第七章 牙槽突裂植骨术

 

Bone Grafting of Cleft Alveolus

牙槽突裂的临床分类 (Clinic classification of cleft alveolus)

牙槽突重建的目的(Purpose of cleft alveolus reconstruction)

牙槽突裂植骨的生物学基础(Biological basis of alveolus bone grafting)

牙槽突裂植骨骨源的选择(Donor of alveolus bone grafting)

牙槽突裂植骨的时间选择(Timeing of alveolus bone grafting)

牙槽突裂植骨术的临床技术(Clinic techniques of alveolus bone grafting)

牙槽突裂植骨术的正畸治疗(Peoperative and postoperative orthodontics of alveolus bone grafting)

牙槽突裂的义齿修复治疗(Prosthetic treatments of cleft alveolus)
 
牙槽突裂(cleft alveolus)的发生是由于胚胎期球状突与上颌突融合障碍所致。临床上可与唇裂并发，但与完全性唇腭裂并发更为常见。在唇腭裂序列治疗中，由牙槽突裂畸形引起的各种问题已受到重视，使牙槽裂突重建成为唇腭裂序列治疗的重要部分。首先对唇腭裂患者牙槽突裂进行骨移植修复的是Eiselsberg(1901)、Lexer(1908)和Drachter(1914)，直到50年代此想法才被广泛接受并开始临床应用。但在手术适应证、手术时间、手术方法及供骨区的选择等方面的看法均有不同。在我国，对唇腭裂患者将牙槽突裂畸形的修复作为序列治疗一部分进行自体骨移植修复开始于1991年，并从临床实践中积累了成熟的符合我国唇腭裂患者情况的经验。

 

第一节  牙槽突裂的临床分类

Clinic Classification of Cleft Alveolus

 

牙槽突裂常位于侧切牙与尖牙之间，其次位于中切牙和侧切牙之间，少数也可发生于中切牙之间，可单侧发生，也可双侧同时发生。根据裂隙的程度可分为：

1．   完全性裂牙槽突裂  鼻腔至前腭骨的牙槽突完全裂开使口鼻腔贯通，常见于单侧或双侧完全性唇腭裂。

2．   不完全性裂牙槽突裂  鼻底及前庭部位的牙槽突有不同程度的部分裂开或缺损凹陷，但连续性及覆盖粘膜组织完整，口鼻腔不相通，常见于不完全性唇裂患者。

3．   牙槽突隐裂  牙槽突线状缺损或凹陷，覆盖粘膜组织完整，口鼻腔不相通，见于不完全性唇裂患者。

 

第二节  牙槽突重建的目的

Purpose of Cleft Alveolus Reconstruction

 

牙槽突裂是唇腭裂患者上颌骨畸形的一部分，它导致部分患者唇腭裂修复后口鼻瘘的存在，影响发音及口腔卫生；患侧乳牙、恒牙滞留、阻萌或错位萌出，影响咀嚼功能和面型；患侧牙槽嵴缺损使鼻翼基底失去骨支持而呈现塌陷畸形；牙槽裂的存在使上颌骨以分离的两部分而不是一个整体存在，影响外科正畸术后患者面中1/3的恢复效果。故牙槽突重建的目的在于：

1．   封闭口鼻瘘和前腭裂  腭裂术后约50%患者遗留口鼻瘘和前腭裂致口鼻腔交通，口腔内食物或液体经常进入鼻腔，鼻腔分泌物也易流入口腔，影响口腔卫生；同时因口鼻腔交通、漏气，影响患者语言的清晰度。通过软组织关闭或牙槽突裂植骨可改善口腔卫生，为腭裂语言治疗提供组织基础。

2．   重建牙槽突的完整性  于恒牙萌出以前植骨可为裂隙邻近的未萌牙提供支持，使未萌牙正常萌出及获得稳定的牙周支持；恒牙萌出以后植骨也可为错位牙正畸治疗提供组织和牙周支持；牙槽突完整性的重建可用固定义齿代替活动义齿修复裂隙区缺失牙齿，提高口腔修复的美观和效果。

3．   提供稳定的上颌骨弓  腭裂术后虽然可以达到外形的正常，但上颌骨仍以二块或三块骨段的形式存在（图7－1）。牙槽突裂植骨术后可提供稳定的上颌骨弓和整体牙槽突，防止裂隙侧骨段的塌陷和面中1/3继发颌骨畸形；同时也使上颌骨弓有适当的外形，增加了舌的活动范围，改善了言语。在双侧腭裂，植骨可得到稳定的前颌骨，为将来行正颌治疗创造条件。

4．   为支撑唇和鼻底部并提供一个稳固的支架  唇腭裂病人往往由于牙槽突的骨缺损，引起患侧鼻底、鼻翼基底以及上唇缺乏支持而塌陷，难以使二期鼻畸形矫正达到满意效果。而牙槽突植骨可以抬高鼻翼基底高度，改善鼻外形为修复畸形创造条件，再加上其他鼻外科手术，就会使鼻畸形得到矫正；同时由于对上唇提供支持，对面貌改善也有一定作用。

第三节  牙槽突裂植骨的生物学基础

Biological Basis of Alveolus Bone Grafting

 

多数牙槽裂患者存在乳牙、恒牙的滞留、缺失或错位萌出，且牙槽裂的存在使上颌骨即使在腭裂修复术后仍不连续，患侧上颌骨有前段向近中后段向远中旋转错位倾向。在牙槽突裂植骨应用的最初阶段，治疗目的主要是稳定骨段使上颌骨连成一体，为鼻翼及颌骨畸形的二期整复创造条件，并没有把恢复牙槽嵴承受咀嚼力的功能做为手术治疗的目的。

正常牙槽骨具有其特殊的生物学特性，是高度可塑性组织，也是人体骨骼最活跃的部分。它允许牙胚及牙在其中正常发育并移动萌出，而且也随着牙齿的移动而不断地改建。在生长发育期牙齿的发育和移动非常迅速，并且在整个生命活动过程中牙槽突均保持活跃的改建能力，基本条件是适宜的机械张力和功能刺激促进骨生长防止骨吸收。唇腭裂患者存在上颌骨和软组织的形态畸形，牙槽骨则具有正常牙槽骨的特点。该生物学基础意味着只要植入与牙槽骨类似的骨组织，牙齿便可在植骨区萌出，并且在正常的咀嚼功能刺激下，可使植骨区的牙槽间隔完全形成并维持应有的高度。

 

第四节  牙槽突裂植骨骨源的选择

Donor of Alveolus Bone Grafting

 

    自1901年Eiselsberg采用带蒂小指骨修复牙槽突裂开始，不同学者就尝试选择不同的骨源及供骨区，经常应用的供骨区包括髂骨、肋骨、颅骨和下颌骨颏区，也有采用异体胚胎骨和生物材料的报道。适宜供区的选择取决于供骨成活和尖牙在植骨区萌出的难易程度。

自体密质骨及松质骨移植均有成活的能力，但成活的难易程度、成活骨细胞数量的多少及植骨后牙齿向植骨区移动及萌出的情况有所不同。游离移植的密质骨早期营养是通过骨内血管、穿通管及内部的毛细血管中的液体供给，该过程非常缓慢，其结果为植入的密质骨细胞死亡，逐渐由受区骨细胞侵入。运用密质骨移植修复牙槽突裂可以稳定上颌骨段，但是由于其再生过程缓慢，如应用于牙槽嵴的缺损修复，不能达到负担牙齿咀嚼功能重建的目的。自体松质骨移植初期的愈合机制为成骨作用，后期则为植入骨吸收，新骨形成与部分植入骨同化。通常在松质骨移植后1周内可看到再血管化，3周内则完全血管化，在骨缺损区迅速愈合，并进入到牙槽突，形成与牙槽骨相同的骨结构，与受骨区为完全性骨结合。移植的松质骨对移动的牙作出反应，牙胚的发育不会因松质骨的植入而受干扰。同时抗感染能力强，优于密质骨移植。

髂骨是最早应用作为松质骨移植的供区，并认为是最可靠的供区，因为髂骨有丰富的纯粹松质骨的骨源，其取骨方法也较简便。在髂嵴下方作一小切口，翻起髂嵴外侧唇，形成蒂在内侧的髂骨瓣，从髂骨的内外板之间用刮匙获取松质骨，然后将髂骨瓣复位，金属丝结扎以保持髂嵴外形。缺点是幼儿髂嵴部位存在大量软骨，同时术后并发症如疼痛及行动不便也是其不足。但就目前临床工作看，髂骨松质骨仍为首选牙槽嵴缺损修复的供骨。

70年代以来，许多学者采用颅骨作为牙槽突裂植骨的骨源。应用颅骨为供区有如下优点：①供区与植骨区在同一部位，取骨方便；②可在短时间内取得尽可能多的松质骨，可较易取出20~30ml；③术后疼痛轻微，不影响功能，瘢痕隐蔽。通常认为颅骨取骨最好的部位为顶部和枕部，尤以顶部最常用，此处骨密质较厚，松质骨相对较多。手术方法根据取骨多少按长方形骨块设计先用电钻成排打孔，深度仅穿透外板及皮质骨，见有血液溢出即可；然后用骨凿将外板皮质骨分块取下。操作时密切注意骨凿方向和深度，尽可能骨凿与颅骨平面平行，小心用力，以免损伤颅骨内板；用刮匙刮取松质骨，最后将取下的外板层骨密质复位用金属丝结构固定。颅骨获取的移植骨不是纯粹的松质骨，其量也不如髂骨部位多，手术操作安全性比髂骨小是其缺点。

与髂骨松质骨移植相比，肋骨的游离移植带有较多的密质骨，植骨后牙齿不易向植骨区移动，尖牙阻萌的发生率较高，这是肋骨作为供骨修复牙槽突裂的最大缺点。但由于其手术操作易掌握，术后并发症少，特别是术后早期疼痛比较轻微，所以仍不时为临床医生所选用。

在临床应用中除采用自体松质以外，目前尚有不少报道采用冻干异体骨脱钙异体骨以及羟基磷灰石、磷酸三钙等生物材料取代自体骨，并取得较为满意的效果。这些材料的应用缩短手术时间，患者免去切取自体骨的不利因素，从而减少了痛苦及并发症的发生。但有些学者认为冻干骨存在创口愈合延迟、骨移植材料部分丧失及使前颌骨不稳定性延长的并发症。羟基磷灰石不能被机体吸收，达不到为牙的移动和重建牙弓提供合适的基质，存在抑制植入区牙胚萌出的可能。寻找具有骨诱导活性的生物可吸收支架材料修复牙槽突裂尚需进一步研究。

 

第五节  牙槽突裂植骨的时间选择

Timing of Alveolus Bone Grafting

 

牙槽突裂植骨为一选择性手术，什么年龄手术最为适宜，目前仍有争议。

一、牙槽突裂植骨按手术时间分类

自从牙槽突裂植骨术用以治疗牙槽突裂畸形以来，许多学者在不同年龄段实施手术，根据手术时间及手术是否单独进行将其分为以下两类：

（一）   一期植骨

手术年龄通常在2岁以内，可分为早期一期植骨和晚期一期植骨。早期一期植骨指手术年龄在6个月以内与唇裂修复术一起进行；晚期一期植骨指手术年龄在6～24个月之间与腭裂或唇腭裂一起进行。

（二）   二期植骨

二期植骨指在唇腭裂修复术后，牙槽突裂植骨单独进行。根据手术年龄可分为：①早期二期植骨，手术年龄在2～5岁之间（乳牙列）。②中期二期植骨，手术年龄在5～15岁之间（混合牙列）。③晚期二期植骨，手术年龄在15岁以上（恒牙列）。

二、牙槽突裂植骨的最佳时间

牙槽突裂植骨的最佳时间就是最小程度地干扰生长，最大程度达到植骨所要达到的目的，通过对上颌生长发育的影响、尖牙萌出情况、裂隙关闭的方法进行综合评价。

一期植骨为在唇裂或唇腭裂修复的同时进行牙槽裂植骨。但有研究结果表明植骨期正是乳切牙开始萌出时，大面积剥离牙龈有损伤恒牙牙胚的危险，牙滤泡的受损不可避免影响上颌骨前段的发育；另有结果表明一期牙槽突裂植骨后，所植入骨的骨量并未随生长而增加，大部分患者显示了骨吸收，在患侧牙槽嵴仍存在裂隙；患侧尖牙并无向植骨区移动并萌出的倾向；上颌骨的进一步生长受到限制，植骨后患者出现前牙反牙合 和面中份凹陷畸形的比例很高，其主要原因为植入骨所形成的骨痂影响了上颌骨生长。现阶段多数学者认为一期植骨并不是成功修复牙槽嵴缺损的正确时间。

与一期植骨相比，二期植骨对颌骨生长发育影响较小，但二期植骨年龄范围较大，不同年龄段的二期植骨对颌面生长发育、尖牙萌出及其术后效果的影响不同。早期二期牙槽突裂植骨手术年龄位于2～5岁之间，同一期植骨一样限制了上颌骨的生长，一般不提倡在此阶段施行手术。中晚期二期植骨从70年代开始广泛应用。从生长发育的角度看，晚期二期植骨对颌骨发育的干扰最小，但是由于手术在恒牙列建立以后进行，患侧尖牙失去了萌出于正常位置的机会及正畸矫正尖牙位置的最佳时间，同时由于缺乏功能刺激，术后植入骨易被吸收。中期二期手术的年龄阶段在9～12岁，在此阶段行牙槽突裂植骨术对颌骨的生长发能干扰相对较小，因上颌骨横向及纵向生长迅速阶段发生在6～7岁之间。同时9～12岁年龄段也是尖牙牙根形成及尖牙萌出阶段，此阶段正确的手术操作有可能引导恒尖牙正常萌出，为正畸治疗创造条件。

尖牙萌出前的尖牙牙根形成阶段对于中期二期植骨年龄阶段的手术时间确定起重要作用。众多学者通过临床对比研究认为植骨手术应在尖牙萌出以前进行，尖牙根尖形成1/2～2/3时为手术的最好时机，术后植骨吸收、根外吸收、尖牙滞留等并发症发生率为最低；大部分尖牙可正常萌出，刺激新骨的形成，增加发育不良的牙槽突裂区域的高度；可能通过正畸方法移动尖牙关闭裂隙；对上颌骨生长发育干扰小。

 

第六节  牙槽突裂植骨术

Alveolus Bone Grafting

 

一、手术适应证与禁忌证

（一）适应证

1．9～12岁，尖牙牙根形成1/2～2/3的唇腭裂或唇裂牙槽突裂的患者。

2．尖牙已经萌出，但上颌严重发育不足需行外科正畸治疗者。

3．尖牙已经萌出，但患者鼻底塌陷畸形严重，鼻中隔弯曲者。

4．尖牙已经萌出，但有口腔前庭鼻瘘或腭部口鼻腔前部瘘。

5．牙齿排列不齐，咬合紊乱，要求正畸治疗者。

（二）禁忌证

1．全身情况不适合全麻的患者。

2．患全身出血性疾病的患者。

3．年龄在8岁以下，中切牙及侧切牙沿未完全萌出者。

4．口腔内存在感染灶或有咽部炎症的患者。

二、术前准备

基本术前准备如病史采集、体格检查、血常规检查同口腔颌面外科其它手术，但尚需以下几方面特殊准备

1．X线检查  在术前需行X线检查了解牙槽裂畸形的局部骨质和牙的情况，通常可采用全口曲面断层片和上颌前部牙合 片。全口曲面断层用于了解整体牙齿发育情况、患侧尖牙位置、与邻牙的关系及尖牙牙根发育阶段。上颌前部片包括前部正中牙合片和前部裂隙侧牙合片，了解植骨区唇、腭侧情况，牙胚距植骨区距离、裂隙畸形程度、植骨区乳牙及恒牙的去留，取骨量的估计以及腭裂术后腭骨形成的情况。

2．植骨区滞留乳牙、多生牙、畸形牙及错位牙的处理  需同正畸医师讨论，结合临床检查X线片决定有关牙齿的去留。对于需行牙拔除术者至少应在2周以前进行，拔牙创粘膜愈合后行植骨术可收到更好的术后愈合效果。当距手术时间不足2周时，拔牙术可同植骨术同时进行。

3．改善口腔卫生和牙周情况  口腔卫生宣教，正确刷牙方法的应用，术前一周药物含漱、牙周洁治，术前3天开始避免戴用义齿、义托或活动矫治器，为手术提供良好的粘膜组织床，预防术后感染。

4．术前正畸准备  大部分患者无需进行术前正畸，对于双侧唇腭裂或完全性唇牙槽突裂由于切牙过度腭倾使植骨区手术视野达小而影响手术者，需要术前正畸，矫正切牙及前颌骨位置，为手术视野创造条件。

5．术前研究模型记录

6．术前拍照  包括正面、侧面及仰头位，以同术后对照，评价手术效果。

三、牙槽突裂植骨受区的手术操作

分单侧牙槽突裂植骨术和双侧牙槽突裂植骨术。手术在全麻下进行，经口腔插管，患者体位为仰头位。

（一）单侧牙槽突裂植骨术

1．切口设计  为关闭牙槽突裂隙和前庭的口鼻瘘口，根据裂隙或瘘口的大小和软组织缺损多少，组织瓣的设计有下列几种类型：

（1）裂隙或瘘口小，软组织基本没有缺损的病例在裂隙区沿牙冠周围做一基底在侧上方的三角形龈粘膜瓣即可；在腭面，如有口鼻腔瘘存在则沿裂隙缘设计切口，如只有缝隙存在则不另设计切口（图7－2）。

（2）Hall氏切口设计  该切口设计为Hall于70年代末设计，具体方法如图3所示。口腔前庭面裂隙侧侧方切口始于远中骨段的龈缘，包括足够附着龈向后方止于第一磨牙近中或中央，转折向后上与水平切口呈75°～90°至龈颊沟。水平切口止点，垂直切口高度及对于水平切口的角度取决于是否有口腔前庭瘘的存在以及瘘的大小。裂隙近中唇侧牙龈粘膜瓣始于近中裂隙牙龈缘，并沿牙龈缘至健侧中切牙远中。沿口腔前庭瘘或裂隙缘做切口并将裂隙远中及近中切口连接。腭侧切口设计需根据瘘口大小在裂隙两侧沿腭侧牙龈缘做一至两个牙位的切口（图7－3）。

(3)组织瓣转移的切口设计  裂隙宽，口鼻瘘大，软组织缺损多者，则可在颊沟设计蒂在上方的唇颊粘膜组织瓣，将组织瓣旋转90°，覆盖在移植骨表面，关闭裂隙和瘘口。粘膜组织瓣的宽度稍大于裂隙的宽度，使缝合后切口位于两侧牙槽骨之上，长度等于唇颊沟底至牙槽嵴顶的距离（图7－4）。

(4)牙槽裂一期植骨的切口设计  对于7岁以上腭裂尚未修复的患者可考虑腭裂修复术同牙槽裂植骨术同时进行，应从总体上一起考虑切口设计，前部鼻、腭粘膜连接的设计应与腭裂修复术的切口一致（图7－5）。

  2．植骨  按前述设计，先沿裂隙边缘纵行切开两侧粘膜。用骨膜剥离器在粘骨膜瓣与上颌骨分离，用组织剪或尖刀片对口腔前庭瘘以上的粘膜瓣进行粘膜下分离，再用骨膜剥离器分离上颌骨前内侧和鼻中隔的粘骨膜，在距腭侧5mm左右的部位用组织剪或11号尖刀切断存在于裂隙中连接鼻腔粘膜和腭粘膜的结缔组织。上部粘骨膜推向上，经缝合后形成鼻底，封闭口鼻瘘的鼻侧面，鼻底粘骨膜向下与腭粘膜一起经缝合后形成植骨床底（图7－6～图7－9）。

严密缝合后，将髂骨松质骨剪成碎块，用平镊由后向前放入植骨床，使松质骨填入整个裂隙范围并同时建成犁状孔边缘。如有多余松质骨，则放在犁状孔缘上面的上方来增加上颌骨的厚度和支撑鼻翼底。尽可能将松质骨填入压紧，植骨过程中应尽量避免用吸引器吸引（图7－10）。

3．缝合

将已翻起的三角形龈粘膜瓣覆盖，使其在无任何张力的情况下覆盖植骨区，然后行褥式缝合。如需要，可将瓣的切口延伸到唇部或向颊沟延长切口，后面切断，形成龈唇颊粘膜瓣，滑行推进覆盖在移植面，关闭牙槽裂的口腔侧裂隙。牙槽裂隙宽，口鼻瘘大者，可将唇颊粘膜瓣旋转90°，覆盖在移植骨表面。组织瓣的游离端应与腭侧粘骨膜缝合；瓣的两侧与裂隙两边边缘的牙龈粘膜缝合。在缝合过程中保留所有附着龈，并保证其位置在牙槽嵴顶端。颊粘膜瓣远端所留骨面不需行特殊处理，但应注意松驰切口创面的止血（图7－11）。

为提高手术成功率，应注意以下几点：①切口应沿牙龈缘包括足够的附着龈，切开时手术刀垂直骨面并直至骨面。②瓣的设计应根据不同情况灵活掌握，最重要的是保证软组织瓣的血液供应，瓣的长与宽比例应合适。③口鼻瘘或牙槽突裂的鼻侧和口腔侧软组织关闭必须可靠，一定要在无张力下严密缝合。

（二）双侧牙槽突裂植骨术

双侧唇腭裂畸形是口腔颌面部严重畸形之一，这种畸形往往伴有单侧或双侧牙槽突裂。其特点为前颌骨明显突出，裂隙较大，软组织明显不足，而且前颌突血供来源单一，局部粘膜瓣设计困难，修复难度大。该类患者前颌骨和中线的犁骨与上颌骨外侧骨段两者之间无骨联接，双侧分离，前颌骨呈漂浮状态。有学者为了封闭裂隙在行唇腭裂修复或植骨术的同时离断与颌骨相连的前颌骨。在较小年龄施行这种手术，已经被证明可引起面部的发育畸形，包括面中份凹陷性骨骼发育不全，上唇和鼻缺乏支持，颌弓的形成由于异常咬牙合和咀嚼力的不足而受到干扰。故其适应证为年龄稍大儿童有前颌骨极度前突，下颌发育不足伴有严重深覆牙合 者。由于适应证窄，病例数很少，目前这种手术方式已不用。

术前应行正畸治疗，以排齐上颌切牙，使侧上颌骨段扩展利于前颌后退，手术方式可采取单纯的植骨术，对于遗留的面中份或下颌骨畸形的青年或成年患者，尚可进行附加硬组织的骨骼矫正。

1．切口设计  双侧牙槽突裂的切口设计基本同单侧牙槽突裂（图7－12）血运的中断可严重妨碍该骨段的活力的成活，因此切口设计的关键是保证前颌骨粘膜前颌骨段的血运主要来自唇部软组织。

2．翻瓣、植骨与缝合

腭侧沿裂隙侧由前向后切开直到腭穹窿，根据裂隙大小必要时向两侧延伸切口，作腭部骨膜下分离，使腭粘骨膜瓣在中位无张缝合。唇颊侧翻瓣同单侧牙槽突裂植骨术。前颌突处的粘膜缘仅需加分离，而不必作龈缘封闭。

鼻底封闭及植骨床形成同单侧植骨术。将松质骨植入两侧植骨床（图7－13），切开后骨段的龈缘，剥离其牙槽表面的牙龈与粘骨膜附着，向前推进与前颌部创缘缝合。如张力过大，垂直切口应作得高一些，采用唇部梯形粘膜瓣进行覆盖（图7－14）。

采用正颌外科技术在行牙槽突裂植骨时可一期行上颌骨前移修复，以改善颌骨及咬牙合 关系。其切口设计（图7－15），在上颌骨前外侧壁采用水平切口，从裂隙边缘达上颌结节处，暴露上颌骨侧壁骨面。从犁状孔边缘至翼上颌联合处，沿此线用一小骨凿从前向后凿开鼻外侧壁骨板至腭骨，再将一弯曲的翼状骨凿置于上颌结节与翼板联合处，将骨性结合凿开。依同法进行对侧手术，形成两后部骨段向下及近中方向移动的低位骨折。

将鼻外侧壁和鼻中隔的粘骨膜内翻并缝合，形成植骨床底，并将腭部软组织前移缝合（图7－16）。置定位牙合 导板于上下牙弓上，并将上下颌骨栓结固定。将两侧上颌结节至犁状孔行坚强内固定。在裂隙中放入移植骨，用这些骨来支撑凿骨区隙及提供牙槽突裂区的连续性（图7－17），同时，在上颌结节与翼板之间放入皮质松质骨块，使上颌骨段固定于前移的位置上。然后将邻近软组织直接缝合（图7－18）。

四、供骨区的手术操作

髂骨松质骨取骨术，体位准备特点为垫起被取骨侧的髂骨底部，使身体左右方向的平面与手术台呈30°角左右，突起手术侧髂骨，以便于手术操作。

（一）      切口设计

切口设计包括软组织切口和骨组织切口。

软组织切口设计可采用传统髂骨取骨术的软组织切口设计。也可采用改良的软组织切口，该切口设计的优点在于切口方向与皮纹走向一致，术后疤痕及收缩轻微；最小程度的皮肤切口即可得到所需的手术视野，其切口长度可由2.0cm至8.0cm，主要取决于取骨量；与骨切口方向不同，减小软组织切口张力，防止术后伤口裂开。

切开皮肤后，在皮下深筋膜层，肌表面做广泛分离，直到充分暴露取骨区视野。附着于髂嵴的肌肉组织可不必进行特殊分离，而同骨切口一同切开。骨切口设计采取髂嵴上H型开窗术，以保持髂嵴的外形和完整性。开窗时使骨瓣两侧与髂嵴相连，暴露松质骨。

（二）      松质骨取出

可用小弯骨凿或大号牙挺，用手施力挖出块状松质骨。在取骨过程中注意保留两侧骨密质，沿髂骨的弯度走行，避免用力过大，使器械内穿骨密质损伤肌肉引起出血或进入盆腔。取出的松质骨用生理盐水纱布包好。

（三）      关闭伤口

检查植骨区是否有活动性出血，骨腔内出血可采用适量骨蜡进行止血。充分止血后，用0号或1号肠线将髂嵴复位缝合，并分层缝合肌层、皮下及皮肤，加压包扎3天。

在取骨过程中应注意：①颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更迅速血管化，因此取骨时应采用器械刮取松质骨，呈颗粒状移植，但颗粒不宜过小，以防止吸收。②为保持细胞活力，消除由于外科技术的损伤，在获取移植骨时要避免器械产生的热能伤，已取得的骨颗粒应储存在盐水容器中，或用盐水浸泡的纱布内，以免脱水。

五、术后处理

1．预防继发感染，术后应用漱口水漱口，每日由护理人员行1～2次口内清洁以保持口腔清洁，常规给予抗生素3～5天。

2．术后24小时后可进流食，3天后可进半流食，一般在2周左右可恢复到正常饮食；

鼓励病人早期活动，无特殊情况术后7天可出院，髂骨区术后1周拆线，口内伤口术后2周拆线。

4．   术后3周、3个月、6个月及1年应拍摄上颌前部咬合片了解植入骨结构形成情况及牙槽嵴高度变化。

 

第七节  牙槽突裂植骨手术意外和术后并发症

Complications of Alveolus Bone Grafting

 

一、颊粘骨膜瓣短缺

颊粘骨膜瓣的短缺可由切口设计不合理、颊粘膜瓣撕裂、口腔前庭瘘过大及颊粘骨膜瓣未充分松解造成，预防措施首先根据患者是否存在口鼻腔前庭瘘以及瘘的大小决定颊粘骨膜的切口，在术中剥离粘骨膜瓣时应轻柔操作，特别是在青少年患者及成人患者，如有撕裂应及时进行缝合，同时粘膜游离应充分。

二、  腭粘骨膜瓣的短缺

腭粘骨膜瓣的短缺可由术中拨牙、鼻腭粘膜连接横断过低、口鼻腔瘘过大等原因造成，在术中应注意，如裂隙处牙齿需要拨除，在可能的情况下，术前两星期将其拨除，如在术中拨除应充分估计对腭粘骨膜造成的影响；根据裂隙处是否有口鼻腔瘘以及瘘的大小决定横断鼻腭粘膜连接的水平；必要时可利用腭部的拱形，扩大剥离腭粘骨膜瓣的范围，以增加腭粘骨膜的面积。

三、  出血、疼痛、肿胀

与其它口腔颌面外科术后一样为通常即刻并发症。出血部位通常发生在颊瓣的松驰切口，可采用压迫止血或放置止血粉后再加压止血，必要时可采用缝合止血。术中的活跃出血可以由以下原因引起，如损伤切牙孔内的腭降动脉鼻腭支、松解颊粘膜瓣组织面及延长垂直切口时损伤小动脉以及在腭侧组织瓣的剥离时小动脉脉的损伤，可采用纱条压迫止血或局部含肾麻醉药物注射，必要时应用电凝止血。髂骨供骨区术后易发生疼痛，可采用局部伤口浸润麻醉或服用止痛片缓解疼痛，一般在术后72小时后开始逐渐减轻，肿胀主要发生在受区颊部，术后72小时开始消退，术后24小时激素治疗可减轻严重肿胀。

四、  伤口裂开

通常发生于受区导致植入骨暴露，可由软组织瓣减张不够致张力过大或感染引起。由张力过大引起的伤口裂开通常发生在拆线以后，在唇颊面局部，植入骨暴露部分无渗出物，创面干净。处理方法不急于取出植入骨，保持口腔清洁，减少唇颊运动，加大抗生素剂量，一般情况下伤口可自行愈合或缩小，必要时去除小块已露出的移植骨，待创口内芽组织生长愈合。如果伤口有死骨存在，取出死骨，直至植骨面有血液渗出。

五、  术后感染

受骨区由于手术操作及口腔卫生可导致术后感染，可发生在术后1至2周或拆线后，表现为伤口部分或全部裂开，植入骨暴露，裸露的骨面有渗出物及异味。处理方法加大抗生素用量，保持口内清洁，术后3周可开始取出坏死骨，一般术后2个月内可愈合。受骨区术后感染尚可发生于鼻底，表现为口内伤口正常，渗出物由患侧鼻腔渗出且该现象持续超过3周，有骨样异物排出伴有异味。处理方法为继续服用抗生素，保持鼻腔清洁，去除可见的死骨。若受骨区发生慢性感染，则表现为植入骨在术后半年内逐渐吸收以至完全消失，无伤口裂开和鼻内渗出物，无特殊处理方法，待稳定后重新植骨。

供骨区如术中止血彻底及术后有效地加压或引流，感染发生率极低。

六、  植入骨吸收

植入骨吸收或排出通常由于术后急、慢性感染，缺乏功能刺激和不适当的手术操作造成。术后感染引起的骨吸收或排出通常发生于术后1周至3个月之间，由缺乏功能刺激及不适当手术操作引起的骨吸收发生于术后3个月至6个月，术后6个月植骨区牙槽嵴高度趋于稳定。手术年龄过大也可引起植入骨吸收。植入骨吸收由于失去部分植入骨，牙槽往往达不到理想的高度，对于严重吸收的病例，待牙槽嵴高度稳定后行二次植骨手术。

七、  植入区尖牙阻萌及牙根吸收

术后尖牙萌出至植骨区的平均时间为2.5年。植入区尖牙阻萌指松质骨植入后2年内尖牙牙根发育未变化，牙胚位置无变化，或植骨后3年内牙齿尚未萌出者。其常见原因为术中的牙胚损伤，供骨不适当，手术年龄过大及牙齿萌出区无附着龈存在。对于不同原因引起的尖牙阻萌可通过外科助萌、外科结合正畸来解决。牙根吸收包括外吸收和内吸收，其发生率极低，牙根外吸收的X线表现为牙胚的体积不断减小，而内吸收则表现在尖牙滞留。牙根吸收主要原因为手术中牙胚损伤。当尖牙因牙齿的外吸收或内吸收丧失时，应用正畸关闭间隙有一定困难，固定桥修复或牙植入是关闭牙齿间隙的首选方法。

第八节  牙槽突裂植骨术前及术后正畸治疗

Preoperative and Postoperative Orthodontics of Alveolus Bone Grafting

 

牙槽突裂治疗应以手术治疗为主，辅以正畸治疗和义齿修复以达到最完美的功能和外形之目的。在中期二期植骨，为达到植骨最佳的手术效果，必须要在正畸科医师协用下进行序列治疗。其术前正畸适应证包括：①术前患者牙弓宽度不一致，后牙呈反牙合 ，在术前需先扩弓矫正以改善 牙合 关系。②牙槽嵴裂部位的牙间隙过窄，影响手术视野的暴露，虽然扩弓会导致牙槽裂隙或口鼻瘘扩大，但在多数情况下，为手术提供了较好进路，且术前扩弓较术后易进行。③双侧唇腭裂上前牙向腭侧过度倾斜者，通过正畸治疗扩大手术视野，同时使活动的前颌骨得以固定。术前正畸治疗的开始应早于植骨最佳时间半年至1年。

对于植骨术前采用正畸扩弓的患者，植骨术后一定要继续用矫正器固位，以保持已恢复的牙合 关系；术后上颌尖牙通过植骨区萌出，也需在正畸治疗下，获得足够的牙间隙，以引导尖牙在正常位置萌出，并建立良好的功能牙合 关系。对侧切牙缺失的病例，应尽可能引导尖牙萌出在切牙位，关闭牙间隙。术后正畸最早时间为术后3个月；对手术接受术前正畸治疗的患者，术后可待尖牙萌出或开始萌出时作正畸治疗。

第九节               牙槽突裂的义齿修复治疗

Prosthetic Treatment of cleft alveolus

 

由于牙槽突裂及其植骨可影响牙胚发育，并导致切牙严重畸形或缺失，虽然经过植骨，正畸治疗，但仍可能存在牙间隙，在这种情况下，必须采用义齿修复来恢复缺失牙，关闭牙间隙。

在第一双尖牙已缺失的病例，可尖牙萌出推到第一双尖牙位置，在这种情况下，植骨对尖牙萌出的意义就大为减小，如病员单为恢复牙列，则牙槽突裂和牙间隙也可以考虑直接用义齿修复治疗而勿需手术。

对植骨手术失败或成人病例，牙槽突部的塌陷和牙缺失一般常用义齿修复来支撑上唇和鼻底部，并修复牙列缺失，也可在一定程度上达到改善面部外形和前牙区功能的目的。

 

主要参考文献

 

1.          王光和主编 唇腭裂序列治疗. 北京: 人民卫生出版社，1995

2.          剪新春主编 口腔颌面部畸形缺损外科学. 长沙: 湖南科学技术出版社，2000

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9.          John W, Canady DP. Suitability of the iliac crest as a site for harvest of artogenous bone grafts. Cleft Palate-Craniofacial Journal. 1989;30:579