主题：双侧唇裂的整复方法进展03

三、双侧唇裂的术前矫治

几乎每个伴有唇腭裂的婴儿出生时上牙弓都是扭曲的。双侧完全性唇腭裂患者，由于前颌骨游离，缺少周围组织的支持，使其不能抵抗舌肌向前的力量，表现出前颌骨的过度前突，而两侧的上颌骨段由于颊肌的压迫而向内旋转塌陷。舌体不正常的后缩位置及其在吞咽时的压力可导致腭部的骨性畸形，如腭穹窿增高、硬腭侧向斜度增大。而上颌骨前份由于舌后移所致的腭侧压力缺乏以及鼻咽腔的增大、口鼻相通，改变了正常的口腔周围环境和解剖，使患儿容易形成张口呼吸的不良习惯，导致一系列的颌骨畸形。如果牙弓变形非常严重，通常出生后几周即进行的唇裂修补术会很困难。因此要取得较好的手术效果就需要正畸参与调整各牙弓段的位置，恢复正常的上牙弓形态。Cutting提倡使用术前鼻牙槽突畸形矫治器，将前颌后退，伸展并拉长鼻小柱和鼻衬里。长期随访证实采用一期恢复鼻翼下外侧软骨解剖位置的方法，患者拥有更正常的鼻部形态。

双侧唇裂术前矫治的目的：

1．恢复正常的牙槽骨弓形态  通过戴用腭护板等矫治器，使移位的各牙槽骨段复位，排列成正常或接近正常的牙槽骨弓形态，有利于第一次外科手术，可减轻手术张力，使手术效果更好。

2．方便喂养  腭托封闭了腭部裂隙，使口鼻腔分开，减轻了喂养困难。

3．促进正常舌姿势的建立  戴用腭托后，可以消除不良的舌姿势，利于上颌骨骨段的靠拢和患者建立良好的发音习惯。

婴儿期术前矫形是上世纪50年代后期由Burston首先倡导的，60年代在许多唇腭裂中心广泛应用。对于双侧唇裂的患儿，上牙弓段需要两种形式的移动。首先，塌陷的后牙段需要向两侧扩开，然后，才能施力将前牙段向后矫正到正常位置。这可由附着在矫正装置上的轻力弹性带施加一个内收力来完成。如果唇裂修补术是在后牙段扩开后完成的，突出的前颌骨甚至可由上唇压回。前颌骨非常突出的患者，就需要使用矫正器矫治了。婴儿期牙弓段的移位非常快和简单，因此，矫正过程最多只需要几周。一般３～６周开始矫正，这样唇裂修补术可在10周进行。总结几十年来婴儿期术前矫正的经验，目前的结论是这一矫正的远期效果没有原来预期的好，虽然其即时效果很好，但随着患儿的长大，就越来越难凭外观区分哪些患儿做过婴儿期矫正，哪些没做过。因此，这个方法的应用已趋减少。

不完全唇裂一般不需做术前矫治。双侧完全性唇腭裂的患者，如果能及早进行正畸矫治，减轻畸形程度，不仅有助于喂养，而且对后牙列的发育与颌关系建立也有积极作用。在婴儿早期配戴腭托板，对患儿形成正确的语音也有一定意义。腭托板矫治器不起扩弓作用，本身也不施加任何力，仅是使上颌骨在特定的环境下，在肌肉软组织的作用下发生改形，防止上颌弓的塌陷。

完全性双侧唇腭裂是最为严重的一种畸形。根据前颌骨前突的程度不同，可以采取下列3种方法进行治疗。

1．前颌骨前突较少、两侧后部骨段无明显移位的矫治法。此处指的是前颌骨只前突3mm左右，取印模灌制石膏模型后，对裂隙进行适当的蜡或石膏充填，并制作上颌整形矫治器，其前界到上颌两侧骨段近前缘处，从而使两侧骨段在矫治器的诱导下继续向前生长发育，改善与前颌骨的关系。由于矫治器的存在，两侧骨段可避免向中线塌陷，再借助唇裂手术关闭后的肌肉压力，使三段上颌骨形成良好的对接关系，关闭了牙槽骨间的裂隙，完成上颌骨的改形。 

2．前颌骨前突明显，两侧骨段前端轻度向内塌陷，但其间间隙足以容纳前颌骨的复位，采取的方法是用头帽和弹性唇带，以温和的力量压前突骨复位。

关于前颌骨的前后位置问题：前颌骨不要内收太多，这是很重要的，只能内收至鼻中隔原始的位置而维持之。如果使用太大的压力，而又内收太多，会导致鼻中隔变成弯曲和起伏不平，呈凹的侧面型。在外科手术结束时，前颌骨必须位于颏点的前方，以便创造一个凸面型，以补偿以后在14～18岁时下颌骨的生长，这样可使此时的凸面型等到以后长大成人就会变成直面型。

3．前颌骨前突非常明显，两侧前、后骨段缩窄、上牙弓宽度小于下牙弓，前颌骨不能复位，是唇腭裂病例中一种最严重的畸形。这类患儿需要先采取扩大上牙弓的矫治方法，即制作分裂式扩弓矫治器。采取印模时，需有意识的将印模材料向上延伸，以便加强矫治器的固位。矫治器制作中，可在基托的前、后缘各加一个分裂簧，以利扩大上颌牙弓的前后部。矫治器一般2周加力1次，逐渐扩大上牙弓。若需快速开展上颌牙弓，还可以制作快速扩大牙弓螺旋矫治器。它可以在较短时间内达到矫治效果。其加力需要患儿家长的配合，一般每天加力1/4圈，将牙弓迅速开展，以利前颌骨的复位，并协调上下牙弓的宽度。若上述两种矫治器固位不好，可在基托前加埋两个钢丝弯成的翼伸出口外帮助固位。当前颌骨复位间隙足够大时，加戴头帽及弹性唇带压前颌骨复位。

双侧完全性唇腭裂前颌骨偏斜者，3～4周内即可被复位至中线的位置，此时用弹性唇带内收也需2～3个月左右才能把前突的前颌骨矫正至正常的位置。

术前矫治需要注意的问题：

首先在取印模时要非常准确、清晰、要求模型无气泡、小突起，以保证矫治器制作准确，每个患儿都要取一副研究模型，作为唇腭裂治疗中的最初模型记录。

英国对1983～1992年间新生唇腭裂患儿取模的危险性调查发现，有16例取模型时特别困难；5例因模型材料碎片引起呼吸阻塞。89例发绀，其中4例发生窒息，但无一死亡。另外，调查还发现，取模者的经验或模型材料并非主要原因，也就是说，还是与患者上颌的裂隙结构有关。

及早进行术前矫治，以消除各肌肉的动力平衡的异常。由于完全性唇腭裂的组织移位是从出生时就已开始，所以要想阻止其发生，就应该及早戴入上颌整形矫治器，多年来，国外已有许多正畸专家作了有关研究。他们主张对刚出生的婴儿立即制作简单的上颌矫治器，并取得了良好的成效。因为越是比较小的婴儿越容易接受这种矫治器，组织移位少，矫治器设计简单，固位也就越好，当然矫治效果也就更好。

前颌骨过度前突，需配合使用头帽才能完成上颌骨改形的病例。要注意一般先戴入上颌整形矫治器，再配戴口外头帽弹性带压前颌骨后移，以防止上颌两侧骨段的前部向内塌陷。

矫治器戴入后，对矫治器双侧基托的颊部内侧面及腭部裂隙两侧的基托进行适当的缓冲，一般要3～4周复诊1次，注意观察上颌骨的改形情况及牙槽突裂隙和腭部裂隙的变化情况，也应注意患儿牙齿的萌出情况，及时缓冲阻碍牙萌出的基托，以不妨碍患儿的正常生长发育。根据患儿生长快慢，一般4～6个月更换新的矫治器。矫治器一般戴到腭裂手术时或患儿多数牙萌出为止。