腭裂语音治疗第四章腭裂语音的临床评估及诊断

腭裂语音治疗第四章腭裂语音的临床评估及诊断

对腭裂患者的语音评估是一个长期的连续的过程。不同的年龄和时间，其评估的目的是不同的，与手术修复、心理发育、语音发育及颅面部生长密切相关。

腭裂语音的临床评估包括主观评估和客观评估两部分。马莲认为，完整的评估应该是主、客观评估方法的结合，不同的客观评估法的结合，以及不同阶段的评估的综合评估体系。除对语音的评估外，还应对语音的发育和语言的发育进行评估。

语音评估的目的：①确定是否有腭裂语音存在，并与其他一般性语音错误加以区别。②对存在的腭裂语音特征加以描述并给予等级评定。③结合其他仪器检查给出治疗建议。④记录不同语音发音阶段变化。一般认为语音的评估应该在2－3岁后才开始进行。美国腭裂－颅面协会认为，从出生到4岁，在腺样体退化之前应该每年进行一次语音/语言评估。腺样体退化后，每3年进行一次。

第一节语音评估的方法

口腔和腭咽部的检查在语音的评估中是十分重要的。口腔与腭咽的解剖形态与发音有着极其重要的关系。腭裂的畸形虽然可以通过手术修复，使腭部的解剖形态接近于正常人的腭部外形。但术后的功能是否得以改善或者恢复，这是医生与患者双方目前十分关心的内容。为什么有些腭裂患者术后语音清晰度很高，而有些患者即使早期接受了腭成形术，但他们的发音仍带有浓重的鼻音。这主要与术后腭咽闭合功能有关。

一、语音评估的程序

语音评估包括很多内容，其的程序为：简单对话→口腔检查→语音判听→仪器检测及分析。但最为主要的是语音判听和仪器检测与分析。

二、语音评估的分类

临床上将语音评估分为两大类，包括主观评估和客观评估。

（一）主观评估

主观评估也就是语音判听。通过录音或录音录像方法采集语音样本，由有经验的语音治疗师或医师对语音样本进行定性及定量分析。通过一些特殊的方法，对鼻漏气、代偿性语音以及腭咽闭合功能进行判定。

（二）客观评估

客观评估也就是仪器检查与分析。是通过直接和间接的客观手段观察发音器官的运动以及腭咽闭合功能的状况。临床常用的仪器包括X线头颅定位侧位片，多角度X线动态录像，鼻咽纤维镜，鼻音计，语图仪等。

第二节语音的主观评估

主观评估又称判听评估，是客观评估的基础。由受过一定训练的专业人员或经过多年唇腭裂临床治疗工作的医护人员，判听和记录腭裂患者的汉语语音清晰度，对语音情况、鼻漏气、代偿性语音以及腭咽闭合功能等进行评估。语音样本应该包括全部元音、全部辅音、相同辅音的重复、全部辅音与元音[a]及[i]组合的音节以及相同音节的重复、不含鼻辅音的句子以及含有鼻辅音的句子、连续讲话等。

一、鼻共振的主观评估

鼻共振是由于鼻部共鸣腔的解剖结构异常所引起的一种语音异常，包括过高鼻音，过低鼻音，无鼻音和“含土豆音”。最常见的是过高鼻音和过低鼻音。

（一）过高鼻音

在发元音和浊辅音时，经过声带的声波同时进入鼻腔和口腔，引起口鼻腔的同时共振，使声波共振增加。临床上将其分为三级。

1．0级：不存在过高鼻音。

2．1级：元音过高鼻共振。

3．2级：除元音受累外，由浊辅音鼻音化造成浊辅音力度减弱，使[b]、[d]、[g]听起来与[m]、[n]、[ng]相似。过高鼻音的符号为“～”，如[ã]则代表在发[a]音时有过高鼻音。

（二）过低鼻音

由于鼻道的部分阻塞，增加了气流的阻力，同时共鸣腔的形状改变，因此减少了声波在鼻腔内的共振，特别是鼻辅音明显异常。临床上将其分为三级。

1．0级：不存在过低鼻音。

2．1级：过低鼻音。

3．2级：无鼻音。

过低鼻音代表符号为“x”，如[mx]代表在发音[m]时有过低鼻音存在。除鼻共振的分级外，还应对持续性进行描述。当持续性过高鼻音存在时，说明有结构异常存在。反之，多半属于功能性异常，可通过语音训练来纠正。

二、鼻漏气和鼻甲音的主观评估

鼻漏气(nasal air emission or air escape)是指在发辅音时有气流从鼻腔释放，这种气流在通过鼻腔时有时可被听到。鼻漏气的产生通常是由于腭咽闭合不全引起，也可以由口鼻腔漏引起。当鼻漏气的气流量足够时，通过鼻道与鼻甲摩擦而产生的噪音称鼻甲音，鼻甲音通常与塞音和塞擦音相伴。

（一）鼻漏气

鼻漏气分为主动和被动两种。当将鼻孔轻轻捏起仍不能经口腔释放气流产生口辅音的现象为主动鼻漏气，反之为被动鼻漏气。主动鼻漏气可能不存在真性腭咽闭合不全，而是不能正确应用腭咽闭合的功能。

1．不可闻性鼻漏气：只有通过镜子实验、棉球实验、或鼻流计方法测出，对语音影响不大。

2．可闻性鼻漏气：0级（无鼻漏气）；1级（轻度鼻漏气）；2级（明显鼻漏气）。鼻漏气的代表符号为“F”，如[pF]代表在发[p]音时伴有鼻漏气。

（二）鼻甲音

鼻甲音的存在被认为是严重的鼻漏气的结果。腭咽闭合不全和鼻腔阻力增加（如鼻甲过大，鼻中隔偏斜等）是鼻甲音产生的条件。鼻甲音可根据严重程度分为三级：0级（无明显鼻甲音存在）；1级（轻微鼻甲音）；2级（严重鼻甲音）。鼻甲音的代表符号为“N”，如[sN]代表在发[s]音时伴有鼻甲音。

三、面部表情的主观评估

当有鼻漏气存在时可能会出现特有的面部表情，患者在说话时鼻翼周围的面肌代偿性收缩试图减少鼻漏气，但事实上并不能减少鼻漏气的产生。这是一组不自主的腭咽闭合不全的代偿运动。

一些典型的声门爆破音患者，其发音动作与正常人完全不同。当在发某些辅音时，如[pa]、[ta]、[ka]等，患者的鼻部、面部、甚至肩部也会同时参与发音。

四、辅音产生正确性的主观评估

每个汉语拼音字母的发音应具备两个条件，即发音部位和发音方式。发音部位是指发某一辅音时相应发音器官对呼出气流形成阻碍的位置以及腭咽闭合状态。发音方式是指发音呼出的气流在声道内受阻碍的方式。

（一）发音部位的评估

1．是否有灵活的唇动作。

2．是否有灵活的舌运动。

3．是否有复合语音的存在。

4．是否有异常的口腔后部发音。

5．是否有其他代偿性发音。如舌根音由舌尖中音代替，[g]、[k]由[d]、[t]替代或相反。

6．是否有双唇音由唇齿音代替，或唇齿音有双唇音代替。

（二）发音方式的评估

1．辅音伴有鼻漏气和鼻甲音。

2．辅音由鼻摩擦音代替。

3．侧化音

4．鼻擦音或擦音由塞音替代，如[c]音发成[t]音。

5．送气音由不送气音替代，如[k]发成[g]音，[p]发成[b]音。

五、腭咽闭合不全的主观评估

在主观评估中腭咽闭合不全的主要临床特征有过高鼻音，特定模式的语音错误，鼻漏气，面部特殊表情及鼻倒流。

1．过高鼻音：说话时鼻共鸣过重，可能是腭咽闭合不全的重要提示。过高鼻音基本表现在元音而不是辅音上。在连续说话时最容易被检测。

2．特定模式的语音错误：主要表现为压力口辅音减弱，压力口辅音遗漏及代偿性发音习惯。关于声嘶能否提示腭咽闭合不全目前尚有争议。

3．鼻漏气：说话时气从鼻腔释放出，与腭咽闭合不全有关。

4．面部特殊表情：如耸鼻等面部表情，可提示腭咽闭合不全的可能性。

5．鼻倒流：饮食时，液体或固体从鼻腔流出，可强烈提示腭咽闭合不全存在的可能性，但少量倒流可属正常。

六、语音清晰度的评估

其方法简单，容易推广。受过一定训练的专业人员或经过多年唇腭裂临床治疗的医护人员，基本能记录和审听他的汉语语音清晰度。特别应该强调的是在记录和审听的同时，必须密切注意被检者的发音动态，有必要时对每个可疑音，可以进行多次慢读。

北京大学唇腭裂中心测定语音清晰度采用的标准句是：

[ta](他) [qu](去) [wu](吴) [xi](锡) [shi](市)，

[wo](我) [dao](到) [hei](黑) [long](龙) [jiang](江)。

这句话包括了有代表性的元音和辅音。另外，腭裂字表是在对讲普通话的中国腭裂患者发音的结果上结合腭咽闭合情况选出对腭咽闭合功能敏感的30个字合成的。其通过试听的方法以百分比的形式表示结果。

正常：86％以上

基本正常：70－86％

中度发音异常：50－70％

明显发音异常：30－50％

严重发音异常：30％以下

七、口鼻气流主观测定评估

能直接测定在呼气时口腔和鼻腔的压力，操作简单，无痛性检查。通过气流气压来测定腭咽闭合功能是一种在临床上较常用的方法。以下是目前国内外在临床上较常用的几种方法。

1．吹气法：又称blowing test。具体检查方法是在一只杯内放入1/3水后，用一根吸管吹气，并计测吹气时间，正常人一般可维持40秒以上，长的可达1分08秒，但在腭咽闭合功能不全的患者往往只能维持在5秒左右，或完全不能做到。

2．鼻息计（fogged mirror）检查法：用一块特制有刻度的不锈钢板，平行放置在鼻底部，嘱患者发某些音或测blowing时，视其金属板面上雾气的程度。

第三节语音的客观评估

语音的客观评估是指用特殊的诊断仪器，对语音解剖结构、生理功能及语音特征等进行测试和检查，得出客观指标，并对这些客观指标进行评估的一系列方法。

一、X线影像评估

应用X线影像对腭咽部分的形态进行评估开始于20世纪30年代，目前基本成熟和临床应用比较广泛的是头颅侧位片和X线动态录像。尽管以后随着科学技术的发展陆续有X线断层数字减影，MRI等技术的应用，但尚未成熟。

（一）头颅定位侧位片X线测量

在X光机上进行，但采用软组织曝光条件，使腭咽部的软组织现象更好。为增强软组织的影像，还可采用涂钡拍照。除静止位外，还要拍发音时的影像。原则上可选择任何需要评估腭咽闭合的元音和辅音，临床上一般选择[i]为发音音素。

头颅定位侧位片X线测量影像可以观察到以下内容：

1．软腭长度。

2．软腭厚度。

3．咽腔深度。

4．软腭功能点的位置。

5．发音时是否与咽后壁接触。

6．增殖体是否存在及大小。

7．扁桃体大小。

8．是否有咽后壁瓣的存在及位置。

9．咽后壁瓣是否限制软腭运动。

通过对头颅定位侧位片的测量和计算，进而对腭咽闭合功能进行评估。对于软腭运动的评估还可以采用分级的方法。

（二）软腭造影X线头颅定位侧位片检查法

1987年Scheier报道了X线检查腭部运动以来，这项检查被广泛地运用在临床和科研中。由于在沿用已久的头颅定位片中难以明确分辩软腭和腭咽部之间的解剖形态，因此不少学者提出用此法来检查发音的腭咽闭合功能，尤其对诊断先天性腭咽闭合功能不全时比前者更有效。

（三）X线动态录像测量

X线动态录像开始于20世纪70年代。随着摄像技术的提高和摄像设备的普及，现在已很少看到X线录像方面有关报道，几乎已被X线摄像所替代。它的最大优点是可以根据连续X线摄像资料，准确地了解舌、软腭等发音器官的运动。但它需要较长时间接受X射线，在画面上难以有统一规格的测定点，欲行定量研究尚有一定的困难。

在连续说话的过程中，腭咽部的生理变化表现在鼻咽部和软腭部。在平静呼吸状态鼻咽腔呈大半圆形，前部开口与软腭相连，四壁由肌肉及粘膜组成，软腭由肌肉组成。静止状态下腭咽口呈开放状态。当说话时鼻咽腔部分在一定水平面收缩，软腭向后上方运动，咽壁与软腭游离边缘接触，形成腭咽闭合。

二、鼻咽纤维镜评估

1969年pigott首先报告了用此法对正常成人腭咽部的动态观察以来，国内外纷纷应用于临床并发表了有关这方面的文章。发展到目前，鼻咽纤维内窥镜评估技术已趋成熟，并被临床上广泛应用。用鼻咽纤维内窥镜可直接观察腭咽闭合状态，其操作简单，属无痛性检查。在临床上常常借助鼻咽纤维内窥镜观察腭咽在发音时的动态，同时可按需要的部分通过摄像、录音技术将图象作同步记录和保存，供分析和研究用。

临床上一般采用3－5mm直径的鼻咽纤维内窥镜进行腭咽闭合功能的检查。检查时光导纤维一般从中鼻道插入视野比较清楚。其应用成功率在85％－90％。可应用最小年龄为4岁患者，但多数患者为5－6岁以上。对术后腭咽闭合功能的检查应该在术后8个月－1年进行。

（一）正常腭咽闭合的鼻咽纤维镜表现

正常人群腭咽闭合应该是完善的。应用鼻咽纤维镜检查正常人群，可将正常的腭咽闭合分为冠状闭合，环状闭合和矢状闭合三种闭合类型。

1．冠状闭合(coronal closure)：腭咽闭合时以软腭运动为主，软腭向后上运动与咽后壁接触，这种腭咽闭合类型占正常人群的60％左右。

2．环状闭合(circular closure)：腭咽闭合运动由咽侧壁和软腭共同完成，软腭向后上运动及咽侧壁向内运动，有时也有咽后壁的前向运动参与。如果有派氏嵴的参与，这种闭合又称环状加派氏嵴闭合。环状闭合类型占正常人群的30％左右。

3．矢状闭合(segittal closure)：腭咽闭合主要由咽侧壁的向中性运动完成，这种腭咽闭合类型占正常人群的10％左右。

（二）唇腭裂患者腭咽闭合的鼻咽纤维镜表现

1．腭裂术前腭咽闭合的鼻咽纤维镜表现：对于完全腭裂和不全腭裂的患者来说，没有评估价值。对于腭粘膜下裂或腭隐裂的诊断，鼻咽纤维镜是最有价值的方法之一。腭粘膜下裂或腭隐裂的患者软腭形态可正常，并有一定功能，但由于软腭肌肉的异常附着，使腭咽闭合不全。典型的鼻咽纤维镜表现为腭咽闭合时软腭鼻腔面中线的V形凹陷。

2．腭裂术后腭咽闭合的鼻咽纤维镜表现：腭裂术后腭咽闭合完全的患者其鼻咽纤维镜表现与正常人相同。腭咽闭合不全的患者，其表现不同有所不同，主要为腭咽间隙的大小、位置及形状改变，软腭及咽壁运动的持续性和运动方向的改变。

3．咽成形术后腭咽闭合的鼻咽纤维镜表现：咽后壁瓣术后，从静止位可见咽后壁瓣连接于咽后壁与软腭之间，发音时两咽侧壁向中运动，使咽瓣两侧间隙闭合。括约肌瓣术后，从静止位可见两侧肌粘膜瓣缩小咽腔的横向距离，在发音时软腭向后上运动，闭合中央间隙。如果仍存在鼻漏气，多表现为咽后壁瓣过窄，咽后壁瓣过低，咽后壁瓣偏向一侧等。

（三）鼻咽纤维镜评估的测量方法

由于鼻咽纤维内窥镜的图像随操作改变而有所变化，所观察到的图像及间隙大小是相对的，因此难以用确切的数字来进行评估。尽管如此，仍有学者应用计算机图像系统对鼻咽纤维内窥镜的图像进行评估，最常用的方法有腭咽部运动程度分级法和腭咽部运动相对百分比计算法。

1．腭咽部运动程度分级法：根据鼻咽纤维内窥镜所观察到的腭咽部运动情况进行分级。

0级：腭咽部无运动

1－2级：腭咽部轻度运动

3－4级：腭咽部中度运动

5－6级：腭咽部明显运动

2．腭咽部运动相对百分比计算法：利用腭咽部各壁之间静止位的最大距离和运动状态下各壁间最突出点的距离来进行比值计算，相对客观地评估腭咽部的运动能力。

三、鼻音计评估

鼻音计(nasometer)是近几年国际上应用于评估腭裂语音的较新的方法，通过分析共振能量（声能）的输出，反映患者发音的鼻音化程度。我国北京大学口腔医学院唇腭裂中心最早应用这一方法，并得到了完整的临床研究资料。

鼻音化率的计算是将受试者发音时口、鼻腔辐射出的能量分别收集，再通过电子声音转换器的滤波和数字化，转变成口鼻腔声能比率，再将其百分化，以鼻音化率来表示，即：鼻腔声能/口腔声能＋鼻腔声能×100％。其可反映出发音时的鼻腔声能所占的比例，即过高鼻音的情况。

1．正常的鼻音化率数值和图形：北京大学口腔医学院唇腭裂中心检测的标准句是：“他[ta]去[qu]吴[wu]锡[xi]市[shi]，我[wo]到[dao]黑[hei]龙[long]江[jiang]。”研究结果表明，正常人群标准句的鼻音化率平均值为25.59%。其正常图形具有明显的峰波、谷波的变化，且平均值在50％以下。

2．腭裂的鼻音化率数值和图形：腭裂患者的标准句各音节鼻音化率平均值为50％，绝大部分在70％以上。鼻音化率图形显示，绝对值相差最大的是[xi]、[shi]。

3．腭裂患者术前、术后的鼻音化率数值和图形的变化：北京大学口腔医学院唇腭裂中心的研究结果表明，术后1周的鼻音化率平均值大于术前，反映腭咽解剖结构虽然恢复但因手术的创伤软腭和咽壁的运动未恢复，功能较术前差，图形以高平为主。术后1个月无论是平均值还是图形特点上均有稳定的趋势，病人开始学会软腭及咽部肌肉适应新环境，他们尚处于瘢痕期，不能完全恢复正常功能，但可以开始语音训练。术后3个月，无论结构还是功能都已恢复，此时数值和图形都已稳定，可以进行语音评估。

四、压力气流测定法评估

通过对发音时口鼻腔压力及气流的测量，计算出腭咽部开口大小，是20世纪70年代发展起来的一种应用空气动力学间接对腭咽部开口评价的方法。

（一）压力气流测定原理

通过口、鼻腔压力的收集，计算出口鼻腔压力之差，同时收集鼻腔气流量，通过公式得出腭咽开口的面积大小：

A=V/k(2△P/d)1/2

A=腭咽开口面积

V=鼻腔气流

k=0.65

△P=口腔压力－鼻腔压力

d=口腔密度

（二）口鼻腔气流压力与腭咽部开口面积的关系

Tellervo等的研究结果表明，从腭咽闭合完全（腭咽开口0－0.05cm2）到边缘性腭咽闭合（腭咽开口0.05－0.09cm2）与气流变化的关系为直线正相关关系，而在腭咽闭合不全的情况下（腭咽开口0.1cm2以上），腭咽开口的大小与气流变化的关系为非线性的正相关关系。

五、语图仪评估

语图仪(sonagraph)是一种可将语音信号转变为可见图谱，在图谱上观测声音信号的频率、幅度和时间物理参量，以及三者之间的关系，从而了解被测语音信号的声学本质。语图仪的问世，开辟了语言声学研究的新阶段，它使音声能视觉化，其作为现代语音学的基础无疑是对音声医学领域作出了巨大的贡献。

语图仪可以作出6种图形：①分析音色的宽带显示；②分析音高的窄带显示；③表示音强的幅度显示；④表现音长的时间波显示；⑤强度轮廓显示图；⑥可对频谱和振幅测量的二维功率图。其中最主要和常用的是三维宽带语图，三维宽带语图以横向表示时间维，以纵向表示频率维，以黑色的浓淡变化表示强度维。其能把语音最重要的内容表示出来，反映出元、辅音的音色。语图仪是一种既可分析元音，也可以分析辅音的先进仪器设备。不同的元、辅音有各自的语图模式，语图能较清晰地识别元、辅音的发音方法和发音部位。语图仪对腭裂语音的代表音声门爆破音的定量研究，有它的独到之处，瞬间的辅音部分不仅显而易见，还能准确进进行分析。因此语图仪对分析腭裂语音的异常机制具有很大价值。王国民曾经对腭裂术后有声门爆破音的患者和正常构音者进行了研究，结果显示：正常构音者[ka]的起声时间是44.6msec，声门爆破音患者的值仅17.2msec。

六、肌电图评估

肌电图是一种生理功能的检查。由于软腭及咽部的肌肉位置难以确定，所以对不同肌肉的评价只能从经验出发，另外对咽部肌肉的测定也是难以解决的问题。但对于由神经肌肉运动障碍导致的腭咽闭合不全的诊断，无疑肌电图是一种可靠的评估手段。

七、超声波评估

1988年日本学者森较详细地报道了用超声波诊断装置来观察腭咽闭合功能方面的研究结果。用此法结合鼻咽纤维镜和腭咽造影片，能多方位观察腭咽部的形态和动态。尤其对观察咽侧壁的活动，是一种较好的检查方法。它的不足之处是必须与其它方法并用，操作者必须经过专业培训。

八、计算机评估

计算机的应用技术正以前所未有的速度在向各个领域幅射。关于计算机对腭裂患者异常语音的研究性文章远不如对音声学的研究。计算机对异常语音的分析有其独到之外，它不仅能使异常语音视觉化，而且能对不同的异常语音进行迅速和准确地定量，对它的周波数、音压，共振峰，起声时间等等都能进行定量研究，为我们科学地评价异常语音提供客观的理论依据。在国内就能应用在腭裂语音分析的软件还有待于进一步开发。

第四节腭裂语音的临床诊断

腭裂语音障碍的产生是基于生理性的。因此，应该运用生理模式进行分析。传统的运用发音位置－发音方式－语音清晰度测试法非常适合这一目的。语音清晰度测试系统是在更抽象的水平上进行的，除了帮助临床医师识别语音缺陷的类型外，对治疗计划的设计也有一定的参考意义。有经验的临床医师通过看一眼标准发音检测或语音样本的结果就能够识别缺陷的类型，因此不需要单独的步骤来识别是否爆破音由声门闭锁音所取代，或者辅音常常被忽略这些问题。分析错误发音的部位、障碍产生的方式、进行声音对照为治疗语音与语音组目标的选择与排序提供了基于生理的框架。

一、由腭咽闭合不全造成的语音异常诊断

由腭咽闭合不全引起的语音异常为过高鼻音，鼻漏气，口腔压力减弱，代偿性发音。前三种直接由结构异常引起，为第一类发育错误。而代偿性发音则是间接由结构异常引起，为第二类发音错误。不同类型的错误，原因不同，特点不同，治疗方法也不同。

（一）一类发音错误

在一类发音错误中，不同部位的结构异常可表现出不同辅音的鼻漏气。当口腔相通部位发生在腭咽口时，鼻漏气出现在所有高压力辅音，同时元音可出现过高鼻音化；当口鼻腔漏的部位在后部接近硬软腭交界处时，[k]、[g]易被错误发成擦音，而极少影响口腔前部辅音；当口鼻腔漏的部位在口腔前部时，[k]、[g]极少被累及。某些特殊音的鼻漏气可能与裂畸形无关，但极易与腭裂混淆。这种发音异常只出现在个别压力辅音，有鼻后摩擦音代替，所有其他辅音均正常。这种鼻漏气不与过高鼻音共存，可用短期语音训练解决。

在鼻漏气或过高鼻音的诊断句应用方面应注意以下几个方面：

1．用只包括口腔辅音的句子，用以判断鼻漏气是否存在。

2．应用包括鼻辅音的句子，评价元音鼻音化的程度。

3．重复带有鼻－口辅音的词组，如上(shang)学(xue)以对腭咽闭合的交替运动进行诊断。

4．重复口腔高压力辅音。

5．在鼻孔阻塞和非鼻孔阻塞的情况下进行元音发音。