腭裂语音治疗 第八章 代偿性不良语音习惯的矫治
如果患儿存在腭咽闭合不全，就有可能在发音过程中出现鼻腔漏气，造成语音不清。为了使语音的清晰程度得到改善，患儿会用喉部、咽部、软腭、舌及下颌骨的异常运动进行发音，这种语音称为“代偿性语音”，临床上也称之为代偿性不良语音习惯。所以，腭裂代偿性不良语音习惯是一种继发于口腔鼻腔相通的发音异常，是在腭咽解剖结构异常的情况下语音发育的异常结果。腭裂代偿性不良语音习惯主要表现为鼻孔闭合音，舌咽闭合音，会厌闭合音，以及舌及下颌的不良运动等。腭裂代偿性不良语音习惯的矫正在语音治疗中是最为困难的一个问题，同时又是非常重要的一项内容。
第一节 代偿性不良语音习惯的产生和治疗时间
当腭裂患儿到了应该说话的年龄如果还未接受腭裂手术治疗，那么由于发音器官的结构异常，语言条件反射就不易建立。在这样一种异常条件下学习发音和说话，患儿总是在气流通过腭咽口进入鼻腔前阻断气流或声道缩窄使之产生摩擦，以使发出的辅音较接近正常，这样就很难避免利用鼻孔闭合、舌咽闭合、会厌闭合等来进行代偿，久之便形成了代偿性不良语音习惯。所以，代偿性语音障碍是属于发音位置的错误取代。与正常辅音的产生相比，代偿性辅音形成的位置更近于口腔后部和上声道的下部。因为代偿性发音不需要有腭咽闭合的存在，所以它可以反过来影响正常的腭咽闭合。虽然代偿性语音障碍有时是源自于腭咽闭合不全，但代偿性语音也可能造成腭咽闭合不全。尽管以后经过手术恢复了正常解剖结构，但这种代偿性的不良语音习惯常较顽固地存在，矫正也比较困难。
代偿性不良语音习惯的治疗时间是一个有争议的问题。当腭咽闭合不全与代偿性不良语音习惯同时存在时，两者是可逆性的因果关系。一种观点认为，在发音时如果气流在腭咽闭合水平以下受阻，咽成形术则没有意义，因此应在手术治疗腭咽闭合之前，应该先对代偿性不良语音习惯进行矫正。另一种观点认为，因为腭咽闭合功能不全是代偿性不良语音习惯的原因，因此只有腭咽闭合不全消除后，代偿性不良语音习惯才可以有效地得到治疗。总之，在腭咽闭合不全存在时进行代偿性不良语音习惯的矫正非常困难，但是在代偿性不良语音习惯未矫正前又很难对腭咽闭合功能的潜力进行评估，给治疗腭咽闭合不全的治疗带来困难。
每周一次的常规训练频率，要达到优良水平的语音效果一般需要半年左右。对代偿性不良语音习惯的矫正一般认为6周的强化训练要比每周一次的常规训练效果好，能够在较短的时间内取得良好的语音效果。
第二节 代偿性不良语音习惯的分类
最常见的代偿性语音是会厌闭合音和舌咽闭合音。其他还有鼻孔闭合音，硬腭塞音等。必须了解这些代偿性语音的产生原因及特点，才能够有的放矢地进行矫正。
一、会厌闭合音
会厌闭合音又称声门停顿音或喉头塞音(glottal stop)，是最常见的代偿性语音障碍，其利用会厌及声带的迅速关闭和放开来发音。会厌闭合音通常取代塞音，也可用来取代其他音。
会厌闭合音由喉肌和声皱壁产生，通常在发[p]、[b]、[t]、[d]、[k]、[g]等音时出现。会厌闭合音听起来像哼声，类似生硬的[h]音或喉音。喉头摩擦音是在喉平面产生的适应不良代偿性缺陷。常替代一种摩擦音。在发音部位方面，相当于会厌闭合音的摩擦音。声门闭锁音是一种代偿性发音缺陷，在声襞突然内收与放松时产生。它常用于替代闭锁辅音，但也可用于其它的辅音形式。
二、舌咽闭合音
舌咽闭合音又称咽擦音(pharyngeal fricative)，是利用舌体往后靠近咽后壁来控制发音，常伴有明显的鼻漏气或鼻音过重。舌咽闭合音通常用来取代擦音，与腭咽闭合不全有关。
对伴有鼻音过重代偿语音的患者，应加大语音治疗的强度（每周3－5次），以帮助发口腔前部音和气流通过口腔，同时使相关音素发音加强。对于某些患者，在强化语音治疗的同时可以配合使用球状语音辅助器。这种伸长至腭部的球状辅助装置由正畸医生或修复医生制作，置于腭部闭合不全的间隙处。该装置其可以刺激肌肉的运动，帮助腭咽闭合和减轻鼻音。随着肌肉运动功能的改善，球的大小可以逐渐减小。这种治疗非常有效，不仅可以明显减小咽部手术时肌肉瓣所需的体积，而且对于气道狭窄或有其他先天性畸形以至影响呼吸的儿童也非常重要。一旦这种治疗和语音治疗结束，也就是当获得最大的腭咽闭合潜力之时，就可以进行咽部组织瓣手术。
三、鼻孔闭合音
鼻孔闭合音又称后鼻擦音(posterior nasal fricative)、软腭摩擦音或腭咽摩擦音，是由于声道收缩或后缩的舌部与咽壁之间产生摩擦控制发音的代偿性发音缺陷。常常代替擦音与摩擦音，与腭咽闭合不全和腭瘘均有关。鼻孔闭合音在口腔及喉的后部发[s]、[z]、[f]、[sh]、[ch]音时出现，声音听起来象是嘶嘶声或鼻摩擦音。
鼻孔闭合音应注意与鼻呼哧音相区别。鼻呼哧音是发音者强迫空气从鼻腔出来时产生的一种代偿性发音缺陷。常被用于代替齿擦音与摩擦音。如果缺陷是鼻音，辅音可正确产生；如果是鼻呼哧音，辅音将不能产生。鼻呼哧音常伴随某种程度的鼻部歪扭。
四、硬腭塞音
硬腭塞音(Mid-dorsal palatal stop)是利用舌面与硬腭接触来产生的声音，位置比[k]、[g]更靠前一点，但比[t]、[d]更靠后一点。与口鼻腔瘘有关。
腭背中部闭锁音是在用舌面与腭在中部接触时产生的闭锁性辅音。腭咽闭合不全的患者可发生这类缺陷，但它常与腭瘘和发音时舌的位置有关。在腭瘘后部应用腭中部阻塞器比在腭瘘前部用舌阻塞空气更能使患者增加口内压力。
第三节 代偿性不良语音习惯的治疗
代偿性语音是由于发音器官解剖结构的异常所导致的错误发音习惯。这些习惯非常顽固，矫正也比较困难。在代偿性语音的治疗上，许多学者进行了大量的探讨，也积累了很多经验。临床经验和锲而不舍的毅力是治疗效果的重要保证。
一、代偿性语音的基本治疗原则
首先，语音治疗师应该与患者和家长一起了解问题的所在，要进行构音检测并分析在不同层次（字、词、句子、日常对话）时呈现的构音错误。然后再由简单到复杂，循序渐进地进行训练。通常是将构音位置先往前带，所以可以先带出前面的音，如[f]、[d]、[t]、[xi]等。若是口内气压不足，可以鼓励患者使用比较用力的构音方式。先练习单音，再练习有意义的词组。
代偿性语音矫正训练可利用多种提示来引发特定的音。这些提示包括听觉提示，语音提示，视觉提示，口头提示，操作提示，触觉提示等。
1．听觉提示：用听觉提示的方法直接示范是最常用的提示方法，让患者反复重复语音治疗师所发的音。听觉提示的基础是患者能够对正常语音具有一定的判听能力。
2．语音提示：利用患者已经会发的音来引发另一个音。例如用[z]的音来引发[s]的音。这样的提示训练，能够给患者一个音素的自然过渡。
3．视觉提示：直接看语音治疗师如何发出语音，或借用镜子、羽毛、棉球看到送气音气流的方向。
4．口头提示：语音治疗师利用图示告诉患者正确的发音位置或发音方法，让患者按照要求进行训练。例如要患者把舌头放在牙齿后面吹出气流来发[s]。
5．操作提示：语音治疗师摆放患者唇舌或鼻来发音，例如捏住患者的鼻孔让气流从口腔放出。
6．触觉提示：提供触觉的反馈以了解发音的特性，例如用手背去感知气流从口腔喷出的情况。
加大治疗频率的密集治疗是矫正代偿性语音的关键。所以，家庭训练是十分重要的，应强化治疗与家庭作业相结合。家庭作业要求每天进行，每次10分钟。语音治疗师的个别治疗中，每次治疗患者要将某一个音正确发出70－100次，连续两次都可以达到90％的正确率就可以调高一个治疗平台。
二、代偿性语音的辅音训练
在所有代偿性发音中，声门塞音的代偿性最高，咽擦音次之。马莲等在Judith E.的研究基础上结合汉语辅音的特点，对具有汉语特点的代偿性辅音进行了总结（表8－1）。
在代偿性语音的辅音矫正训练中，首先要建立各种汉语辅音的正确发音位置及方式。
1．[p]：易出现的发音错误为声门塞音，会厌化音。训练方法：首先检查闭唇能力，将唇紧闭后，放置小纸片于两唇之间，气流送向口腔前部，鼓腮，释放气流，吹动纸片。可以观察，如果由声门塞音或会厌化音代替，纸片不会被吹动。
2．[b]：易出现的发音错误为声门塞音，会厌化音。训练方法：[b]是不送气浊音，与[p]相比训练起来更困难一些。发音位置与[p]相同，但发音方式不同，如能正确发出[p]，将手放置于喉部，使之感觉到声带振动，这便是[b]的发音，但应避免声带过度用力。
3．[t]：易出现的发音错误为声门塞音，会厌化音，舌背中－腭塞音（舌前部或中部与硬腭中后部接触）。[t]是比较重要的辅音音素，此辅音发音位置的建立有助于纠正其他舌尖中音，但同时也是一个比较困难被纠正的音。发音步骤：①将舌尖抬向上齿槽嵴的方向。②舌尖反复与上齿槽嵴接触，增加感觉。③在轻轻将气呼出的同时，将舌尖放下轻轻地发出[t]。④将步骤③反复练习，持续化、快速化。
4．[d]：易出现的发音错误为声门塞音，会厌化音，舌背中－腭塞音。此音为不送气浊音，训练方法采用过渡训练法。先利用于[t]的发音位置稍有不同的发音方法，逐渐过渡引出[t]音。避免用力过大。对于有舌背中－腭塞音存在的患者可应用舌弹簧式舌刺矫正器协助治疗。
5．[k]：易出现的发音错误为声门塞音，会厌化音，悬雍垂塞音，咽塞音（舌后部与悬雍垂或咽后壁接触）。此音是发音较早的音，也是纠正起来比较困难的音，对年龄较小的患者可教其模仿枪的声音“咔、咔、咔”。对年龄较大的患者可用图解法或用压舌板压住舌前部使舌后部抬起再发音。可照着镜子观察发音动作。
6．[g]：易出现的发音错误为声门塞音，会厌化音，悬雍垂塞音，咽塞音。此音也为不送气浊音，训练方法采用过渡训练法，也应注意避免用力过大。
7．[f]：易出现的发音错误为声门塞音，会厌化音。训练方法：宜进行模仿练习。用镜子进行练习，也可用纸片或手背放在嘴边感觉到发音时的气流呼出。要求用上牙轻咬下唇，气流通过口腔，从咬住的唇齿间挤出，效果很好，是最容易训练成功的辅音。
8. [s]：易出现的发音错误为声门塞音，咽塞音，会厌化音，腭化音。[s]是发育较晚及纠正起来比较困难的音。训练方法：①正确发出[t]，将[t]延长，分解，变为摩擦音。②可先将舌尖置于上下前齿之间，将气流由牙及舌之间挤出，然后将舌尖退至上下齿之后，并将唇咧开。③当患者有咽擦音存在时，口底肌肉紧张。首先教患者感觉口底的紧张肌肉，然后感觉正常发音时口底的肌肉，鼓励发音时口底肌肉放松，将气流送入口前。④应将此音素放入音节中练习。
9．[c]：易出现的发音错误为声门塞音，咽擦音及腭化音。[c]音的发音位置与[s]相同，为送气塞擦音。训练方法与[s]相同，应放入音节中进行练习。
10．[z]：易出现的发音错误为声门塞音，咽擦音及腭化音。较[s]难以纠正，发音位置与[s]相同，为浊音。发音时应感觉得到声带的振动，应放入音节中练习。
11．[zh]、[ch]、[sh]：易出现的错误为咽擦音，声门塞音。发音方式与[z]、[c]、[s]相同，发育较晚。如果[z]、[c]、[s]可正确发出，[zh]、[ch]、[sh]出现错误的机率较小。
12．[j]：易出现的发音错误为声门塞音，元音化→[i]。此音是汉语中特有的辅音，也是讲汉语普通话中腭裂患者最难发出的音，其发音位置和发音方式错误可同时存在。此音应在其他辅音正确位置建立以后的基础上进行纠正，并应在音节或词组中练习。
13．[q]、[x]：易出现的错误为声门塞音，咽擦音，也可元音化。训练方法：用图解法讲解舌在口腔中的位置，与[z]、[c]、[s]的纠正难度相似，其方法也同[z]、[c]、[s]相似，可与其交替练习。
三、会厌闭合音的矫正
会厌闭合音是最常见的代偿性语音，其利用会厌及声带的迅速关闭和放开来发音，并通常取代塞音，也可用来取代其他音。
会厌闭合音的矫治历来都是语音治疗中较为困难的内容。有时即使所有元音、辅音及单音节都能正确发出后，在连续性语音中会厌闭合音仍可出现。主要是这种以声带关闭控制发音气流的语音活动常常形成一种异常的、固定的神经－肌肉运动模式。有时还对腭咽闭合功能产生干扰，造成腭咽闭合不全的假象。其矫正方法大致有以下几种。
1．调节发音气流控制部位法：让患者捏鼻吹气，在不改变气流呼出方向及强度的前提下吹气，让患者用手背体会气流从口腔呼出的感觉。
2．强化声门上发音器官如唇、舌、腭等的发音运动意识：如让患者闭唇，发鼻音，此时感觉到鼻腔及上下唇等处有震颤感，然后发轻声元音。练习模式为[a]－[m]－[a]……，反复练习后，再改用其他元音进行练习。
3．运用正确发音气流形式形成正确辅音及音节：采用易发对的辅音与不同元音组合练习，如先练习[m]、[n]、[f]、[h]，然后用拼音法拼出[m]－[a]－[ma]，[f]－[a]－[fa]，[h]－[a]－[ha]等，然后再改用其他辅音同单元音组合练习。
4．捏鼻诱导法：用手指捏住患者鼻孔阻止鼻道通气，试发不同辅音，如[p]、[t]、[f]、[k]、[h]等。找出捏鼻能发对的辅音，边发音边试着放开鼻孔，直至不捏鼻也能发对为止。
5．练习将发音气流控制部位前移，建立正确的爆破音概念：闭唇鼓气，用手指突然启开下唇，可听到类似爆破音“扑”的声音。将纸片放在患者嘴前，用同样的方法可见到纸片摆动和听到无声的[pu]音。
在以上方法练习均能正确完成之后，再按常规方法进行发音训练。
四、舌不良运动的矫正
腭裂病人因口鼻相通或腭咽闭合不全，造成过高鼻音。为避免过高鼻音的发生，患者常常以舌的不良运动来矫正。如发音、吞咽时常将舌体放到腭裂的裂隙处和用舌背压软腭上抬，企图形成“腭咽闭合”让气流从口腔压出，以补偿发辅音时口腔内的压力不足，久之患者也因此形成了一些不良的舌代偿习惯动作。腭裂前部裂隙导致的舌前部空间感觉功能异常和舌尖部的运动不灵活，使患者发音时以舌背部运动为主。术后虽然消除了裂隙，达到或基本达到腭咽闭合，但他们可能仍保留着多年形成的这种发音习惯，继续以同样的方式在发音时作正常发音时本不该作的舌运动。这种不良的舌运动习惯很难自行克服，影响术后的语音效果。
一般情况下，经过矫正训练可以得到改善。如果单纯的语音训练不能纠正，就需与修复专家配合，制作配合语音训练的纠正舌不良运动习惯的矫治器。
这种矫治器的基托上有突起的棱或点，这些棱或点正是发某音时舌尖应在的正确位置。患者戴该矫治器进行语音训练时，可引导其容易体会到舌尖应放的正确位置，有利于语音训练的成功。
另外洪流介绍了一种压舌矫治器，可用来作为纠正舌抬起的不良运动习惯的辅助治疗。矫治器的制作要点为：
1．先作上腭前部装置，要有足够的固位，试戴合适。
2．在X线头颅侧位录像中观察到舌本不应该抬高的部位，或凭语音师对发音辨别的经验确定部位。
3．在上颌前部装置上对准相应舌后部的位置连接二根或一根直径为0.7mm的不锈钢丝制作的弹簧圈，在弹簧圈的另一端上连有磨光的塑料片。这样当矫治器戴入口腔后，这两块塑料片正好压在舌后部。在语音训练时引导病人体会到本不该抬高的舌后部，使语音训练易获得成功。
五、下颌异常前伸运动的矫正
发音时下颌异常前伸运动也是一种代偿性语音不良习惯。腭裂患者常常以此方法抬高舌的位置，试图阻塞裂隙，改善语音清晰度。例如，正常情况下发[i]音时，口唇扁平，嘴角咧开，上下牙齿对齐或下齿稍后，但下颌不前伸。而有下颌异常前伸代偿习惯的患者，在发[i]音或与[i]音相关的词时，就会出现明显的下颌前伸。
下颌异常前伸运动的矫正方法：语音治疗师以发音动作示范和图示，夸张模仿发[i]等音时下颌异常前伸的动作，再演示正常发相关音节时下颌及牙齿的发音位置，或以图示方法提示患者的错误动作及位置的区别。
然后用手向后顶住下颌颏部，发[i]音，使下颌保持在正确的位置。反复练习的同时，试放手继续发[i]音，至不用手顶下颌颏部仍能保持发[i]音时下颌不前伸为止。
练习能正确完成后，再采用带[i]的音节或词组进行发音练习，如[mi]－[mi]（米），[pi]－[pi]（皮），或[yi] [yuan]（医院）， [yi] [mao]（衣帽）等。
每天接受1－2次训练，每次练习30－40分钟，每次训练后根据当次情况辅以相应语音训练材料在家长配合下进行巩固训练。
