表情肌水平向动力平衡失调，鼻中隔尾缘，前鼻嵴及内侧脚受到健侧表情肌的牵拉几乎无拮抗作用，故这些相应的组织渐偏向健侧，进一步加重畸形，与此类似的附丽于鼻翼根部的表情肌动力失衡，造成鼻孔扁平、患侧鼻翼过长及鼻翼根部移位畸形。唇腭裂患者患侧上颌骨也往往发育不足，以梨状孔边缘区最为明显，表现为塌陷畸形，由于鼻骨，鼻侧软骨及鼻翼基部均以梨状孔区为骨性支架，所以造成外鼻骨性及软骨性支架倾斜，对此Hogan和 Converse利用三角支架学说解释了唇裂鼻畸形的发生，他们将外鼻看成是一个三角形锥体，锥体支撑的中心为鼻尖，锥体的两侧分别为双侧的鼻翼，中间为鼻中隔，当一侧梨状孔区骨质发育不良或缺乏时，三角形锥体倾斜，导致鼻翼塌陷，塌陷的组织又可限制鼻中隔的发育，使之沿其矢状面弯曲，凸向患侧鼻腔，如果鼻中隔严重弯曲或伴有梨骨的发育异常，不能为鼻中隔软骨提供稳固的基底，则鼻中隔软骨可滑出梨骨沟，突向健侧鼻腔，进一步加重畸形。
唇裂鼻畸形产生的原因多而复杂，某一鼻畸形可能是多个因素共同作用的结果。因此在进行鼻畸形整复时应对各因素综合考虑。
第二节 单侧唇裂鼻畸形的整复
Plasty of Nasal Deformities in Unilateral Cleft Lip
单侧唇裂鼻畸形整复术总的原则是首先考虑不损伤鼻软骨的方法，如果畸形比较严重，再考虑鼻软骨成形或植骨术，应同时兼顾美学和功能两个方面。美学包括鼻的对称性和鼻－面的协调性。功能包括正常的通气、颌关系及语音。与唇裂整复术不同的是，整复鼻畸形可选用的方法很多，适应症的选择主要依据畸形的严重程度和术者的个人观点。目前文献中所介绍的单侧唇裂鼻畸形整复术根据手术的不同方法，可分为鼻翼整体旋转矫正术，鼻翼软骨成形术和植骨术。根据施术时期的不同选择，又可分为一期鼻畸形矫正术和二期鼻畸形矫正术。Davis将鼻整复的手术方法归纳为以下7类：①粘膜下切开和鼻中隔成形术。②鼻翼外侧切口的鼻翼旋转术。③鼻翼内侧切口的鼻翼旋转术。④矫正患侧鼻翼软骨的骨移植术。⑤恢复鼻对称性的鼻内旋转和鼻缘矫正术。⑥恢复鼻尖基本结构和鼻对称性的鼻翼基部抬高术。
一、鼻翼整体旋转术
这一方法1925年最早由Blair所介绍，他注意到单侧唇裂鼻畸形患者鼻孔患侧宽度总是大于健侧，而鼻孔长轴正常人为纵向，唇裂患者则为横向。另外鼻翼基部的位置与发育不全的上颌骨有关。如视鼻翼、鼻底、鼻小柱为一个单位圆，用外科手术的方法在圆周上作切口，可将鼻翼基部向内后、鼻底皮肤向中线旋转，鼻小柱向上外侧旋转，以达到矫正横向的鼻孔长轴，缩减鼻底宽度，抬高塌陷扁平的鼻穹窿部，恢复鼻孔的对称性，矫正鼻翼、鼻尖的畸形症状。这一术式的基本方法是沿鼻小柱中线作矢状切口，切口两端分别延伸至患侧鼻翼根部和鼻小柱顶端，然后在鼻小柱顶端和鼻翼根部各切除两小块三角形组织，将局部组织旋转后行间断缝合。
以Blair介绍的方法为基础，Joseph对此术式进行了某些改进，除转患侧鼻翼外，提出切除部分鼻背部皮肤以纠正鼻翼边缘组织的向下移位。其后Gillies、Kilner、Dibbell等也提出类式的改良方法，使这一术式更完善。这些经过改良的术式吸取了前期手术的优点，在矫治向内下方移位的鼻翼软骨内侧脚时，通过切除鼻背部皮肤，上抬下垂鼻翼，纠正错位的鼻翼根部。
这一类手术的优点是：疤痕较隐蔽，对骨和软骨无损伤，是单纯的软组织手术，并可与其它方法联合应用，不仅适用于成人鼻畸形的矫正，也适用于儿童患者，可矫正中度和重度的鼻畸形。
二、鼻翼软骨及软组织成形术
组织错位是导致唇裂鼻畸形发生的主要原因之一，将错位的鼻翼软骨缝合固定在正确的位置矫正鼻畸形一直是持这一病因观点的学者们所提倡的一类手术方法。早期的手术为暴露鼻翼软骨内侧脚和穹窿部设计了一些鼻外部切口，手术目的是要在患侧鼻翼软骨得到充分暴露后将其缝合固定到对侧软骨上。另外在鼻下份皮下组织与软骨之间应作广泛的分离，因为愈合后产生的纤维组织亦是固定鼻翼软骨的一个重要因素，所以鼻翼软骨的松解是这一术式的一个重要步骤。鼻翼软骨成形的常用方法有单纯缝合固定术，软骨切断易位术，软骨瓣交叉转移术。
关于手术切口的选择，目前各国学者多主张采用鼻内切口。Dekliine等最初设计了鼻小柱中间切口，Erich (1953)年提出鼻尖部的鸟翼状切口，Figi所设计的切口则是前两者切口的相结合。其后又有学者提出鼻翼缘内侧与鼻小柱在不同水平面的连接切口。沿鼻小柱中间并延伸到鼻背的切口能较好暴露手术野，手术操作相对容易，但术后遗留较明显手术疤痕，几种在鼻成形术中常规使用的鼻内切口可使软骨内侧脚，外侧脚得以适当暴露，但不如外部切口充分，如从鼻成形外科角度出发，与外部切口相比，大多数外科医师还是宁可选择鼻内切口。在下列情况下可考虑选用鼻外切口：①鼻畸形严重。②鼻翼皮肤过厚过多。③曾经鼻内切口施术未能成功者。
鼻翼软骨单纯缝合固定术一般适于软骨发育良好，局部皮肤较薄者。Stenztrom曾强调术中缝合应使用非吸收性缝线。Tajima认为还应在皮肤与软骨间作广泛的分离。常用手术方法有：①暴露两外侧脚、畸形鼻翼软骨并将其缝合于鼻翼顶部。②鼻外侧软骨和鼻翼外侧脚通过褥式缝合固位于鼻中隔。③潜行缝合将鼻翼基部固位于鼻中隔以缩窄鼻翼基部。④悬吊裂侧鼻翼外侧脚于同侧和对侧上方的鼻外侧软骨。⑤从皮肤和粘膜间将患侧鼻外侧软骨完全解剖并通过划痕建立一个近似于健侧的鼻翼软骨，并缝合固定于对侧上方鼻外侧软骨和鼻翼内侧脚，外侧缺损可通过皮肤移植或皮肤软骨移植封闭。⑥从鼻翼基部到鼻棘和鼻中隔尾部进行缝合以维持鼻堤（nostril sill）的宽度。⑦倒U形切口并悬吊复位鼻翼软骨。
鼻翼软骨切断易位术一般适用于鼻翼软骨扭转错位较严重的病例，一般手术应该推迟到15岁以后。Brown和Dowell曾提出经鼻内进路的患侧鼻翼软骨外侧脚离断并将其推进过中线，复盖同穹窿部，悬吊固定到对侧穹窿的手术方法。Erich提出的方法则是切断软骨内侧脚，将患侧穹窿部悬吊固定于对侧穹窿上。Humby的方法是在健侧鼻翼软骨外侧脚上作一软骨瓣将其反折超越中线以增高患侧外侧脚。Barsky则是在患侧鼻翼软骨外侧脚上形成一软骨瓣后将其悬吊固定于鼻中隔背部。
Whitlow 和Constable在1973年提出形成双侧鼻翼外侧脚软骨瓣，互相交叉穿过，缝合固定于鼻部皮肤上的鼻成形术。
三、植骨术
鉴于唇裂鼻畸形软骨支架有组织错位和发育不良，Fomon首先提出了利用植骨术矫正鼻畸形。植骨术主要适用于鼻翼软骨悬吊术和易位术不能矫正鼻畸形的唇腭裂患者。目前最常采用的植骨材料为自体鼻中隔软骨，自体耳甲软骨和自体肋软骨。除此之外，尚有许多学者介绍利用异体胚胎骨，异体胚胎软骨或其它骨质代用品矫正唇裂鼻畸形。常见的植骨部位为鼻翼软骨外侧脚、前鼻棘、鼻小柱、鼻翼根部及发育不良的梨状孔骨面。
Lamont取部分对侧顶部鼻软骨边缘移植于患侧以增加患侧鼻翼顶。Fomoll，Bell 和Syracuse取耳软骨移植于鼻小柱外侧脚和前鼻嵴处。Musgrave 和Dupertuis提出叠加式软骨移植。Millard提出以鼻中隔软骨移植改善鼻尖。Tessier和Pollet 提出以“Minerva氏盔”或花瓣式耳甲软骨移植矫正鼻小柱和鼻尖畸形。Gorney和Falces提出以“海欧飞翼”样耳甲软骨植入矫正鼻畸形。Chait提出用C形肋软骨移植于患侧鼻翼软骨表面并与两侧鼻翼软骨内侧脚逢合，以矫正鼻翼和鼻尖畸形。Thomson描述了一种通过鼻翼边缘瓣延长鼻小柱的方法。
四、鼻前庭皱褶矫正
先天性唇裂整复术后，在鼻前庭侧壁上常常出现有一条纵向的皱壁，文献中将之称为鼻前庭皱褶(plica vestibularis)。鼻前庭皱褶在单侧完全性唇裂发生率较高，为86.36%。按形成原因将鼻前庭皱褶分为真性和假性两类。前者是在畸形牵拉的矢力作用下或过多组织堆积下所形成的鼻前庭皱褶；后者是术中在内层组织和外层组织分离的情况下，由于内、外两层组织致密度不同，而致两层各相应点的曲率不同所形成的鼻前庭皱褶。Nakajima等认为，鼻前庭皱褶是由于鼻翼内收时所引起的前庭内层张力过大所致。傅豫川等认为，鼻前庭皱褶形成的原因有三个方面：①唇裂者术前鼻翼多为塌陷畸形，在纵向软组织量趋于正常，而横向软组织量过多，当将横向过多的软组织曲卷到正常位置时，必然造成纵向之软组织量不足，于是，在纵向便形成了一个畸形牵拉，导致鼻前庭皱褶畸形。②有时，鼻翼在横的方向，其鼻腔粘膜组织较多，皮肤组织较少，以致从外展的位置向内侧弯曲整复鼻孔时，过多的鼻腔粘膜即在鼻孔内形成皱襞。③粘膜、软骨、皮肤的致密度各不相同，当在鼻翼软骨与皮肤之间作了广泛分离之后，再用相同的矢力复位，无疑造成各层曲率不同，致鼻前庭皱褶形成。
鼻前庭皱褶属唇裂术后鼻畸形之一种，常不被术者所重视。但鼻前庭褶不仅可影响患者的形态甚或功能，而且可使鼻畸形的其它表现更为严重，如鼻翼塌陷、非实质性鼻孔过小和鼻尖不正、鼻下部歪斜等。因此，鼻前庭皱褶的矫正是唇腭裂治疗不可忽视的一个重要内容。鼻前庭皱褶矫正多在唇裂修复术同期完成，方法包括V、Y延长术、Z字改形术、倒U形错位缝合法、U-Z成形术、悬吊缝合法等。
第三节 双侧唇裂鼻畸形的整复
Plasty of Nasal Deformities in Bilateral Cleft Lip
与单侧唇裂鼻畸形手术修复的困难性相比，双侧唇裂鼻畸形术后常可获取较为满意的对称效果，这主要是因为双侧唇裂鼻畸形其畸形的自身原本就存在着对称性，而这一点正是整形外科医师在行单侧唇裂鼻畸形修复时所苦苦追求的。鼻小柱过短畸形是双侧唇裂鼻畸形的一大主要临床表现，它产生的原因主要由于与前唇同时发生的发育障碍，一般鼻小柱过短常常同时有前唇发育不良，这些发育障碍表现的组织短缺主要由于缺少生理性功 能刺激而引起的废用性萎缩，由于鼻小柱过短的发生，同时带来了鼻尖过低和鼻翼塌陷扁平及鼻唇角的改变。双侧唇裂鼻畸形的病理解剖学结构实际上是单侧唇裂鼻畸形在双侧的表现，主要临床特征有：
1．鼻翼软骨内侧脚向下、向上唇组织内移位，鼻穹窿降低，鼻小柱短小畸形。
2．鼻翼穹窿处向外侧移位，造成鼻翼软骨在鼻尖分叉畸形，内外侧脚间夹角增大，鼻尖塌陷。
3．鼻翼外侧脚下方移位，鼻孔长轴改变。
4．鼻翼根部侧方移位，鼻翼扁平，鼻孔过宽及鼻面角增大。
5．双侧梨状孔区骨质可有发育不良。
6．鼻背中线是否偏斜依鼻畸形形态的对称性。
双侧唇裂鼻畸形鼻小柱过短和前唇短小需要用手术方法进行修复，由于鼻小柱过短的发生同时带来了鼻尖过低，鼻翼扁平及鼻唇角的改变等畸形，所以目前修复双侧唇裂鼻畸形的方法主要集中在如何延长鼻小柱，当然延长鼻小柱不仅仅是转移新的组织到这个区域，同时需要矫正其它许多伴发的畸形，目前用于延长鼻小柱的方法主要有三种：①邻近组织瓣。②复合组织瓣。③远位皮瓣。
一、 V-Y推进法
这一方法适用于较轻的鼻小柱过短，这类手术的切口不大，能够推移延伸的范围有限，一般在鼻小柱上部鼻尖下作“蝶形切口”，“V-Y”推进延伸鼻小柱。Gensoul则根据“V-Y”推进法则在上唇设计一“V”形组织瓣，推进延伸鼻小柱，它的切口线起于上唇，再沿鼻小柱旁两侧向上延伸至穹窿部，反折90°止于鼻翼内侧面。
二、星状瓣法
Brown和 Mcdowell所设计的星状瓣手术法同样是用“V-Y”推进法则将鼻小柱中间组织向上推进，延伸鼻小柱，但因其在两侧鼻孔底处各形成一鸟翼状侧瓣，向上推进后可用于部分再造鼻小柱，手术效果优于单纯“V-Y”推进术，可用于鼻小柱较严重的短缺。
三、唇交叉瓣法
这一方法在1964年即为Converse等提出，手术原理是将上唇部皮肤推进修复过短的鼻小柱，同时从下唇转一唇组织瓣(Abbe flap)用以修复上唇缺损。一般适用于一期唇裂手术时唇部组织切除过多，上唇过紧，红唇中部缺损及上颌骨发育不足的病例。
四、复合组织瓣法
复合组织瓣的取材一般来自耳廓，此种移植块与鼻翼、鼻小柱组织结构近似，两者均外为皮肤，中有软骨，移植后可保持良好外形，而且在颜色、质地、厚度方面均可获得良好的效果，一般只需一次手术就可完成。但这种游离移植的组织块大小受到一定限制，一般以宽度不超过1.5厘米为度，否则就有失败的可能。作者以此方法完成10余病例，获较好临床效果。
二、 鼻翼鼻底组织瓣法
Carter Kazanjian以及Cronin等均提出过类似的手术。另外Millard，1971年提出一种分两期手术完成的上唇叉形瓣法，即在一期唇裂修复时将两上唇叉形瓣转移至鼻底，二期修复鼻畸形时再将其转移推进修复鼻小柱。
对众多手术方法的选用。一般主张：如果鼻底处用以修复鼻小柱过短的组织量不足时，应从上唇切取。如果上唇过紧或红唇部分缺损，组织量不足，再考虑从下唇转一交叉唇瓣修复上唇，用上唇组织瓣修复鼻小柱的方法。
总之，唇裂鼻畸形整复是一项复杂的工作。尽管目前方法较多，但仍难以达到理想的整复效果。这是由唇裂鼻畸形的特点所决定的。因此，唇裂鼻畸形的整复应根据病人具体的畸形表现，针对性地联合多种术式进行治疗。
主要参考文献
1． 傅豫川，汪传铎，黄洪章.唇腭裂序列治疗的研究与进展.武汉:湖北科学技术出版社，1996:115-128
2． 傅豫川，李宏礼，胡传真，等.唇裂鼻前庭皱褶畸形及其矫治.华西口腔医学杂志，1990；8：278
3． 傅豫川，李祖兵，钟林生，等.婴儿期同种冷冻胚胎软骨移植一期矫正单侧唇裂鼻畸形.口腔医学纵横，1992；2：201
4． 黄洪章，胡颂柏，段昌华，等：儿童与成人单侧唇裂术后鼻畸形形态测量的研究，实用口腔医学杂志，1993；9：256
5． 李宏礼，胡颂柏，张国志，等.单侧唇裂鼻畸形全鼻整体成形.华西口腔医学杂志，1994(增刊)：154
6． 李祖兵，傅豫川，钟林生，等. 冷冻同种胚胎软骨移植修复双侧唇裂术后鼻畸形.华西口腔医学杂志，1993；11：207
7． 宋儒耀. 唇裂与腭裂的修复(附鼻部畸形的修复).第2版.北京：人民卫生出版社，1965：223～252
8． 张炳新(综述).唇裂鼻畸形矫正时期的选择.国外医学口腔医学分册.1994；21：17
9． 张国志(综述).单侧唇裂鼻畸形二期修复术现状.国外医学口腔医学分册.1987；14：80
11. Chait, LA. The “C” costal cartilage graft in reconstructive of the unilateral cleft lip nose.Br J Plast Surg,1981;34:169
12. Converse JM, McCarthy JG, Littler JW. Reconstructive plastic surgery. 2ed. Vol.4. Philadelphia: W.B.Saunders Co,1977:2176-2192
13. Tothurst, DE. Secondary correction of the unilateral cleft lip nose deformity.Br J Plast Surg,1983;36:449
14. Jackson IT, Fasching MC.Secondary deformities of cleft lip, nose, and cleft palate. In: McCarthy, JG. Plastic Surgery. Vol,4. Philadelphia: W.B.Saunders Co,1980:2797-2814
15. Marsh, JL.Current therapy in plastic and recontructive surgery. Toronto & Philadelphia: B.C.Decker Inc,1989:197-209
16. Mastuo K, Hirose T, Otagiri T, et al.Repair of cleft lip with nonsurgical correction of nasal defotmity in the early neonatal period.Plast Reconstr Surg,1989;83:25
17. Matsuo k, Hirose T.Preoperative non surgical overcorrection of clefe lip nasal deformity.Br J Plast surg,1991;44:5
18. Nakajima T, Yoshimura Y, Kami T.Refinement of the "reverse-U" incision for the repair of cleft lip nose deformity.Br J Surg,1986;39:345
19. Stark RB, Kapian JM. Development of the cleft lip nose. Plast Reconstr Surg,1973;54:413
20. Tajima S, Maruyama M. Reverse U inceson for secondary repair of cleft lip nose. Plast Reconstr Surg,1977;60:256
21. Thomson, HG.The residul unilateral cleft lip nasal deformity; a threephase correcction technique.Plast Reconstr Surg,1985;76:36
