标题：武汉大学口腔医院"微笑行动“唇腭裂调查
为了方便大家参与此次调查活动，现已将调查形式改为网上问卷调查，只需在线填写相关问题提交即可。
地址为：http://www.oqss.com/oqss13/file/20078161833.asp
于 2007.8.16 更正
为了获取我国中南部地区唇腭裂疾病情况的一手资料，普及唇腭裂疾病保健知识，并且为国际“微笑行动”组织寻找资助对象，我们特展开了此次调查。欢迎广大唇腭裂家长和病友踊跃参与。特别提醒那些需要资助的贫困家庭，请广大病友互相转告！ 本网站提供问卷下载
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武汉大学口腔医学院“微笑行动”唇腭裂调查问卷(样稿)
尊敬的家长：
您好！
为了获取我国中南部地区唇腭裂疾病情况的一手资料，普及唇腭裂疾病保健知识，并且为国际“微笑行动”组织寻找资助对象，我们特展开了此次调查。本问卷调查大约需要您5～10分钟时间作答，请您如实填写这份问卷。调查内容将遵照《中华人民共和国统计法》的要求，对你的个人信息保密。再次对您表示衷心的感谢。
武汉大学口腔医学院
2007年07月
此主题相关图片如下：
一、一般情况
患者性别： 出生年月： 年龄：
胎次： □第一胎 □第二胎 □第三胎或以上
血型： □A型 □B型 □AB型 □O型
职业：
联系地址：
固定(座机)电话号码：:
父亲： 职业： 文化程度：
母亲： 职业： 文化程度：
家庭收入情况：
二、母亲孕期情况
怀孕年龄：
孕期：□足月 □早产 □晚产
营养状况：□好 □较好 □差
是否曾患感染性疾病（前三个月）：□是 □否 □不知道
是否受精神因素影响：□较大 □较小 □无
是否接触有毒物质：□是 □否 □不知道
是否接触放射线：□是 □否 □不知道
是否服用药物：□是 □否 □不知道
是否吸烟(包括被动吸烟)：□是 □否 □不知道
是否饮酒：□是 □否 □不知道
是否既往慢性病史：□是 □否
是否自然流产史：□是 □否
是否近亲婚配：□是 □否
三、患者唇腭裂资料
（1）家庭病史
病人一级亲属(病人父母，兄弟姐妹)的唇裂，腭裂和包括脸部的唇/腭裂情况
□是 □否 □不知道
病人其他亲眷(表兄弟姐妹，父母亲的兄弟姐妹，和祖父母)的唇裂，腭裂和包括脸部的唇/腭裂情况
□是 □否 □不知道
（2）术前诊断
手术年龄： 手术年份：
唇腭裂类型：□单纯唇裂 □单纯腭裂 □唇裂合并腭裂
□左侧 □右侧 □双侧
伴其他器官畸形：□是 □否 □不知道
若有，何种器官畸形：
（3）患儿听力情况
①你是否认为你的孩子/亲人存在听力障碍：□是 □否
②如果有听力障碍,听力障碍发生在多大的时候：
③如果有听力障碍,是否进行过诊断及治疗：□是□否
④他/她是否发生过耳朵流脓（化脓性中耳炎）：□是□否
⑤如果发生过耳朵流脓，多大的时候发生的：
⑥你是否觉得他/她存在语言问题：□是 □否
（4）对治疗效果的主观评价
①唇裂术前:
□ 第1级:裂隙局限于红唇，鼻部未受累；
□ 第2级:裂隙局限于唇部，从红唇至鼻底均可受累，鼻底完整，鼻畸形较轻或无。组织缺损轻微；
□ 第3级:上唇至鼻底完全裂开，为标准的完全性的唇裂;裂隙宽度属于轻到中等程度，两侧牙槽骨段落差不大；
□ 第4级:裂隙很宽，组织缺损严重，超过了标准裂隙的范围，有严重的鼻畸形，两侧牙槽骨段落差很大；
□ 第5级:严重的裂隙，且通常包括Tessier面裂。
②唇裂术后:
□ 第1级:手术效果很不满意，通常需要重新手术;
□ 第2级:唇部仍有明显的不对称，需作再次整形;
□ 第3级:手术效果一般或较好。裂隙关闭正确，但患侧过长/过短或有轻微的不对称;
□ 第4级:手术效果很好。上唇各部分基本对称，或需进行小的鼻整形;
□ 第5级:手术效果非常好。在会话距离内可见唇鼻基本正常。面部对称。
进食：□满意 □一般 □不满意
面貌畸形：□满意 □一般 □不满意
手术继发畸形：□满意 □一般 □不满意
手术安全性：□满意 □一般 □不满意
术后饮食护理：□满意 □一般 □不满意
术后腭咽闭合功能训练：□满意 □一般 □不满意
唇腭裂对听力影响纠正：□满意 □一般 □不满意
其他：
若有唇裂，对术后外形修复的效果： □满意 □一般 □不满意
若有腭裂，对术后语言功能重建的效果：□满意 □一般 □不满意
是否进行过语音训练：□是 □否
对语音治疗的效果：□满意 □一般 □不满意
四、唇腭裂患儿及家长精神状态调查
（1）患儿精神状态（>3岁者填写）
对自己的模样是否在乎：□在乎 □不在乎
认为家人是否喜欢你：□喜欢 □不喜欢
是否喜欢参加集体活动：□喜欢 □不喜欢
是否怕别人笑话或看不起你：□怕 □无所谓
是否想尽快得到治疗：□想 □无所谓
与其父母的关系：□融洽 □较融洽 □勉强接受 □ 排斥
（2）家长心态状态
是否有自卑心理：□是 □否
是否有自责心理：□是 □否
出现畸形的原因：□知道 □不知道
获悉生了畸形儿后的心情：□沮丧 □有点难过但能控制
对畸形儿的态度：□讨厌，不喜欢 □特别同情和爱护
对畸形儿的智力评估：□聪明 □一般
对语言发音的感受习惯：□一般 □感到难受
对畸形儿性格脾气的评价：□正常 □怪僻
对家庭和睦的影响：□有不良影响 □没有影响
对治疗所持的态度：□关切并打听新方法 □顺其自然
对手术成功可能性的态度：□相信一定会成功 □相信大多会成功
这是武汉大学本科生的一项社会实践活动，对广大患者来说也是一项很有意义的活动，得到了武汉大学及微笑行动的大力支持，希望各位病友及父母也给于支持。谢谢！
