唇腭裂的外科治疗－Millard氏单侧唇裂整复术

 

40多年前，自"旋转－推进原则(rotation advancement principle)"第一次用于修复南朝鲜唇裂患者以来，Millard博士为这一理论的完善和推广投入了毕生的精力。Millard认为，单侧唇裂的裂隙虽呈底在下的三角形，但实际组织缺损是位于裂隙上部。因为在胚胎发育时期，裂隙两侧的唇裂组织都有生长停顿现象，本来应位于上唇下分的组织，由于生长停顿而滞留于鼻小柱附近，以致该处唇组织出现一种扭转的结果。施整复手术时，应将向上扭转的上唇组织松解下来，使三角形缺损由上唇下方移到原来的缺损部位，即所谓旋转(rotation)(图1)，然后再用一个三角瓣形组织瓣补充上唇上部的组织缺损，即所谓推进(advancement)(图2)。

为了更理想地整复严重的单侧完全唇裂，1986年，Millard对其原来的方法进行了改良并提出了旋转-推进原则的延伸法(extension of the rotation-advancement principle), Musgrave博士将其称为Millard Ⅱ式。Millard Ⅱ式在设计上二个特点：①为了使患侧唇峰下降到正常位置，在鼻小柱下方的前唇处作了个反转切口(back cut)。②为了补充患侧唇面积不足，将患侧鼻底的水平切口环绕鼻翼向外上方弧线延伸，这便将B瓣变成了一个包括唇、鼻底和颊部组织的复合组织瓣，大大地增加了B瓣的长度和高度。Millard Ⅱ式最大的优点是在一定的设计轨迹中有一个灵活的可调度，使之对不同的患者和不同的畸形均有一个可调的适应性。

设计定点：健侧唇峰定点"1"，人中切迹定点"2"，健侧裂隙边缘定点"3"，使"1"～"2"等于"2"～"3"。在健侧鼻底稍下，中线和健侧人中嵴之间定点"5"，在中线之鼻小柱基部定点"z"，在"5"点之外下方定点"x"，但点"x"不能超越健侧人中嵴，其长度以旋转的量而定。在患侧红唇最厚处之唇红缘上定点"4"。在患侧鼻底的健、患侧裂缘处定点"6"、点"7"。从点"7"始，绕过患侧鼻翼设计松弛切口，终止于点"y"。划线连接"3"～"z"～"5"～"x"，"3"～"6"，"4"～"7"和"7"～"y"（图3）。

手术步骤：沿"z"～"3"全层切开，再视A瓣所需向下旋转的程度切开"z"～"5"～"x"。根据"z"～"x"之长度，将C瓣多余的瓣端切除，使C瓣成为矩性瓣（图4）。"x"与"8"对位并缝合a线（图5）。沿"7"～"4"全层切开，在"4"点处应保留一小三角瓣。再视B瓣所需推进的程度切开"7"～"y"。

在患侧口腔前庭处作松弛切口，并通过点"7"向鼻腔前庭内延伸，以备鼻底的封闭。经由松弛切口充分游离并解除鼻翼的畸形附着和肌肉的畸形牵拉，然后缝合创口（图6）。将B瓣推进到A、C两瓣的裂缝中，并错位缝合b线（图7）。封闭鼻底后，依次分层对位缝合粘膜、肌肉和皮肤（图8）。

在Musgrave博士将"extension of the rotation-advancement principle"称作Millard Ⅱ式之后，1977年，Millard对"旋转-推进原则"临床应用的各种技巧进行了总结和概括，并自称为Millard Ⅲ式。其内容主要包括以下几个方面：

1．唇粘连术的应用：Millard 主张对重度的单侧完全性唇裂，在出生后2～3周内首先进行一次唇粘连术，这样可使裂隙暂时封闭，限制上颌骨及鼻的畸形发育，为唇裂整复术创造良好的条件。

2．测量与设计：测量工具采用金属丝和刻度分规，设计原则是旋转切口的长度精确地等于推进切口的长度并获得两侧唇高之差(图9)。

3．术式的选择：不完全唇裂、完全唇裂及唇粘连术后之唇裂各有不同的设计方法(图10)，但均应遵循"旋转－推进原则"。

4．裂缘粘膜瓣的储存和利用：于裂隙两侧作两个蒂在上的粘膜瓣，外侧瓣封于前庭沟的松弛切口处，健侧瓣作成双层封牙槽突裂(图11)。

5．鼻翼的上抬及鼻翼基部的固定：唇裂鼻畸形一般应二期整复，但某些病例可在一期进行鼻翼软骨上抬矫正；沿内软骨线至鼻小柱广泛切开，将皮肤、粘膜和鼻翼软骨上棘游离开，将鼻翼软骨上抬缝合固定于鼻中隔处(图12)。另外，环绕鼻翼基部的环形切口可使鼻翼基部向中线推进，鼻翼基部瓣的瓣尖缝合于中隔的鼻棘处，C瓣的侧缘推进到鼻小柱基部及鼻底(图13)。

6．裂缘肌瓣应用：在患侧，唇的上部常出现有沟状畸形，将裂隙人中侧的裂缘肌瓣转移到这个部位可消除沟状畸形(图13)。

7．口轮匝肌再造：Millard 认为，按"旋转-推进原则"所作的切口，患侧肌纤维已被离断并恢复了正常位置，肌肉重建的关键是恰当的复位与缝合。