腭裂语音治疗 第三章  腭裂的语音特点与分类

 

语音障碍是先天性腭裂畸形主要症状之一，也是腭裂患者生存质量中最苦恼的问题和产生心理障碍的主要因素。其严重地影响着患者的学习、生活、社会交往和身心健康。腭裂语音障碍的临床表现比较复杂，多方面的检查才能判定语音障碍的特点，并进行正确的分类。这是以后正确进行语音治疗的基础。

 

第一节  腭裂语音障碍的特点

腭裂患者由于口鼻直接相通，因此，发音时不仅带有过度鼻音，而且口腔内气流压力也明显不足，结果导致语音不清。

腭裂患者语音障碍的特点包括：①通常都伴有语音发育迟缓。②发混合音比发辅音困难，发辅音比发元音困难。③受影响最大的是发摩擦音和爆破音。④发辅音时口内气流压力低，因而发音不清，甚至出现音素遗漏。⑤发非鼻辅音时，气体从鼻孔分流，出现鼻腔漏气。⑥发元音时，尤其是发［i］或［u］时，出现鼻腔共鸣，发生过度鼻音。⑦发鼻辅音时，如［m］、［n］，缺乏鼻腔共鸣，出现过低鼻音(感冒语音)。⑧为代偿原发或术后仍然存在的腭咽闭合不全，通过将发音部位后移的方式来发音，出现代偿语音。

一般而言75%左右的患者在腭裂修补后，随着年龄的增长可发展与一般小孩一样的语言，其余约有20％—25%的患者会有语言上的问题，需要语音治疗。

虽然，腭裂畸形患者的语音障碍有一些共同特点，但是不同的畸形类型、不同的畸形程度、不同的患者，其语音障碍存在有变化多样的、明显的个体差异。归纳起来，腭裂语音的特点主要为以下四个方面。

一、声音共振异常 

腭裂患者声音共振异常的形式包括过高鼻音、过低鼻音、缺乏鼻音、混合性异常、“含土豆”音等，但最常见的为过高鼻音，这是由于腭裂患者腭咽闭合功能不全所具有的特点。

1．过高鼻音：在发元音和浊辅音时，经过声带的声波同时进入鼻腔和口腔，引起口鼻腔的同时共振，使声波共振增加。大部分情况下，过高鼻音是由于说话过程中腭咽闭合不全引起的，但也可以发生于存在有口鼻腔漏的患者。

2．过低鼻音：由于鼻道的部分阻塞，增加了气流的阻力，同时共鸣腔的形状改变，因此减少了声波在鼻腔内的共振，特别是鼻辅音明显异常。过低鼻音更多地发生在单侧完全唇腭裂的患者，因为鼻中隔的偏斜，患者鼻道的横截面积减小，同时患侧鼻翼塌陷也增加了患侧的阻力，过低鼻音还可能发生在咽成形术后。

3．无鼻音：当鼻道完全阻塞时，声波在鼻腔内几乎无共振，在这种情况下鼻辅音[m]、[n]、[ng]类似于[b]、[d]、[g]。咽后壁瓣过宽或鼻道异常是产生无鼻音的常见原因。

4．“含土豆”音：这种共振异常难以确切描述，被认为是鼻道前部阻塞造成，变化于过低鼻音和无鼻音之间。

二、鼻漏气

鼻漏气(nasal air emission or air escape)是指在发辅音时有气流从鼻腔释放，这种气流在通过鼻腔时有时可被听到。鼻漏气的产生通常是由于腭咽闭合不全引起，可以是结构性的，也可以由口鼻腔漏引起。鼻漏气可以持续存在，也可以出现在特殊辅音中。鼻漏气和过高鼻音通常共同存在并相互联系，但不能通过判定其一的存在而确定另一个的存在，他们各自都可以单独存在。

当鼻漏气的气流量足够时，通过鼻道与鼻甲摩擦而产生的噪音称鼻甲音，鼻甲音通常与塞音和塞擦音相伴。在一些鼻漏气的病人中，说话时其鼻翼周围的面肌代偿性收缩试图减少鼻漏气，但事实上并不能减少鼻漏气的产生。

三、口辅音压力减弱

口辅音压力减弱(weak oral consonant)是由于部分气流通过鼻腔分流，口腔气流压力相对降低，使一些需要口腔压力的辅音力度减弱，导致这些辅音的发音不清，如[p]、[t]、[k]、[q]、[c]、[ch]等。口腔辅音压力减弱通常发生在腭咽闭合不全的情况下。

四、代偿性发音

辅音对口腔发音器官的结构和功能非常敏感，要求很高。对于腭裂或唇腭裂患者来说造成发音错误的原因有是多方面的，包括唇的瘢痕，前部牙齿位置异常，上颌骨发育不全，错颌畸形，口鼻腔漏，腭咽闭合不全和听力障碍等。在代偿性发音中其发音位置错误多于发音方式错误。

腭裂代偿性发音(compensatory articulation)错误通常由于腭咽闭合不全所致。这些患者由于在发音过程中由于有腭咽闭合不全的存在，总是试图用一些代偿性动作在气流通过腭咽口进入鼻腔前阻塞气流。与正常辅音的产生相比，代偿性辅音的形成位置更靠近口腔后部和上声道的下部。主要是通过舌后部及咽中缩肌的运动缩小咽腔、声带的完全闭合、喉及会厌的不正常运动等来实现代偿性发音。因为代偿性发音并不需要腭咽闭合的存在，所以他可反过来又影响正常的腭咽闭合。

 

第二节  腭裂语音障碍的临床表现

腭裂语音障碍的临床表现主要为：①口腔与鼻腔不经过咽腔而直接相通。②软腭和悬雍垂缺陷畸形且肌肉发育不良，无法完成腭咽闭合功能。③可伴有腭扁桃体或咽部腺样体的增大。④唇裂和牙槽突裂。⑤舌体位置后移，舌体积过大或过小。这些都是产生语音障碍的因素，除此之外，还有长期解剖结构异常的情况下进行语言活动所形成的代偿性的不良语音习惯。腭裂语音发生机制复杂，影响因素较多，临床常常表现为多样化，一般常常将腭裂语音障碍的临床表现归纳为以下几种。

一、声门爆破音

声门爆破音是在腭咽闭合功能不全的患者中最容易发生的一种异常语音。在语音病理学中被称之“腭裂语音”的代表音，其音声特点是：语音清晰度低，在发某些辅音时，声音似从咽喉部硬挤出。在发[pa]，[ta]，[ka]，[chi]，[s]等爆破音和摩擦音时最容易检查到这种异常。例如在发[ka]时，只能听到[a]，而辅音完全被略去。在一些严重腭咽闭合功能不全的患者中，当让他发[pa]，[ta]，[ka]时，听到几乎全是[a]的声音。

二、喉摩擦音

喉摩擦音也是腭咽闭合功能不全患者特有的一种语音障碍表现，他的语音清晰度往往比较低。发音时舌根和咽喉磨擦而形成的异常语音。在临床上以[s]、[ci]、[t]、[ts]、[dz]、[d]的音最容易被检查。在发音时，几乎看不到患者的舌尖运动。咽腔侧位造影片时，能看到在发上述音时，舌根与咽后壁十分接近。

三、咽喉爆破音

咽喉摩擦音是腭咽闭合功能不全患者所特有的一种异常语音，语音清晰度低。它的发音过程几乎是通过舌根和咽后壁的闭锁和开放来完成的。在发[k]、[g]等音群中最容易被检查。正常构音者在发[ka]、[ga]时可看到舌背上抬的运动，但在咽喉爆破音时，舌背是水平向后移。咽腔造影片的检查，有利于观察和诊断咽喉爆破音。在临床上，这些患者往往伴有两种以上的异常语音。

四、腭化构音

腭咽闭合功能正常，语音清晰度较高。发音时患者的舌背呈卷曲状。摩擦音，鼻音和弹音都可出现腭化构音。临床上以[k]、[g]、[sa]等音最容易检查。这些患者在发“姐姐，上街买东西”，“猜一猜”等语句时，常常能听到异常语音。用腭电图检查，不仅能直观在发音时舌与腭的接触关系，也有利于明确诊断和治疗。随着腭成形术的小年龄化，术后腭化音的发生率正在上升，日本学者罔崎的研究结果表明，近来腭裂患者的异常语音以腭化音占首位，可以高达80%左右。

五、侧化构音

腭咽闭合功能正常，语音清晰度高，目前在国内尚未被人们重视的一种异常语音。其主要临床表现以发音时的气流从患者的口腔一侧或两侧流出。而正常人在发音时的气流一般都从口腔的正中流出。比较典型的是把[ki]发成[gi]，并能听到有气流的杂音。在[i]、[sa]、[za]和[j]等音中非常容易检查到侧化构音。在单侧侧化构音时，舌、口角、下颌常常向患侧运动。电腭图可以帮助明确诊断。

六、鼻腔构音

发音时的构音点在鼻腔。临床上最常见的是把[gu](估)发成[ku](哭)。与[i]，[u]相关的音比较容易出现鼻腔构音。这些病人在临床上最容易明确诊断，其主要方法是在发音时堵住他的鼻孔，就难以发出声音。

此外，有时也可表现为其它的一些异常发音，如把“哥”发成“豆豆”，把“带伤”发成“泰山”，把“大路”发成“大刀”等等。

 

第三节  Golding-Kushner语音缺陷分类法

由于腭裂语音障碍的表现较为复杂，所以迄今尚无明确的分类标准。Golding-Kushner 将语音缺陷分为五类，即发育性语音缺陷，音位缺陷、腭裂语音、固有性缺陷和补偿性缺陷。当然，这种分类并不是单纯的腭裂语音障碍分类，但可以参考和借鉴。

一、发育性缺陷

发育性缺陷是在发育早期阶段，声音以正常途径产生时所发生的语音错误。发育性缺陷可能是代偿性、失真性或省略性。代偿性主要表现为口齿不清。这类缺陷与任何结构异常无关，并且应该采用象对没有裂隙或腭咽闭合不全小儿那样相同的治疗方式进行训练。发育性缺陷与腭咽闭合不全无关，外科与牙科治疗对矫正发育性缺陷是无效的，关键是与特殊发音有关的治疗时机的选择。例如，许多二年级与三年级的学生针对于学校的SLPs矫正口齿不清的病例，在这个阶段行口齿不清的矫正是适当的。然而，如果小儿正在接受正畸治疗并戴有上颌扩弓矫治器而使舌难以获得正确位置时，齿擦音的治疗就得推迟到取出矫治器后才能进行。换句话说，即使缺陷是自然发育性的，语音治疗这些缺陷的时机可能受外科和（或）牙科治疗的影响。

二、音位缺陷

音位缺陷是语言性的，而不是基于语音学上的问题。所反映的是比语音缺陷更高水平上的问题，常常与腭裂相关。腭裂患儿可能在语音系统中存在音位缺陷，表现为辅音的和谐及缺陷，即发音者改变单词的一个辅音而把它当作另一个词。一些研究报告发现腭裂儿童常见音位缺陷，还有一些报告表明与腭裂相关的语音缺陷变成患儿声音控制系统的不协调，并且通过这一途径，演化为音位缺陷。这可解释为什么当腭咽闭合不全与腭裂消除后，代偿性不良发音习惯得不到自我纠正。缺陷不能自我矫正的原因极有可能是缺陷已经为个体适应并且融入了另一种语音产生的模式之中。对生理起源的缺陷（代偿性缺陷）与没有明显生理基础的缺陷（如结尾辅音缺失）应该加以区别，因为非生理基础的音位缺陷与裂隙无关，应该单独加以考虑。

三、腭裂语音

腭裂语音是指语音特性与腭裂及腭咽闭合不全特定相关。常常包括过高鼻音，以及腭咽闭合不全所固有的缺陷，如鼻音、弱辅音和代偿性不良发音习惯等。过高鼻音不是发音缺陷，它是元音产生时过度的鼻部共鸣现象，虽然与气流从鼻腔逸漏有关，但并不是一回事。它常由腭咽闭合不全引起，但也可能与较大的口鼻瘘有关。由于口腔与鼻腔之间在前部相通，腭瘘可直接引起过高鼻音。腭瘘的存在可减弱腭咽运动，也间接地导致过高鼻音的产生。在腭裂语音缺陷中，一些是固有的，而另一些则是后天代偿的。

四、固有性发音缺陷

固有性发音缺陷是解剖或生理缺陷直接导致的语音缺陷，对语音治疗没有反应。当引起缺陷的原因得以纠正时，它就自然矫正了。固有缺陷包括鼻音、鼻音紊乱，口内压降低导致的口腔弱辅音，以及与腭瘘、咬合紊乱有关的某些发音紊乱。

鼻音是气流被动地进入鼻腔然后从鼻部出来而产生。鼻音可能是无声的或有声的，在产生高压辅音时最为明显。无声的鼻音可以通过在鼻孔下方放置小镜子或听诊器检测出来。有声的鼻音在说话时如同空气爆裂或象平稳的气流。在腭咽闭合不全存在时，鼻音是固有的，如果腭咽闭合不全的患者没有被检测出鼻音，是由于他存在一些其它的鼻阻塞。当引起鼻音的原因，不论它是腭咽闭合不全还是腭瘘不存在时，鼻音就会消失。

鼻音紊乱是经过一个诸如偏曲的鼻中隔或鼻腔充血的障碍物发出的鼻音，就像树叶的沙沙声，有时也称之为鼻沙音。鼻音紊乱的发生常与压力辅音的产生有关。

口内压的下降导致弱口腔辅音的产生。为了形成爆破音与摩擦音的压力辅音，气流压力在收缩点后部的口内，或发音区升高。由于存在腭咽闭合不全或腭瘘，当气流被逸漏时，口内压降低，导致弱辅音的产生。当鼻孔闭塞时辅音听起来明显改善。降低的口腔压力是一种现象，并且能够在产生压力的辅音中检测到，它在元音与半元音的低压语音的产生过程中不显著，并且与鼻辅音的产生无关。口内压的下降就像由于空气从没有修补的汽车轮胎洞缓慢漏出导致胎内气压较低而使轮胎工作效率丧失那样，虽然轮胎在工作，但不能像充足空气的轮胎那样有效地工作。当口内压力不足时产生弱辅音，其一部分是由于腭咽闭合不全或较大的腭瘘所产生的被动性的结果，偶尔也见于某些人有意试图通过降低鼻音来更温柔地说话的情况。

咬颌紊乱与其它牙齿结构异常也可能引起固有语音缺陷。例如，牙槽突裂未修复和裂隙处缺牙的患儿可以利用合适的舌位置产生口腔气流，然而由于存在大范围的齿间距离，擦音的失真就难以避免。

五、代偿性缺陷

代偿性缺陷有两种类型，即有用的形式和无用的形式。通常所说的代偿缺陷是指无用的代偿缺陷，而有用的代偿缺陷称之为代偿适应。代偿适应者虽然在发音时听起来不正确，但其发音与正常语音接近或及为相似，其主要原因是发音时音位发生了偏离。

腭裂语音中一般认为是代偿性的缺陷有声门闭锁音、鼻呼哧声、咽摩擦音、咽闭锁音、腭背中部闭锁音。适应性缺陷与所谓的固有性缺陷不同，也可直接起源于解剖性缺陷。当解剖结构修复后，固有性缺陷就得到自我纠正，而适应性缺陷不是如此。固有性缺陷导致发音紊乱，而适应性缺陷则表现为发音部位或者发音器官选择的变化。由于发音者已经习惯于这些变化，当解剖性缺陷得以纠正时，并不能自动回复到正确的模式。因此，固有性缺陷无须语音治疗，而适应性缺陷最终可能不得不通过语音治疗来纠正。

腭裂患者的非适应性代偿缺陷的发生机制最不清楚。人们推测这可能是腭部裂开和/或腭咽闭合不全的婴儿在声道内创造声学活动所作的努力。因为腭部裂开或腭咽闭合不全的患儿不能产生强大的空气爆破音，如果婴儿在发音时产生了所有婴儿发咿哑声时都会发出的声音――声门闭锁音，他们就可能用声门闭锁音来发其它的爆破音。当然，患儿一旦产生了这样的声学活动，就没有必要运用其它的发音器官了，导致发音时舌、唇失去作用。如此，声门闭锁音得以增强并且这一习惯模式也加强了。患儿父母也可能把声门闭锁音感觉为口腔发音，并且可能对其它口腔发音不进行指导和强化。