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唇腭裂的外科治疗-唇裂整复术的现代概念

 

唇裂整复术的“旋转-推进”原则被认为是目前最理想的唇裂整复手段。但术式本身只能作为一种思维的参考,真正唇裂整复术的涵义是根据不同的患者、不同的畸形,应用术者的思维和技巧,再设计并完成的过程。现代唇裂整复术的概念主要对“旋转-推进”原则有了新的认识,对人中嵴的再造、鼻堤的成形和红唇的整复提出了更精细的要求。本文对单侧唇裂整复术的最新观点进行了归纳,提出了唇裂整复术的现代概念,并对这一概念进行了临床应用和术后评估。

1  材料和方法

1.1  临床资料  本文对82名单侧唇裂进行了临床应用,其中不全唇裂29例,完全唇裂53例,最小年龄1.5个月,最大年龄17个月,平均年龄3.6个月。

1.2  整复方法

1.2.1  白唇的整复  唇高的恢复及人中嵴的再造是白唇整复的重点。①健侧裂缘唇峰点下降到正常人中点的水平靠组织瓣旋转(routation)完成,如果单纯的弧形切口不能使健侧裂缘唇峰点下降到正常水平,可借助反转切口(back cut)来扩展旋转的程度,但最大程度应不超过健侧人中嵴。②B瓣推进不足可应用唇颊组织瓣来弥补。但近年来人们十分强调,要尽量避免使用鼻翼基底周围的切口,目的是减少瘢痕。③健侧C瓣的应用是在唇裂术中根据患侧唇峰下降的情况来确定。如下降不足,可形成三角瓣插入患侧鼻底或鼻腔前庭;如下降已够,可形成矩形瓣后放在健侧。④人中及人中嵴的整复目前主要是通过肌纤维的交错缝合来实现,即将外侧唇瓣的肌纤维高于内侧唇瓣的肌纤维进行缝合。

1.2.2  鼻面沟、鼻唇沟的恢复  为达到唇部理想的三维形态,唇裂整复术时应注意鼻面沟、鼻唇沟和唇部向前突度的恢复。术中在充分的松弛和分离下,以缝合的方法略收紧两侧鼻底水平的肌层即可,但同时应注意两侧的对称性。

1.2.3  唇吻线的整复  现代唇裂红唇的整复已不再是停留在单曲线(the Cupid’s bow)的基础上,而是强调更细微的唇弓、唇吻线以及干性粘膜和湿性粘膜的整复。单侧唇裂患侧唇峰处的干性粘膜明显要比健侧唇峰处的干性粘膜要少。所以,在唇裂整复术时应将唇吻线标记出来,整复红唇时一定要注意保留裂缘患侧的干性粘膜,使其插入裂缘健侧,恢复干性粘膜正常的宽度。

1.2.4  轮匝肌的再造  最大程度地对错位、畸形的口轮匝肌进行复位和重建,使患者唇部不仅在静态,而且在动态时均能达到理想的手术效果。具体方法是在裂隙外侧经裂缘切口锐性分离皮肤与肌肉和粘膜与肌肉,剪断附着在鼻翼、梨状孔外缘的鼻唇束,掀起位于鼻翼基底下方与骨膜紧连的鼻束附着。在裂隙人中侧,靠近皮肤的浅层肌纤维少作剥离,以避免破坏正常的人中嵴、唇峰和人中凹,而与粘膜毗邻的深层肌肉应行较为彻底的分离。在前鼻棘和唇珠位置各形成一个小盲袋,以供患侧肌瓣的缝入。将外侧肌瓣上端,牵向对侧缝合在前鼻棘的盲袋内后,再用手术剪将外侧肌瓣分为上2/3和下1/3两个瓣。下份肌瓣缝入人中侧唇珠部位的盲袋内以恢复唇珠丰满的外形,上份肌瓣与人中侧肌肉端交叉缝合,以恢复患侧中嵴的外形。

1.2.5  裂鼻畸形的一期整复  唇裂整复术时可同期对鼻畸形进行部分矫正,操作不在骨膜下进行,一般不会影响正常的发育。除鼻翼软骨的松解复位之外,鼻底的整复应尽量修复星状结节和堤状隆起所形成的鼻堤。此外,还要注意鼻前庭皱褶(plica vestibularis)的矫治。

1.3随访与评估  所有患者术后7天及术后3个月进行随访评估。评估包括7个内容20个项目(表1)。

2  结果

术后7天的随访率100%,术后3个月随访例数74例,随访率90%。

术后评估结果表明(表1),74例中58例整复效果理想,16例整复效果一般。在7个内容中,除鼻穹隆和鼻堤的整复整复效果相对欠佳外,其他内容均可以达到比较满意的效果。


3  讨论

(一)R-A原则的现代认识:Millard 的旋转-推进原则(rotation-advancement prencipol)在唇裂整复术中已被颌面外科和整形外科医师所公认,其主要目的是将向上扭转的上唇组织松解下来,使三角形缺损由上唇下方移到原来的缺损部位,然后再用一个三角形组织瓣补充上唇上部的组织缺损。经过40多年的临床应用,Millard本人及很多学者对旋转-推进原则有了更深入的认识。归纳之包括以下内容:①现在人们将最初的Millard唇裂整复术认为是一种老的方法(old repaies),应该说仅适应于单侧不全唇裂的整复。②Millard II式是一种R-A原则的扩展。其优点是在一定的设计轨迹中有一个灵活的可调度,使之对不同的患者和不同的畸形均有一个可调的适应性。③患侧唇峰点如下降不足,可采用back cut来扩大旋转,其最大程度应不超过健侧人中嵴。④B瓣推进不足可应用唇颊组织瓣来弥补。但近年来人们十分强调,要尽量避免使用鼻翼基底周围的切口,目的是减少瘢痕。⑤健侧C瓣的应用是在唇裂术中根据患侧唇峰下降的情况来确定。如下降不足,可形成三角瓣插入患侧鼻底或鼻腔前庭;如下降已够,可形成矩形瓣后放在健侧。

(二)人中及人中嵴的考虑:白唇的整复已不单纯是恢复唇高的问题,而应该进一步考虑其形态,主要是人中及人中嵴的问题。人中及人中嵴的整复目前主要是通过肌纤维的交错缝合来实现,即将外侧唇瓣的肌纤维高于内侧唇瓣的肌纤维进行缝合。

(三)鼻面沟、鼻唇沟的恢复与上唇三维美感的关系:为了达到唇部理想的三维形态,唇裂整复术时应注意鼻面沟、鼻唇沟和唇部向前突度的恢复,同时应注意两侧的对称性。术中在充分的松弛和分离下,以缝合的方法略收紧两侧鼻底水平的肌层即可。

(四)唇弓整复的问题:唇弓是形状美好的上唇所必须的结构。但对唇弓整复的认识也经历了一个漫长的历史。本世纪初,绝大多数唇裂专家,如Thompson等都认为这一结构是无法整复的。当时Blair及其学派,由于无法整复这一结构,曾主张唇弓的恢复在唇裂治疗中是无关紧要的。唇弓的整复已有50多年的历史,目前唇弓的整复已不再认为是件困难的事情,但却提出了更高的要求。主要包括以下几点:①尽量使用正常唇弓线的结构而不是再造,这点在双侧唇裂整复术和唇裂二期整复术时尤其要注意。②唇弓两侧的内侧臂和外侧臂要求相等,但患侧唇红的形态是多种多样的,以最厚处定点的误差常常是在3~7mm, 所以定点应作适当调整。③术中吻合唇弓(患侧人中嵴点)是一个关键性步骤,要求准确而精细,可在3~5倍的手术显微镜下进行操作。④为了避免再造的唇弓线错位,可在相邻的白唇处作一小的三角瓣,以回避此处的直线缝合。Noordhoff认为,定点时在唇红缘上最难辨认的是裂缘患侧唇峰的位置。他介绍了一种利用红唇干性粘膜的宽度来判定此点的方法。先将两侧唇吻线标记出来。患侧唇吻线与唇弓线通常会交汇于裂缘,干性粘膜的宽度从交汇点开始逐渐变宽,到一定宽度后维持这宽度,直到口角附近再慢慢变窄。裂缘患侧唇峰的位置通常是在干性粘膜最初变成最宽的位置,这个点通常在唇吻线与唇弓线交汇点外侧约3~4mm处。此处干性粘膜的宽度应与健侧唇峰处干性粘膜的宽度一致。

(五)唇粘膜的构成及唇吻线对红唇形态的影响:红唇是只有在唇部才存在的相当独特的上皮组织。红唇组织中没有汗腺和粘液腺,由其下丰富的微血管给予红唇饱满又富光泽的颜色。红唇的上界是白唇的皮肤,两者交界线是唇弓线,又称白线(white skin roll)。红唇的下界是粘膜,两者的交界线是唇吻线,又称红线(red line)。有人将唇吻线以上的红唇称为干性粘膜,将唇吻线以下的粘膜称为湿性粘膜。单侧唇裂患侧唇峰处的干性粘膜明显要比健侧唇峰处的干性粘膜要少。如果按以往直线整复红唇的方法,就无法矫正患侧唇峰处干性粘膜的欠缺,术后仍会有一部分湿性粘膜暴露在唇吻线以外,影响美观。而且唇吻线不能与唇弓线平行,在患侧唇峰处的唇吻线会形成节梯状的中断。所以,在唇裂整复术时应将唇吻线标记出来,整复红唇时一定要注意保留裂缘患侧的干性粘膜,使其插入裂缘健侧,恢复干性粘膜正常的宽度。

(六)鼻及鼻堤的一期整复:唇裂整复术时可同期对鼻畸形进行部分矫正,操作不在骨膜下进行,一般不会影响正常的发育。除鼻翼软骨的松解复位之外,鼻底的整复应尽量修复星状结节和堤状隆起所形成的鼻堤。此外,还要注意鼻前庭皱褶(plica vestibularis)的矫治。

(七)有关口轮匝肌再造:最大程度地对错位、畸形的口轮匝肌进行复位和重建,使患者唇部不仅在静态,而且在动态时均能达到理想的手术效果。具体方法是在裂隙外侧经裂缘切口锐性分离皮肤与肌肉和粘膜与肌肉,剪断附着在鼻翼、梨状孔外缘的鼻唇束,掀起位于鼻翼基底下方与骨膜紧连的鼻束附着。在裂隙人中侧,靠近皮肤的浅层肌纤维少作剥离,以避免破坏正常的人中嵴、唇峰和人中凹,而与粘膜毗邻的深层肌肉应行较为彻底的分离。在前鼻棘和唇珠位置各形成一个小盲袋,以供患侧肌瓣的缝入。将外侧肌瓣上端,牵向对侧缝合在前鼻棘的盲袋内后,再用手术剪将外侧肌瓣分为上2/3和下1/3两个瓣。下份肌瓣缝入人中侧唇珠部位的盲袋内以恢复唇珠丰满的外形,上份肌瓣与人中侧肌肉端交叉缝合,以恢复患侧中嵴的外形。

 

 

 
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