第三章 唇腭裂手术麻醉技术

 

Anesthesia Techniques in Cleft Lip and Palate Repair

麻醉前评估与准备(Preanesthetic evaluation and preparation)

麻醉方法与选择(Anesthesia methods and options)

麻醉并发症与处理(Complications and managements of anesthesia)
 
 

唇裂、腭裂修复术是口腔颌面部的常见手术。以往由于麻醉技术水平的限制，特别是小儿麻醉用药、气管插管、麻醉监测、呼吸管理以及并发症处理等方面的理论知识和实践经验的不够，难以在临床广泛开展，不能满足婴幼儿手术需要。近10年来，随着现代麻醉的不断研究和发展，小儿口腔颌面手术的适应证已大大拓宽，使小儿，特别是幼儿唇腭裂手术麻醉的安全性得以大大提高。

 

第一节  麻醉前评估与准备

Preanesthetic Evaluation and Preparation

 

一、麻醉前访视与检查

先天性唇腭裂手术的对象绝大多数为小儿。和其它麻醉一样，麻醉前必须仔细询问病史，复查体检，完善实验室检查，以便对患儿全身状况进行彻底的了解，这对麻醉的抉择或麻醉前尽力改善病人的状况、增强其耐受力有帮助。检查时注意有无其它脏器的先天性异常，唇腭裂疾病常伴有程度不等的营养不良，患儿对麻醉与手术的耐受能力低于正常。

小儿唇裂修复术的年龄要求是在出生后3个月即可施术，但一般认为至少年龄在10周、体重7.5kg、血红蛋白10g/dl以上，白血胞总数在10千以下。尽管如此，其麻醉与手术的危险性仍不可低估。

麻醉前访视对小儿的心率、心音、血压、呼吸音、体温必须仔细检查，常规实验室检查内容包括血常规，胸部X光检查。幼儿以上年龄的血清酶、凝血功能、黄疸指数、胆红素定性测定等也为常规检查。1岁以内、发育营养较好的婴幼儿抽取静脉血困难时，可不检查肝肾功能。

小儿心率：年龄愈小，心率愈快。如体温升高l℃，心率可增加15～20次/分。此外，小儿哭闹和精神紧张，心率也会明显增加。

小儿血压：年龄愈小，血压愈低。测量动脉压的方法与成人相同，只是袖带要窄，宽度约为上臂长的2/3为宜。如袖带过宽，所得结果与实际相比偏低。各年龄组小儿正常的脉搏与呼吸见表3－1。

手术前一天晚或手术当日早晨体温上升，表明有潜在或早期感染，多为上呼吸道感染，是否继续手术，则依据全身具体情况而定，但一般体温升至37.3℃，或胸透及胸部X光片疑有问题，或白血胞计数及分类异常，应延缓手术。肝肾功能异常的小儿术前应查明原因，病情严重者需延缓手术。因手术因素、失血、麻醉药物、抗生素以及手术后摄入不足，能进一步损害肝肾功能，使原有潜在疾病加重。 肝功能轻度异常者，仍可接受麻醉，目前常规肝功能指标属非特异性，异常者并非就是肝脏疾病。麻醉前访视与检查必须注意以下疾病：

 1．急性呼吸道感染  控制呼吸道感染是唇腭裂手术小儿麻醉前的必备条件。唇腭裂小儿由于体质差、呼吸道上端直接开放，分泌物滞留，容易引起上呼吸道感染，平常可有慢性扁桃体炎、咽喉炎。入院后小儿对环境改变、喂养不适应、抵抗力下降等，易发展为下呼吸道感染，表现有发热、咳嗽、咳痰、多汗、白细胞计数升高，肺部听诊罗音等。呼吸道感染的病儿麻醉并发症发生率明显升高，麻醉中易出现喉痉挛、气道分泌物阻塞等，引起急性缺氧，麻醉后可有高热、惊厥等。呼吸道感染时常影响心肺功能。唇腭裂疾病麻醉前体检发现严重呼吸道感染共存者，应延期手术。

 2．喘息性支气管炎  小儿喘息性支气管炎或支气管肺炎患儿具有反复发作、病程一般较长、或呈慢性炎症急性发作的特点，有些治愈比较困难，体检时除有一般下呼吸道炎症表现外，其特征是还有哮鸣音。由于在麻醉状态下呼吸道对各种刺激的反应性更为增强，往往需大量麻醉剂方能抑制其不良反射，否则支气管痉挛难免发作。手术中呼吸道管理较为棘手，麻醉危险性更大。手术前使用抗生素、激素、氨茶碱等，降低呼吸道平滑肌的应激性。麻醉准备时要考虑作偏深的麻醉方案，并一律要求气管内插管，有利于供氧，使用不增加呼吸道阻力、无组织胺释放作用的麻醉剂、镇静剂和肌松剂。

3．先天性心脏病  合并有先天性心脏病如心房或心室间隔缺损者，按ASA病情估计分级为1～2级、以往无心衰症状，确诊心肺功能正常、无紫绀、肺淤血或肺高压的小儿，可以接受麻醉与手术，但对麻醉并发症的耐受力下降，需同患儿家属作必要的说明与解释。麻醉的方法、用药以及监测项目必须全面考虑，避免麻醉中顾此失彼而致意外。

4．神经肌肉病  对智力、营养、肌肉与运动等情况较差的婴幼儿，要注意神经肌肉的疾病，如脑瘫、癫痫、肌营养不良、轻度脑功能障碍综合征。询问病史时须注意其母亲的妊娠史和分娩史。一般早产、分娩窒息、头部产伤以及脑发育畸形小儿，麻醉神经精神并发症发病率较高，如椎体外系反应、术后高热、惊厥。

5．特殊病情  左上前牙缺失、左侧鼻唇裂开、严重畸形伴有肥胖、颈短和小下颌的小儿，麻醉诱导容易发生呼吸梗阻和气管插管困难，麻醉危险性加大。

二、麻醉前一般准备

麻醉前作好充分准备可保证手术顺利完成，术后恢复迅速。有心、肺、肝、肾及神经肌肉疾病的患儿，原则上应延缓手术，待全身情况及主要器官功能得到维护和调整、患儿对麻醉的耐受能力最大程度地增强后再考虑。患儿感情和理智均未发育成热，心理状态不稳定，对麻醉和手术常有恐惧、紧张、哭闹等不合作的表现，可致中枢神经系统和交感神经过度紧张，不利于麻醉。访视时态度必须和蔼，取得患儿的信任与合作。对高度紧张又不合作的患儿，可在术前晚间给少量镇静药。

（一）营养

营养不良能明显降低患儿对麻醉和手术的耐受能力，而且蛋白质不足还可降低其术后的抗感染能力，影响伤口愈合。维生素缺乏易在术中出现循环功能和凝血功能障碍，在术后出现肺部和伤口感染。因此，对营养不良患儿，术前应补充营养，包括小量多次输血及注射水解蛋白和维生素。白蛋白低下者，可给浓缩蛋白注射液；血红蛋白不足l0g/dl，术前应输全血，使其血红蛋白至少提高到9g/d1以上。

（二）胃肠道准备

1．术前禁食  择期手术2岁以上患儿，术前禁食8小时；1～2岁患儿，术前禁食6小时，术前晚上禁食固体食物；6个月左右的婴幼儿，禁饮禁食4小时。禁饮4小时的婴幼患儿，因其液体转换率高，如长时间限制液体摄入，会导致低血容量、脱水及低血糖。为避免这类患儿在麻醉中误吸和防止其发生低血糖等病症，也为了减少患儿因饥饿引起哭闹，并减轻其家长的心理负担，可采用如下措施：①术前4小时喂葡萄糖水1次，亦可由静脉补充一定量葡萄糖。葡萄糖是机体特别是脑组织能量的主要来源。这样做，可防止低血糖发生。②最好将这类患儿的手术安排在上午进行，便于患儿禁食。许多专家认为，人们在夜间的禁食耐受能力较上午为强。婴幼患儿夜间禁食，上午接受手术较为安全。

2．输血输液准备  单纯唇裂或腭裂手术，时间较短、失血少，可以不输血。对唇腭裂一次性修复术，术中或术后应输血。术前血红蛋白9～10g/d1或更低者，术中应补充全血，血红蛋白正常者可补充血浆。术前应检查血型。对有水、电解质、酸硷失衡的患儿，术前应常规输液，尽可能补充纠正。对表浅或易显露的静脉作穿刺有困难者，可用静脉套管针，作股静脉或中心静脉穿刺，也可选择锁骨下静脉和颈内外静脉。输液种类有葡萄糖、乳酸钠林格氏液。

三、 麻醉前用药

麻醉前用药是麻醉的一个重要组成部分。其目的是：①使患儿充分镇静，减少紧张与恐惧，有利于合作治疗，产生一定的基础麻醉作用。②调整植物神经功能状况，减轻或抑制手术麻醉状态下发生不良反射，如对抗硫贲妥钠迷走神经的兴奋作用，预防呼吸、循环发生意外。③抑制唾液腺、呼吸道粘膜分泌增加作用，有利于保持呼吸道通畅。一般于术前30分钟肌肉注射抗胆碱药阿托品(Atropine)和镇静催眠药苯巴比妥钠(Phenobarbital)，阿托品常用量为0.02mg/kg, 其作用可维持1小时。此药可减轻羟丁酸钠、芬太尼、琥珀胆碱等所致的心动过缓或氯胺酮引起的呼吸道分泌增加作用，手术时间较长，应静脉追加0.01mg/kg。阿托品的副反应是引起热潴留，对幼儿注射剂量较大时可致体温升高、心率加快，应引起足够注意。苯巴比妥钠的常用量为2～4mg/kg，3～4个月唇裂手术小儿不用，这样有利于术后及早苏醒。

 

第二节  麻醉方法及其选择

Anesthesia Methods and Options

 

小儿唇裂手术一般选择全麻，要求气管内插管；极少数采用基础麻醉加局部麻醉；腭裂手术均选择气管插管全麻。基础麻醉是指在局麻或主要全麻用药之前，通过静脉或肌肉途径预先使用催眠镇静、或全麻药，使患者处于安静、睡眠或浅麻醉状态下，有利于各种创伤性操作或进行小手术的一种麻醉方法。以往用硫苯妥钠，现多用氯胺酮、咪唑安定或氟芬合剂。气管内插管全麻是小儿唇腭裂手术最安全的麻醉方法。

一、全身麻醉药

（一）氯胺酮  

氯胺酮(Ketamine)为小儿唇腭裂手术常用的静脉麻醉药。 该药具有良好的镇痛效果，易溶于水，注射点无刺激性。近年来在广泛应用过程中进一步认识它的优点多，与其它药物合理配伍，控制好剂量，副作用较少，现为小儿麻醉药中较为安全的强效镇痛药。 早期曾认为氯胺酮有兴奋心血管作用，可使血压增高、脉搏增快，无并发症。然而 不少研究证明氯胺酮对心肌也有负性肌力作用，并抑制呼吸。此药还可延长心肌不应期，故有一定的抗心律失常作用，但由于其可直接抑制窦房结的起搏功能，所以病窦患者视为禁忌。氯胺酮麻醉后的恶心、呕吐发生率较高(33％～40％)，术后发生惊厥、暂时性失明者也有报道。因此静脉内注射最好每次1～2mg/kg，并注意呼吸变化，发育极差的病儿用量要减到每次0.1mg/kg，以免心肌严重抑制。较长时间的手术与安定伍用可减少术后躁动、呕吐等并发症。氯胺酮  镇痛效果强，神志抑制较浅，氯胺酮注射后作用迅速，意识虽消失，但可有睁眼、表情肌活动，称之为“木僵状态”。清醒过程部分病人可有梦幻感觉，以成人较多见。氯胺酮可使咽喉部反射亢进，可能诱发喉痉挛。但此药又有促进儿茶酚胺的分泌作用，所以可缓解支气管痉挛，对于麻醉过浅引起严重支气管痉挛的病人，静脉注入氯胺酮可有满意的治疗效果。此药对肝肾功能无明显影响；可使颅内压及眼内压明显增高。此药常用4～6mg/kg肌注，用于小儿唇腭裂手术的基础麻醉。

（二）芬太尼  

芬太尼(Fentanyl)是目前常用的麻醉性镇痛药，起效时间2～5min，维持时间30min。小剂量（5～10μg/kg）适用于学龄儿童气管插管的静脉和静吸复合麻醉。由于年长幼儿自主意识较强，入室后对陌生环境极为恐惧，，麻醉诱导期间应激性较高，需用较大剂量的镇静剂和芬太尼充分镇静镇痛，麻醉逐渐平稳。术中可以小剂量多次静脉注射，以免对呼吸产生严重抑制，达到镇痛完善、术毕清醒快的目的。体重大的患儿单用任何一种药均易出现副作用，故以芬太尼为主的复合麻醉，可取长补短。婴幼儿对小剂量芬太尼极为敏感，须加强呼吸管理，非气管内插管最好不用芬太尼麻醉。

（三）地西泮  

地西泮(安定 Diazepam)是近年来较为普遍应用的镇静药，因其有较强的抗焦虑、镇静催眠、遗忘、抗惊及中枢性骨路肌松弛作用，经常甚至常规用于术前药或麻醉诱导药。该药毒性小，有报道用通常量的100倍仍能恢复如常无后遗症，因此与其它药相比安全性较大，适用于小儿。静脉注射速度不宜过快，否则会引起呼吸抑制，心率减慢，一般剂量为0.2mg/kg，用量过多会延迟清醒。安定与其他麻醉药有较好的协同作用，可减少其它药物的用量，增强其它全麻药的效果，使作用时间显著延长。静脉注射可引起注入部位疼痛，局部静脉炎。静注剂量0.2mg/kg，1～2分钟即可入睡。地西洋的清除半衰期为20～40小时，反复用药可引起蓄积作用。地西洋是较理想的麻醉前用药，亦可作为麻醉诱导、麻醉维持的辅助用药，由于维持时间较长，短时间唇裂手术将影响苏醒。  

（四）γ—羟基丁酸钠

γ-羟基丁酸钠(γ-OH)仅有催眠作用，为全身麻醉的辅助药物，可产生较长时间的睡眠作用，能显著减少其它麻醉药的用量。用于小儿的最大优点是毒性低。因其松弛下颌，有利于慢诱导气管内插管。此药对迷走神经有兴奋作用，可使心率减慢，但因小儿心功能代偿力强，故无大影响，婴幼儿剂量50～80mg/kg。部分病儿苏醒时可出现锥体外系症状，与安定伍用极少发生。可使血钾一过性降低。年长小儿静脉注射剂量为80～100mg/kg，起效缓慢，静注后10～15分钟入睡。癫痫、房室传导阻滞小儿慎用。      

（五）氟哌利多 

氟哌利多（氟哌啶 Droperidol）为镇静安定药，常与芬太尼组成合剂（氟芬合剂，Innovar）,用于较大的小儿和时间稍长的手术麻醉。在口腔颌面外科麻醉中，常作为麻醉诱导时的辅助给药和局麻加强化麻醉，其效能强而快，静注后2～3分钟起效，10～20分钟达高峰，持续30分钟左右，有效时间可持续6～12小时。常用量小儿为0.1～0.2mg/kg，20kg以上小儿一般静注2.5～5mg。 小儿使用氟哌利多后，苏醒期可能出现锥体外系症状，2～4岁小儿肌肉注射地西泮3～5mg治疗有效。氟哌利多还有较强的抗呕吐作用。

（六） 咪唑安定 

咪唑安定(Midazolam)为短效苯二氮卓类药，其药效为地西泮的1.5～2倍，时效比地西伴短10倍，清除半衰期为2.1±0.8小时。故有作用快、镇静作用强、维持时间短和对注射点刺激性小等优点，常用于麻醉诱导和维持。也用作基础麻醉和术后镇静镇痛。静脉注射0.15～0.2mg/kg，多数病人2分钟后入睡。麻醉诱导时与异丙酚并用，可减少后者用量，有利于维持循环的稳定。

（七） 异丙酚

异丙酚(Propofol)是一种新型的静脉麻醉药。起效快，维持时间短，单独应用苏醒迅速，并且病人苏醒后定向力不受影响，此药对循环及呼吸有一过性抑制作用。麻醉诱导剂量1.5～2.5mg/kg静注，起效时间为30～60秒，维持时间10分钟左右。麻醉维持可用静脉间断注射，或静脉点滴或连续输注方式给药，持续静脉维持速度为150～220μg/kg/min，临床使用证明无蓄积性，可与镇静、镇痛药及肌松弛药复合应用，对年龄较大、体格健壮的小儿也可与吸入麻醉药复合应用。此药在国内已广泛应用于成人麻醉，小儿使用仍比较谨慎。   

（八）肌肉松弛药 

去极化类肌松药琥珀胆碱(Succinylcholine)常使用于唇腭裂小儿全麻快诱导，以利于气管内插管的操作。但此药有明显的组胺释放作用，可能引起支气管痉挛，家族中有哮喘史、喘息性气管支气管炎的患儿禁忌使用。新型肌肉松弛药如维库溴铵(万可松 Norcuron)、阿曲库铵(卡肌宁 Atracurine)等为非去极化类肌松药，具有起效快，时效短，较少蓄积之特点，无明显的组胺释放作用及心血管不良反应，又能被新斯的明等药物有效逆转，是目前较为安全的肌肉松弛药。

 使用肌肉松弛药后，需特别加强小儿呼吸装置的管理，防止导管接头的脱落，手术结束后必须待病儿反射恢复、神经肌肉接头恢复正常才可拔除气管内导管，确保安全。术毕最好对神经肌肉阻滞的残余作用加强监测，可用抗胆碱脂酶药新斯的明等拮抗之，否则过早拔除气管导管可导致术后呼吸通气不足而引起严重并发症。研究表明术毕自主呼吸虽已恢复，潮气量达10～15ml/kg，但并不能说明神经肌肉接头功能完全恢复。

 （九）常用吸入麻醉药

吸入麻醉药常用于气管内插管、紧闭环路条件下的唇腭裂手术麻醉，目前多用安氟醚(Enflurane)和异氟醚(Isoflurane)。安氟醚1980年后在国内开始广泛应用。此药血气溶解系数较低，小儿吸入后肺泡及血液中浓度很快上升，麻醉性能较强，麻醉稍深时呼吸频率减慢，对心血管也有较轻的抑制作用。安氟醚部分在体内代谢，血及尿中有机氟化物浓度轻度增高。深麻醉状态下脑电图呈兴奋波型，当过度通气、呼吸性碱中毒时，可出现癫痫样抽搐。用安氟醚麻醉作诱导，可发生屏气、咳嗽及喉痉挛。使用后恶心呕吐的发生率与其他全麻药相同。安氟醚麻醉很少引起心律失常，对肝脏损害轻微。但颅内压升高、癫痫病儿不宜使用。

异氟醚性质稳定，体内代谢少，几乎全由呼吸排出。由于血气溶解系数低，小儿麻醉诱导及苏醒快。恢复后神志十分清楚。异氟醚刺激气味较强，可发生咳嗽及屏气，多在静脉麻醉诱导后应用，吸入浓度宜缓慢增加。如此诱导较为平稳、迅速，便于气管内插管和控制呼吸。异氟醚麻醉后拔管和苏醒期喉痉挛少见。异氟醚对呼吸也有抑制作用，但循环作用稳定，对心率、心功能及心排血量影响小，很少引起血压明显的波动。对肝肾无影响。此药不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，不致发生心律失常。

二、麻醉诱导与气管内插管

（一）诱导方法

麻醉诱导方法不当可引起插管时缺氧。下颌骨发育不良（小下颌）、头后仰受限、肥胖、上唇牙槽骨严重缺损的小儿，麻醉插管时,可因使用肌松弛剂后呼吸停止，短时间内无法完成气管插管，人工通气呼吸梗阻力较大而引起急性缺氧。因此，麻醉诱导前必须准确预测患儿气管插管的困难程度，正确选择麻醉诱导方法。

唇裂（包括双侧唇裂）小儿的畸形程度一般对气管插管不构成威胁，对估计麻醉诱导后呼吸道容易保持通畅者，或显露声门满意者，一般主张在快速诱导下进行气管内插管。如小儿左侧鼻唇严重畸形、上唇双侧严重裂开、上颌牙缺损、下颌骨发育不良、张口或头后仰受限等，则插管有较大困难，应采用保留自主呼吸的插管方法，不用肌松药，待患儿入睡后，喉头表面充分麻醉，再在明视下插管，可避免因缺氧而发生喉痉挛。当导管确认已插入气管内，再加深麻醉。对于不易确定插管是否顺利者，亦可在充分镇静、表麻后试放喉镜暴露声门，如声门显示较好，或会厌显露完好，则可吸氧、静注短效肌松药，在快速诱导下插管。

气管内插管时须注意婴幼儿气道最狭窄处为环状软骨部位，呈漏斗形，气管导管插入声门后，再往前推进比较困难，常需更换较细的导管，不宜用力强行插入。婴幼儿喉头位置较高，位于第3～4颈椎水平，而成人位于第4～6 颈椎水平，用喉镜显露声门时，会厌不易抬起，一般采用按压环状软骨或使用直型喉镜时显露声门。当声门暴露不满意时，使用导管芯将导管前端制成钩型，有利于导管尖端抵达声门内，抽出管芯后再将导管送入。

（二） 插管经路

唇腭裂手术原则上选择经口气管插管，其优点是经口操作较经鼻简单，损伤小，出血少。腭裂手术小儿插管后，将导管偏于一侧口角，并将导管紧贴颊部固定，对手术基本无干扰。唇裂手术小儿固定导管时，将固定缝线的根部缝在一侧颊部，此处组织活动度小，可避免导管滑脱，固定在口角、下唇正中央仍有滑脱的危险。

（三）麻醉诱导用药

 一般在患儿入室后先行基础麻醉，入睡后开放静脉通道，再进一步行麻醉诱导和气管插管，继以静脉复合或静吸复合用药来维持麻醉。基础麻醉多用氯胺酮肌肉注射或氯胺酮混合氟哌啶肌肉注射。体重13～22kg的小儿插管前可静脉注射咪唑安定3～5mg、琥珀胆碱25～40kg有利于顺利插管。

三、 麻醉维持与管理

（一）麻醉维持方法的选择

1．异丙酚、芬太尼静脉复合维持  此法宜选用注射泵连续输入，推荐用1%异丙酚20ml内含芬太尼0.1mg, 输入速度为150～220μg /kg/min。适用于2～4岁、体重13～20kg的小儿气管插管、唇腭裂麻醉，待麻醉诱导、气管插管完毕后开始应用。用”T”管装置可保留自主呼吸。呼吸减慢时输入速度相应减慢，吸氧状态下SpO2变化不明显。

2．氯胺酮、γ-羟丁酸钠复合维持  适用于非气管插管、单次静脉推注的唇裂手术麻醉。

3．γ-羟丁酸钠、芬太尼静脉复合维持  用于2～3岁的小儿气管插管麻醉。一般采用间断静脉推注的方法。必须注意此二药合用、或分别使用，均对婴幼儿呼吸有明显抑制作用，需加强呼吸管理。

4．吸入+静脉复合维持麻醉  对于年长、体重大于25kg的小儿，一般用吸入+静脉复合维持麻醉，呼吸管理装置一般用紧闭环路并控制呼吸。

（二）呼吸道管理

1．非气管内插管的管理  过去认为唇裂手术可以不插管，但临床研究证明此法不安全，麻醉医师不易主动控制气道。对手术失血少、操作时间短、技术熟练者，可谨慎采用。但麻醉期间必须常规吸氧，密切注意患儿的呼吸频率和胸腹式呼吸状态改变，监测SpO2、心率和心电图等，幼儿麻醉期间呼吸节律可以不规则，一般浅麻醉下以胸式呼吸为主，深麻醉下以腹式呼吸为主。唇裂手术切开至口腔粘膜缝合完毕前，最好提醒术者尽量减少出血，防止流入口内。对于已有血液流入口内者应即刻清除。若有误吸要迅速做气管内插管吸出血液，及时给氧。麻醉机及吸引器应准备在患儿身边，一旦需要，能迅速给氧，辅助呼吸。

2．气管内插管的管理  气管内插管具有麻醉医师能主动控制气道管理、便于供氧、防止误吸等优点。唇腭裂手术小儿，头面及手术野较小，术者往往占据头部，迫使麻醉医师远离患儿监测呼吸。口内手术出血较多，稍不注意，血和分泌物就有可能流入气管内。远距离的观察则难于及时发现误吸和呼吸道梗阻，因此唇腭裂手术原则上应选择气管内插管，插管后将气管套囊充气，如导管无套囊，周围用纱条填塞，确保呼吸道通畅。呼吸装置的选择如下。  

（1）环路装置：由普通成人环路式麻醉机改配而成，一般用于较年长的儿童，在辅助或控制呼吸下也可用于新生儿或婴幼儿，此装置实质上与普通成人型环路式麻醉机相同，只是改用管径细小的小儿管道，小容量贮气囊，小容量碱石灰罐及小儿Y型管接头等，通过取代成人型麻醉机上所用的同类配件，以减少气道阻力和死腔，避免肺泡通气不足。Ulm型小儿环路系统，Y型管接头死腔仅为3m1，为成人同型接头的1/3，当呼气速率为5L／min时，呼气管道阻力仅为0.4毫巴(mbar.)。成人型循环式麻醉机使用广泛，向小儿型改造较简单，使用较方便。可用于低流量吸入麻醉，既节省麻醉药，减少空气污染，又可减少小儿气道水份和热量的丢失。但通气管道，导向活瓣及气体在碱石灰中形成的涡流，使呼吸阻力增大，故婴幼儿应辅助或控制呼吸。

（2）T形管装置：T形管装置于1937年由Ayer用于唇裂和腭裂修补术的麻醉。其结构简单，由内径1cm的主管及与主管垂直的侧管组成。主管一端接病人气管内导管；另一端向大气开放，为呼气口；侧管稍细，为供气口。T形管装置的特点为死腔小，呼吸阻力极低(1～2cmH20)。但供气口所需新鲜气流量较大，欲消除重复吸入，必须使气体流量达到每分钟通气量的1.5～2倍，该装置的最大缺点是麻醉气体易被空气稀释，吸入麻醉时无法加深，仅能用于体重轻的小儿的肌肉、静脉复合麻醉期间吸氧和呼吸管理。麻醉中不便于长期作控制呼吸，故需保留患儿的自主呼吸。T形管装置有多种改良型，常用的有：①麦氏E型装置，该装置在T形管装置的呼气口连接一根容积稍超过潮气量的延长管，并导入2.5倍于每分钟通气量的持续新鲜气流，即可使麻醉深度易于维持，又不致有CO2重复吸入，但麻醉药浪费较大，且易污染室内空气。②麦氏D型装置，在麦氏E型呼气口延长管的开口端连接一个带逸气活瓣的贮气囊，该装置称麦氏D装置。该装置的特点为逸气活瓣远离患儿，而新鲜气流入口接近患儿，这样既能够推动患儿的呼出气经逸气活瓣排至大气，又能使供气进入肺内，还避免了麻醉气体被空气稀释，便于控制麻醉深度。本装置可用于自主呼吸存在情况下的小儿或成人麻醉。用呼吸机代替贮气囊后，可行人工控制呼吸。麦氏D型装置的缺点在于其消耗新鲜气流较多。自主呼吸时，15kg以下小儿包括婴儿所需新鲜气体流量为3～4L/min，25kg以上小儿所需新鲜气体流量为6L/min。

（3）半紧闭装置：半紧闭装置在国外主要用于氧化亚氮—氧吸入全麻，其类型变异较多，1954年Mapleson将其分为五类，并定名为Mapleson A、B、C、D、E型(麦氏A、B、C、D、E型)，其中麦氏E型和麦氏D型为T形管装置改良型（如上所述）。半紧闭装置不用CO2吸收器，大部分CO2依靠流量气流和逸气活瓣控制而排至大气，约有不到1％的C02重复吸入。一般新鲜气流量越大，CO2复吸入越少。麦氏A型又称Magill装置，在北美叫半开放式，仅适用于自主呼吸存在的场合。患儿呼出气最初部分来自解剖无效腔，其中不含C02，在呼气管中遇新鲜气流而进入贮气囊，待管道内压力上升而顶开逸气活瓣时，含CO2的肺泡气经活瓣排入大气，此时的新鲜气流也促使肺泡气排出。因此，本装置具有有效地排除呼出肺泡气的特点。当自主呼吸时，新鲜气体流量不低于每分钟通气量，则很少有CO2重复吸入，但在控制呼吸时有可能将呼气末的气体重复压入肺内，而部分新鲜气体却从逸气活瓣逸出。此时为避免CO2重复吸入，必须增加新鲜气流量(即每分钟通气量的3倍)，才可避免CO2重复吸入。麦氏B与C型：二者的基本原理相似，将新鲜气源移至靠近逸气活瓣的位置上。为保证C02复吸浓度不超过1％，必须用足够大的新鲜气流量。在麦氏B型新鲜气流量至少需每分钟通气量的2倍；麦氏C型中因无呼气管，故不具备选择性排除肺泡气的性能，大部分呼出气将进入贮气囊，因此需更高的新鲜气流(每分钟通气量的2～3倍)，才能防止C02复吸过多。

（三） 输液治疗及管理

婴幼儿总体血容量少，手术中失血须严加控制，要精确监测其失血量，并及时补充。同时计算盐、糖及全血的输入比例和总量，防止失血性休克和水、电解质失衡。许多唇腭裂患儿因喂养困难，往往发育、营养欠佳，对失血的代偿能力较差。腭裂手术出血较多，麻醉过程平稳、骨膜剥离速度快者，可减少出血。使用异丙酚静脉麻醉或伍用麻醉性镇痛药，能有效抑制循环高动力学反应，也可减少失血。控制性降压和使用肾上腺素外用纱布压迫止血也较常用。输液需考虑其目的，如恢复或补充细胞外液，输乳酸钠林格氏液；恢复血容量输胶体液及全血、右旋糖酐。小儿每日水、钠、钾、糖的需要量见表3－2。

手术当日24小时内术中和术后液体的总输入量应包括：①小儿正常维持量。②术前生理性体液丢失量，包括术前禁食禁饮的欠缺量。③术中生理性体液丢失量，包括呼吸道丢失量和手术创口的不显性丢失量。④失血量。

1．小儿正常需要量  4～10kg小儿为120～100ml/kg/d，10～20kg小儿为100～80ml/kg/d, 20～40kg小儿为80～60ml/kg/d。其中需要量的一部分应留余，分配给手术结束后输入，即输2ml/kg/h的维持量。　

 2．术前生理性体液丢失量　指术前夜间静息时间的生理性丧失，可补充0.7ml/kg/h,一般补10～15ml/kg，以10ml/kg/h速度与麻醉前或麻醉后手术前输入。

3．术中生理性体液丢失量   呼吸道丢失量随麻醉方法而异，一般机械呼吸时由肺的水分丢失可考虑输2.0～4.0ml/kg/h。外液转移至手术部位的丢失量，根据手术创伤大小，手术时间长短不同而不同，可有1～10ml/kg/h的差别，浅表手术为3～4ml/kg/h。

4．出血量　手术中出血是输液还是输血？则由出血量来决定。一般出血少，仅输液即可，出血多则需要补充代血浆、血浆或全血。可根据以下情况考虑：①出血量在5ml/kg以内者，一般只输液即可代偿。②出血量在5～10ml/kg者，如术前无贫血，输入相当于出血量2～3倍的电解质溶液可维持血容量，但可能引起水肿。③出血量在10～20ml/kg者用代血浆可维持血容量。④出血量在20ml/kg以上时，必须输血。　

5．电解质的补充  每日由汗液、正常大小便、生理消耗的电解质变化很大，但在液体治疗时钠、钾、氯的消耗均约在2～3mmol/100卡之间。因此，必须注重小儿电解质的补充，需要量可参照表3－2。

（四）麻醉监测

1．一般观察  ①呼吸运动的观察主要包括患儿的呼吸频率、节律、幅度、方式(胸或腹式)以及呼吸困难的征象，如鼻翼扇动、“三凹征”等。②监听呼吸音，一般胸前固定听诊器，以便监听呼吸音的变化。③观察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血的颜色。

2．脉搏血氧饱和度监测(Pulse Oximetry)  用肉眼对皮肤颜色及其临床表现的观察，难以判断血氧饱和度是否下降和下降的程度，脉搏血氧饱和度监测仪能有效、准确、连续和无创地监测SpO2及心率，因此它已成为目前小儿麻醉中常用的监测手段，与经皮血氧监测相比，它不仅适合于婴幼儿，还可用于年长儿童，即使存在灌注不良，仍然比较准确，而且使用方便，不需加温探头。由于脉搏信号受不少因素的影响，如探测部位血管收缩、肢动、高频电流、寒冷，药物影响以及疾病如低血容量或低心排血量等，可使监测信号减弱，甚至不能显示读数。一旦SpO２下降，麻醉医师应作出下列反应：①立即关闭N２O，检查O２分析器上的O２ 吸入浓度。②立即检查麻醉机、呼吸机有无故障，气道接头以及监测探头是否脱落。②手控换气并检查气管插管的位置，呼吸道阻力，两肺膨胀是否对称等。④观察手术台上正在进行的手术操作步骤，是否会影响病人通气和呼吸。⑤检查并排除影响脉搏信号的因素。

 3．心脏听诊  小儿麻醉中心脏听诊是基本而且极为重要的监测方法，由此可知心音的强弱、心率的快慢、心律是否规整以及有无杂音等。

4．无创血压测定  目前临床上常用袖带听诊测血压，可通过血压计人工测量，也可与自动血压监测仪连接间断或连续测血压。一般可同时显示收缩压、舒张压、平均动脉压，并有报警系统。婴幼儿麻醉中动脉血压与循环血量和心排血量密切相关，常用于指导液体或全血的输入量，注意所用袖带宽度应为患儿上臂的2/3。

5．心电图  心电图可以记录每次心搏的电活动，观察并记录心率和心律的变化。但不能提示心脏泵血功能及外周循环状态。麻醉中婴幼儿心率较快，正常情况下3月～1岁小儿为115～190次/分钟，易受麻醉深度、循环血量、缺氧等因素的影响，通过心电图可及时发现各种心律失常，且对其治疗效果进行观察。心率过快常表明麻醉较浅、血容量不足；心率变慢、低于100次/分钟，必须判断有无缺氧的可能。

四、麻醉后处理

手术麻醉结束并非表明患儿已经脱离麻醉状态，故麻醉危险性依然同麻醉维持期，必须将患儿送入麻醉恢复室集中管理。患儿进入恢复室后，必须建立起必要的监测与治疗，如常规吸氧、监测血压、脉搏、体温、潮气量、呼吸频率、脉搏氧饱和度及心电图等，并密切观察患者的意识、肌力、咽喉及咳嗽反射的恢复情况。唇腭裂手术后常会改变或损伤气道通路，或使其解剖位置发生改变，残留的血液、切口纱布的填塞、分泌物也易堵塞气道。因此，拔管后应密切注意患者有无呼吸道梗阻、呕吐误吸、通气不足等异常情况，及时发现、及时处理。对于一些创面大、术时长、术中失血多的病人，恢复期内应积极预防和治疗可能出现的术后低血压、高热、低温、苏醒期延迟、水电酸碱失衡等并发症。此外，由于这类患者头部被多层敷料包裹，常会产生恐惧、焦虑心理，术后疼痛更会使其躁动不安，容易损坏已修复的组织器官。因此，恢复期内可酌情给予适量的镇静、镇痛药物，对麻醉后患者的苏醒并无不利。

出恢复室标准：①病人神志完全清醒，无定向障碍。②肌张力基本恢复正常，能抬头举肢达5秒以上。③呼吸道通畅，咽喉、咳嗽反射完全恢复。④循环及呼吸平稳。⑤尿量、血电解质、血气及血球压积均在正常范围。⑥手术创面无异常。

 

第三节  麻醉并发症与处理

Complications and Managements of Anesthesia

 

唇腭裂患儿围手术期的麻醉并发症以呼吸并发症为主，如呼吸抑制或停止、呼吸道梗阻、喉痉挛以及肺水肿，呼吸并发症常导致急性缺氧、呼吸功能不全，危及患儿生命安全，必须给予迅速有效处理。其他并发症还有椎体外系症状、水、电解质失衡等。

一、 呼吸抑制或停止

小儿唇腭裂手术麻醉期间呼吸抑制或停止最为常见，由于肺通气不足或停止，导致急性缺氧和二氧化碳蓄积。发生原因常有麻醉过深、过度通气、机械刺激等。

（一）      麻醉过深

全麻药物可抑制患儿的呼吸功能，与使用的药物剂量、麻醉深度呈正比，即用量越大，麻醉越深，对呼吸功能的抑制越明显，直至呼吸停止。麻醉性镇痛药具有强大的呼吸中枢抑制作用，不得单独大量使用。γ-羟基丁酸钠对婴幼儿有较强的呼吸抑制作用，抑制较轻时表现为呼吸频率减慢、幅度变大，每分钟通气量基本不变，抑制较重时出现呼吸频率、潮气量、脉搏氧饱和度严重下降。硫喷妥钠可直接抑制延髓及桥脑的呼吸中枢，使呼吸中枢对二氧化碳的反应性降低，注药速度越快、药物浓度越高，呼吸抑制越严重。 吸入麻醉药过量者，应施行有效的人工呼吸，促进麻醉药的排泄，可将麻醉机呼吸囊内挥发性麻醉气体排出，代之以纯氧，再排出，如此反复多次，可使体内麻醉药较快由肺排出。多沙普伦(Doxapram)、纳络酮(Naloxone)能迅速有效地拮抗因麻醉性镇痛药过量所致的呼吸抑制，纳络酮用量为5～10μg/kg，静脉注射、肌肉注射或皮下注射，必要时，2～3分钟后重复注射，纳络酮比较安全，副作用少，大剂量使用可有一过性兴奋和躁动。多沙普伦小儿用量为1.5～2.5mg/kg。小剂量呼吸兴奋剂也有逆转作用。必须指出：小儿呼吸抑制或停止时，不论何种原因，均应充分供氧。

（二）过度通气

麻醉状态下可由于过度通气导致呼吸停止，与下述机制有关：①长时间过度换气刺激肺牵张感受器和呼吸肌本体感受器，使呼吸中枢逐渐转为抑制。②过度换气使体内二氧化碳排出过多，降低二氧化碳分压，削弱对呼吸中枢的刺激而发生呼吸抑制或停止。③二氧化碳蓄积和缺氧时，二氧化碳排出过快，也可引起呼吸停止。过度通气引起的呼吸停止，可在充分供氧下，暂停控制呼吸l～2分钟，使体内二氧化碳浓度增高，刺激和兴奋呼吸中枢，也可用减少潮气量、降低呼吸频率的方法恢复自主呼吸。

（三）机械刺激

非气管插管唇裂手术时，咽喉部血液、分泌物的沉积，对喉头和气管产生强烈刺激作用，此时如麻醉较浅，可反射性引起呼吸停止。麻醉手术前有上呼吸道感染者，呼吸道应激性增强，发生的可能性极大。

二、急性呼吸梗阻

急性呼吸道梗阻是唇腭裂手术麻醉中较常见的并发症。麻醉期间任何时间均可发生、但以气管拔管后和麻醉恢复期较为多见，原因如下。

（一）      分泌物过多、误吸

麻醉过浅，麻醉药物的作用，如γ-OH等能使呼吸道分泌增加，阻塞呼吸道。血液、唾液、消毒液误入肺，能引起喉、支气管痉挛。轻者致呼吸加深加快，血氧饱和度下降；重者引起呼吸阻塞。必须加强术中、术后呼吸道的管理。

（二）气管导管意外

唇腭裂手术需在头部操作，术中气道管理与术者发生干扰。手术操作或头位变动都有可能造成导管扭曲、折叠。导管滑脱后如发现不及时，术中的口内血液、分泌物、胃内容物等易误入气道，发生呼吸道梗阻。因此，必须加强气道管理和呼吸监测，及时发现，及时处理。术中要随时吸引咽喉部沉积物，患者头位变动后，还应常规作两肺听诊。

（三）拔管过早

在麻醉过深、肌张力尚未恢复正常状态下拔管为拔管过早。手术结束后，如麻醉仍处于较深水平，使用拮抗剂可使麻醉迅速逆转，恢复肌张力，病人可初醒。但这种作用一般持续时间较短，麻醉剂或肌肉松弛剂可再度发挥其药效，使患儿再度处于麻醉状态。特别是在脱水、输液输血不足时容易发生。

（四）支气管痉挛

麻醉过程中支气管痉挛(Bronchospasm)发作前后常表现呛咳、呼吸停止和紫绀。发作时间多为麻醉诱导后和麻醉维持的早期。支气管痉挛病人多有支气管哮喘或喘息性支气管炎病史，呼吸道敏感性常增强，迷走神经兴奋，在麻醉中用药引起组织胺释放的情况下，通过机械刺激，包括气管内插管、气管内吸引、痰液和痰栓，支气管平滑肌强烈收缩、痉挛，结果使气道管腔狭窄、通气障碍。麻醉中特征为气道压力骤增，，加压给氧或机械呼吸时阻力极大，使用肌松弛剂不能缓解，即使已经作气管内插管，但气体送入仍很困难，紫绀逐渐加重。极重症的支气管痉挛，通气可能完全受阻，严重紫绀，常因缺氧招致心动过缓和室性心律失常。支气管痉挛早期或恢复期尚有部分通气，可根据两肺哮鸣音，控制呼吸时气囊阻力极大即可确诊。

 预防和处理：浅麻醉下应避免插管、吸痰和拔管，消除刺激因素，麻醉诱导用药应选择无组织按释放的药物。有支气管哮喘或支气管痉挛病史者，术前应给于处理，如使用激素、支气管扩张药和抗生素。处理：①持续纯氧人工加压呼吸。②静脉注射氨茶碱 1.5～2mg/kg，可松弛呼吸道平滑肌。③静脉注射异丙基肾上腺素， 用于氨茶碱效果不明显时，用量0.1～0.2mg，用生理盐水稀释后静注。异丙肾上腺素能有效地兴奋支气管β肾上腺能受体，使支气管平滑肌舒张。④地塞米松15～30mg静脉注射有预防和治疗作用。⑤患儿心跳骤停者，应立即行心肺复苏术。

三、喉痉挛(Larghgospasm)

麻醉较浅和缺少肌松作用下反复插管、浅麻醉下拔管、麻醉恢复期反复呕吐、喉部分泌物滞留以及迷走神经兴奋等，可引起喉痉挛，尤其是在伴有缺氧时很容易发生。麻醉中，在过度镇静或浅全麻状态下，咳嗽反射虽受到一定的抑制作用，但仍不足以完全抑制，当喉部受到强烈刺激时，致使吼肌通过反射性咳嗽，排除异物，此时吞咽反射又受到明显抑制，若喉内异物滞留，则引起喉的持续性保护性收缩，喉肌处于连续的紧缩状态，即产生喉痉挛。麻醉诱导如能避免强烈反射、或咽喉表面麻醉完善、以及在肌松作用下操作，能避免吼肌痉挛的发生。

喉痉挛的临床表现：①发作前有连续的咳嗽动作，吸气时喉鸣，或伴有高调的“音乐样”呼吸音。严重者因声门关闭，呼吸梗阻，气流量极小，反而无异常的呼吸音。②“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙于吸气时凹陷，其机制为呼吸道不全梗阻、狭窄，致使呼吸交换量显著减少和缺氧，这时肋间肌、膈肌和腹肌均参与呼吸动作，加大胸内负压，从而增加气体交换，增加气体流速，在一定程度上起代偿作用。由于气流通过狭窄的声门，可产生高调的吸气声，并表现出“三凹征”。③紫绀，见于症状重、持续时间长、严重缺氧的喉痉挛。

喉痉挛的处理：①吸氧  用面罩、纯氧正压加压给氧，以缓解低氧血症，经3～5次人工呼吸后，喉痉挛一般能逐渐解除。②病因处理  因咽喉部异物所致者，应在吸氧的条件下立即给予解除，可用直径较大的吸引器头，直接吸除咽腔或喉内异物如水、血凝块、脱落牙及口腔医用材料等。吸引器头负压强而有力，利于有效吸引，为解除喉痉挛创造必要条件。③静脉注射短效肌肉松弛剂琥珀胆碱20～30mg/次，也可颏下经皮肌肉注射，然后以纯氧进行正压人工呼吸。约3～4分钟后，缺氧改善，逐渐恢复正常。

四、喉水肿 

婴幼儿唇腭裂手术，气管内插管麻醉后较易发生喉水肿，发生原因与气管插管粗暴、导管选择过粗、导管在气管内反复摩擦、、局部感染、过敏以及输盐水过量等有关。婴幼儿轻度水肿即可致喉腔缩小，出现严重呼吸困难。当喉粘膜水肿增厚1mm时，喉的横断面积可缩小65％，即会出现呼吸困难。早期症状出现越早，后期症状可能越重。表现有烦躁不安、声音嘶哑、吸气困难、喉鸣、“三凹征”、缺氧严重时紫绀。

喉水肿的处理：①吸氧或加压给氧。②雾化吸入，用生理盐水、肾上腺素、庆大霉素和糜蛋白酶作雾化吸人。③大剂量地塞米松冲击治疗，20～40mg/次，静脉注射。④镇静治疗，症状出现较晚、病情较轻者，可慎用小量地西泮（安定），2～4岁小儿先试用2～５mg，分两次静脉注射，能缓解兴奋、躁动与缺氧的矛盾，但同时必须注意有可能因镇静引起呼吸抑制，应监测呼吸频率、Sp02，如Sp02反而下降，宜用小剂量氨茶碱治疗。⑤大剂量抗生素和抗过敏治疗。⑥病情紧急者宜行气管切开术。

五、肺水肿

小儿腭裂手术麻醉期间，可由于缺氧、气道梗阻、血流动力学剧烈波动和反流误吸等原因引起急性肺水肿,根据资料显示腭裂手术麻醉的肺水肿发病率为0.2%，发病时间主要为麻醉后期的拔管前和拔管后的恢复期。

肺水肿的原因：①缺氧、二氧化碳蓄积，为最常见原因。②呼吸道梗阻，在自主呼吸状态下由于梗阻，患儿用力吸气，可使肺内负压增加；麻醉过浅、体循环兴奋，肺淤血、肺毛细血管静水压升高时，毛细血管内水分向肺组织间隙移动，导致肺水肿。③血流动力学剧烈波动，如失血多的低血容量病人，单位时间内大量使用强力血管收缩药，同时急速输血输液，引起肺水肿。④呕吐、误吸后致支气管痉挛、通气不足亦为麻醉时引起肺水肿的原因之一。

肺水肿的临床表现：初期间质肺水肿时，患儿皮肤苍白、心动过速、呼吸困难，检查有肺顺应性下降和呼吸阻力增加。如在气管插管情况下发生时，由于吸氧充分，可无明显紫绀，常在发展为肺泡水肿、有粉红色泡沫痰时被发现。如在气管拔管、麻醉恢复情况下发生者，仅在间质肺水肿的初期就有明显缺氧症状。其它表现还有颈静脉怒张、肺部湿性罗音，肺X线有密度均匀、大小不等、边缘模糊的致密阴影。

肺水肿的处理：①解除致病原因，控制输液速度。②维持呼吸道通畅，吸氧，或间歇加压给氧，用50%酒精吸入。③应用支气管扩张药，常用氨茶碱，1～2mg/kg静脉注射，可缓解因缺氧、误吸引起的支气管痉挛。④减少肺循环血量，静脉注射强心药西地兰0.4mg、利速2～10mg。疑有输液过量、右心动能不全时，用血管扩张药硝普钠(Sodium Nitroprusside)或苄胺唑啉(Regitine)。⑤改善肺毛细血管通透性，一次或分次静脉注射皮质激素地塞米松20～30mg。

六、低血钾   

唇腭裂手术后，局部不适或疼痛影响小儿进食水，或因呕吐、腹泻未能及时补充致使钾摄入不足。血钾降低初期常无症状，继而可出现四肢肌肉软弱无力，并逐渐累及躯干和内脏的肌组织。腱反射减退甚至软瘫。有的可发生吞咽困难，腹胀和肠麻痹等。心脏受累主要表现为传导和节律异常。值得注意的是，当病人伴有严重的细胞外液减少时，低钾血症的症状有时可以不明显。但在纠正缺水后，由于钾的进一步被稀释，低钾血症的症状变为明显。可根据病史、临床表现和血清钾测定，作出诊断。典型的缺钾心电图改变为T波降低、变宽、双相或倒置，ST段降低、QT间期延长和U波。但有的低钾病人不一定出现上述典型的改变。低钾血症常伴有体液的其他成分失常，应按病情作其他项目的化验检查，有助于诊断。  

低血钾的预防和治疗：凡小儿手术后进食进水较差者，必须补充钾盐，预防低血钾症。应鼓励小儿口服氯化钾1～2g，一日三次。确实不能口服者，可将10％氯化钾10～12ml加于5％葡萄糖溶液500m1中，静脉内缓滴。一般血钾降低1mmol/L，全身可能缺钾100～200mmol，每克氯化钾相当于K+13.4mmol。已发生低钾血症时，可根据血钾水平，一日补氯化钾1～3g，或更多。给钾盐的注意事项：①口服安全、不能口服时用静脉滴注。鉴于完全纠正体内缺钾需时较长，凡能口服吸收者应不用或少用静脉途径。②对无尿和少尿的病人不得输钾盐，应先恢复血容量和促使排尿。待尿量超过40m1/h后，才能经静脉补钾。③静脉滴注钾盐，每500ml液体中含钾不超过1.5g，滴注速度每分钟不宜超过80滴。④经静脉补钾过程中，应监测血钾和心电图等，以观察疗效，防止输入过多，造成高钾血症。

七、锥体外系反应

 锥体外系反应多数见于氟哌啶麻醉后10～24小时内，发病率约为1～3%，年龄较小的小儿和麻醉后补液不足者有好发倾向。临床表现可不典型，主要有肌张力异常，如斜颈、眼外肌痉挛、脸部怪象和迟发性运动障碍，如眼球固定、吞咽困难、说话不清和哭闹等，严重者还可有瞳孔改变(两侧不等大、瞳孔缩小或散大)。

处理一般选用地西泮（安定）2.5mg /次静脉注射，10min后可重复使用，直至停止哭闹、安静或入睡。也可肌肉注射3～5mg /次。根据报道使用苯海拉明25mg肌肉注射也有显著疗效，此药对中枢神经有较强抑制作用，半数患儿有嗜睡。麻醉后24小时内给小儿持续静脉补液有一定的预防作用，其它治疗方法有50%葡萄糖20ml和速尿2～5mg静脉注射。

 

主要参考文献

 

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