唇腭裂正畸治疗－唇腭裂患者婴儿期矫形治疗
几乎每个伴有唇腭裂的婴儿出生时上牙弓都是扭曲的。双侧唇裂患者的前颌骨段常向前移位，两段后牙弓则向舌侧塌陷。单侧唇裂患儿的牙弓变形轻微些。如果牙弓变形非常严重，通常出生后几周即进行的唇裂修补术会很困难。因此要取得较好的手术效果就需要正畸参与调整各牙弓段的位置，恢复正常的上牙弓形态。这种“婴儿期矫形”是较少的几种在新生儿期即需要正畸治疗的情况之一。
这种婴儿期矫形是五十年代后期由利物浦的Burston首先倡导的，六十年代在许多唇腭裂中心广泛开展。对于双侧唇裂的患儿，上牙弓段需要两种形式的移动。首先，塌陷的后牙段需要向两侧扩开，然后，才能施力将前牙段向后矫正到正常位置。这可由附着在矫正装置上的轻力弹性带施加一个内收力来完成。如果唇裂修补术是在后牙段扩开后完成的，突出的前颌骨甚至可由上唇压回。前颌骨非常突出的患者，就需要矫正器了。
婴儿期，牙弓段的移位非常快和简单，因此，矫正过程最多只需要几周。一般３～６周开始矫正，这样唇裂修补术可在10周进行。术后几个月可使用一个类似正畸保持器的装置。
即使单侧唇裂患者，牙弓变形较轻微，这种装置也有很明显的作用，因为它在唇裂修补后具有一种塑形作用。对这些患者，装置在术前即戴用，术后再保持３个月。婴儿适应了这种装置后，效果非常好。它可帮助婴儿正常吞咽。如果需要可戴到1岁。
总结几十年来婴儿期术前矫正的经验，目前的结论是这一矫正的远期效果没有原来预期的好，虽然其即时效果很好，但随着患儿一年年长大，就越来越难凭外观区分哪些患儿做过婴儿期矫正，哪些没做过。因此，这个方法的应用已趋减少。
对于几乎只在双侧唇腭裂才有的异常严重的前颌段错位，术前婴儿期矫正还是有用的。对大多数患者，此期正畸已不需要。取而代之的是，如果前颌骨段较前突，首先行唇粘连术，利用上唇自身的张力内收骨段，再在随后某阶段进行唇裂修补。
在某些治疗中心，婴儿期矫正后即刻进行牙槽突裂植骨，以稳定牙弓位置。虽然少数医师仍坚持这一程序，但大多数反对早期牙槽突裂植骨，因其可能影响以后的生长发育。牙槽突裂植骨最好推迟到混合牙列早期。
一、唇腭裂手术前正畸治疗的一般原则
不完全腭裂一般不需做术前矫治。完全性腭裂的颌骨畸形严重，出生后即可开始矫治器设计上与简单腭托板不同，其前界在两侧骨段延伸不同。健侧基托向前延伸较多，其前界设计终止在应发生骨段弯曲或改形的部位，从而使较大骨段在改形时沿着这个支点向中线弯曲改形。而患侧基托设计较短，使其骨段继续向前生长，由于基托的存在其生长不会向中线塌陷，而是沿着基托的方向向前生长并与健侧骨段形成良好的对接关系。如只是修复唇裂而不戴腭托板，则上颌两骨段对接不理想，呈重叠状态。
腭托板矫治器不起扩弓作用，本身也不施加任何力，仅是使上颌骨在特定的环境下，在肌肉软组织的作用下发生改形，防止上颌弓的塌陷。
上颌骨段严重变形移位的术前矫治方法：临床上表现为上颌前部健侧骨段明显外翻旋转，后部牙弓宽度正常。术前矫治法是先在模型上测量并记录牙弓后部宽度，再沿裂隙将模型锯开，在保持后牙弓宽度不变的情况下，向内旋转健侧较大骨段到正常位置。若畸形严重需分次移动模型，每次移动的距离要适当，最多3mm。当新的位置确定之后，再用蜡或石膏将其恢复成一整体，并注意保持牙弓后部的宽度，然后在新的模型上制作上颌整形矫治器。若固位不好可在基托前部加埋两个钢丝弯成的翼伸出口外，用橡皮胶带轻轻地固定在病人的面部皮肤上，以加强固位。
另一方法是使用头帽，利用口外弹性带压迫过度前突并有侧向错位的前颌骨使其向后复位，帮助完成上颌骨的改形，以减小手术中唇部的张力，为手术修复唇裂创造良好的条件。其方法是：如上所述制作外，还需作一个前颌骨印模，以制作口外球状塑料矫治器治，解决喂养困难的问题，并使牙槽部分的裂隙缩小，形成比较规则的弧形，对婴儿的吮吸、吞咽、功能的恢复和发育均有帮助。
二、手术前早期正畸矫治
单侧或双侧完全性唇腭裂的患者，如果能及早进行正畸矫治，减轻畸形程度，不仅有助于喂养、后牙列的发育与牙合 关系建立，而且对颌骨牙弓排列会较规则，裂隙会变小，为正颌外科手术创造有利条件。在婴儿早期配戴腭托板，对患儿形成正确的语音也起到重要的作用。完全性唇腭裂的术前正畸，一般出生后即可开始。
（一）单侧完全性唇腭裂的术前正畸矫治
1．上颌骨段无明显移位的术前矫治方法 这种情况多见于刚刚出生的唇腭裂患儿。需用上颌塑料矫治器腭托板，矫治器设计和制作简单。选适宜的小托盘，将印模材料放在盘内，其中部放上玻璃纸，以免取印模时材料进入鼻腔。取出印模，灌注成模型，裂隙处用石膏填平。形成规则的牙槽嵴，然后作成蜡托板，翻制成塑料托板。此腭托板的前缘延伸至前牙牙槽嵴形成完整的上腭托板以防止组织移位，保持上颌牙弓的良好形态。托板固位欠佳者，可另加钢丝自唇裂处伸出，在喂养时可用胶布贴在口外以利固位。矫治器一般在患儿出生后10天之内戴入，腭托板戴入后，一周内复诊修改，使婴儿完全适应，以后每月复查1次，并根据患儿的生长发育情况定期更换新上颌塑料矫治器腭托板。一般2～3月更换一次。
唇裂手术期间，可将腭托板唇侧基托磨去，且继续戴用，以维持颌骨后部的宽度，其前部因唇裂已手术整复而有自然的唇肌压力，伤口愈合后可重新制作腭托板，继续戴用。乳牙萌出时，腭托板相应部位可磨去，大部分乳牙萌出后可停戴腭托板，因此时儿童不易合作，托板容易丢失或损坏，收效不大，如能配合者可继续戴用直到腭裂手术时。
2．上颌骨明显移位的术前矫治法 可设计上颌整形矫治器或口外塑料球状矫治器。此矫治器戴在前突和侧移位的前颌骨上。用无缘女头帽固定在患儿头上，用弹性带把两者连接起来，使用弹性带的差动力于前颌骨上，如此便可把前颌骨引进面部的中线处，此后再用简单的橡皮松紧带代替球状矫治器，用两侧相等的力量压在仍突出的前颌骨，内收至两侧后牙之间正确的位置。注意不要压迫得过度。接着就可准备正常的唇裂修补了。由于张力小，牙槽骨对称排列，可缝合关闭唇的切口，以改善唇、鼻外观的美。
（二）双侧完全性唇腭裂患儿的术前矫治
完全性双侧唇腭裂是最为严重的一种畸形。根据前颌骨前突的程度不同，可以采取下列3种方法进行治疗。
1．前颌骨前突较少、两侧后部骨段无明显移位的矫治法。此处指的是前颌骨只前突3mm左右，取印模灌制石膏模型后，对裂隙进行适当的蜡或石膏充填，并制作上颌整形矫治器，其前界到上颌两侧骨段近前缘处，从而使两侧骨段在矫治器的诱导下继续向前生长发育，改善与前颌骨的关系。由于矫治器的存在，两侧骨段可避免向中线塌陷，再借助唇裂手术关闭后的肌肉压力，使三段上颌骨形成良好的对接关系，关闭了牙槽骨间的裂隙，完成上颌骨的改形。
2．前颌骨前突明显，两侧骨段前端轻度向内塌陷，但其间间隙足以容纳前颌骨的复位，采取的方法是用无缘女头帽和弹性唇带，以温和的力量压前突骨复位。关于前颌骨的前后位置问题：前颌骨不要内收太多，只能内收至鼻中隔原始的位置而维持之。如果使用太大的压力，而又内收太多，会导致鼻中隔变成弯曲和起伏不平，呈凹的侧面型。在外科手术结束时，前颌骨必须位于颏点的前方，以便创造一个凸面型，以补偿以后在14～18岁时下颌骨的生长，这样可使此时的凸面型等到以后长大成人就会变成直面型。
3．前颌骨前突非常明显，两侧前、后骨段缩窄、上牙弓宽度小于下牙弓，前颌骨不能复位，是唇腭裂病例中一种最严重的畸形。这类患儿需要先采取扩大上牙弓的矫治方法，即制作分裂式扩弓矫治器。采取印模时，需有意识的将印模材料向上延伸，以便加强矫治器的固位。矫治器制作中，可在基托的前、后缘各加一个分裂簧，以利扩大上颌牙弓的前后部。矫治器一般2周加力1次，逐渐扩大上牙弓。若需快速开展上颌牙弓，还可以制作快速扩大牙弓螺旋矫治器。它可以在较短时间内达到矫治效果。其加力需要患儿家长的配合，一般每天加力1/4圈，将牙弓迅速开展，以利前颌骨的复位，并协调上下牙弓的宽度。若上述两种矫治器固位不好，可在基托前加埋两个钢丝弯成的翼伸出口外帮助固位。当前颌骨复位间隙足够大时，加戴头帽及弹性唇带压前颌骨复位。
三、手术前正畸矫治效果
单侧完全性腭裂的患儿，出生四个月时前牙槽裂隙为10mm，载腭托板矫治器矫治3个月后裂隙为6mm，9个月后裂隙缩小至3～4mm。
双侧完全性唇腭裂前颌骨偏斜者，3～4周内即可被复位至中线的位置，此时用弹性唇带内收也需2～3个月左右才能把前突的前颌骨矫正至正常的位置。
四、术前正畸治疗注意事项
首先在取印模时要非常准确、清晰、要求模型无气泡、小突起，以保证矫治器制作准确，每个患儿都要取一副研究模型，作为唇腭裂治疗中的最初模型记录。
英国对1983～1992年间新生唇腭裂患儿取模的危险性调查发现，有16次取模型时特别困难；5次因模型材料碎片引起呼吸阻塞。89例发绀，其中4例发生窒息，但无一死亡。另外，调查还发现，取模者的经验或模型材料并非主要原因，也就是说，还是与患者上颌的裂隙结构有关。
及早进行术前矫治，以消除各肌肉的动力平衡的异常。由于完全性唇腭裂的组织移位是从出生时就已开始，所以要想阻止其发生，就应该及早戴入上颌整形矫治器，多年来，国外已有许多正畸专家作了有关研究。他们主张对刚出生的婴儿立即制作简单的上颌矫治器，并取得了良好的成效。因为越是比较小的婴儿越容易接受这种矫治器，组织移位少，矫治器设计简单，固位也就越好，当然矫治效果也就更好。
前颌骨过度前突，需配合使用头帽才能完成上颌骨改形的病例。要注意一般先戴入上颌整形矫治器，再配戴口外头帽弹性带压前颌骨后移，以防止上颌两侧骨段的前部向内塌陷。
矫治器戴入后，对矫治器双侧基托的颊部内侧面及腭部裂隙两侧的基托进行适当的缓冲，一般要3～4周复诊1次，注意观察上颌骨的改形情况及牙槽突裂隙和腭部裂隙的变化情况，也应注意患儿牙齿的萌出情况，及时缓冲阻碍牙萌出的基托，以不妨碍患儿的正常生长发育。根据患儿生长快慢，一般4～6个月更换新的矫治器。矫治器一般戴到腭裂手术时或患儿多数牙萌出为止。
术前正畸治疗，并非大功告成，还需对唇腭裂患者进行乳牙期、替牙期和恒牙期三个阶段的正畸治疗。唇腭裂患儿在唇裂手术修复后，进入乳牙列阶段，由于手术瘢痕挛缩，手术创伤及唇裂修复后异常唇肌力量的作用，使得患儿出现各种各样的错牙合 。有学者对乳牙期及替牙早期的唇腭裂作过调查，发现92.1%的男性及72%的女性患者需要正畸治疗。而且在错牙合 中以前牙反牙合 及全牙弓反牙合 发病率最高。要改善上颌的位置和大小，使上齿槽座和前鼻棘完全达到正常位置是很困难的。因此，对于上牙弓长度、宽度不足的患者应在腭裂修复术后尽早开始正畸治疗，解除反牙合 的牙齿，以利上颌骨的发育。尤其完全性唇腭裂患儿从出生至乳牙、恒牙萌出建牙合 ，整个过程始终存在着组织移位变形的问题，尤其是唇裂和腭裂修复术后产生的张力及瘢痕都会影响上颌骨的发育潜力，所以，对唇腭裂病人的治疗应该是一个连续性的过程，应根据每一时期的特点，制订相应的治疗设计方案，以使唇腭裂病人的治疗获得牙合 、颌、面全面改善的良好效果。
