腭裂语音治疗 第二章 腭裂语音障碍的产生与发育
语音障碍是先天性腭裂畸形最明显的功能障碍。由于腭裂破坏了口鼻腔之间正常的骨性和肌性分隔，以致病人在发音过程中无法控制气流的大小和方向，这是腭裂语音障碍的基础。但腭裂对语音产生和发育的影响是多方面的，除口鼻腔相通和腭咽闭合不全之外，在语音发育过程中继发的代偿性不良语音习惯也是腭裂语音障碍的主要因素。由于腭裂语音发生机制复杂，影响因素较多，许多问题还有待于在今后的研究中进一步证实。
第一节 腭裂语音产生的原因及特点
有学者认为，手术之后大约10%－25%的腭裂患儿存在有语音问题。腭裂患者的呼吸装置和发声装置都是正常的，其语音障碍的产生主要是由于控声及共鸣装置的缺陷和失调而造成的。
与腭裂有关的其它因素也可以导致语音问题，例如畸形程度对语音的影响；手术时机或术式选择的不恰当；软腭肌肉功能的紊乱；软腭周围的肌肉和骨骼的畸形；腺样体和扁桃体等对软腭功能的干扰；各种类型的神经调节障碍；原因不明的错误发音习惯等。
还有一种情况容易被忽视，其特征为软腭部粘膜下有裂隙，而表面有完整的覆盖组织。但是，并不是所有存在粘膜下裂的病人都会出现语音障碍。
一、腭咽闭合不全对语音障碍的影响
在正常情况下，汉语音素中除了鼻辅音及鼻化元音外，其他几乎所有的元音和辅音在发音时，软腭都必须与咽壁广泛接触，分隔口鼻腔，形成腭咽闭合，以使共鸣平衡以及在口腔内形成足够的气流压力，从而发出正常的声音。
腭咽闭合是指在发音过程中软腭与咽后壁协调运动，在发某些音时软腭后1/3与咽壁形成广泛而紧密地接触，使口鼻腔完全隔开，以维持语音的共鸣平衡，并在口腔内形成一定的呼吸气流压力。腭咽闭合功能在正常语音过程中起着重要的作用。腭咽闭合不全(velopharyngeal incompetence)是指语音活动时，由软腭、悬雍垂、咽侧壁、咽后壁相互运动，共同关闭鼻咽腔的过程不能完成。腭咽闭合不全是腭裂畸形影响正常语音的主要原因。
正常的腭咽闭合功能是获得正常语音的先决条件。如果在发音时腭咽闭合功能不全，鼻腔则起到一个额外的共鸣腔，从而影响了所有浊辅音、摩擦音的语音清晰度，形成鼻音化。同时，发音时口鼻腔不能隔开，也不可能在口腔内形成足够的气流压力，造成爆破音，摩擦音时的发音困难，还可以导致语音变形，辅音遗漏，声门部的替代音和加重不良语音习惯。
二、代偿性不良语音习惯对语音的影响
腭裂患者由于口鼻腔相通，发音时不能形成完全的口鼻腔分离状态，也不可能在口腔内形成足够的压力，同时也影响了发音共鸣腔的形状和发音活动中气流的走向。舌的活动也会因腭部结构的缺陷及口腔形状的异常而受到影响，出现各种异常的代偿性发音动作。咽部、声门等也因上述结构的缺陷而出现各种异常的代偿性发音动作，从而形成了我们所听到的“腭裂语音”。
代偿性不良语音习惯是机体器官缺陷情况下，后天代偿而形成的。所以，腭裂语音的产生是由唇腭裂异常解剖结构决定的。代偿性的不良语音习惯包括舌体抬高向上以阻塞腭部裂隙；舌根向下向后以使会厌闭合代偿软腭，控制进入口鼻腔气流；咽部肌肉异常收缩以代偿腭咽闭合不全。
腭裂患者若未能早期完成手术修复或手术失败，就会用各种代偿性活动来辅助发音以使其相对清晰易懂，但久之便形成了一种顽固的习惯，这种习惯称为代偿性不良语音习惯。尽管手术可恢复正常语音所需的生理条件，但各种代偿性不良语音习惯常可继续存在并成为影响语音清晰度的主要因素。
对非适应性补偿语言缺陷的起因最不清楚。人们猜测它是腭部裂开和/或腭咽闭合不全的婴儿在声道内创造声学活动所作的努力。在腭部裂开或腭咽闭合不全时，患儿不能产生强大的空气爆破音，通过降低口内压并对婴儿发出的咿哑声没有给予声学奖励，爆破音的努力就被歪曲了。已经显示在四个月时婴儿已经意识到他们的声道发音受限，患儿的父母也没有认识到患儿微弱的爆破音是爆破音，也就没有加强这方面的练习（而练习是可能使患儿具有正常的爆破音的）。在发音时，如果婴儿产生了所有婴儿发咿哑声时都会发出的声音――声门闭锁音，他们也可能用声门闭锁音来发其它的爆破音。当然，患儿一旦产生了这样的声学活动，就没有必要运用其它的发音器官了，导致发音时舌、唇失去作用。如此，声门闭锁音得以增强并且这一习惯模式也加强了，并成为一种对系统内气压丧失所作的已掌握的反应。患儿父母也可能把声门闭锁音感觉为口腔发音，并且可能对其它口腔发音不进行正确的训练。
先天性腭裂的患儿可能表现为与诸如咬合异常和听力障碍等多种解剖与医学因素相关的语音方面的问题。到目前为止，语音/语言病理学家认为腭咽闭合不全与腭瘘是引起发音极度困难的原因。
三、腭裂语音系统的特点
腭裂语音障碍的根本原因是由于语音系统异常。除腭裂本身外，颌骨发育、牙列紊乱、牙槽突裂、腭瘘、鼻道等异常，以及扁桃体肥大、唇裂、唇肌活动异常等也可使语音系统发生紊乱。腭裂患者语音系统异常主要表现在腭咽闭合、舌位和舌腭接触、声门及代偿性发音等异常。
（一）腭咽闭合不全
正常语音开始于呼气，气流从肺中呼出通过声门。声门内收时气流易呈受阻状态形成浊音。空气通过声门进入上声道（上咽腔、口腔、鼻腔），各种发音器官互相作用在不同部位产生瓣的功能以控制气流。发音器官本身的变形产生不同的共振腔，对各种音素进行修饰。在上声道中一个关键的环节是腭咽闭合功能。腭咽瓣开放时气流进入口腔也进入鼻腔，呼吸及发汉语鼻辅音时处于这种状态。腭咽瓣关闭时气流均进入口腔，又经过舌、腭等发音器官的修饰产生不同的正常汉语语音。腭裂患儿腭咽闭合功能不全使发音时腭咽瓣不能完全关闭，气流既进入鼻腔也进入口腔，产生不全共振、过高鼻音、鼻漏气以及弱压力辅音，形成典型的腭裂语音，影响语音清晰度。这是腭裂语音系统中的主要异常表现。
（二）舌位和舌腭接触异常
正常的语音离不开口腔特别是舌这个重要器官的参与。气流经咽腔流入上声道，通过正常的腭咽闭合进入口腔。由于舌位的变化和舌腭的接触，发出不同的元音和辅音。
正常人发音主要有三种形式。①爆破音：舌尖或舌根部与腭、软腭紧密接触，气流在接触点之后聚集，产生一定压力，瞬时爆发起振动，如[b]、[p]、[d]、[t]、[g]、[k]等。②摩擦音：舌与腭无接触但接近关闭状，气流挤压式溢出产生振动，如[s]、[sh]、[f]、[h]、[x]等。③塞擦音：舌与腭有接触，但气流缓慢释放，具有塞音和摩擦音的特点，如[zh]、[ch]、[z]、[c]、[j]、[q]。
腭裂患儿由于有或曾有腭咽闭合不全的存在，口腔内压力不足，患者为了得到充足的口腔压力，经常需将舌位后置以缩小气流体积。在发音、吞咽时常常用舌背顶软腭上抬，企图将空气从口腔压出替代腭咽闭合。在手术后虽已达到或基本达到腭咽闭合，但由于发音模式已形成，这种多年形成的发音习惯继续存在，很难自行克服，影响了术后的语音效果。
Trost等对腭裂患儿修补术后舌腭的接触进行了分析研究，总结出三种典型的舌腭异常接触语音，分别为腭化构音、侧化构音和鼻咽构音。Michi等对这三种构音进行了详细的生理分析并认为：①腭化构音发音时舌在硬腭后部和软腭前部之间形成卷曲（舌背呈卷曲状），气流从舌腭前部的空隙通过，摩擦音、鼻音和爆破音都可以出现，临床上[k]、[g]音最易察觉。腭化构音时接触部位较正常发音靠后，部分被检查者舌腭接触面积较正常发音面积大。②侧化构音发音时舌与硬腭接触，但在牙槽脊及牙弓的一侧或双测形成空隙，气流从空隙溢出，形成牙与颊粘膜的气流共振，比较典型的是将[ke]发成[ge]，并能听到气流的杂音，在[i]、[s]、[z]和[j]音中非常容易监测出来。侧化构音患者舌腭接触面积较正常发音者广泛，常常发现在腭边缘部位无舌腭接触。③鼻音构音发音时舌后部后移，舌与腭部一直接触良好，气流不穿过腭表面，而由软腭的振动形成软腭的摩擦音，气流溢出鼻腔，似鼻后部摩擦音，这在临床上比较容易鉴别，如在发音时堵住鼻孔，此种语音就难以发出。
（三）声门及代偿性发音异常
咽部和声带的异常由腭咽闭合不全引起。腭裂患者在发音过程中由于有腭咽闭合不全的存在，其试图在气流通过腭咽口进入鼻腔前阻碍气流，常常依靠舌部及咽中缩肌的运动形成异常的咽部闭合，喉及会厌的不正常运动，以及声带的完全闭合，共同组成腭裂患儿在咽及声门的代偿性发音。这种代偿性发音并不需要腭咽闭合的存在。Antonio认为腭咽闭合不全患者建立咽腔和声门异常机制的主要原因有两个方面：增加呼吸强度，提高呼出气流量。
咽及声门的代偿性发音可以分为以下几种情况：①声门塞音：由声门的突然关闭和开放，控制在发音过程中的气流释放。②会厌塞音及咽擦音：由会厌及咽壁之间形成阻碍或舌根与咽后壁之间形成阻碍，控制发音过程中的气流释放。③咽擦音和半摩擦音：以舌根和咽中缩肌的相对运动来缩小咽腔，气流在此以挤压式通过。其中声门塞音的发生率最高，咽擦音次之。
第二节 腭裂语音发育的影响因素
由于腭裂患者存在着发音器官的畸形，所以腭裂患儿在语音发育过程中与正常儿童不同。这种不同主要表现在由于裂隙的存在所导致的腭咽闭合功能不全，以及由于裂隙的存在所导致的患儿在语音发育过程中所形成的代偿性不良语音习惯。
一、结构性影响和功能性影响
结构性异常和功能性异常是腭裂语音障碍的根本原因，其相互影响并干扰正常的语音发育和语音行为，最终导致语音障碍。
（一）共振异常和气流异常
共振异常和气流异常主要表现为过高鼻音、鼻漏气和口内气流压力减弱，这是由腭裂结构异常引起的，为腭裂中不可避免的语音异常。但未手术的腭裂患儿是如何发挥代偿性潜力学习发音的呢？从何时开始应用代偿性潜力以及为什么部分而并不是所有腭裂患儿产生代偿性发音呢？这些问题尚需进一步探讨。
（二）代偿性发音错误
代偿性发音错误主要为发音部位的错误。从解剖的角度来看，引起发音错误有两方面：
1．腭部的裂隙。在正常的口腔发音环境中，作为部分发音器官的硬腭及软腭功能丧失，使舌腭辅音的位置发生改变。这类辅音在22个汉字辅音中占16个，包括舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、舌前背音及舌根音。最先受累的音为[t]、[d]、[g]、[k]、[s]、[c]、[m]、[n]、[h]。而错误发音出现的时间为由“呀”语到第一个字的发育阶段（出生后6－15个月）。声门塞音是最早出现的代偿性发音，在相同年龄阶段范围内，与正常婴幼儿比，腭裂患儿的音素产生量少，特别是塞音、擦音和塞擦音。
2．口鼻腔相通。绝大多数辅音需要建立一定的口内压力，并且气流由口腔释放。持续存在的口鼻腔相通，不论是存在于软腭还是硬腭都会影响相应辅音的产生。语音形成早期，虽然是语音未成熟阶段，但在此类辅音产生过程中所需的气压和气流与语音成熟阶段相同。
在腭裂未修复的婴幼儿，他们不得不应用异常的发音器官来继续语音的发育。其发展风险有两个：一是不能建立口腔内气流的压力，产生变形语音，如过高鼻音或鼻漏气；二是积极克服不能建立口腔压力的现实，发展代偿性发音机制，以上声道的其他非典型的发音部位来控制气流，如会厌、声门、咽腔、舌背和舌根部等。最早的代偿性发音可以始于“呀”语阶段，但目前尚无确切的数据。Kuehn等观察了8例未手术的腭裂患儿，发现在出生到12个月内无稳定的代偿性发音机制形成。尽管有些婴幼儿有用腭部、会厌或声门阻塞气流的倾向，但与正常婴幼儿相比无显著性差异。
二、传导性听力障碍对语音的影响
听力障碍或减退严重地影响着语音发育。大部分腭裂患者有早期渗出性中耳炎(OME)，其发病率为40－60％。腭裂患儿渗出性中耳炎和听力减退的发病率较高，主要是由于咽鼓管功能障碍导致中耳腔负压形成所造成的。渗出性中耳炎是腭裂语音发育障碍的病因之一。由于早期的听力障碍可导致非典型发音位置，鼻音化或代偿性发音。但值得注意的是，非腭裂儿童中也有因早期听力障碍而导致类似语音的问题。
三、其它相关畸形对语音的影响
其他与腭裂语音障碍有关的因素还有很多。如唇裂及唇裂术后畸形使唇音异常及部分元音异常；侧反颌可引起[s]、[z]、[c]等边音化；腭弓低平影响舌运动；前颌骨过度增长将唇音发成唇齿音；开颌使舌尖音和舌尖后音受累；牙槽突裂影响唇齿和舌尖音的发音。还有扁桃体肿大，心理及环境因素等都会影响患儿的语音发育。声音－语音－语言作为人类交流活动中的完整过程而互相影响，所以腭裂畸形所致语音异常可导致整个环节的紊乱，影响患儿多方面的发育。
第三节 腭裂语音障碍发生的阀门系统机制
Golding-Kushner利用阀门系统来解释腭裂语音障碍的发生机制。她认为声道可说是一个调控起源于肺部气流的阀门系统。声音的特性由呼吸系统（声音的强度与响度）与喉（声音的基础频率或程度）产生。实际上声道是一个声调调控器，也就是说，在赋予声音特性后，声道的角色是赋予语音信号共鸣的特性。调控气压与气流的系统内有三个基本收缩区域，这三个基本收缩区域也就是Golding-Kushne所提到的三个阀门。
一、阀门系统及其功能
阀门I：位于最下部，又称喉阀门。这是离肺部最近的阀门，而肺是气流产生的来源。阀门I在声门水平发挥着基本作用，声带的外展与内收引起并控制喉部阀门的声门大小变化。
阀门II：为腭咽部，是声道第二个收缩和调控气流的部位，起着将口咽与鼻咽连接或分隔的作用。因为阀门是收缩区域而不是一个收缩点，腭咽闭合不是发生在二维平面，它有高度、宽度与深度，有着时空的变化。阀门II由腭帆的上升与收缩、咽后壁前移、咽侧壁的近中移位共同控制，这些结构相互接触并阻止气流进入鼻腔时发生腭咽闭合。
阀门III：为口腔，是声道的第三个重要的收缩区。阀门III通过口腔的舌、下颌骨、唇以及牙齿之间相互运动，以多种方式调控着气流。气流既可以没有阻碍的流动（如元音、半元音），也可受到限制（摩擦音），或是停止流动（爆破音）。
二、阀门系统对语音障碍的解释
Warren认为阀门系统是压力驱动的。也就是说，他认为语音系统的功能是通过调控声道内压力来实现的。在这个模式中，声道一部分的压力丧失将导致另一部分的压力增加。如腭咽闭合不全患者，在腭咽阀门（阀门II）压力丧失的情况下，为阻止或减小气流通过鼻腔，靠近气流来源的声门（阀门I）就会收缩，这样就产生了声门闭锁音。声门一旦收缩，就不需口腔阀门（阀门III）压缩空气了，因此唇、舌的运动就省略了。当然，当患者被教会正确地运用阀门III（口腔）并且停止过度地使用阀门I（声门）来发音时，虽然多数病例阀II仍然存在缺陷，但实际上其运动已经得以改善。无疑，语音训练在代偿性语音缺陷的发展与维持中起着重要作用。
为维持声带振动来产生声音，声带下方的气压（声门下压力）必须比声带处要高。因此，腭咽与声带运动的协调除了调节声道的压力与声音响度外，对维持声音的产生也起着作用。这可解释为什么腭咽闭合不全与声门闭锁音的患者，在产生浊辅音时比产生清辅音会更困难。临床上我们会发现，声门闭锁音的患者在接受语音治疗时，建立浊音及爆破音比建立清辅音更为困难。这就是为什么多数病例在矫正浊音以前，清音应该首先得到治疗的一个重要原因。
