主题：双侧唇裂的整复方法进展05

五、双侧唇裂整复术的现代观点

双侧唇裂是唇部两侧均有缺裂的比较严重的唇裂畸形，无论是畸形程度，还是组织的缺损和移位都是双倍于单侧唇裂。此外，前唇的使用，前颌骨的处理、鼻小柱的延长、鼻底的封闭、组织的储备、手术年龄、施术次数等均为双侧唇裂修复常需考虑的问题。施术前，应该根据每个病人的畸形特点选择最合适的术式，并灵活应用各种技巧，遵循“cut as you go”的原则，如是，双侧唇裂的修复才有可能获得比较满意的效果。

双侧唇裂修复术的术式较多，包括Veau Ⅲ式(1922)、Brown氏法(1947)、Barsky氏法(1950)、Clarkson氏法(1954)、Brauer氏法(1957)、Bauer氏法(1959)、Wynn氏法(1960)、Millard氏法(1960，1971)、Glover氏法(1961)、Spina氏法(1963)、Skoog氏法(1965)、Manchester氏法(1965)、Barreto氏法(1973)、Yarington氏法(1973)、Mulliken氏法(1973)、Black氏法(1985)和Noordhoff氏法(1986)等。Adams等在总结了早期的各种手术方法之后，提出了二种双侧唇裂修复术的基本术式原则。一种是以前唇底部作为手术中心，以侧唇白唇进行修复的前唇加长修复术；另一种是以前唇唇缘作为手术中心，以侧唇红唇进行修复的前唇原长修复术。另外，还可根据手术是否分次进行分为一次性手术和分次性手术；根据口轮匝肌重建与否分为非功能性修复术和功能性修复术等。

【Veau氏III双侧唇裂整复术】

尽管目前Veau氏III双侧唇裂整复术在临床上较少应用，但一般教科书上均将Veau氏III双侧唇裂整复术作为经典的基本术式进行介绍。Veau氏III双侧唇裂整复术是利用直线法来封闭裂隙，但术后瘢痕的收缩又可影响其远期效果。Berkeley建议，为使鼻小柱有一个正常的长度，a点应该定在鼻翼内侧脚的基点下方，两侧a点间的距离大约为6mm。唇缘两侧b点间的距离要比a点间的距离稍大，一般定在人中切迹两侧3mm的唇缘处。如果a～b的距离较a'～b'相差不多，可在缝合时用皮钩拉紧缝合调整；如果长度相差太大，可在鼻翼下作一个楔形切口，去除一部分组织来调整。前唇过宽，可以转移部分前唇组织到鼻底。

【Brown氏法双侧唇裂整复术】

Brown氏法双侧唇裂整复术基本上是Blair氏单侧唇裂整复术被应用于患唇两侧的手术方法，是一种以前唇底部作为手术中心，以侧唇白唇进行修复的前唇加长整复术。比较适用于年龄较小和前唇较大的双侧唇裂。优点是设计简单，操作容易，在上唇中央增加的组织较少。但此方法有一个很大的缺点，就是整复后的上唇没有一个弓形的朱缘，即唇弓不显。目前临床上较少应用。

【Barsky氏双侧唇裂整复术】

Barsky氏双侧唇裂整复术是一种典型的以前唇底部作为手术中心，以侧唇白唇进行修复的前唇加长整复术。

【Bauer氏法双侧唇裂整复术】

Bauer氏法双侧唇裂整复术在方法上是应用Tennison氏法整复双侧唇裂，也属于一种以前唇底部作为手术中心，以侧唇白唇进行整复的前唇加长整复术。此方法必须分两次手术完成双侧唇裂整复。

【Millard氏法双侧唇裂整复术】

1960年Millard将整复单侧唇裂的旋转推进原理应用到双侧唇裂的整复。这种方法可使鼻小柱适当得到延长，并可使部分组织储存于鼻底部，为鼻小柱的二期整复创造一定条件。但这种方法仅适用于双侧不全唇裂，且需二期分侧手术。

【Glover氏法双侧唇裂整复术】

Glover氏法双侧唇裂整复术是一种经典的以前唇唇缘作为手术中心，以侧唇红唇进行修复的前唇原长整复术。目前临床上多采用的前唇原长双侧唇裂整复术即是这种术式的改良。

（一）白唇的修复

白唇应包括前唇和两侧唇三个部分。

●术式的选择：上唇高度应由前唇瓣中的白唇长度来决定，不主张前唇加长修复术。因为随着上唇的生长发育，会出现上唇下部过紧而上部突出，上唇横向过窄而纵向过长等现象。

●前唇的设计：前唇形态应形成类似人中的正梯形。下方定点为唇峰和人中切迹，两唇峰距人中切迹的距离根据不同年龄在2－5mm范围。上方定点应在鼻小柱两侧之根部。在此基础上，彻底分离前唇皮肤瓣对鼻小柱的延长，前唇的定位，以及口轮匝肌的重建是必要的。

●口轮匝肌的重建：双侧唇裂口轮匝肌是中断的，在完全唇裂的前唇内肌肉组织是缺如的。术中应将前唇皮肤瓣翻开，利用两侧唇的肌肉在前唇内吻合。在唇瓣的上部的前鼻棘处分离肌肉直到骨膜，两侧唇的上部肌肉与前鼻棘的骨膜缝合，这对决定前唇在前颌骨的正确位置并防止前唇过长是很重要的一步。

●前唇血供的考虑：广泛的分离前唇常常会影响前唇的血供。学者们认为，鼻小柱基底部组织的保留是前唇血供的关键。

（二）红唇的整复

●关于前唇的红唇黏膜很多医生多主张去除。Mulliken，Cutting等认为前唇处的红唇组织来源于颊粘膜，不是正常的唇部粘膜，色泽与光亮度与正常红唇均不一致，与白唇连续的红唇黏膜最好完全去除。下翻的前唇黏膜做成回切反转瓣加深龈颊沟。

●红唇的整复多用两外侧红唇的侧唇旋转瓣来进行重建，黏膜下肌肉组织是重建红唇形态和唇珠之基础。Cutting等认为，用两外侧红唇的旋转下降瓣来重建中央红唇及唇珠可获得很好的效果，利用的组织是真正的唇黏膜而不是颊黏膜。

●前庭沟前加深：双侧唇裂术后远期均表现前牙区的前庭沟较浅，一期手术时，应将前唇和前颌骨黏膜剥离并水平褥式缝合覆盖骨面，以建立前庭沟的深度。前唇内衬黏膜用侧唇黏膜修复之。

（三）鼻畸形一期矫正术

在几乎整个19世纪，双侧完全唇裂治疗的焦点在于如何封闭上唇的裂隙，而对鼻小柱短小和缺失的矫正则作为二期手术修复的目标，其较为普便的方法是提升上唇或者鼻底的皮肤形成鼻小柱，手术选择在患者5到7岁时完成，但问题是此时患者双侧唇裂的鼻畸形已经相当严重，而且此时唇-鼻小柱接合处瘢痕明显。直到上世纪90年代，双侧唇裂鼻畸形一期整复术才真正开始，并成为当代双侧唇裂整复术重要的关键性内容。

●鼻小柱的延长：鼻小柱的延长包括一期和二期两种方法。最常用的一期方法是在笔尖做V形切口，在皮肤进行Y形缝合来延长鼻小柱。鼻穹窿的矫正对鼻小柱的延长有着很重要的作用。Cutting的反向鼻成形术对鼻小柱的延长有着很好的远期效果。二期方法是将前唇过宽的皮肤向上推进重建鼻小柱。经典的术式是储存的叉形瓣手术，前唇皮肤的设计之后形成垂直的三个瓣，将两侧叉形瓣在鼻底储存起来，二期在鼻底做切口，延长至鼻尖做双蒂瓣，这样可使储存的叉形瓣推向上重建鼻小柱。

●鼻穹窿的矫正：鼻穹窿的矫正在双侧唇裂一期鼻畸形矫正手术中是一个很重要的内容。McComb通过尸体解剖发现唇裂患儿鼻翼软骨间有明显纤维脂肪性组织，双侧鼻翼软骨间有明显的界限，是不能形成鼻穹窿的重要因素。1990年McComb开展第一例双侧完全唇裂一期修复鼻畸形手术，基本原则是将双侧鼻翼下外侧软骨拉拢缝合，形成正常的穹窿形态，恢复正常解剖关系。去除鼻翼软骨间纤维脂肪性组织，并重新将鼻翼软骨在中线缝合，形成良好的鼻穹窿形态是手术的关键点。1992年Mulliken也提出一期修复鼻唇畸形的方法，旨在恢复下外侧软骨的正常位置。1993年Trott和Mohan提出开放性鼻成形术以拉拢两侧的穹窿。采用Trott开放性手术能形成良好的鼻部外形，但是普便的问题是前唇的血运较差，尤其是在没有术前使用鼻牙槽突畸形矫治器的患者，往往伴随前颌前突，前唇的色泽更差。1998年Cutting采用反向解剖法，从鼻小柱后面入路解剖鼻尖处的下外侧软骨，去除穹窿内的脂肪组织，并拉近穹窿，因此现多采用此更为安全的手术方法。Cutting采用反向法构建软骨正常形态，即从鼻中隔角做中隔粘膜切口作为手术入路，以方便手术中复位下外侧软骨。实际上，这些技术都是目前双侧唇裂一期鼻畸形整复中的常用方法。

●梨状孔软组织缺损的修补和鼻底的封闭：L瓣的应用是目前多数医生所接受的方法。L瓣在侧唇裂隙边缘形成，不含肌肉。Millard L瓣的蒂在牙槽嵴，而Cutting的改良式L瓣的蒂是在鼻侧壁。L瓣形成之后，在上颌骨表面做切口，沿梨状孔游离鼻翼基底部，将L瓣的下缘与梨状孔缺损处下端的皮肤相缝合，将L瓣的另侧缝至梨状孔缺损处的最高点。最后做小的鼻中隔瓣，并用此与L瓣的下缘缝合封闭鼻底。